AUTODICHIARAZIONE STATO SALUTE E INFORMATIVA

Il sottoscritto _____Belfiori Simone _____ genitore del minore ________Belfiori Martina

_____________(1),
telefono dei genitori ________3459307307 _______________(2) sotto la propria responsabilità,
DICHIARA per il MINORE
• di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna;
• di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al
Covid- 19;
• per quanto a propria conoscenza, di non essere stato a contatto negli ultimi 14 giorni con
soggetti risultati positivi al Covid-19;

• di non presentare sintomatologia da infezione respiratoria e febbre (≥ di 37,5° C);

• di aver preso visione dei contenuti del vostro Manuale Operativo in termini di contrasto alla
infezione da virus SARS CoV-2;
Data,___6/11/2021___

Firma dei genitori (per i minorenni)

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(1) SCRIVERE NOME E COGNOME IN MANIERA LEGGIBILE

(2) IL RECAPITO TELEFONICO POTRA’ ESSERE UTILIZZATO PER LE EVENTUALI COMUNICAZIONI
ALLE AUTORITA’ SANITARIEUNICAMENTE