INQUADRAMENTO GENERALE DEL PAZIENTE

PARTE GENERALE PARTE SPECIALE (= esame obiettivo)

• Sensorio •
Ispezione
• Decubito •
Palpazione (molto rilevante per addome)
• Costituzione o nell’addome effettuare palpazione superficiale (temperatura, idratazione, nutrizione, polsi, fremiti) e profonda
• Stato nutrizionale o utilizzare dorso della mano per temperatura
• Trofismo muscolare o in caso di dolore, esaminare quella parte per ultima
• Caratteristiche cute • Percussione (molto rilevante per torace): poggiare falange distale ed articolazione interfalangea distale del dito medio
• Facies (o medio e indice per i principianti) e percuotere con il dito medio flesso a 90° della mano opposta
• Auscultazione (rilevante per il torace, in misura minore anche per l’addome)
Tutte le manovre semeiologiche sono più difficili negli obesi
PARTE GENERALE
Funzioni psichiche ed affettive (umore) dell’individuo, nonché risposta a stimoli esterni. Le modificazioni del sensorio possono variare in senso:
• depressivo: alterazione in down, progressivamente sonnolento → soporoso → stuporoso → comatoso
• privativo: modificazioni in up, in senso crescente irritato → eccitato → delirante (delirio febbrile, tossico (alcol), psicotico, tremens da astinenza alcolica)
NB: questa distinzione la fa Pompili secondo plico, ma attenzione che il delirio (disturbo del contenuto del pensiero, convincimento errato incorreggibile) è diverso dal delirium (stato confusionale acuto). Gli
attributi che dà al termine “delirio” possono andare bene sia per il delirio che per il delirium, ma occhio che il tremens è un DELIRIUM. I’ll just leave this here perché stava nel plico, fatene quello che volete.

Per coscienza si intende la consapevolezza della propria identità e dell’ambiente circostante. Essa si compone di:
• vigilanza: implica integrità del tronco encefalico, caratteristica dello stato di veglia;
• consapevolezza: integrità parziale o totale degli emisferi cerebrali, consiste nella consapevolezza di sé e del mondo circostante.
In relazione allo stato di coscienza, un paziente può essere definito:
• vigile: funzioni vitali conservate;
Sensorio • obnubilato: funzioni vitali rallentate e confuse;
• sonnolento: stato di dormiveglia con riduzione dell’attenzione, ma responsivo a stimolazioni verbali; comprensione degli ordini incompleta – il pz comprende e vuole
rispondere ad un ordine, ma lo fa in maniera inadeguata;
• soporoso: assenza delle funzioni di relazione sociale; può essere non responsivo, responsivo a stimolo verbale o responsivo a stimolo tattile;
• stuporoso: mantiene lo stato di veglia solo quando stimolato continuamente in modo vigoroso; per definire tale stato può essere necessario un tempo di osservazione
maggiore;
• coma: alterazione di coscienza tale per cui nessuno stimolo è in grado di indurre nel paziente una risposta ad uno stimolo verbale o motorio; definito sulla base della
Glasgow Coma Scale (valutazione apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria, assegnazione di un punteggio: minore se GCS≥14, moderato se GCS 9-13,
grave se GCS≤8); può essere:
o coma apallico o vegetativo (soggetto vigile ma non consapevole) – ovvero pz sveglio, mantiene il ciclo sonno-veglia, ma è totalmente incapace di interagire
con l’ambiente esterno;
o coma (mancanza di vigilanza – occhi chiusi – e di consapevolezza)
• Attivo: impegno della muscolatura per mantenimento posizione. Può essere: Riguardo al decubito obbligato:
Decubito
o indifferente: il pz dorme in qualsiasi posizione, potrebbe averne una ✓ sul lato sano: patologia polmonare con irritazione pleurica o patologia con
preferenziale per abitudine irritazione delle terminazioni nervose;
“Quale
o preferenziale: il pz preferisce una posizione per abitudine o per ✓ sul lato malato: versamento pleurico senza irritazione pleurica (viene
posizione
patologia, ma non è ad essa strettamente vincolato lasciato libero di espandersi il polmone sano)
assume il pz
o obbligato: il paziente riesce a dormire solo in una determinata ✓ in posizione fetale: irritazione meningea
quando si
mette a letto?”
posizione ✓ posizione genu-pettorale: pericardite
• Passivo: posizione assunta in associazione ad abbandono fisico e psichico ✓ ortopnoico (posizione seduta o semiseduta): in caso di scompenso cardiaco o
BPCO, per favorire il ritorno venoso (più difficile in clinostatismo)

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 Insieme dei caratteri morfologici determinati da scheletro, masse muscolari, grasso sottocutaneo. Si distinguono:
• normotipo o normo-splancnico: armonica proporzione tra tronco e arti
• longitipo o microsplancnico: prevalenza diametro longitudinale ed arti
Costituzione • brachitipo o macrosplancnico: maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

• infantilismo: permanenza di caratteri somatici infantili dopo la pubertà

• nanismo: iposviluppo corporeo in presenza di normali caratteri sessuali secondari, altezza <1,30 m (maschio)/<1,25 m (femmina)
• Considera peso corporeo (in rapporto a statura e sesso), pannicolo adiposo sottocutaneo e sviluppo delle masse adipose BMI Condizione
• Valutato attraverso il BMI (peso/altezza2), che però non discrimina tra eccessiva assunzione di cibo/eccessivo adipe, sindrome <16 Grave denutrizione
edemigena, aumento della massa muscolare <18,5 Sottopeso
Stato
• Distribuzione del grasso: androide o ginoide 18,5-24,9 Normopeso
nutrizionale
• Pannicolo adiposo (valutare andando a sollevare le pliche cutanee): normalmente rappresentato (possibile sollevare cute a 25-29,9 Sovrappeso
livello di addome e braccia – zone tipiche), scarso (impossibile sollevare cute zone tipiche), abbondante 30-39,9 Obesità
≥40 Grave obesità
Trofismo
Valutare volume e funzione motoria, distinguendo tra ipoaplasia/aplasia, atrofia/ipotrofia, ipertrofia
muscolare
ELASTICITÀ influenzata da stato nutrizionale o patologie (es. sclerodermia)

COLORE
• Pallore: colorazione chiara tendente al bianco, dovuta al fototipo (es. Paesi nordici) o tipica dell’anemia
• Cianosi: colorito viola-bluastro, si ha quando la quota di Hb deossigenata supera i 5 g/dl. Può essere:
o centrale o calda:
✓ in età pediatrica dovuta a difetti del setto e malformazioni congenite;
✓ in età adulta ipossia arteriosa da insufficienza respiratoria acuta o cronica
o periferica o fredda: rallentamento del circolo nel distretto interessato, dovuto a vasocostrizione fisiologica o patologica
✓ fenomeno di Raynaud, con episodi intermittenti e brevi di pallore e di cianosi, seguiti da una fase di rossore; dolore infrequente, dovuto ad eventuale
arteriopatia ostruttiva
Cute e annessi
• Ittero: colorazione gialla della cute, si manifesta prima a livello delle sclere e della mucosa orale (bilirubina > 2,5 mg/dl), poi a livello cutaneo (bilirubina > 5 mg/dl)
Valutare:
DISTRIBUZIONE PILIFERA
elasticità,
• Irsutismo: eccessiva crescita di peli in zone dove lo sviluppo di peli è assente (es. iperandrogenismo femminile)
colore,
distribuzione • Ipertricosi: aumento della crescita di peli in zone dove essi sono presenti in minor quantità
pilifera
EDEMA
Accumulo di liquidi nello spazio extracellulare sottocutaneo. Nella patogenesi dell’edema si distinguono cause sistemiche e cause locali.
• Cause sistemiche: alterazioni emodinamiche e respiratorie che facilitano il passaggio di liquido dal compartimento endovascolare al compartimento interstiziale.
Le principali cause sono scompenso cardiaco congestizio, cirrosi, sindrome nefrosica (tutte accompagnate da ipoaldosteronismo secondario)
• Cause locali: edema localizzato, dovuto a trauma o patologia venosa (fattori che facilitano lo stravaso di liquidi nell’interstizio).
Segno della fovea – infossamento con la pressione digitale nella zona in cui sembra che sia presente liquido e segno permanente anche dopo fine della pressione

Tipi particolari di edema sono:

o Anasarca: accumulo di liquidi generalizzato a livello cutaneo, sottocutaneo e nelle cavità sierose
o Ascite: formazione di liquido dell’addome dovuta a più fattori concomitanti. Caratterizzata da aumento volumetrico dell’addome, con appianamento od
estroflessione della cicatrice ombelicale

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 • Facies composita: aspetto normale del volto
• Facies acromegalica: aspetto grossolano, mandibola pronunciata, zigomi
Facies sporgenti, diastasi incisivi, naso allargato
• Facies basedowniana: esoftalmo (ipertiroidismo associato a morbo di
Aspetto del Basedow), espressione terrorizzata (adenoma di Plummer, gozzo tiroideo)
volto nel suo • Facies cachettica: perdita del tessuto sottocutaneo
insieme • Facies parkinsoniana: amimia, appiattimento delle rughe, talvolta scialorrea
• Facies mixedematosa (ipotiroidismo): amimia provocata dall’edema del
tessuto sottocutaneo
• Facies cushingoide: facies a luna piena; se Cushing, associazione con
obesità tronculare, striae rubrae, gibbo di bufalo e tutti i segni caratteristici
della malattia
• Facies adenoidea: bambini con ipertrofia delle tonsille adenoidee e
riduzione del passaggio attraverso le coane nasali, dunque il paziente ha la
bocca semiaperta per facilitare la respirazione
• Facies mitralica: cianosi cronica delle labbra e delle regioni mascellari in
pazienti con insufficienza mitralica e scompenso cardiaco sinistro
• Facies sclerodermica: perdita dell’elasticità del tessuto sottocutaneo

PRESSIONE ARTERIOSA
• Sfigmomanometro
• Valori normali 140/90
• Ipertensione grave 180/110
• Ipotensione grave 90/60
PARAMETRI VITALI
POLSO (vedi EO cardiovascolare) FREQUENZA RESPIRATORIA TEMPERATURA
• Frequenza cardiaca, carattere del • Spirometro CORPOREA
polso (pieno o debole), ritmo • Normale 12-20 atti/minuto • Deve mantenersi tra 36
• Pulsazioni cardiache devono • Bradipnea <12 atti/minuto; tachipnea > 20 atti/minuto e 37,4°C
mantenersi tra 60 e 100 bpm OSSIGENAZIONE SANGUIGNA (SpO2) • Se >37,4°C si tratta di
• Sotto i 60 bpm bradicardia, sopra i • Pulsossimetro o ossimetro o saturimetro febbre
100 bpm tachicardia • Ipossia quando SpO2 < 95%, ipossia grave <85%

STATO NUTRIZIONALE
Lo stato nutrizionale esprime il grado con cui sono soddisfatte le necessità fisiologiche di un individuo in relazione ai nutrienti introdotti con la dieta. Costituisce un aspetto particolare dello
stato di salute e condizione, a sua volta, di altri aspetti della salute stesse quali infezioni, insorgenza di malattie degenerative.
Per valutare lo stato nutrizionale bisogna considerare:
A. tipo di apporto: energia, proteine, vitamine, minerali
B. manifestazioni: conclamate (es. rachitismo, obesità…) o subcliniche (accertabili solo con analisi mirate)
C. eziologia: primaria (carenza o eccesso di apporto alimentare) o secondaria (condizioni fisiologiche – es. gravidanza – o patologiche – es. infiammazione, tumore, problemi
nell’ingestione, nell’assorbimento e nell’utilizzazione dei nutrienti)
Può essere valutato:
• indirettamente: • direttamente:
stimando gli apporti dietetici (indagine alimentare) e valutandone l’adeguatezza mediante 1. studiando le dimensioni corporee e la composizione corporea;
confronto dei risultati con i livelli di assunzione raccomandati 2. misurando i livelli circolanti nei liquidi biologici;
3. utilizzando indicatori funzionali di attività coenzimatica per le vitamine
4. test di bilancio tra intake ed escrezione
Indagini alimentari diverse a seconda di
o periodo di rilevazione: breve (recall 24h o diario) o lungo (questionari di frequenza e consumo, storia dietetica) termine
o modalità di rilevazione: ricordo o registrazione simultanea
o modalità di rilevazione della quantità: per pesata (più frequentemente nel diario e sempre negli studi di validazione) o per stima soggettiva
o in base a chi effettua la rilevazione: con o senza intervistatore
RECALL 24H: ricordo degli alimenti assunti delle 24h precedenti tramite intervista; rapido, ma arco di tempo limitato e possibili errori di memoria; usato per campioni numerosi o per verificare
l’efficacia di determinati interventi
DIARIO ALIMENTARE: registrazione di tutti gli alimenti e le bevande consumati per almeno 3 giorni, di cui due feriali ed uno festivo; metodo migliore per le indagini, a condizione che il
paziente venga istruito da personale esperto e che sia sufficientemente motivato a collaborare

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 ANAMNESI
L’anamnesi può essere:
• diretta: raccolta direttamente dal paziente
• indiretta: ascoltata da una persona o più persone a conoscenza dei fatti
• diretta con integrazioni indirette: pz in grado di intendere e di volere ma che ha avuto una temporanea perdita di coscienza oppure se pz reticente riguardo ad alcune informazioni
• documentaria: basata su cartelle cliniche
Nel raccogliere l’anamnesi è importante:
• presentarsi
• spigare con semplicità come si intende procedere per diagnosi e cura
• incoraggiare la descrizione, la curiosità e la partecipazione del paziente
• rispettare i modi e i tempi del paziente nella descrizione della sua storia clinica
• indirizzare le domande sulla base del sintomo presentato
• appuntare le notizie più importanti e puntualizzare alcuni aspetti dell’anamnesi del pz, soprattutto qualora dovesse essere complessa
• utilizzare domande generiche e specifiche in maniera bilanciata
• adattare il proprio linguaggio

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

• Indagine attinente al motivo del ricovero oppure della consultazione ambulatoriale anche se iniziata molti anni prima (es. ipertensione come FdR cardiovascolare o fumo in BPCO)

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

• Patologie pregresse non correlate con il sintomo attuale: malattie infantili (CEI, comuni esantemi infantili), malattie croniche non correlabili alla sintomatologia all’atto dell’anamnesi,
traumi, incidenti, precedenti ricoveri, precedenti interventi chirurgici
• Specificare in ogni cartella clinica la presenza di allergie note

ANAMNESI FAMILIARE/SOCIALE
• Raccolta delle notizie cliniche relative ai congiunti e la presenza di malattie e sintomi analoghi in famiglia
• La maggior parte delle malattie, soprattutto se croniche, hanno una importante componente familiare (es. ipertensione arteriosa essenziale)
• In alcune malattie è importante l’occupazione lavorativa svolta

ANAMNESI FISIOLOGICA
• Nascita, stato di famiglia, abitudini alimentari, attività fisica, ritmo sonno-veglia, abitudini, fumo, alcolici, stupefacenti, diuresi, alvo
• Indagare sempre ogni sintomo doloroso tramite l’acronimo SOCRATES (Site, Onset, Character, Radiation, Association, Timing, Exhacerbating/relieving factors, Severity)
• Nascita
o Prematuri: nati prima della 36° settimana
o Immaturi: neonati sottopeso (<2,5 kg) indipendentemente dall’epoca del parto
• Allattamento
o allattamento materno
o allattamento con latte artificiale
• Parto
o parto eutocico
o parto distocico: parto problematico
o parto cesareo

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• Accrescimento
o eruzione dentaria: si completa alla fine del terzo anno (20 denti da latte); ritardi in corso di ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, sindrome di Down
o sviluppo motorio: sollevamento del capo al 2° mese; movimenti della testa ed attenzione ai suoni dal 3° mese; posizione eretta dal 6° mese; dai 6 ai 9 mesi prime parole; dai 12
ai 16 mesi si impara a camminare
o scolarità: importante per ricerca di deficit intellettivi
o pubertà: 10-13aa femmine, 12-14aa maschi; ritardo in patologie che possono avere anche ripercussioni su situazione attuale: ipopituitarismo, ipotiroidismo, s. di Cushing,
nefropatie e cardiopatie, terapie steroidee)
• Ciclo mestruale: il ciclo mestruale è definito come l’intervallo tra due periodi di flusso (circa 4 settimane), il ciclo ovarico è l’intervallo tra due diverse ovulazioni (circa 14-16 giorni).
Ogni ciclo comporta la perdita di circa 50 ml di sangue e circa 0,7 g di Hb. Per via del ciclo, è raro che nelle donne si verifichino patologie da accumulo di ferro
o amenorrea: assenza di mestruazioni, primaria (non è mai avvenuta, pubertà ritardata) o secondaria (se c’è stata almeno una mestruazione e l’amenorrea non coincide con la
menopausa; sospettare adenomi ipofisari, ipopituitarismo, iperprolattinemia, policistosi ovarica, squilibri ormonali vari, depressione)
o dismenorrea: dolore crampiforme ipogastrico per l’intero periodo del sanguinamento
o menorragia: mestruazione abbondante e prolungata
o metrorragia: emorragie genitali, solitamente ma non esclusivamente di origine uterina disgiunte dal ciclo mestruale
• Abitudini alimentari
o anoressia: diminuzione patologica dell’appetito; se parziale si dice iporessia
o bulimia o polifagia: aumento compulsivo dell’introito di cibo
o peso corporeo ideale: per le donne 45 kg per i primi 152 cm, poi aggiungere 0,9 kg per ogni cm; per gli uomini 48 kg per i primi 152 cm, poi aggiungere 1,1 kg per ogni
successivo cm; accettabile variazione pari a ±2-4,5kg
o BMI
• Introito idrico: la sensazione di sete è stimolata dall’aumento dell’osmolarità plasmatica (centri ipotalamici); il normale introito è di circa 1,5-2 L al giorno
o polidipsia: aumento enorme della sensazione di sete con patologico introito di liquidi oltre i 2 L/die; spia di diabete tipo 1 o diabete insipido
• Introito alcolico
o quantità massima di alcol tollerata nelle 24 h per una persona adulta: in media 1 g/kg di peso corporeo (circa ¾ di litri di vino per un uomo, ½ litro di vino per una donna)
o quantità ottimale: 0,75 g/kg di peso corporeo per un uomo, 0,50 g/kg per una donna
• Alvo
o stipsi: intervallo di oltre due giorni tra due defecazioni (con feci disidratate)
o diarrea: feci scarsamente formate in numero superiore alle 4 scariche giornaliere
o melena: sangue digerito nelle feci, che appaiono nerastre o picee con caratteristico odore
• Diuresi: volume normale 1,5 L/24h; non c’è un limite superiore, ma esiste un limite inferiore
o oliguria: volume di urine < 500 ml/24h
o anuria: volume di urine < 100 ml/24h
o poliuria: incapacità a concentrare le urine con escrezione >2 L/24h, a fronte di un introito che non supera 1,5 L/24h
o ematuria/mioglobinuria
• Minzione: atto volontario della diuresi, in condizioni fisiologiche si ha quando in vescica si sono raccolti 400-500 ml di urina
o pollachiuria: aumentata frequenza stimolo alla minzione
o disuria: difficoltà di inizio della minzione
o stranguria: minzione dolorosa
o ritenzione urinaria: ristagno vescicale di urina
o incontinenza urinaria: perdita involontaria di urine; può essere vera (emissione involontaria non dovuta a ristagno, frequente nelle donne anziane) o paradossa
(eliminazione frequente ed involontaria in corso di ritenzione)

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 ANAMNESI – COME PROCEDERE
0. Presentazione della problematica: domanda aperta “come mai è venuto in visita
oggi?”
1. A. patologica prossima:
• Quando è cominciato il disturbo? Cos’ha notato per prima?
• È la prima volta che compare?
• Domande relative a: sede, esordio (graduale/improvviso), tipologia (trafittivo, sordo,
tagliente, tipo colica), irradiazione, segni associati (nausea, sudorazione…),
insorgenza e durata del dolore, fattori scatenanti e attenuanti il sintomo, severità (da
1 a 10, confronto con dolori da travaglio o con il peggior dolore mai provato
• Domande dirette per restringere il campo della possibile diagnosi (fattori di rischio
ecc) e riguardante il sistema più probabilmente coinvolto
2. A. patologica remota
• Precedenti ricoveri? Altre malattie? Interventi chirurgici?
• Domande specifiche su: diabete, asma/bronchite, tubercolosi, ittero, febbre
reumatica, ipertensione arteriosa, cardiopatia, episodi sincopali, epilessia, ulcera
peptica, problemi con gli anestetici
3. A. farmacologica
• Assume farmaci? Per via orale o iniettiva? Farmaci da banco? Preparati erboristici?
Contraccettivi orali?
• Indagare segni di allergia, intolleranza (nausea, diarrea), o lieve sensibilizzazione
(rash, asma) prima di franca anafilassi
4. A. sociale
• Indispensabile per qualità di vita, organizzare la dimissione, volontà del paziente
• Chi altro abita con lei? Professione? Stato civile, professione del coniuge e suo stato
di salute? Domicilio (posizione, scale, ascensori)? Visitatori? Chi prepara da
mangiare e chi fa la spesa? Che cosa il paziente non è più in grado di fare?
• Alcol (questionario CAGE), tabacco (legge di Holt, raddoppiare il numero di
pacchetti di sigarette riferiti), stupefacenti
5. A. fisiologica
• Nascita, primo menarca, stato di famiglia, abitudini alimentari, ritmo sonno-veglia,
diuresi e alvo
6. A. familiare
• Domande specifiche per alcune condizioni (es. cardiopatia), stato di salute di nonni
e parenti maschi e cause di morte
• Tabagismo, ipertensione, dislipidemia e claudicatio < 60 aa; diabete e neoplasie
7. Indagine funzionale (potrebbero rilevare sintomi omessi dal pz)
• Chiedere se ha idea di quale possa essere il problema
Molto significative per TBC, endocrinopatia, tumore
Perdita di peso, sudorazione notturna, tumefazioni,
Domande generali
astenia/malessere/letargia, caratteristiche del sonno, appetito,
febbre, prurito o rash, trauma recente
Dolore toracico, dispnea da sforzo, dispnea parossistica
S. cardio-respiratorio
notturna, ortopnea (quantificare il numero di cuscini), edema
(caviglie, gambe, lombosacrale), cardiopalmo (battito
cardiaco), tosse, espettorazione, emottisi), sibili
Dolore addominale: continuo o a colica, trafittivo o sordo,
sede; irradiazione; durata; tipo d’esordio; gravità; relazione
con i pasti e con l’alvo; fattori di scatenamento o attenuazione;
sintomi associati
S. GI Altre domande: salivazione, indigestione, nausea/vomito,
caratteri dell’alvo, feci (colore, consistenza, sangue, muco;
difficoltà ad evacuare; tenesmo o urgenza), tenesmo
(sensazione di incompleto svuotamento del retto); ematemesi;
melena
Minzione: incontinenza o urgenza, disuria, anomalia delle
urine (colore, ematuria, schiumose), nicturia, frequenza e
poliuria, esitazione, gocciolamento terminale, perdite vaginali
S. GU Cicli mestruali: frequenza, regolarità, perdite abbondanti o
lievi, durata, dolore, primo giorno dall’ultimo ciclo;
gravidanze e parti, menarca; menopausa; probabilità di essere
incinta
Sensi, convulsioni, sincopi o pre sincopi, cefalea, parestesie o
intorpidimento, sensazione di debolezza, scarso equilibrio,
SN
linguaggio, sfinteri, sintomi funzioni mentali superiori e
psichiatrici
Dolore, rigidità, tumefazioni articolari; variazioni circadiane
S. muscolo dei sintomi; deficit funzionali; segni di patologia sistemica
scheletrico (eruzioni cutanee, ulcere buccali, congestione nasale,
malessere e sintomi costituzionali)
Ipertiroidismo: intolleranza al caldo, cattivo umore,
sudorazione eccessiva, diarrea, oligomenorrea, calo ponderale
(nonostante aumento appetito), tremori, palpitazioni, disturbi
Tiroide visione
Ipotiroidismo: depressione, bradipsichismo, astenia, capelli
sottili, voce rauca, mestruazioni abbondanti, stipsi, cute secca,
intolleranza al freddo