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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Nuove metodiche per lo studio della funzione epatica:
colinesterasi sierica ed acidi biliari urinari
Marco Caldin
Med Vet, Padova
INTRODUZIONE
Da tempi non recenti lo studio della funzione epatica
costituisce ambito di discussione per internisti e patologi
clinici data la complessità e molteplicità delle funzioni
svolte dal fegato. I segni clinici che derivano dalle altera-
zioni funzionali epato-biliari sono numerosi, così come
numerose sono le funzioni assolte da quest’organo, e non
sempre caratteristici. Da qui l’esigenza di disporre di test
diagnostici che documentino con affidabilità l’origine epa-
to-biliare di taluni segni clinici di difficile interpretazione
come ad es. l’apatia, la disoressia e molti altri ancora. Il
fegato viene considerato un vero e proprio sofisticato labo-
ratorio “interno” che ha l’ambizione di farsi giudicare
esclusivamente da un altro laboratorio. L’esigenza di dis-
porre di test di semplice utilizzo, possibilmente di basso
costo e con una affidabilità diagnostica elevata, in termini
di sensibilità e specificità, è quindi molto sentita. Nell’ulti-
mo decennio la scena diagnostica è stata dominata dagli
acidi biliari sierici pre e post prandiali che si sono consoli-
dati come gold standard per lo studio della funzione epati-
ca, soppiantando test più tradizionali quali il dosaggio dei
coloranti organici (verde di indocianina e bromosulftaleina)
e dell’ammoniemia. Tale superamento si è verificato data la
stabilità degli acidi biliari sul campione sierico, in grado di
resistere settimane a temperatura ambiente, e la facilità del-
l’analisi se paragonata alla esecuzione dell’ammoniemia e
dei coloranti organici. In questo periodo, fiorente di pub-
blicazioni scientifiche che relazionano tali test a svariate
patologie epatiche, quali ad esempio le anomalie vascolari
porto-sistemiche, si sono venuti delineando alcuni aspetti
limitativi l’utilizzo degli stessi, che verranno presi in consi-
derazione successivamente.
ACIDI BILIARI SIERICI
Gli acidi biliari sierici (SBA) vengono dosati su siero e
devono essere utilizzate metodiche appositamente validate
per la specie canina e felina. Gli intervalli di riferimento
sono differenziati in rapporto al momento del prelievo (a
digiuno o due ore dopo il pasto) evidenziando livelli più ele-
vati nella fase post-prandiale poiché maggiore è il carico di
acidi biliari che verranno sottoposti a clearance da parte del
fegato. Un’idonea fase pre-analitica (corretto prelievo e
manipolazione dei campioni) per il dosaggio degli acidi
biliari sierici è un requisito indispensabile giacché l’emolisi
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e la lipemia sono in grado di influenzare notevolmente i
risultati analitici. Gli intervalli di riferimento variano da
laboratorio a laboratorio in funzione delle metodiche usate e
della sensibilità e specificità che il singolo laboratorio vuole
dare a questi test. Un dosaggio singolo degli SBA si è dimo-
strato insufficiente in molte condizioni di epatopatia, motivo
per il quale si è ricorsi ad una prova da carico epatico. Tale
prova consiste nel mantenere a digiuno il paziente per alme-
no 12 ore, dopo le quali si passa alla raccolta di un campio-
ne di siero contemporaneamente alla somministrazione di un
pasto che abbia idonee quantità di proteine e grassi. Si pre-
ferisce che la quantità di cibo assunto sia minimale dando
come indicazione di massima due cucchiaini da thè per i
pazienti di peso inferiore ai cinque chilogrammi, e due cuc-
chiai da tavola per i soggetti di grossa taglia. Un pasto
abbondante sembra essere sconsigliato in quanto il ritardato
svuotamento gastrico, relativamente alla quantità di cibo
ingerito, può pregiudicare i risultati della prova. Dopo due
ore dalla somministrazione del pasto si raccoglie un secon-
do campione di siero ove si esamineranno gli SBA post-
prandiali. Questi ultimi sono più diagnostici in quanto dopo
l’assunzione di cibo avviene la contrazione della cistifellea,
colecistochinina mediata, che induce la liberazione di una
gran quantità di bile a livello intestinale finalizzata alla
emulsione lipidica e quindi all’assorbimento dei grassi. La
maggior parte degli SBA liberati a livello intestinale viene
riassorbita e sottoposta ad un circolo entero-epatico ad alta
efficienza di estrazione epatica (clearance portale). In con-
dizioni di insufficienza epatica sub-clinica l’incremento
post-prandiale del pool di acidi biliari, che arriva attraver-
so il circolo portale al fegato viene captato e quindi estrat-
to solo parzialmente dal fegato (clearance epatica) eviden-
ziando così insufficienze epatiche anche modeste. Al con-
trario, in condizioni basali, la quantità di acidi biliari che
entra nel sistema portale è abbastanza modesta e consente
comunque anche ad un fegato insufficiente di esercitare
una funzione di clearance portale idonea per quel carico di
acidi biliari. L’interpretazione dei risultati deve considerare
che la contrazione della vescica biliare può essere indipen-
dente dal pasto. Quindi occasionalmente se i pazienti che ci
giungono a visita contraggono la cistifellea due ore prima
del primo prelievo, mettono in evidenza livelli di SBA più
elevati rispetto ai post-prandiali. Questo deve essere tenuto
nella debita considerazione quando vengono interpretati i
risultati in quanto devono essere applicati gli intervalli di
riferimento dei post-prandiali (notoriamente molto più ele-
vati) ai pre-prandiali.

50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
La sensibilità e la specificità nei confronti delle alterazio-
ni funzionali epatiche, dimostrate nel tempo, hanno giustifi-
cato la posizione di rilievo che queste molecole hanno assun-
to nello studio delle epatopatie. Ciononostante, alcune limi-
tazioni si sono rese evidenti, e tra queste vanno ricordate:
1) i soggetti epatopatici sovente sono disoressici se non
anoressici ostacolando la realizzazione degli acidi biliari
post-prandiali ritenuti più diagnostici dei pre-prandiali
2) ritardati svuotamenti gastrici possono inficiare i risultati
3) il transito intestinale ritardato, condizione non infrequen-
te in corso di epatopatia, può anch’esso ostacolare il rag-
giungimento da parte degli SBA dell’ileo ove avverrà
l’assorbimento attivo dei medesimi consentendo di valu-
tare l’efficacia della clearance portale
4) condizioni di malassorbimento possono condizionare i
livelli ematici degli acidi biliari
5) interpretazioni dei risultati mediamente più complessa.
6) una volta alimentato il paziente, difficilmente nella stes-
sa giornata può poi essere sottoposto ad altri prelievi
ematici o procedure diagnostiche aggiuntive, ritardando
nel complesso l’intero iter diagnostico necessario.
Nasce quindi l’esigenza di disporre di un test che pre-
senti la stessa affidabilità diagnostica degli SBA ma che eli-
mini le complicazioni derivanti dall’alimentazione, dal dop-
pio campionamento e che sia di semplice interpretazione.
ACIDI BILIARI URINARI
Notevole interesse, di recente, è stato rivolto al dosaggio
degli acidi biliari urinari (UBA), in quanto le urine potreb-
bero rappresentare una sintesi efficace delle fluttuazioni sie-
riche degli SBA cagionate dalla contrazione della cistifellea
che avvengono durante il pasto od indipendemente dallo
stesso.
Alcune opportune modifiche al sistema enzimatico-colo-
rimetrico si sono dovute approntare, in quanto in alcune spe-
cie animali, gli acidi biliari urinari vengono eliminati dopo
essere stati sottoposti ad un processo di sulfatazione (USBA)
che li rende maggiormente idrosolubili abbassando la clea-
rance renale dei medesimi. Le varianti così apportate con-
sentono di identificare tre specie molecolari: acidi biliari sul-
fatati (USBA), acidi biliari non sulfatati (UNSBA), acidi
biliari sulfatati e non sulfatati (USBA + UNSBA). Dosaggi
simultanei degli acidi biliari sierici hanno consentito di veri-
ficare un buona correlazione soprattutto tra questi ultimi e
gli UNSBA e/o in alternativa con USBA+UNSBA, a testi-
moniare che nella specie canina e felina la sulfatazione non
è una modalità privilegiata di eliminazione degli acidi bilia-
ri. Il dosaggio degli UBA risente in modo molto pesante
della concentrazione idrica del campione urinario e appare
d’obbligo quindi la normalizzazione della concentrazione
urinaria di questi analiti rispetto alla creatinina urinaria,
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
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consentendo così una valutazione quantitativa più rapporta-
ta ai difetti di clearance portale o di secrezione epatica degli
UBA, indipendentemente dalla diluizione del campione uri-
nario. La letteratura sembra delineare una minore sensibili-
tà degli UBA rispetto ai SBA, ma una migliore specificità.
È opinione dell’Autore che studi più ampi e dettagliati
potranno meglio delineare le vere caratteristiche di sensibi-
lità e specificità di questi nuovi test, ma che sicuramente
presentano caratteristiche intrinseche che li rendono parti-
colarmente attraenti dal punto di vista clinico applicativo.
Basti pensare alla riduzione dei costi, alla semplificazione
dei prelievi e ad una più agevole interpretazione analitica.
Queste caratteristiche rendono l’utilizzo degli UBA uno
strumento clinico particolarmente valido e relativamente
semplice in grado di affiancare l’internista nello studio dei
pazienti epatopatici.
COLINESTERASI (PChe)
La PChe è un enzima che idrolizza i derivati dell’acetil-
colina. Esistono due tipi di colinesterasi, la pseudocolineste-
rasi, che presenta una serie di sinonimi (Che o PChe detta
anche acilcolina acilidrolasi, buttirilcolinesterasi, colineste-
rasi non specifica etc.) e la vera colinesterasi (AChe, acetil-
colina acetilidrolasi, colinesterasi I, colinesterasi specifica).
Il primo enzima (PChe) si trova normalmente nel siero ove
può essere facilmente dosato mediante metodiche automa-
tizzate di recente validazione nella specie canina. Tale enzi-
ma, costituisce un vero e proprio test di funzionalità epatica
nella specie umana, essendo la produzione epatica dell’enzi-
ma associata alla produzione albuminica. Nella specie cani-
na viene di solito utilizzato per la diagnosi di avvelenamen-
ti da organofosforici e carbamati, ma nulla si conosce sul suo
significato relativamente alle epatopatie canine. L’Autore ha
utilizzato per alcuni anni il dosaggio di tale enzima, eviden-
ziando una buona correlazione tra questo test e gli acidi
biliari sierici e la biopsia epatica. Le osservazioni raccolte in
questo studio delineano che la PChe sierica del cane in cor-
so di epatopatie, al contrario della specie umana, può anche
aumentare. Le epatopatie aspecifiche determinano moderati
innalzamenti, maggiori in caso di cirrosi epatica. Anche se la
sensibilità e la specificità del test non sono altissime, è opi-
nione dell’Autore che l’integrazione di questo test con altri
test di funzionalità epatica possa contribuire ad una miglior
valutazione clinica globale del paziente.
Indirizzo per la corrispondenza:
Marco Caldin
Clinica Veterinaria Privata “San Marco”
v. Sorio 114/c, 35141 Padova
E-mail: mc@sanmarcovet.it