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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC

Nuove metodiche per lo studio della funzione epatica:


colinesterasi sierica ed acidi biliari urinari
Marco Caldin
Med Vet, Padova

INTRODUZIONE e la lipemia sono in grado di influenzare notevolmente i


risultati analitici. Gli intervalli di riferimento variano da
Da tempi non recenti lo studio della funzione epatica laboratorio a laboratorio in funzione delle metodiche usate e
costituisce ambito di discussione per internisti e patologi della sensibilità e specificità che il singolo laboratorio vuole
clinici data la complessità e molteplicità delle funzioni dare a questi test. Un dosaggio singolo degli SBA si è dimo-
svolte dal fegato. I segni clinici che derivano dalle altera- strato insufficiente in molte condizioni di epatopatia, motivo
zioni funzionali epato-biliari sono numerosi, così come per il quale si è ricorsi ad una prova da carico epatico. Tale
numerose sono le funzioni assolte da quest’organo, e non prova consiste nel mantenere a digiuno il paziente per alme-
sempre caratteristici. Da qui l’esigenza di disporre di test no 12 ore, dopo le quali si passa alla raccolta di un campio-
diagnostici che documentino con affidabilità l’origine epa- ne di siero contemporaneamente alla somministrazione di un
to-biliare di taluni segni clinici di difficile interpretazione pasto che abbia idonee quantità di proteine e grassi. Si pre-
come ad es. l’apatia, la disoressia e molti altri ancora. Il ferisce che la quantità di cibo assunto sia minimale dando
fegato viene considerato un vero e proprio sofisticato labo- come indicazione di massima due cucchiaini da thè per i
ratorio “interno” che ha l’ambizione di farsi giudicare pazienti di peso inferiore ai cinque chilogrammi, e due cuc-
esclusivamente da un altro laboratorio. L’esigenza di dis- chiai da tavola per i soggetti di grossa taglia. Un pasto
porre di test di semplice utilizzo, possibilmente di basso abbondante sembra essere sconsigliato in quanto il ritardato
costo e con una affidabilità diagnostica elevata, in termini svuotamento gastrico, relativamente alla quantità di cibo
di sensibilità e specificità, è quindi molto sentita. Nell’ulti- ingerito, può pregiudicare i risultati della prova. Dopo due
mo decennio la scena diagnostica è stata dominata dagli ore dalla somministrazione del pasto si raccoglie un secon-
acidi biliari sierici pre e post prandiali che si sono consoli- do campione di siero ove si esamineranno gli SBA post-
dati come gold standard per lo studio della funzione epati- prandiali. Questi ultimi sono più diagnostici in quanto dopo
ca, soppiantando test più tradizionali quali il dosaggio dei l’assunzione di cibo avviene la contrazione della cistifellea,
coloranti organici (verde di indocianina e bromosulftaleina) colecistochinina mediata, che induce la liberazione di una
e dell’ammoniemia. Tale superamento si è verificato data la gran quantità di bile a livello intestinale finalizzata alla
stabilità degli acidi biliari sul campione sierico, in grado di emulsione lipidica e quindi all’assorbimento dei grassi. La
resistere settimane a temperatura ambiente, e la facilità del- maggior parte degli SBA liberati a livello intestinale viene
l’analisi se paragonata alla esecuzione dell’ammoniemia e riassorbita e sottoposta ad un circolo entero-epatico ad alta
dei coloranti organici. In questo periodo, fiorente di pub- efficienza di estrazione epatica (clearance portale). In con-
blicazioni scientifiche che relazionano tali test a svariate dizioni di insufficienza epatica sub-clinica l’incremento
patologie epatiche, quali ad esempio le anomalie vascolari post-prandiale del pool di acidi biliari, che arriva attraver-
porto-sistemiche, si sono venuti delineando alcuni aspetti so il circolo portale al fegato viene captato e quindi estrat-
limitativi l’utilizzo degli stessi, che verranno presi in consi- to solo parzialmente dal fegato (clearance epatica) eviden-
derazione successivamente. ziando così insufficienze epatiche anche modeste. Al con-
trario, in condizioni basali, la quantità di acidi biliari che
entra nel sistema portale è abbastanza modesta e consente
ACIDI BILIARI SIERICI comunque anche ad un fegato insufficiente di esercitare
una funzione di clearance portale idonea per quel carico di
Gli acidi biliari sierici (SBA) vengono dosati su siero e acidi biliari. L’interpretazione dei risultati deve considerare
devono essere utilizzate metodiche appositamente validate che la contrazione della vescica biliare può essere indipen-
per la specie canina e felina. Gli intervalli di riferimento dente dal pasto. Quindi occasionalmente se i pazienti che ci
sono differenziati in rapporto al momento del prelievo (a giungono a visita contraggono la cistifellea due ore prima
digiuno o due ore dopo il pasto) evidenziando livelli più ele- del primo prelievo, mettono in evidenza livelli di SBA più
vati nella fase post-prandiale poiché maggiore è il carico di elevati rispetto ai post-prandiali. Questo deve essere tenuto
acidi biliari che verranno sottoposti a clearance da parte del nella debita considerazione quando vengono interpretati i
fegato. Un’idonea fase pre-analitica (corretto prelievo e risultati in quanto devono essere applicati gli intervalli di
manipolazione dei campioni) per il dosaggio degli acidi riferimento dei post-prandiali (notoriamente molto più ele-
biliari sierici è un requisito indispensabile giacché l’emolisi vati) ai pre-prandiali.
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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC

La sensibilità e la specificità nei confronti delle alterazio- consentendo così una valutazione quantitativa più rapporta-
ni funzionali epatiche, dimostrate nel tempo, hanno giustifi- ta ai difetti di clearance portale o di secrezione epatica degli
cato la posizione di rilievo che queste molecole hanno assun- UBA, indipendentemente dalla diluizione del campione uri-
to nello studio delle epatopatie. Ciononostante, alcune limi- nario. La letteratura sembra delineare una minore sensibili-
tazioni si sono rese evidenti, e tra queste vanno ricordate: tà degli UBA rispetto ai SBA, ma una migliore specificità.
1) i soggetti epatopatici sovente sono disoressici se non È opinione dell’Autore che studi più ampi e dettagliati
anoressici ostacolando la realizzazione degli acidi biliari potranno meglio delineare le vere caratteristiche di sensibi-
post-prandiali ritenuti più diagnostici dei pre-prandiali lità e specificità di questi nuovi test, ma che sicuramente
2) ritardati svuotamenti gastrici possono inficiare i risultati presentano caratteristiche intrinseche che li rendono parti-
3) il transito intestinale ritardato, condizione non infrequen- colarmente attraenti dal punto di vista clinico applicativo.
te in corso di epatopatia, può anch’esso ostacolare il rag- Basti pensare alla riduzione dei costi, alla semplificazione
giungimento da parte degli SBA dell’ileo ove avverrà dei prelievi e ad una più agevole interpretazione analitica.
l’assorbimento attivo dei medesimi consentendo di valu- Queste caratteristiche rendono l’utilizzo degli UBA uno
tare l’efficacia della clearance portale strumento clinico particolarmente valido e relativamente
4) condizioni di malassorbimento possono condizionare i semplice in grado di affiancare l’internista nello studio dei
livelli ematici degli acidi biliari pazienti epatopatici.
5) interpretazioni dei risultati mediamente più complessa.
6) una volta alimentato il paziente, difficilmente nella stes-
sa giornata può poi essere sottoposto ad altri prelievi COLINESTERASI (PChe)
ematici o procedure diagnostiche aggiuntive, ritardando
nel complesso l’intero iter diagnostico necessario. La PChe è un enzima che idrolizza i derivati dell’acetil-
Nasce quindi l’esigenza di disporre di un test che pre- colina. Esistono due tipi di colinesterasi, la pseudocolineste-
senti la stessa affidabilità diagnostica degli SBA ma che eli- rasi, che presenta una serie di sinonimi (Che o PChe detta
mini le complicazioni derivanti dall’alimentazione, dal dop- anche acilcolina acilidrolasi, buttirilcolinesterasi, colineste-
pio campionamento e che sia di semplice interpretazione. rasi non specifica etc.) e la vera colinesterasi (AChe, acetil-
colina acetilidrolasi, colinesterasi I, colinesterasi specifica).
Il primo enzima (PChe) si trova normalmente nel siero ove
ACIDI BILIARI URINARI può essere facilmente dosato mediante metodiche automa-
tizzate di recente validazione nella specie canina. Tale enzi-
Notevole interesse, di recente, è stato rivolto al dosaggio ma, costituisce un vero e proprio test di funzionalità epatica
degli acidi biliari urinari (UBA), in quanto le urine potreb- nella specie umana, essendo la produzione epatica dell’enzi-
bero rappresentare una sintesi efficace delle fluttuazioni sie- ma associata alla produzione albuminica. Nella specie cani-
riche degli SBA cagionate dalla contrazione della cistifellea na viene di solito utilizzato per la diagnosi di avvelenamen-
che avvengono durante il pasto od indipendemente dallo ti da organofosforici e carbamati, ma nulla si conosce sul suo
stesso. significato relativamente alle epatopatie canine. L’Autore ha
Alcune opportune modifiche al sistema enzimatico-colo- utilizzato per alcuni anni il dosaggio di tale enzima, eviden-
rimetrico si sono dovute approntare, in quanto in alcune spe- ziando una buona correlazione tra questo test e gli acidi
cie animali, gli acidi biliari urinari vengono eliminati dopo biliari sierici e la biopsia epatica. Le osservazioni raccolte in
essere stati sottoposti ad un processo di sulfatazione (USBA) questo studio delineano che la PChe sierica del cane in cor-
che li rende maggiormente idrosolubili abbassando la clea- so di epatopatie, al contrario della specie umana, può anche
rance renale dei medesimi. Le varianti così apportate con- aumentare. Le epatopatie aspecifiche determinano moderati
sentono di identificare tre specie molecolari: acidi biliari sul- innalzamenti, maggiori in caso di cirrosi epatica. Anche se la
fatati (USBA), acidi biliari non sulfatati (UNSBA), acidi sensibilità e la specificità del test non sono altissime, è opi-
biliari sulfatati e non sulfatati (USBA + UNSBA). Dosaggi nione dell’Autore che l’integrazione di questo test con altri
simultanei degli acidi biliari sierici hanno consentito di veri- test di funzionalità epatica possa contribuire ad una miglior
ficare un buona correlazione soprattutto tra questi ultimi e valutazione clinica globale del paziente.
gli UNSBA e/o in alternativa con USBA+UNSBA, a testi-
moniare che nella specie canina e felina la sulfatazione non
è una modalità privilegiata di eliminazione degli acidi bilia- Indirizzo per la corrispondenza:
ri. Il dosaggio degli UBA risente in modo molto pesante Marco Caldin
della concentrazione idrica del campione urinario e appare Clinica Veterinaria Privata “San Marco”
d’obbligo quindi la normalizzazione della concentrazione v. Sorio 114/c, 35141 Padova
urinaria di questi analiti rispetto alla creatinina urinaria, E-mail: mc@sanmarcovet.it

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