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AL DIRIGENTE SCOLASTICO

DELL’I.C. "L. Mandelli" di Usmate Velate

DELEGA AL RITIRO DELL’ALUNNO

La/Il sottoscritta/o __________________________________ (C.F. _______________________ ),


nato a _________________ Prov. _____ il _____________ , residente a ____________________
CAP _________ Via/Piazza _______________________________________________ , n. ________

La/Il sottoscritta/o __________________________________ (C.F. _______________________ ),


nato a _________________ Prov. _____ il _____________ , residente a ____________________
CAP _________ Via/Piazza _______________________________________________ , n. ________

in qualità di tutori esercenti la responsabilità genitoriale dell’alunno ____________________________

nato a _________________________ (______) il ___________________ frequentante attualmente la

classe _________ sezione ______ della scuola __________________________________________________

DELEGANO

il sig./la sig.ra _______________________________

nato/a a _________________________(____) il _____________________

il sig./la sig.ra _______________________________

nato/a a _________________________(____) il _____________________

il sig./la sig.ra _______________________________

nato/a a __________________________(____) il _____________________

il sig./la sig.ra _______________________________

nato/a a __________________________(____) il _____________________

al ritiro della/del propria/o figlia/o all’uscita delle lezioni della scuola Primaria.

Data, __________________________________________
Firma del delegante (genitore 1 o di chi ne fa le veci).

____________________________________________________ (cell.________________________)

Firma del delegante (genitore 2 o di chi ne fa le veci).

___________________________________________________ (cell.________________________)

Nel caso non sia possibile acquisire il consenso scritto di entrambi i genitori, ovvero laddove un
genitore sia irreperibile si dichiara che:

“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni
non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la
scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316,
337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.

Firma…………………………………………………………………………………………….

Firma della persona delegata ______________________________ (cell.___________________)

Firma della persona delegata ______________________________ (cell.___________________)

Firma della persona delegata ______________________________ (cell.___________________)

Firma della persona delegata ______________________________ (cell.___________________)

Allegati obbligatori:

Documento di identità delle persone delegate (fotocopia).