9. Stress e adattamento.................................................................................................................................................................

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Definizione di stress e di adattamento.........................................................................................................................................................1
Stress........................................................................................................................................................................................................1
Adattamento.............................................................................................................................................................................................2
Agenti stressanti: le fonti dello stress..........................................................................................................................................................2
Risorse mediatrici: interne ed esterne..........................................................................................................................................................3
Risposta fisiologica..................................................................................................................................................................................4
Risposta neuroendocrina..........................................................................................................................................................................4
Selye e la sindrome di adattamento generale...............................................................................................................................................5
Risposte di disadattamento......................................................................................................................................................................5
Strategie di adattamento che producono rischio......................................................................................................................................6
Indici di stress..........................................................................................................................................................................................6
Malattie dell'adattamento: il disadattamento...........................................................................................................................................6
Un modello di lettura dello stress............................................................................................................................................................7
Gestione dello stress................................................................................................................................................................................7
Valutazione del rischio per la salute........................................................................................................................................................8
Implicazioni infermieristiche...................................................................................................................................................................8
Modelli e strategie di adattamento...........................................................................................................................................................8
Metodi di riduzione dello stress...............................................................................................................................................................9
Sommario del capitolo...............................................................................................................................................................................10

9. Stress e adattamento
Stress è un termine difficile da definire: viene usato con molte sfumature e persone diverse gli attribuiscono significati diversi. Alcuni lo usano
per indicare una risposta o sentimento alterato, altri per indicare la fonte o lo stimolo del sentimento alterato. È stato detto che, poiché il termine è
tanto disorientante, esso non dovrebbe essere usato affatto. Nel 1936 Cannon descrisse la risposta «fight or flight» (lotta o fuggi) che preparava
l'individuo ad affrontare un pericolo immediato. Selye (1976), talvolta indicato come il «padre dello stress», descrisse il fenomeno fondamentalmente
come un processo di «Lear and tear» (logorio e lacerazione) del corpo; affermò inoltre che esistono eustress, o stress buono, e distress, o stress
cattivo. In seguito (1976) definì lo stress come «risposta non specifica», intendendo che, indipendentemente dallo stimolo produttore di stress, la
risposta fisiologica del corpo era sempre la stessa. Altre ricerche hanno dimostrato che in realtà il corpo ha differenti modelli di risposta alle diverse
minacce, molto probabilmente determinati dall'intensità del coinvolgimento emotivo del soggetto (Mason,1975). Questi ricercatori si sono
concentrati sulle reazioni fisiologiche del corpo in risposta allo stress.
Gli psicologi si sono maggiormente interessati ai fattori di predisposizione e ai processi mentali. Engel (1960) studiando la malattia
psicosomatica, definì lo stress psicologico come:

"Tutti i processi, originati nell'ambiente esterno o all'interno della persona, i quali impongono all'organismo una richiesta o un'esigenza la cui
soluzione o trattamento necessita di lavoro o attività da parte dell'apparato mentale, prima che qualsiasi altro sistema sia coinvolto o attivato.”

Lazarus e Folkman (1984) hanno elaborato una teoria transattiva con la quale definiscono lo stress come un "particolare rapporto tra l'individuo e
l'ambiente, ritenuto, dall'individuo, gravoso e superiore alle sue risorse nonché pericoloso per il suo benessere". Questa teoria è stata adottata da molti
ricercatori nel campo del nursing. Altri ricercatori nell'ambito psicosociale si sono concentrati sugli stimoli o fonti di stress, osservando soprattutto gli
eventi stressanti o i mutamenti della vita associabili allo stress. Pertanto gli studi nel campo dello stress sono stati effettuati da scienziati di diverse
discipline, ciascuno dei quali ha elaborato una sua teoria.
Nel nursing scienziati come Shaver (1985) e Sutterley (1981) hanno elaborato modelli che collegano l'ambiente, la mente e il corpo. Essi
propongono un approccio olistico alla cui base vi è la convinzione che il corpo, la mente e lo spirito di una persona siano un'unità integrata. I tipici
modelli comportamentali di un individuo riflettono tale unità. Quantunque sia possibile accertare un preciso modello comportamentale (fisiologico,
psicologico e sociale), va tuttavia tenuto presente che esso rispecchia l'intera persona. La teoria del nursing proposta da Neumann si concentra sul
cliente e sullo stress e adattamento, la teoria di Roy dà risalto al sistema di adattamento della persona (Marriner, 1986).
In questo capitolo sono descritti il processo dello stress, le risposte di adattamento allo stress, alcuni degli esiti di disadattamento e le implicazioni
infermieristiche associate al processo.

Definizione di stress e di adattamento

Stress
Lo stress è uno stato prodotto da un cambiamento nell'ambiente percepito come sfida, minaccia o possibile danno per l'equilibrio dinamico della
persona. Nella capacità della persona di far fronte alle richieste della nuova situazione vi è uno squilibrio effettivo o immaginato. Il cambiamento o
stimolo che evoca tale stato è l'agente stressante.
La natura dell'agente stressante è variabile: un evento o un mutamento che produce stress in una persona può esser neutro per un'altra e un evento
che produce stress in un certo momento e luogo per una certa persona può non avere alcun effetto su quella stessa persona in un altro momento e
luogo. L'individuo valuta e affronta le diverse situazioni. Lo scopo auspicato è l'adattamento o aggiustamento al cambiamento, cosicché la persona
trovi nuovamente l'equilibrio e abbia l'energia e la capacità di soddisfare nuove esigenze esterne. Questo è il processo di adattamento allo stress, un
processo compensativo con componenti sia fisiologiche sia psicologiche.

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Adattamento
L'adattamento è un processo costante che ha luogo durante tutto il continua temporale: comincia al momento della nascita e termina al momento
della morte. In questo continuum della vita esistono due altre dimensioni: la salute e la malattia. Sono, questi, due concetti relativi. Nel corso della
propria vita, la persona s'imbatte in vari agenti stressanti che sfidano la sua capacità di soddisfare i bisogni e mantenere l'equilibrio. Un riuscito
adattamento positivo a questi agenti stressanti produce una situazione di salute la malattia è un esito di fallimento o disadattamento. Secondo Dubos
(1965), "La salute, negli esseri umani, non è semplicemente uno stato in cui l'organismo si è fisicamente adattato, mediante meccanismi passivi, alle
circostanti condizioni fisiochimiche; essa esige bensì che la personalità sia capace di esprimersi creativamente". Dubos descrisse la vita umana come
l'interazione di tre classi determinanti: le caratteristiche universali della natura dell'uomo, "inscritte nella sua carne e ossa"; le condizioni di qualsiasi
situazione data; la capacità dell'uomo di operare scelte e controllare le proprie azioni.
Poiché stress e adattamento possono esistere a diversi livelli di un sistema, è possibile studiarli a livello di cellula, di tessuto e di organo. Lo
studio del biologo si occupa principalmente delle componenti subcellulari o dei sottosistemi di tutto l'organismo. Inoltre, stress e adattamento
possono essere oggetto di studio relativamente a individui singoli, famiglie, gruppi e società; perciò il sociologo parla di adattamento di gruppi, nel
senso che la loro organizzazione viene modificata per soddisfare le esigenze dell'ambiente fisico e sociale in cui esistono. L'adattamento è un
processo continuo di ricerca di armonia all'interno di un ambiente. Qualsiasi sistema ha come obiettivi finali di adattamento la crescita e la
riproduzione. Uno dei principali scopi del nursing è quello di sostenere e promuovere i tentativi di ogni paziente di raggrungere un sano adattamento.

Modello di adattamento allo stress La percezione dell'agente stressante viene coordinata dalle strutture del cervello e può essere un processo
conscio o inconscio. Inizialmente, di seguito alla percezione vi è una risposta globale, un generalizzato stato di ansia che comporta un'attivazione
psiconeuroendocrina. Allorché la persona ha maggior tempo di valutare l'agente stressante e le risorse disponibili per farvi fronte interviene una
risposta più specifica. L'ansia muta, allora, da reazione diffusa a emozione specifica: gioia-tristezza, paura-ira, accettazione-diffidenza, sorpresa-
previsione; le risposte endocrine diventano più precise. Complessivamente vi è un modello più definito di risposte emotive e fisiologiche. Percezione
e risposta sono intercollegate e si verificano contemporaneamente; non sono isolabili, se non ai fini di una loro trattazione, come nel presente caso.
La risposta allo stress ha componenti sia fisiologiche sia psicologiche, o emotive, la cui manifestazione è evidente nei comportamenti della persona:
segni, sintomi e autogiudizi. Allorché la persona affronta la situazione, vi è una rivalutazione. L'affrontare e il rivalutare originano, quindi, un
processo circolare che fornisce feedback alla percezione della situazione. Se la persona riesce a realizzare questo processo, si hanno esiti di
adattamento; se non vi riesce, può svilupparsi un modello di risposte disadattive a situazioni specifiche, oppure può insorgere una delle cosiddette
malattie di adattamento. Anche in tale periodo la persona è particolarmente esposta ad altri agenti stressanti.

Agenti stressanti: le fonti dello stress

Ogni individuo opera a un certo livello, o entro un intervallo, che può essere considerato il suo grado di adattamento. Una certa quantità di
cambiamento si verifica con regolarità: è prevista, contribuisce alla crescita ed è una forza vivificatrice. Tale condizione di salute può essere alterata
da vari agenti stressanti, che causano uno squilibrio nello stato fisiologico e/o psicologico di una persona, provocando risposte che, se prolungate o
gravi, possono portare alla malattia. Le fonti di stress sono, a grandi linee, classificabili come agenti stressanti fisiologici e agenti stressanti
psicologici.

Agenti stressanti fisiologici I seguenti agenti possono essere considerati agenti stressanti essenzialmente fisiologici: agenti chimici (sostanze
stupefacenti, veleni, alcol), agenti fisici (caldo, freddo, radiazioni, scosse elettriche, traumi), agenti infettivi (virus, batteri, funghi), meccanismi
immunitari ridotti, alterazioni genetiche, squilibrio alimentare e ipossia. Tutti gli agenti stressanti hanno sia un effetto generale sia un effetto
specifico. L'effetto specifico di tali agenti e le modificazioni fisiopatologiche che inducono sono argomenti di un altro capitolo e pertanto non
vengono qui trattati. L'effetto generale è l'argomento della risposta allo stress in questo capitolo.

Agenti stressanti psicosociali L'elenco delle fonti di stress psicologico è alquanto vasto e per praticità può essere suddiviso in tre gruppi: (1)
agenti stressanti quotidiani, ovvero frustrazioni che si verificano comunemente, (2) importanti accadimenti complessi che possono coinvolgere ampi
gruppi e persino intere nazioni; (3) agenti stressanti che si collocano a metà strada, ovvero che si verificano con minor frequenza e coinvolgono un
minor numero di persone. Il primo gruppo, ossia gli agenti stressanti quotidiani, include normali accadimenti quali l’imbottigliamento nel traffico, la
mancanza di nastro per la macchina da scrivere, un litigio con il coniuge o un compagno di stanza, una sensazione di solitudine. Tali esperienze
hanno effetti diversi: per esempio, un temporale durante le vacanze al mare molto probabilmente susciterà una risposta più negativa di quella che
provocherebbe in altra occasione. È stato dimostrato che questi eventi non eccessivamente drammatici o frustranti o irritanti, definiti «seccature
quotidiane», influenzano la salute più dei grandi eventi della vita.
Alcuni agenti stressanti influenzano non solo l’individuo ma anche gruppi più ampi, talvolta intere nazioni. Fra essi vanno inclusi gli eventi
storici, quali il terrorismo e la guerra, che sono situazioni di minaccia introdotte dai mass media nel salotto di casa mediante notiziari e reportage dal
vivo. Gli avvenimenti che si verificano nella società, per esempio i mutamenti demografici, economici e tecnologici, sono anch'essi agenti stressanti.
Talvolta lo stress prodotto è un effetto non solo del mutamento ma anche della rapidità con cui quest'ultimo si è verificato.
Il terzo gruppo di agenti stressanti è stato studiato con maggiore frequenza e riguarda situazioni relativamente rare che toccano direttamente
l'individuo. In questa categoria rientrano eventi esistenziali quali la morte, la nascita, il matrimonio, il divorzio e il pensionamento; essa include le
crisi psicosociali descritte da Erikson come avvenimenti ricorrenti nelle fasi dell'esperienza umana tipiche del ciclo esistenziale. In questa categoria si
collocano anche agenti stressanti più durevoli, fra questi un'invalidità funzionale permanente o il compito gravoso di prestare continua assistenza a un
genitore anziano particolarmente fragile.
Il collegamento tra eventi esistenziali e malattia è sempre stato un argomento centrale negli studi psicosociali. L'interesse per tale materia può
esser fatto risalire ad Adolph Meyer il quale, negli anni '30, utilizzò «diagrammi di vita» dei suoi pazienti e grazie a essi osservò un legame tra
malattie e accadimenti importanti. Harold Wolff, seguendo questa stessa linea di ricerca, concluse che le persone sotto costante stress hanno una più
alta incidenza di malattie psicosomatiche. Più recentemente Holmes e Rahe (1967) hanno elaborato graduatorie degli eventi dell'esistenza umana da
essi definiti con il termine life-change units (unità dei mutamenti esistenziali) e contrassegnati con valori numerici. Sommando i punteggi relativi agli
accadimenti più recenti è possibile prevedere la probabilità di malattia. Le singole voci si riferiscono a eventi che comportano un mutamento nel
modello di vita dell'individuo; la variabile del cambiamento è importante perché richiede un adeguamento. Il Recent Life Changes Questionnaire

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(RLCQ) contiene 118 voci relative a eventi quali la morte, la nascita, il matrimonio, il divorzio, le promozioni, le dispute gravi e le vacanze. Gli
eventi elencati includono sia gli accadimenti piacevoli sia quelli non graditi.
Gli agenti stressanti sono, inoltre, classificabili in base alla loro durata. Possono essere acuti e limitati nel tempo, per esempio l'attesa di un
intervento chirurgico o un esame finale; possono essere sequenze di agenti stressanti, ovvero una serie di eventi perduranti in un determinato arco di
tempo conseguenti a qualche evento scatenante quale un divorzio o la perdita del lavoro; possono essere intermittenti cronici (le contrarietà rientrano
in questa categoria) o duraturi cronici e persistere nel tempo. Oltre agli eventi esistenziali e agli agenti stressanti vi è un altro aspetto dell'eziologia
dello stress che coinvolge il concetto di se, soprattutto per quanto concerne la padronanza e l'autostima. La padronanza è un senso di controllo della
propria vita, l'autostima è invece la consapevolezza del proprio valore. Quando gli agenti stressanti dannosi persistono, immodificati nonostante gli
sforzi dell'individuo e la padronanza vien meno o è minacciata, il concetto di se diventa vulnerabile. Una combinazione di eventi esistenziali, agenti
stressanti persistenti e scadimento del concetto di se porta allo stress.

Riassumendo, gli agenti stressanti provocano un mutamento nell'equilibrio della persona. Ciascun individuo ha una gamma di adattabilità; i
mutamenti che si verificano all'interno di tale gamma producono richieste che rientrano nelle capacità della persona, i mutamenti esterni a tale
gamma provocano squilibrio e richiedono un riaggiustamento. Tale riaggiustamento produce un nuovo livello di adattamento, accrescendo il
repertorio di risposte adattative della persona. Per quanto riguarda gli agenti stressanti, lo stress prodotto dipenderà dal numero di agenti presenti
contemporaneamente, dalla precedente esperienza avuta con quell'agente, dal tipo di agente, nonché dalla sua ampiezza e durata.

Risorse mediatrici: interne ed esterne

Le risorse utilizzate per mediare o intervenire nel processo di stress sono interne, o tipiche dell'individuo, ed esterne, per lo più legate al sostegno
sociale. Entrambi i tipi vengono utilizzati per ridurre, evitare o eliminare lo stress e le condizioni che lo producono. La teoria elaborata da Lazarus
sottolinea l'importanza della valutazione cognitiva della situazione stressante e delle strategie di adattamento necessarie per gestire la situazione.
Valutazione e adattamento La valutazione cognitiva (Lazarus e Folkman, 1984) è un processo mediante il quale un evento viene valutato in
rapporto alle eventuali conseguenze (valutazione primaria) e alle opzioni o risorse di supporto disponibili (valutazione secondaria). Durante la
valutazione primaria la situazione può venir giudicata stressante o non stressante. Se non è stressante, essa è irrilevante o benigno-positiva. Una
situazione stressante può essere di tre tipi: (1) una situazione in cui si è verificato un danno o una perdita, (2) una situazione di minaccia, in quanto si
prevede danno o perdita, (3) una situazione di sfida, in cui si prevede un'opportunità vantaggiosa o un beneficio. Il grado di stress è determinato dal
confronto tra ciò che è in gioco e le risorse in possesso della persona per far fronte alla situazione (una specie di analisi rischio-beneftcio). Interviene
anche una rivalutazione, ovvero una diversa valutazione basata su nuove informazioni.
Il risultato del processo di valutazione è una risposta emotiva. Una valutazione di danno/perdita è accompagnata da emozioni negative quali
paura, ira e risentimento mentre una valutazione di sfida è accompagnata da emozioni positive quali eccitazione e slancio. Un’esemplificazione di
tale concetto può essere un'inattesa verifica in classe se la quale sarà ritenuta minacciosa dallo studente impreparato, che proverà paura, ira e
risentimento. Tali emozioni si manifesteranno mediante un comportamento esterno o commenti ostili.
L'adattamento, secondo Lazarus, è dato dagli sforzi cognitivi e comportamenti messi in atto per soddisfare le specifiche richieste interne ed
esterne che mettono a prova le risorse di un individuo. Esso può incentrarsi sull'emozione o sul problema. Le strategie di adattamento incentrate
sull'emozione cercano di migliorare lo stato d'animo della persona diminuendo lo stress emotivo da essa provato. Le strategie di adattamento
incentrate sul problema mirano a gestire il problema che è causa di afflizione. Generalmente in una situazione stressante vengono attivate entrambe le
strategie di adattamento.
L'abilità di attuare un adattamento efficace è influenzata dalle risorse possedute da una persona, che includono capacità interne quali l'energia e la
salute del soggetto, abilità di soluzione dei problemi e abilità sociali. Anche la sensazione di padronanza o potere in una determinata situazione è una
componente importante. Fra le risorse esterna più importanti vi sono il denaro e l'esistenza di servizi a disposizione della persona. Una risorsa esterna
di particola re valore è il sostegno sociale.
Risorse esterne: il sostegno sociale La natura del sostegno sociale e la sua influenza sull'adattamento sono state ampiamente studiate; è stato
dimostrato che queste due componenti sono efficaci moderatori dello stress esistenziale. Cobb (1976) ha definito il sostegno sociale come un genere
di messaggi rientrante in una o più delle tre categorie seguenti.
La prima categoria di messaggi porta il soggetto a credere di essere importante per altre persone e di essere amato. Ciò è spesso evidente in un
rapporto tra due individui nel quale la reciproca fiducia e affetto si esprimono mediante il vicendevole aiuto a superare le difficoltà. Tale espressione,
a volte definita sostegno emotivo, viene solitamente collegata al rapporto coniugale, tuttavia essa esiste anche tra l’infermiere e il paziente.
La seconda categoria di messaggi porta il soggetto a credere di essere stimato e apprezzato. Tale riconoscimento è massimamente efficace
quando viene annunciato in pubblico, poiché dimostra che l'individuo occupa una posizione di prestigio all'interno di un gruppo: esso innalza, nella
persona, la sua consapevolezza del proprio valore. Viene definito sostegno di stima.
La terza categoria di messaggi porta il soggetto a credere di appartenere a una rete di comunicazione e reciproco obbligo. I messaggi sono
condivisi da tutti i membri della rete di frequentazione, tutti sanno quali sono e tutti sono consapevoli della condivisione. Tali messaggi possono
essere di due tipi: il primo tipo è costituito dalle comunicazioni, che sono «l'essenza della storia» (ciò che avviene, le persone interessate e così via);
il secondo tipo è la consapevolezza che beni e servizi sono a disposizione dei membri su richiesta, per esempio una persona può rivolgersi a un amico
in caso di emergenza.
Cobb ha affermato che il sostegno sociale non porta alla dipendenza, bensì incoraggia un comportamento indipendente.
Il sostegno sociale comincia in utero; è alimentato dal comportamento affettivo della madre e del padre e si sviluppa attraverso i rapporti con i
familiari, i pari e la comunità man mano che la persona cresce.
Varie teorie sociologiche e teorie sulla famiglia dimostrano l'insorgenza di stress e malattia allorché la struttura familiare si sfascia, cosicché non
vi è più un'autorità o una gerarchia stabile, i limiti territoriali non sono Più ben definiti e viene a mancare un forte comportamento affettivo.
Il sostegno sociale facilita i comportamenti adattivi dell'individuo; tuttavia ciò è legato alla natura di tale sostegno. Gli individui possono avere
molte conoscenze e frequentare molte persone, tuttavia il sostegno necessario viene soltanto quando il livello di coinvolgimento e interesse è
profondo, non quando le persone si limitano a sfiorare la superficie della vita altrui.
Le qualità determinanti all'interno della rete di frequentazioni sono lo scambio di comunicazioni intime e la presenza di solidarietà e fiducia.
Riconoscendo il valore che la teoria del sostegno sociale ha per il nursing, Brandt e Weinert (1981), come pure Norbeck e collaboratori (1983) hanno
elaborato appositi questionari per individuare il sostegno sociale utilizzato dai pazienti.
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Risposta fisiologica
Interpretazione degli stimoli da parte del cervello La percezione dello stress comporta l'accoglimento di una sensazione e l'attribuzione a essa di
un significato; tutto questo ha luogo nel cervello. Il cervello è stato paragonato a un casinò internazionale visitato da gente di ogni paese del mondo.
Ciascuno vi giunge con la propria moneta ma per giocare deve cambiarla nella moneta del casinò. In egual modo tutte le sensazioni, interne ed
esterne, che giungono al cervello devono essere convertite in impulsi elettrochimici, che sono la «moneta del cervello». Stimoli diversi vengono
registrati in aree cerebrali diverse secondo modelli diversi, il cervello interpreta tali modelli e risponde a essi; in tal modo controlla e regola le attività
del corpo.
Nella figura 9-2 viene presentato un modello di spiegazione dell'organizzazione funzionale del cervello per l’interpretazione degli stimoli. Tale
modello può essere considerato una gerarchia di controllo e comunicazione valida per il sistema ipofisario-surrenalico. Vi sono tre livelli funzionale
l'interpretazione degli stati di necessità o ordini basilari avviene al livello più basso, le emozioni vengono interpretate al livello intermedio, le
cognizioni vengono interpretate al livello più alto.
L'ipotalamo si trova al centro del cervello circondato dal sistema limbico e dagli emisferi cerebrali, esso integra i meccanismi autonomici che
mantengono l'omeostasi chimica dell'ambiente interno dell'organismo. Con il sistema limbico l'ipotalamo regola anche il comportamento emotivo e
istintivo. L'ipotalamo è costituito da un certo numero di nuclei, mentre il sistema limbico contiene l'amigdala, l'ippocampo e i nuclei del setto insieme
ad altre strutture Le varie ricerche sostengono la tesi secondo cui ognuna dl tali strutture risponde agli stimoli in modo diverso e ognuna ha la propria
risposta caratteristica. Gli emisferi cerebrali sono coinvolti nelle funzioni cognitive processi di pensiero, apprendimento e memoria. Il sistema
limbico ha collegamenti sia con gli emisferi cerebrali sia con il tronco encefalico. Inoltre il sistema reticolare attivatore (RAS) il quale è una rete di
cellule che forma un sistema di comunicazione bidirezionale, si estende dal cervello al mesencefalo e al sistema limbico. Tale rete controlla lo stato
di veglia dell'organismo, manda segnali che vengono inviati su alla corteccia e trasmette segnali dalla corteccia verso il basso. I suoi segnali sono in
grado di modificare l'input o l'elaborazione in corso.
Nel processo di valutazione del cambiamento ambientale, per stabilire se sia o non sia presente un agente stressante, gli stati della cognizione,
emozione e pulsione interagiscono. Le emozioni sono fenomeni complessi e contengono componenti sia mentali sia fisiche: il sentimento, o
affettività; la consapevolezza del sentimento e forse della sua causa, o cognizione; lo stimolo a intraprendere un'azione; i mutamenti fisici. La
valutazione cognitiva dell'agente stressante potenziale contribuisce al tipo e intensità della risposta emotiva.
Qualunque sia l'esito della valutazione primaria, la risposta è integrata nell'ipotalamo. Due sono le possibilità: o non esiste un agente stressante e
l'ipotalamo continua a mantenere la costanza dell'ambiente interno, o esiste un agente stressante e l'ipotalamo attiva le risposte simpatiche e
ipofisario-surrenaliche.

Risposta neuroendocrina
Nella risposta allo stress vengono attivate le vie nervose e neuroendocrine sotto il controllo dell'ipotalamo. Innanzi tutto vi è una scarica del
sistema nervoso simpatico seguita da una scarica simpatica-surrenalica-midollare e infine, se lo stress persiste, viene attivato il sistema ipotalamico-
ipofisario.

La risposta del sistema nervoso simpatico La risposta del sistema nervoso simpatico è rapida e di breve durata. Nelle terminazioni nervose in
diretto contatto con gli organi bersaglio viene rilasciata la norepinefrina per provocare un aumento di funzione negli organi vitali e uno stato di
generale vigilanza nell'organismo. La frequenza cardiaca aumenta; si verifica una vasocostrizione periferica che fa salire la pressione arteriosa;
inoltre il sangue viene deviato lontano dagli organi addominali. Lo scopo di queste attività è quello di consentire una migliore perfusione degli organi
vitali (cervello, cuore, muscoli scheletrici). La glicemia aumenta e fornisce energia più prontamente disponibile. Le pupille si dilatano e aumenta
l'attività mentale, esiste allora un maggior senso di consapevolezza. La vasocostrizione dei vasi cutanei limita l'emorragia in caso di trauma.
L’individuo può avere piedi freddi, cute e mani sudate, brividi, palpitazioni e una stretta allo stomaco; ha un tipico aspetto teso, con irrigidimento dei
muscoli del collo, delle spalle e della parte superiore della schiena; la respirazione può essere rapida e non profonda, con diaframma in tensione.

Risposta simpatica-surrenalica-midollare Oltre al suo diretto effetto sui principali organi bersaglio, il sistema nervoso simpatico (SNS) stimola il
midollo della ghiandola surrenalica provocando il rilascio degli ormoni epinefrina e norepinefrina nel flusso sanguigno. L'azione di questi ormoni è
simile a quella dell'SNS e ha l'effetto di sostenere e prolungare le sue azioni. Inoltre l'epinefrina e la norepinefrina insieme stimolano il sistema
nervoso e producono effetti metabolici che fanno aumentare il livello di glicemia e stimolano il metabolismo. L'effetto delle risposte simpatiche e
surrenalico-midollari è riassunto nella tabella 9-1. Tale effetto viene definito reazione «night or flight».

Risposta ipotalamica-ipofisaria La fase più protratta di risposta fisiologica maggiormente possibile in caso di stress persistente coinvolge l'asse
ipotalamico-ipofisario. L'ipotalamo secerne il fattore rilasciante corticotropina che stimola l'ipofisi anteriore a liberare l'ormone adrenocorticotropo
(ACTH). L'ACTH, a sua volta, stimola la corteccia surrenalica a produrre glucocorticoidi, soprattutto cortisolo. Il cortisolo stimola il catabolismo
proteico liberando aminoacidi, stimola la captazione di aminoacidi da parte del fegato e la loro conversione in glucosio (gluconeogenesi) e inibisce la
captazione di glucosio (azione anti-insulinica) da parte di molte cellule dell'organismo, ma non di quelle del cervello e del cuore. Questi effetti
metabolici indotti dal cortisolo offrono al corpo una pronta fonte di energia durante una situazione stressante. Vi sono alcune importanti implicazioni
a tal proposito: un soggetto diabetico che sia sotto stress, per esempio in caso di infezione, avrà bisogno di più insulina del solito; qualsiasi paziente
sotto stress (malattia, intervento chirurgico, stress psicologico prolungato) catabolizza le proteine dell’organismo e ha bisogno di dosi supplementari;
i bambini colpiti da stress grave hanno un ritardo nella crescita.
I glucocorticoidi deprimono anche il sistema immunitario. Allorché essi sono presenti in alte concentrazioni, vi è una riduzione della risposta
infiammatoria alla lesione o infezione. Le fasi del processo infiammatorio sono inibite, i linfociti vengono distrutti nei tessuti linfoidi e la produzione
di anticorpi diminuisce; ne consegue una riduzione della capacità del soggetto di resistere alle infezioni. L'inibizione della risposta infiammatoria può
anche essere usata con vantaggio farmacologico nella prescrizione di cortisolo per trattare le risposte allergiche e infiammatorie nel caso di artrite,
asma e rigetto di trapianto.

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 La relazione tra stress e risposta immunitaria è argomento di nuovi campi di studio definiti immunologia comportamentale,
psiconeuroimmunologia e neuroimmunomodulazione. Alcuni studi sugli animali hanno dimostrato che lo stress psicologico estremo può avere un
effetto profondo sulla competenza immunitaria; gli studi sugli esseri umani non sono stati altrettanto convincenti (in parte a causa dei problemi di
progettazione e di controllo sperimentale), tuttavia i ricercatori sono convinti che la mente influenzi le risposte immunitarie con conseguenze dannose
per l'ospite (Cohen, 1985).
L'azione delle catecolamine (epinefrina e norepinefrina) e del cortisolo è molto importante nella risposta generale allo stress. Altri ormoni che
vengono rilasciati sono l'ormone antidiuretico (ADH), rilasciato dall'ipofisi posteriore, e l'aldosterone, rilasciato dalla corteccia surrenalica. L'ADH e
l'aldosterone favoriscono la ritenzione di sodio e acqua: è, questo, un meccanismo adattativo nel caso di emorragia o perdita di liquidi mediante
sudorazione eccessiva. È stato anche dimostrato che l'ADH influenza l’apprendimento, pertanto può facilitare l'adattamento in situazioni nuove e
minacciose. Vengono secreti l'ormone della crescita e il glucagone, i quali stimolano la captazione di aminoacidi da parte delle cellule che aiutano a
mobilitare le risorse di energia. Anche la secrezione di altri ormoni viene influenzata, ma la loro funzione adattativa è meno chiara.
Durante lo stress aumenta inoltre la produzione di endorfina, oppiaceo endogeno che fa innalzare la soglia di tolleranza degli stimoli dolorosi.
Essa può avere anche un influsso sull'umore. È pure implicata nel cosiddetto «high» provato dai corridori di lunghe distanze.

Riassumendo, le componenti iniziali della risposta fisiologica allo stress, della risposta simpatica e della risposta simpatico-surrenalica-midollare
sono presenti in quasi tutte le situazioni stressanti. I comportamenti osservabili (per esempio la pressione sanguigna, il polso) possono variare, ma la
risposta neuroendocrina fondamentale è la stessa. Con l'inizio della fase più cronica, vi è una grande variabilità. La risposta ipotalamica-ipofisaria-
surrenalica-corticale viene attivata nella maggior parte dei casi, ma il modello complessivo della risposta endocrina varia a seconda della natura, della
durata e della gravità dell'agente stressante cronico. In seguito a una continuata esposizione allo stes-so agente stressante la risposta si attenua.

Selye e la sindrome di adattamento generale

È importante conoscere la teoria di Hans Selye sia per il profondo influsso che egli ha avuto sullo sviluppo scientifico dello studio dello stress sia
per il modo in cui ha dato popolarità a questo concetto. Nel 1936 Seyle iniziò a descrivere una sindrome consistente nell'ingrandimento della
corteccia surrenalica, nella riduzione di dimensioni del timo, della milza, dei linfonodi e di altre strutture linfatiche e nella comparsa di profonde
ulcere sanguinanti nello stomaco e nel duodeno. La definì risposta non specifica ai diversi stimoli nocivi. Partendo da tale premessa, elaborò una
teoria dell'adattamento allo stress biologico che chiamò sindrome di adattamento generale (GAS).

Fasi della GAS La GAS ha tre fasi: allarme, resistenza, esaurimento. Durante la fase acuta, o reazione di allarme, viene attivata la risposta
simpatica «fight or night» con la liberazione di ormoni surrenalici-midollari e comincia la risposta ACTH-corteccia surrenalica. La reazione di
allarme è difensiva e antinfiammatoria ma autolimitata. Poiché è impossibile vivere in un continuo stato di allarme (interverrebbe sicuramente la
morte), l'individuo passa alla seconda fase, la resistenza. Durante questa fase vi è l’adattamento all'agente stressante nocivo. L'attività del cortisolo
aumenta ulteriormente. Se l'esposizione all'agente stressante si prolunga, interviene uno stato di esaurimento e l’attività endocrina aumenta
producendo effetti deleteri sui sistemi dell'organismo (specialmente sul sistema circolatorio, digestivo e immunitario) i quali possono portare alla
morte. Seppure con diverse gradazioni, le fasi uno e due di questa sindrome si ripetono durante tutta la vita di un individuo ogni volta che egli
incontra agenti stressanti.
Seyle confrontò, inoltre, la GAS con il processo esistenziale. Durante l'infanzia vi sono pochi incontri con lo stress, perciò non vi è la necessità di
promuovere lo sviluppo della dinamica adattativa, il bambino dunque è vulnerabile. Durante l'età adulta l'individuo incontra un certo numero di
eventi stressanti e sviluppa resistenza o adattamento. Durante la vecchiaia l'accumulo degli agenti stressanti di tutta una vita e il wear and tear
sull’organismo impoveriscono nuovamente la capacità di adattamento della persona, la sua resistenza si abbassa e infine si ha la morte.

Sindrome di adattamento locale Secondo la teoria di Selye vi è anche una sindrome di adattamento locale (LAS). Tale sindrome include i
processi di risposta infiammatoria e di riparazione che si verificano nella sede locale della lesione tessutale. La LAS si verifica in presenza di piccole
lesioni localizzate, per esempio di una puntura d'ape; nel caso di una stimolazione emotiva vi è il coinvolgimento della corteccia cerebrale. "Anche se
la zona interessata non è un'area piccola, bensì la corteccia cerebrale, il metabolismo generale o il sistema reticoloendoteliale, vi è una risposta locale
primaria" (Selye, 1976). A seconda della gravità della lesione, al sistema nervoso vengono inviati stimoli per suscitare la risposta ipotalamica-
ipofisaria-adrenocorticale; la conseguenza è la GAS o risposta sistemica allo stress. Vengono rilasciati ormoni corticali, i quali sovrappongono il loro
effetto alla LAS.
Selye sottolineò che lo stress è la risposta non specifica comune a tutti gli agenti stressanti, siano essi fisiologici, psicologici o sociali. Il fatto che
richieste diverse vengano interpretate da persone diverse come agenti stressanti è spiegato dai molti fattori condizionanti presenti nell’ambiente di
ogni individuo. Inoltre i fattori condizionanti spiegano la diversità di tolleranza allo stress nelle varie persone. Alcune possono sviluppare malattie di
adattamento, per esempio ipertensione e cefalea, altre sembrano invece non essere influenzate.

Opinioni recenti Nelle sue prime ricerche Selye usò agenti stressanti estremi. Con le nuove tecniche di individuazione degli ormoni si è
utilizzata una varietà di agenti stressanti di intensità diversa e ora si stanno individuando modelli di risposta pluriormonali. Tali studi mostrano che a
stimoli differenti—specificità dello stimolo—corrispondono modelli differenti di risposta e che ciascun individuo sviluppa un modello caratteristico
di risposta autonoma che si trasmette da un tipo di stress a un altro— specificità della risposta individuale. Si è ipotizzato che la risposta non
specifica non sia suscitata da un diverso numero di stimoli bensì da un unico fattore, la stimolazione emotiva, e che il grado della stimolazione
influenzi l’intensità della risposta ormonale e, dunque, le manifestazioni evidenziate dall'individuo .

Risposte di disadattamento
I meccanismi individuati da Cannon e da Selye sono adattamenti per far fronte a situazioni minacciose. Essi possono essere benefici oppure
dannosi. Dubos (1965) affermò che questi tratti provengono dal passato evolutivo dell’essere umano e che essi "non sono più adeguati alle esigenze
di vita delle società civili". La risposta fight or flight, per esempio, è una risposta preveggente che mobilitava le risorse corporee dei nostri antenati
quando dovevano affrontare i predatori e altre dure imposizioni dell'ambiente. Questa stessa mobilitazione interviene in risposta a stimoli emotivi non
collegati con il pericolo.

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 “Qualunque sia la situazione esistenziale, corrisponda essa; effettivo pericolo fisico o semplicemente a una crisi emotiva, la natura e l'intensità dei
mutamenti anticipatori che il simbolo provoca nell'organismo sono nell'uomo moderno identiche a quelle del suo antenato paleolitico”.
Quando il corpo è stato fisiologicamente preparato ad agire e non lo fa, molto probabilmente le conseguenze comportano frustrazione e danno per
la salute della persona. Si consideri l'esempio del padre, fuori della sala parto, in attesa che la moglie partorisca il loro primo figlio; può essere che
alla fine del travaglio egli sia altrettanto esausto della donna. L'ansia lo ha preparato alla «lotta o fuga»; quando nessuna delle due scelte è risultata
possibile, si è sviluppato un conflitto, è comparsa la frustrazione, si è apertamente manifestata la tensione e vi sono stati un continuo camminar su e
giù, sudorazione e altri comportamenti che hanno consumato altrettanta energia di quanta ne richiede il travaglio vero e proprio. In questo caso il
padre è stato ricompensato; in altri casi, in cui ciò non avviene, il conflitto e la frustrazione sono più intensi.
Le risposte di ira e «night or fligbt» stimolano l'attività simpatica della midollare surrenale. Se la situazione si prolunga o diviene eccessiva,
insorge uno stato di stimolazione cronica che provoca alta pressione sanguigna, mutamenti arteriosclerotici e malattia cardiovascolare. Quando la
produzione dell'ormone della corteccia surrenalica è prolungata o eccessiva, si manifestano modelli comporta-mentali di chiusura e depressione.
Inoltre la risposta immunitaria diminuisce e si sviluppano infezioni e tumori. Si sono osservati due modelli comportamentali collegati con i due
estremi dell'attività endocrina appena descritta: eccessiva autorità e eccessiva subordinazione.

Strategie di adattamento che producono rischio

Le strategie di adattamento impiegate possono, esse stesse, contribuire alla disfunzione fisiologica, psicologica e sociale che accresce il rischio di
malattia. Uno dei modi in cui ciò avviene è mediante una diretta lesione dei tessuti. Per esempio, il ricorso all'alcol o alle sostanze stupefacenti per
alleviare uno stato di stress può danneggiare il fegato e condizionare anche i rapporti sociali e il benessere psicologico. Il fumo può provocare danno
ai polmoni. Sia la superalimentazione sia l'ipoalimentazione possono avere seri effetti nutritivi; anche il benessere psicosociale può risentirne
negativamente. Tutte queste situazioni aumentano l’esposizione del corpo a un'ulteriore malattia.
Il secondo modo in cui alcune strategie di adattamento possono aumentare il rischio di malattia è meno diretto ed è meglio comprensibile
mediante un esempio. Gli individui di tipo A sono soggetti dinamici, competitivi e orientati al successo. Il modello da essi sviluppato riflette un
processo di socializzazione che attribuisce molta importanza all'etica del lavoro. Il comportamento di tipo A necessita un aumento dell'output di
catecolamine, gli ormoni della midollare surrenale. Si potrebbe dire che la vita di un individuo del tipo A è costituita da una serie di risposte «night
or flight».
Il terzo modo nel quale alcune strategie di adattamento possono aumentare il rischio di malattia viene definito palliativo. L'esempio tipico è
rappresentato da una donna che sente un nodo al seno, ma rifiuta di ammetterne la gravità e ritarda il ricorso al medico. Il fine delle strategie
palliative è quello di tener sotto controllo la minaccia alla vita; in realtà, con la loro procrastinazione, esse aumentano il rischio di sviluppare malattie
più gravi.
Le difese dell'Io sono "fondamentalmente una strategia per gestire conflitti provocati da una determinata emozione". Per esempio, nel caso in cui
si sia adirati con qualcuno, può essere che si eviti di scatenare una scenata, con la conseguenza di eventuali minacce e vendette dannose per il proprio
concetto del se, e si preferisca invece scegliere una scappatoia meno pericolosa o forse sfogare la propria ira con esercizio fisico. Le difese dell'Io
implicano un aspetto inconscio, in quanto generalmente il comportamento non è il risultato di un processo mentale deliberato, anche se non è escluso
che in parte lo sia, una repressione delle emozioni e un conflitto interiore ininterrotti possono portare a una psicopatologia.

Indici di stress
Le misurazioni di laboratorio degli indicatori di stress hanno registrato notevoli progressi dall'epoca dei primi esperimenti in questo campo e ogni
giorno aggiungono ulteriori conoscenze alla comprensione di questo processo tanto complesso. Fra i dati misurabili è possibile utilizzare le analisi del
sangue e delle urine per dimostrare i mutamenti dei livelli ormonali e dei prodotti della degradazione ormonale. Le misurazioni di stress affidabili
includono i livelli ematici di catecolammine, di ormoni corticosurrenalici, di ACTH e un calo degli eosinofili. Anche il rapporto creatina/creatinina
del sangue e l'aumento del colesterolo e dei acidi grassi liberi sono misurabili. Si possono eseguire dosaggi delle immunoglobuline (con lo sviluppo
della neuroimmunologia si avranno probabilmente misurazioni di laboratorio più avanzate).
Per misurare l'attività cerebrale si può ricorrere all'elettroencefalogramma. Per misurare la conducibilità elettrica della cute, si può eseguire la
resistenza galvanica della cute ovvero una misurazione della secrezione di sudore, che nello stress subisce un aumento, (questa procedura viene
utilizzata nelle prove della verità). si può inoltre misurare l’aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.
Oltre a questi segni misurabili vi sono altri indici di stress che possono essere rilevati da terze persone o dal soggetto stesso. Nel corso del tempo
ogni individuo tende a sviluppare un suo caratteristico modello comportamentale in presenza di stress, tale modello è un avvertimento che il sistema
non è in stato di equilibrio. I ricercatori hanno elaborato molti questionari per identificare in un individuo il suo stato di stress e anche la sua tendenza
allo stress, un tratto della personalità.

Malattie dell'adattamento: il disadattamento

Le risposte autonomiche ed endocrine allo stress svolgono una funzione adattiva: il loro scopo è quello di riportare l'equilibrio nell'individuo.
Possono durare minuti, ore o giorni; l'alterazione che esse provocano è reversibile. Tuttavia, quando parliamo di «malattie dell'adattamento»,
intendiamo malattie in cui la risposta allo stress gioca un ruolo eziologico predominante e può essere presente una patologia irreversibile. La
discussione precedente ha identificato i meccanismi che contribuiscono alla patogenesi di tali malattie. Altri capitoli del libro trattano delle singole
malattie in modo più dettagliato.
Selye (1976) dà la seguente lista completa di alterazioni:

 Ipertensione arteriosa, malattie del cuore e dei vasi sanguigni, malattie dei reni, eclampsia, artrite reumatica e reumatoide, malattie
infiammatorie della cute e degli occhi, infezioni, malattie allergiche e da ipersensibilità, malattie nervose e mentali, disfunzioni sessuali,
malattie della digestione, malattie del metabolismo, cancro e malattie della resistenza in generale.

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 Alcune alterazioni sono dovute a un «eccesso di difesa, altre a un'iperquantità di reazioni corporee remissive. Nel considerare i molti fattori che
contribuiscono a queste malattie è importante conservare il concetto olistico. Una sollecitazione emotiva può portare a risposte neuroendocrine; può
svilupparsi allora un modello di feedback positivo che continua a stimolare la produzione di ormoni, le risposte corporee alimentano la sollecitazione
emotiva e si crea quindi un circolo vizioso. Altri meccanismi di regolazione, rimasti periferici, vengono coinvolti e contribuiscono a ulteriori
alterazioni.

Un modello di lettura dello stress

Come abbiamo visto, lo studio dello stress e del suo rapporto con la malattia ha una lunga storia e molte sono le discipline che hanno formulato
teorie per descrivere tale rapporto. Si è inoltre sviluppata la comune usanza di associare lo stress a conseguenze negative e di dedicare un bel po' di
tempo e di energia a elaborare metodi per ridurre lo stress, ignorando invece i suoi positivi effetti potenziali (si considerino gli effetti positivi
dell'esercizio fisico). L’istituto di Medicina della National Academy of Science ha costituito un gruppo multidisciplinare per portare avanti la ricerca
sullo stress e sulla salute umana. Nel resoconto (Elliott e Eisdorfer, 1982) si rifletteva sulle diverse definizioni di stress e si elaborava un modello di
lettura che includeva elementi di varia natura e poteva essere utilizzato per l'analisi dello stress in campi diversi. Nel modello vengono identificati tre
elementi principali: l'attivatore potenziale, la reazione a tale attivatore e le relative conseguenze. (Il lettore si accorgerà che essi incorporano concetti
presentati nella prima parte di questo capitolo, formando più o meno un insieme unico.)
L'attivatore è "un evento o condizione dell'ambiente interno o esterno che altera lo stato fisico e psicologico dell'individuo" (Elliott 1989).
L'attivatore è descrivibile in termini di intensità, quantità, modello temporale e modello organizzativo. Il livello organizzativo si riferisce alla parte
del corpo coinvolta: può trattarsi di un enzima, di un organo, di un sistema o dell'intero stato psicologico. L'attivatore potenziale è un attivatore, per
esempio un divorzio o la morte di una persona cara, di cui è possibile predirle conseguenze. In questo modello gli agenti stressanti vengono definiti
come "un sottoinsieme di attivatori sufficientemente intensi o frequenti da produrre significative reazioni fisiche o psicologiche" (Elliott 1989).

Le reazioni sono le risposte fisiologiche e psicologiche prodotte. Esse possono essere caratterizzate dal medesimo insieme di descrittori utilizzati
per gli attivatori: intensità, quantità, modello temporale e livello organizzativo. Per esempio, un soprassalto porterà a un repentino aumento della
frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, accompagnato da un aumento di vigilanza, curiosità e forse paura.

Le conseguenze possono essere confuse con le reazioni, esse tuttavia vanno viste come un effetto cumulativo e di più lunga durata, mentre le
reazioni sono fatti transitori. Non tutte le conseguenze sono determinanti per la salute. Esse possono essere fisiologiche, psicologiche o sociologiche e
in base alla loro qualità possono essere ritenute buone o cattive, desiderabili o indesiderabili. Oltre che dalla qualità, sono caratterizzate dagli stessi
descrittori (per esempio intensità e quantità) utilizzati per gli attivatori e per le reazioni.

Il modello include anche i mediatori, ovvero quelle caratteristiche dell'individuo che influenzano la risposta all'attivatore. Essi includono non solo
le abilità di adattamento, ma anche supporti esterni. Fra gli elementi del modello vi è interazione dinamica: ogni parte della sequenza cambia
continuamente ed è continuamente influenzata dalle altre parti. La sequenza si ripete ininterrottamente e le diverse sequenze hanno luogo
simultaneamente, cosicché l'individuo può trovarsi ad affrontare le conseguenze di un evento mentre si sta attivando un altro evento. I mediatori, che
aiutano a determinare la sequenza x-y-z, sono particolarmente influenzati dalle esperienze, reazioni e conseguenze precedenti.

Una costante della ricerca sullo stress è quella di attribuire sempre la «causa» di una malattia allo stress: per esempio, lo stress del lavoro ha
provocato un'ulcera peptica, il lavoro scolastico ha causato cefalea. Nel modello x-y-z questa è un'associazione x-z che lascia fuori le fasi intermedie
della reazione e della mediazione (x-y, y-z) o le cause reali. L'associazione x-z può essere molto importante per l’identificazione dei fattori di rischio,
o agenti stressanti, che possono prevedibilmente portare a una determinata conseguenza. Per esempio, è stato statisticamente dimostrato che il fumo è
correlato alla malattia cardiopatica (le cardiopatie sono più frequenti nei fumatori che nei non-fumatori). Stabilire che un certo fattore è la vera causa
richiede una riduzione dell'incidenza del fattore di rischio e l'analisi dell'esito (possibile nel caso del fumo) o l’eliminazione delle reazioni
fisiologiche e psicologiche prodotte.
Lowery (1987) ha utilizzato il modello x-y-z sopra indicato per esaminare lo stato della ricerca sullo stress nel campo del nursing. Lyon e Werner
(1987) hanno esaminato tale ricerca partendo dal concetto di stress come stimolo, come risposta e come interazione. Entrambe le analisi sono giunte
alla conclusione che la ricerca attuata nell’ambito del nursing ha in se grandi potenzialità di valutazione dello stress ed elaborazione di strategie
d'intervento. Hanno inoltre verificato che in tale ricerca sono presenti serie problematiche metodologiche non dissimili da quelle di altre discipline
che studiano lo stress.

Riassumendo, lo stress, come la bellezza, è nell'occhio dell'osservatore. Ogni individuo percepisce e reagisce alle situazioni e al cambiamento in
modo diverso a seconda delle proprie caratteristiche, abilità ed esperienze personali, dei propri sistemi di supporto esterni e delle caratteristiche
dell'agente stressante. La risposta allo stress può essere provocata da minacce reali, potenziali o presunte che portano a diversi modelli di scarica
ormonale. Lo scopo è quello di mobilitare le risorse di energia della persona per far fronte all'agente stressante e promuovere esiti adattativi.

Gestione dello stress

Lo stress o la possibilità di stress sono ubiquitari: lo stress può essere ovunque e nel medesimo tempo. In questo libro vengono identificati quei
problemi di salute che potenzialmente comportano la possibilità di stress. La più comune emozione che accompagna lo stress è l'ansia. In presenza di
ansia le abituali attività del vivere quotidiano possono subire uno sconvolgimento: per esempio, può verificarsi un'alterazione del sonno e delle
abitudini alimentari, o può accadere che le strategie di adattamento siano inefficaci, che i processi mentali siano compromessi e che i rapporti di ruolo
soffrano. Ovviamente sono possibili molte diagnosi infermieristiche.
Si sono identificati i principali fattori che influenzano l'insorgenza e l'impatto dello stress, fra questi le capacità interiori della persona, le sue
risorse esterne e la stessa natura dell'agente stressante. Tali fattori vengono tenuti presenti nel discutere i metodi che l'infermiere può utilizzare per
ridurre e tener sotto controllo lo stress, non solo nei suoi pazienti ma anche in se stesso. La necessità di prevenire la malattia, di migliorare la qualità

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della vita e ridurre la spesa sanitaria rende ancor più importanti i tentativi di promozione della salute. La diminuzione dello stress è un obiettivo
importante.

Valutazione del rischio per la salute

La valutazione del rischio per la salute è un'attività finalizzata alla promozione della salute mediante l'analisi delle abitudini personali del
paziente e il suggerimento di cambiamenti nel caso in cui venga rilevato un rischio per la salute. I questionari sui rischi per la salute indagano la
possibilità che un soggetto con un determinato insieme di caratteristiche si ammali entro un determinato arco di tempo. Se al paziente verrà fornita
questa informazione, probabilmente egli cambierà le sue abitudini (per esempio, smetterà di fumare, effettuerà controlli medici periodici) per
migliorare il proprio stato di salute. I questionari raccolgono il seguente tipo di informazioni:
 Dati anagrafici: età, sesso, razza, gruppo etnico.
 Storia personale e familiare di talune malattie.
 Fattori dello stile di vita:
 Abitudini alimentario abitudini di sonno, esercizio fisico, fumo, alcol e abitudini di guida.
 Agenti stressanti legati al lavoro.
 Rapporti di ruolo e agenti stressanti a essi collegati. ex. Misurazioni fisiche:
 Pressione arteriosa.
 Altezza, peso.
 Analisi laboratoristiche del sangue e delle urine.
 Appartenenza o non appartenenza a un gruppo ad alto rischio per esempio a una famiglia con una storia di cancro.

I dati personali vengono poi confrontati con i dati di rischio sulla popolazione media, in modo da identificare e valutare i fattori di rischio. In base
a tale analisi si determina l'età cronologica e l'età della persona in rapporto al rischio e si stabilisce una lista dei principali rischi per la sua salute. Se il
soggetto mette in atto i cambiamenti suggeriti, si può procedere a ulteriori raffronti con i dati relativi alla popolazione in modo da valutare quanti anni
possano essere aggiunti alla durata della sua vita (età di compliance). Le ricerche finora svolte hanno dimostrato che il fatto di fornire alla gente tali
informazioni non basta ad assicurare un cambiamento delle loro abitudini.

Implicazioni infermieristiche
Quantunque la raccolta di dati come quella appena descritta sia una normale componente dell'anamnesi infermieristica, l'analisi controllata del
rischio non è una prassi abituale. L'elaborazione di una base infermieristica di dati che fornisca le informazioni indispensabili per consentire decisioni
relative al paziente è una necessità.
La valutazione del rischio per la salute e l'educazione nel paziente per migliorare il suo comportamento sono attività che l'infermiere può svolgere
per impedire l'insorgenza di problemi di salute e ridurre lo stress. Nei pazienti che già hanno problemi di salute è presente un certo grado di stress, in
tal caso l'infermiere può prevedere cambiamenti basati sulla risposta allo stress. Per esempio il paziente post-chirurgico avrà mutamenti dei liquidi e
degli elettroliti corrispondenti alla risposta neuroendocrina generale. Va detto che tale risposta ha un effetto a cascata. sebbene non influenzi
direttamente i reni, la vasocostrizione provocata dalla risposta allo stress può far diminuire il flusso sanguigno ai reni, ciò stimola il meccanismo
renina-angiotensina, causando un aumento dell'aldosterone con una conseguente ritenzione di acqua e di sodio. Se è tipico di un soggetto chiudersi in
se stesso in una situazione di stress, questo stesso comportamento è psicosocialmente prevedibile durante tale periodo postoperatorio.

Modelli e strategie di adattamento

Va ricordato che l'individuo è in continua interazione con il suo ambiente, sia interno sia esterno. Ciò significa che il mutamento è costante e
necessario per una crescita psicosociale e fisiologica ottimale. Per rispondere al cambiamento è indispensabile avere energia adattativa; ciò che più
conta è la capacità di regolare l'uso dell'energia in modo da mantenerne una riserva adeguata. Pertanto il problema è quello di regolare le proprie
azioni per ridurre lo stress. Le strategie di adattamento sono state elencate in precedenza nel modo seguente:

 Incentrate sull'emozione: finalizzate alla diminuzione dello stress emotivo; includono strategie quali evitare, minimizzare,
distanziare, attenzione selettiva.
 Incentrate sul problema: finalizzate alla gestione del problema; includono strategie quali precisazione del problema, ricerca di
soluzioni alternative. loro valutazione e azione.

Due degli interventi infermieristici più frequentemente prescritti, la comunicazione di informazioni sensoriali e l'educazione preoperatoria, hanno
lo scopo di migliorare l'adattamento del paziente. Nel campo del nursing, Leventhal e Johnson (1983) hanno condotto importanti ricerche basate
sull'uso di questi due interventi. Essi hanno verificato che un individuo acquista un senso di controllo degli eventi quando riceve adeguate
informazioni che gli permettono di formarsi un'immagine mentale della situazione . se gli viene data una descrizione delle sensazioni che può provare
(per esempio, tiramento, bruciore, pressione), se la routine del procedimento gli viene descritta, se riceve istruzioni sul comportamento più
appropriato alla situazione (respirare profondamente, tossire, girarsi, esercizi), probabilmente il suo stress diminuisce e i risultati migliorano (minor
dolore, umore migliore, diminuzione del fabbisogno di analgesici, guarigione più rapida). I ricercatori hanno verificato queste tecniche sia da sole sia
in collegamento con diverse situazioni di minaccia a breve e lungo termine (esami diagnostici e interventi chirurgici). I risultati si sono rivelati
complessi e hanno dimostrato la necessità di studiare le differenze individuali nella percezione e gestione dello stress.
Leventhal e Johnson hanno, fra l'altro, scoperto che l'associazione di informazione sensoriale e istruzione su esercizi postoperatori non era
uniformemente efficace. Se l'istruzione forniva al paziente un supporto per l'adattamento, del quale egli era precedentemente sprovvisto molto
probabilmente tale metodo risultava efficace; se invece egli disponeva già di un'efficace strategia di adattamento, una nuova strategia poteva
apparirgli conflittuale. I ricercatori ritennero che, in alcuni casi, tentare di usa la nuova strategia piuttosto che affidarsi alle strategie e stenti ritardava
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la guarigione, soprattutto dopo la dimissione del paziente. Determinate strategie di adattamento erano generalmente più efficaci in eventi di breve
durata. Esistevano comunque rilevanti differenze tra individua individuo.
Questa ricerca ha l'importante funzione di aiutare l'infermiere a decidere chi trarrà beneficio dall’informazione fornita, quale debba essere
l'obiettivo da raggiungere, quali criteri debbano essere utilizzati per valutare tali informazioni.
Mediante l'accertamento l'infermiere può identificare gli agenti stressanti che influiscono sul paziente. Tuttavia il controllo dello stress richiede
self-care e motivazione perciò, nel partecipare all'accertamento, all'identificazione e alla gestione delle sue fonti di stress, il paziente deve essere
attivo e consenziente. Nel contempo l'infermiere deve individuare e sfruttare le risorse del paziente. Ciò aiuta a migliorare l'autostima e rafforza i
modelli di comportamento positivo.

Metodi di riduzione dello stress

Numerosi sono i metodi pubblicizzati per la riduzione dello stress. Il punto più importante da ricordare è che, come ogni individuo sviluppa un
particolare modello di risposta allo stress, così egli ha il suo metodo preferito di riduzione dello stress. Bulechek e McCloskey (1985) hanno descritto
tre interventi infermieristici per la gestione dello stress: l'addestramento al rilassamento, la rivalutazione cognitiva e la terapia musicale. Sutterley e
Donnelly (1981) hanno identificato tre categorie di attività per l'autoregolazione dello stress le quali comprendono: l'alimentazione; la ginnastica,
l'attività fisica e lo svago; il controllo muscolare e la cinesiologia; la meditazione e l'immaginazione creativa; la comunicazione e gestione del tempo;
la terapia di gruppo e sistemi di sostegno.
Una giusta alimentazione, riposo adeguato e regolare esercizio fisico migliorano il proprio benessere e contribuiscono a sviluppare la resistenza
agli agenti stressanti. Il regolare esercizio fisico aiuta a controllare il peso, diminuisce il senso di affaticamento e di monotonia e aumenta la
tolleranza all'attività fisica da parte di alcuni pazienti affetti da angina pectoris e da malattie arteriose periferiche alcuni studi dimostrano che esso può
impedire gli attacchi cardiaci e contribuire alla prevenzione dell'aterosclerosi Il bisogno di attività di svago e all'aria aperta è diventate per tutti un
fatto di vita.

Biofeedback Lo scopo del biofeedback è quello di raggiungere un certo grado di controllo mentale sul sistema nervoso autonomo e,
sperabilmente, diminuire la pressione arteriosa, controllare la frequenza cardiaca e impedire disturbi quali l'emicrania. Per monitorare una funzione
biologica vengono utilizzati strumenti elettronici particolari: per esempio la conduzione della cute è misurata con il risponditore psicogalvanico. Tali
informazioni vengono amplificate e rinviate alla persona, la quale cerca allora consapevolmente di cambiare in qualche modo l'output della
macchina. Per esempio, rilassandosi e facendo diminuire la sudorazione del palmo della mano, il soggetto cerca di cambiare il tono generato dalla
macchina. L'attività che produce un tono diverso nella macchina cambia il funzionamento biologico. Con l'esercizio l'individuo impara a controllare
l'attività senza la macchina. Alcuni soggetti affetti da emicrania hanno sviluppato la tecnica di «immaginare calore alle mani» e in modo teorico
hanno diretto il flusso sanguigno dalla testa alle mani. L'efficacia a lungo termine di tali tecniche è ancora in fase di verifica.

Risposta rilassante La «risposta rilassante» è uno stato calmante contrario allo stato di stimolazione tipico dello stress. Per produrre la risposta
rilassante sono necessarie quattro componenti: un ambiente silenzioso, una posizione comoda, un atteggiamento passivo e un oggetto o espediente
mentale, per esempio una parola, suono o frase, che occupi la mente ed escluda i pensieri. Per esempio la parola uno può essere ripetuta in modo
silenzioso o udibile. La persona che rimane seduta in silenzio e pratica il rilassamento per 15-20 minuti una o due volte al giorno dovrebbe essere in
grado di raggiungere risultati positivi nell'abbassamento dello stress. Anche altre tecniche, quali la meditazione e lo yoga, producono la risposta
rilassante. Altre persone associano il suono di una musica gradevole o di un torrente montano a tecniche di rilassamento per raggiungere lo stato
psicologico desiderato. Il rilassamento progressivo è una tecnica nella quale i gruppi muscolari vengono alternativamente tesi e rilassati in modo
sistematico, cosicché il soggetto può confrontare i due effetti; questo metodo porta infine a un periodo di completo rilassamento.
È possibile utilizzare anche altre tecniche, per esempio Il massaggio; è stata dimostrata l'efficacia del massaggio lento del dorso in pazienti con
elevata reazione emotiva e fisiologica. L'addestramento al rilassamento può essere utilizzato nel caso delle seguenti diagnosi infermieristiche ansia,
disturbo del ritmo sonno-veglia, respirazione inefficace, strategie adattive inefficaci, dolore.
E importante che l'infermiere stabilisca quali attività di riduzione dello stress siano maggiormente efficaci e ne incoraggi un'effettuazione
regolare.

Sostegno sociale È già stata precedentemente discussa I importanza del sostegno sociale come risorsa mediatrice m caso di stress. Per rinforzare
tali informazioni, la funzione delle organizzazioni sociali include i seguenti servizi:

 mantenimento di un'identità sociale positiva

 prestazione di sostegno emotivo
 erogazione di aiuto materiale e di servizi concreti
 accesso alle informazioni
 accesso a nuovi contatti sociali e a nuovi ruoli sociali.

Le emozioni - ansia, paura, senso di colpa - che accompagnano lo stress sono sgradevoli e spesso, se manca un intervento frenante, aumentano in
modo crescente. Il sostegno emotivo dei familiari e di altre persone care offre all’individuo amore e un senso di condivisione del problema. La
possibilità di parlare con qualcuno e di esprimere apertamente i propri sentimenti può contribuire al controllo della situazione. L'infermiere può
rappresentare la fonte di tale sostegno, tuttavia è importante identificare il sistema di sostegno sociale a disposizione del paziente e incoraggiarne
l'utilizzazione. I «solitari» o gli isolati o coloro che nei momenti di stress si chiudono in Se corrono un alto rischio di fallire nelle loro strategie di
adattamento.
Anche l'ansia può alterare la capacità dell'individuo di elaborare le informazioni: la percezione perde ampiezza, il pensiero lucidità e la realtà può
apparire distorta. Per un certo periodo questo offuscamento cognitivo è adattativo e consente all'individuo di sopportare una minaccia, forse qualche
brutta notizia. Tuttavia prima o poi la realtà va affrontata. È un sollievo cercare informazioni e consigli presso altre persone le quali possono aiutare
l'individuo ad analizzare la minaccia ed elaborare una strategia di gestione. Anche in tal caso il ricorso agli altri è utile per mantenere il controllo di
una situazione e la propria autostima.

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 Vi è ora una crescente consapevolezza del bisogno di gruppi di sostegno. Gruppi di questo genere sono stati costituiti da genitori di bambini
leucemici, da soggetti affetti da osteosarcoma, da pazienti mastectomizzate (Reach for Recovery), da vittime del cancro e da persone con altre
malattie gravi. Vi sono gruppi di ragazze madri, di alcolisti anonimi e consorti di alcolisti, per la lotta alla droga e per la difesa del bambino: gli
aderenti si incontrano regolarmente per scambiarsi reciproco sostegno. Nella comunità sono anche attivi gruppi di sostegno professionali, civici e
religiosi, L'appartenenza a un gruppo di individui con problemi simili ha sulla persona un effetto liberatorio che favorisce la libertà di espressione e lo
scambio di idee. per aiutare le persone a modificare i loro comportamenti abituali vi sono anche gruppi di incontro, programmi per l’acquisizione di
sicurezza interiore e gruppi per la presa di coscienza.
Grazie all'evoluzione umana il cervello possiede ora reti nervose caratterizzate da una plasticità che consente modifiche del comportamento. Tale
flessibilità permette di operare scelte e dunque di esercitare un certo controllo sulle proprie strategie di sopravvivenza. L'infermiere può avere una
funzione importante nell'influenzare tali scelte.

Sommario del capitolo

È stato accertato che lo stress è in grado di produrre effetti psicologici e fisiologici distruttivi per la salute. In caso di malattia è solitamente
presente un certo grado di stress. In una situazione di assistenza è compito dell'infermiere valutare e diagnosticare lo stato di salute del paziente (ciò
comprende anche lo stile di vita, le attività di self-care, la promozione della salute, i comportamenti adattivi e le risorse) e sostenerlo e istruirlo nelle
tecniche di gestione o riduzione dello stress. Per conquistare il controllo mentale le tecniche di riduzione dello stress utilizzano tecniche di
rilassamento e di psicoeducazione. Anche il ricorso a gruppi di sostegno e pratiche che promuovono la salute diminuisce gli effetti dello stress.

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