Ministero dell’Università e della Ricerca

ACCADEMIA DI BELLE ARTI DI NAPOLI

MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE per anti contagio da Covid-19

Il/La Sottoscritto/a _______________________________________________

Nato/a_____________________________ il __________________________
Residente in_____________________ via_____________________________
Recapito telefonico_______________________________________________
Documento di riconoscimento______________________________________

DICHIARA:
o DI NON ESSERE SOTTOPOSTO ALLA MISURA QUARANTENA OVVERO DI NON ESSERE
RISULTATO POSITIVO AL COVID-19
o DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE MISURE DI CONTENIMENTO E GESTIONE DELL’EMERGENZA
DOVUTA ALLA DIFFUSIONE DEL CONTAGIO
o DI NON ESSERE STATO A CONTATTO CON PERSONE POSITIVE NEGLI ULTIMI 14 GIORNI

INOLTRE:
o Si impegna a contattare tempestivamente l’Accademia in caso di positività e/o
quarantena.
La presente autodichiarazione viene rilasciata quale misura di prevenzione correlata con
emergenza pandemica del SARS-CoV-2.

Napoli___________________

Firma____________________

Accademia di Belle Arti di Napoli – via Costantinopoli, 107/A - 80138 Napoli – 081441900 –441887 – 44188

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