CENTRO ZEN FISIOTERAPIA E MEDICINA DELLO SPORT

DICHIARAZIONE PER LA VISITA MEDICO-SPORTIVA

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………………………nato a………………..…………….il…………………………………….
residente in Via/Piazza…………………………………………………………………………………………..a………………………………...……………………………………....
GENITORE E/O TUTORE DEL MINORE …………………………………………………………….nato a ……………………..………………….…il…………..…………....
residente Via/piazza……………………………………………………….………………………… a……………………………………………….. ACCONSENTE ad essere
SOTTOPOSTO/SOTTOPORRE (il minore) ALLA VISITA MEDICO-SPORTIVA IN DATA………………………………per la
disciplina…………..…………………………………………..……. e all’effettuazione dei relativi accertamenti medici previsti dalla Legge Reginale 35
del 2003 per il rilascio del:

□ CERTIFICATO DI IDONEITA’ AGONOSTICA □ CERTIFICATO DI IDONEITA’ NON AGONISTICA

DICHIARA
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’)
Ai sensi e per gli art. 47 D.P. R445/2000, sotto la propria responsabilità ed in piena conoscenza della responsabilità penale prevista
per le dichiarazionI false dall’art.76 del D:P.R e delle disposizioni del Codice Penale e delle leggi speciali in materia
(BARRARE LE CASELLE):

1. □Che le informazioni rilasciate al medico durante la visita medico-sportiva sono esatte e vere.
2. □Di non avere richiesto per quest’anno la visita di idoneità ad altri centri o medici di medicina dello sport e di non avere
pertanto certificato e libretto di idoneità in sospeso in altri centri di medicina dello sport che attendono, per il rilascio dei suddetti,
documentazione o accertamenti integrativi da parte mia.

3. □
Per la visita ad atleti minorenni – di essere stati informati della possibilità di effettuare la visita medico-sportiva agonistica in
regime di esenzione e quindi gratuitamente presso gli ambulatori della A.S.L.

4. □Di aver ricevuto il modulo di gradimento sulla qualità percepita.

5. □ Di non essere (o il minore di non essere) MAI STATO GIUDICATO NON IDONEO alla pratica sportiva agonistica/non agonistica
OPPURE

□Di essere STATO GIUDICATO NON IDONEO alla pratica sportiva agonistica/non agonistica dello
sport………………………………………………………a causa di …………………………………………………negli anni……………………..

6. □ Di non avere (o il minore di non avere) in passato effettuato accertamenti integrativi in seguito alla visita di idoneità
OPPURE

□ Di avere (o il minore di avere) in passato effettuato i seguenti accertamenti integrativi in seguito alla visita di idoneità:
□ Ecocardiogramma □ Test da sforzo massimale □ Holter cardiaco 24 ore
□ Holter pressorio □ Altri,specificare…………………………………………………………………………………………

7. □Di essere a conoscenza dei rischi legati all’uso di sostanze considerate dopanti dal CIO e di non farne uso
OPPURE

□Di fare uso di sostanze considerate dopanti per motivi di salute e secondo le condizioni ammesse dalla regolamentazione della
legge sul doping.

IN CASO DI MANCANZA DI LIBRETTO DI IDONEITA’ SANITARIA MEDICO-SPORTIVA (SOLO PER LA VISITA AGONISTICA)

8. □ Di ricevere il libretto di idoneità sanitaria per attività sportive n. ……………………………………………

9. □ Di non possedere attualmente e di non avere mai posseduto in passato altri libretti sanitari di cui sopra

10. □ Di aver smarrito il libretto di idoneità sanitaria per attività sportive (L.R. 35/2003) a me intestato/intestato alla minore di cui
sopra, rilasciato dall’ambulatorio di medicina dello sport……………………………………………………………………

DATA…………………………………………………… FIRMA …………………………………………………………………………..

Informativa ex art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) sul trattamento dei dati personali “comuni” e relativi alla salute, che
la società FISIOTERAPIA E MEDICINA DELLO SPORT CENTRO ZEN DI ANDREA LASCIALFARI & C. s.a.s. (società Centro Zen SAS) raccoglie
dai propri clienti (Interessati) per le prestazioni di fisioterapia, riabilitazione, trattamento PRP e/o inerenti la medicina dello sport,
nonché per i servizi quali l’invio di newsletter e l’attività di marketing.

La società FISIOTERAPIA E MEDICINA DELLO SPORT CENTRO ZEN DI ANDREA LASCIALFARI & C. s.a.s., con sede unica in Firenze (FI), CAP
50127, via Niccolò Paganini, 22, C.F./P.I. n° 04796840488, Email fisioterapia@centrozen.it, PEC centrozendibisnc@pec.it, Centralino e
Fax +39 055432617, in qualità di titolare del trattamento, tratterà, con modalità informatiche e cartacee, i dati personali dei propri
clienti -sia comuni (dati anagrafici, codice fiscale, dati di contatto, occupazione, peso, altezza, nominativo medico curante) sia relativi
alla salute (contenuti anche in certificati medici e/o in altra documentazione prodotta)- per la conclusione e l’esecuzione del contratto
avente a oggetto le prestazioni di natura sanitaria richieste (Contratto), incluso l’adempimento dei conseguenti obblighi di carattere
contabile, amministrativo e fiscale previsti dalla legge (anche a favore degli Interessati, come la comunicazione delle spese sanitarie
detraibili da Lei sostenute al fine dell’elaborazione del modello 730 precompilato). I dati comuni di contatto potranno altresì essere
trattati per il l’invio di newsletter e per l’attività di marketing da parte della società Centro Zen SAS (invio di materiale pubblicitario e
promozionale -tramite posta ordinaria, e-mail, messaggi telefonici- e inviti a eventi riguardanti o attinenti l’attività dalla società).

Il trattamento è necessario per la conclusione o l’esecuzione del contratto, fermo restando il consenso esplicito per il trattamento dei
dati relativi alla salute (base giuridica); il mancato conferimento dei dati, pertanto, non consentirà il perfezionarsi del Contratto o
l’eventuale prosecuzione del rapporto contrattuale. Il trattamento dei dati di contatto per i servizi indicati, invece, richiede il consenso
degli Interessati, precisato che il diniego, per uno o per entrambi i servizi, lascerà impregiudicate la conclusione o l’esecuzione del
Contratto e avrà come unica conseguenza quella di non beneficiare di uno o di entrambi i servizi.

I dati saranno trattati dal personale e dai collaboratori della società Centro Zen SAS, espressamente autorizzati al trattamento e
impegnatisi alla riservatezza in qualità di incaricati e/o responsabili del trattamento. Al di fuori di queste ipotesi, i dati non saranno né
diffusi né comunicati a terzi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell’Unione Europea, né trasferiti a un paese
terzo o a un’organizzazione internazionale. Qualora gli Interessati desiderino maggiori informazioni sui destinatari e la loro identità,
potranno rivolgersi alla società Centro Zen SAS esercitando il diritto di accesso come di seguito specificato.

I dati necessari per la conclusione o l’esecuzione del Contratto saranno trattati per il periodo di durata del Contratto e successivamente
conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione contabile e sulla prescrizione dei diritti in materia civile,
salvo un tempo maggiore per esigenze di tutela giurisdizionale dei diritti. I dati di contatto per l’invio di newsletter e per l’attività di
marketing, invece, saranno trattati per la durata dei rispettivi servizi o fino alla revoca del consenso (se intervenuta prima della
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Gli interessati hanno il diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul
consenso prestato prima della revoca (art. 7 GDPR), nonché il diritto di chiedere l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione
degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati (artt. 15 e
ss. GDPR). L’apposita istanza alla società Centro Zen potrà essere inoltrata con posta ordinaria, Email, PEC, Fax o recapitata a mano. Gli
interessati, infine, ricorrendone i presupposti, hanno altresì il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati quale
autorità di controllo secondo le procedure previste.

Ultimo aggiornamento: 15/09/2021.

FISIOTERAPIA E MEDICINA DELLO SPORT

CENTRO ZEN DI ANDREA LASCIALFARI & C. s.a.s.
(il legale rappresentante Andrea Lascialfari)
Dichiarazioni di consenso informato.

Oggi, ____________________ , io sottoscritto ______________________________ , nato il ________________________________

a _______________________________________ e residente in _____________________________________________________ ,

letta la superiore informativa e ricevutane copia, esprimo il consenso al trattamento dei seguenti dati nei limiti e per le finalità
sopra precisate dei dati relativi alla salute alle attività di marketing e di newsletter:

√__________________________________
Firma dell’Interessato

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Firma del medico