Evidencebased Medicine and Routine Clinical Practice The Case of New Antidepressant Drugs

Medicina basata sulle prove di efficacia e pratica clinica
quotidiana: il caso degli antidepressivi
Evidence-based medicine and routine clinical practice:

the case of new antidepressant drugs
CORRADO BARBUI
Dipartimento di Medicina e Sanita Pubblica, Sezione di Psichiatria

Universita di Verona, Verona
CONTESTO DI RIFERIMENTO tuiscono il bagaglio di conoscenze, dette anche evidenze

o prove di efficacia, disponibili per ciascun argomen-
In medicina, ormai da diversi decenni, si ritiene che to, da utilizzarsi come guida nella pratica clinica quo-
ogni intervento terapeutico, prima di essere utilizzato tidiana. II lavoro di raccogliere, argomento per argo-
nella pratica clinica quotidiana, debba essere studiato mento, tutte le prove di efficacia pubblicate nella let-
in condizioni sperimentali, al fine di valutarne il pro- teratura internazionale, e di analizzarle in modo siste-
filo di tollerabilita ed efficacia. Questo e importante matico al fine di presentare sinteticamente cio che e
per non introdurre nella pratica clinica dei comporta- noto per ciascun argomento, viene denominato revi-
menti terapeutici inefficaci o, addirittura, dannosi. Ad sione sistematica (SR) della letteratura. In alcuni casi
oggi, il piu raffinato strumento che il mondo della ri- le SR della letteratura si preoccupano di estrarre da ogni
cerca ha a propria disposizione per misurare efficacia studio incluso le informazioni piu rilevanti, di solito
e tollerabilita degli interventi sanitari e lo studio cli- quelle che hanno a che vedere con l'efficacia e la tol-
nico controllato (RCT), detto anche trial. Nei trial si lerabilita dell'intervento oggetto del trial, e di metter-
seleziona un campione di soggetti che, potenzialmen- le tutte assieme, a costituire un unico ipotetico studio
te, potrebbe trarre beneficio dal nuovo intervento e, at- molto grande, sommatoria di tutti i trial inclusi nella
traverso un procedimento di assegnazione casuale, si SR. Questo permette di compiere una nuova analisi sta-
suddivide il campione in due gruppi, il primo trattato tistica dei dati, denominata metanalisi. I risultati del-
mediante intervento standard, il secondo mediante in- le metanalisi vengono in questo modo a rappresentare
tervento sperimentale. Al termine dello studio, even- il sunto delle prove di efficacia disponibili per ciascun
tual i differenze di esito vengono attribuite proprio ai argomento. Si tratta di un procedimento piuttosto com-
trattamenti ricevuti, poiche questi ultimi rappresenta- plesso, sia nella fase di raccolta sistematica delle evi-
no l'unico elemento di differenza tra i due gruppi di denze, che in quella di estrazione e rielaborazione sta-
soggetti, per il resto identici fra loro in ogni caratteri- tistica dei dati. Per far fronte a questa complessita, or-
stica sociodemografica, clinica, di storia di malattia, mai da alcuni anni, si sono sviluppate reti di ricerca-
di intensita di sintomatologia e di contesto assisten- tori distribuiti in tutti i paesi del mondo che collabo-
ziale in cui i trattamenti sono stati somministrati. rano, ognuno nel proprio ambito di interesse, alia rea-
Naturalmente, in ogni ambito della medicina, per ogni lizzazione e al mantenimento di SR della letteratura.
specifico problema clinico, possono essere a disposi- La Cochrane Collaboration e il piu autorevole di que-
zione nessuno, pochi o molti RCT. Questi RCT costi- sti network di ricercatori (http://hiru.mcmaster.ca/co-
chrane/).
Naturalmente, tanto maggiore e il numero di RCT
disponibili per un certo argomento, tanto piu rilevan-
Indirizzo per la corrispondenza: Dr. C. Barbui, Dipartimento di te e compiere una SR di quegli studi ed, eventualmente,
Medicina e Sanita Pubblica, Sezione di Psichiatria, Universita di una metanalisi. II caso degli antidepressivi (AD) e em-
Verona, Ospedale Policlinico, 37134 Verona.
Fax: +39-045-585.871
blematico a questo riguardo. Si tratta di un settore ca-
E-mail: corrado.barbui@univr.it ratterizzato dalla presenza di diverse centinaia di trial
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 11, 3, 2002
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Medicina basata sulle prove di efficacia e pratica clinica quotidiana: il caso degli antidepressivi
che hanno studiato il profilo di tollerabilita ed effica- ANTIDEPRESSIVI DI VECCHIA E NUOVA

cia di questi farmaci nei soggetti con depressione. Cia- GENERAZIONE: LE PROVE DI EFFICACIA
scuno di questi studi, mediamente, e stato condotto ar-
ruolando piccoli campioni di soggetti. Queste due ca- Una delle piu note e influenti metanalisi nei campo
ratteristiche - elevato numero di trial e pochi sogget- degli AD e sicuramente quella portata a termine, qua-
ti inclusi in ciascun trial - rendono l'approccio meta- si 10 anni fa, dal gruppo di Song et al. (1993). Que-
nalitico particolarmente appropriate Questo per due sto lavoro, contraddicendo le impressioni cliniche dei
motivi. II primo si riferisce alia necessita di un approccio prescrittori di SSRI, evidenziava un'efficacia clinica
sistematico. Laddove vi sono molti trial, infatti, capi- di questa classe di farmaci molto simile a quella dei
ta che le indicazioni per la pratica si compiano a par- TCA. Tuttavia, gli ampi intervalli di confidenza, cal-
tire dall'analisi solo di alcuni studi (quelli che si co- colati sui punteggi medi, mettevano in evidenza il bas-
noscono, oppure quelli che si ritiene, soggettivamente, so potere statistico di questi studi e, dunque, la bassa
essere i migliori). Questo e naturalmente un errore dal capacita di evidenziare eventuali differenze. Gli auto-
punto di vista metodologico, in quanto la selezione arri non trovavano differenze quantitative nemmeno per
bitraria dei trial introduce una distorsione nella valuta- quanto riguarda la frequenza degli effetti collaterals
zione delle evidenze. Ecco dunque che la sistematicita per lo meno giudicata come tasso di soggetti che in-
dell'approccio metanalitico, in cui i criteri di inclusione terrompono il trattamento {dropout). Questi risultati so-
degli studi vengono dichiarati a priori, e garanzia di as- no stati successivamente messi in discussione da una
senza di distorsioni, per lo meno a questo livello. II se- nuova metanalisi che escludeva dal confronto SSRI ver-
condo motivo si riferisce al fatto che, laddove i trial so- so TCA gli AD atipici, inclusi invece nella preceden-
no stati condotti arruolando pochi pazienti, e possibile te metanalisi di Song. La nuova analisi evidenziava an-
che tali studi, presi singolarmente, non fossero in grado cora una volta una analoga efficacia, ma in questo ca-
di riconoscere differenze significative tra i trattamenti in so metteva anche in evidenza una differenza statisti-
competizione. E qui l'approccio metanalitico e pure de- camente significativa nei tassi di dropout per effetti
cisivo, in quanto la nuova analisi statistica viene com- collaterali a favore degli SSRI (Montgomery & Kasper,
piuta includendo i soggetti arruolati in tutti i trial con- 1995). In questo lavoro, tuttavia, gli autori non ave-
temporaneamente, con l'effetto ultimo di aumentare il vano preso in considerazione il tasso totale di dropout
potere statistico dell'analisi. (ossia il numero di coloro che interrompono il tratta-
II gruppo della Cochrane Collaboration che si oc- mento per inefficacia piu il numero di coloro che in-
cupa di trattamenti nella depressione e denominato CC- terrompono il trattamento a causa degli effetti collate-
DAN, acronimo che sta per Cochrane Collaboration rali). Anderson & Tomenson (1995), al fine di produrre
Depression, Anxiety & Neurosis Group (http://www.ee-questo dato, hanno pubblicato nei 1995 una nuova me-
dan.auckland.ac.nz/). II CCDAN, negli ultimi anni, ha tanalisi di 62 studi clinici controllati che analizzava-
portato a termine alcune SR sulla efficacia e tollera- no circa 6000 pazienti affetti da depressione maggio-
bilita degli AD di nuova generazione, gli inibitori del- re unipolare). La differenza calcolata dagli autori nei
la ricaptazione della serotonina (SSRI), rispetto ai vec- tasso totale di dropout risultava di piccola entita: 30.8%
chi AD triciclici (TCA). Di seguito vengono presen- per gli SSRI e 34.4% per i TCA. Lo stesso gruppo di
tati alcuni risultati di queste metanalisi, al fine di ricerca ha recentemente confermato questi tassi in un
esemplificare come queste ultime siano in grado di sin- campione piu numeroso di studi (Anderson, 2000).
tetizzare le evidenze della letteratura in modo siste- Certamente, un limite di queste metanalisi e legato
matico. La disponibilita di tali evidenze, tuttavia, non all'eterogeneita delle molecole raggruppate e classifi-
si traduce automaticamente in un utilizzo degli AD ba- cate come TCA. Hotopf et al. (1996) hanno affronta-
sato sulle prove di efficacia. Esiste, infatti, un proble- to questo problema osservando come l'amitriptilina e
ma di trasferibilita delFinformazione dalla ricerca al- l'imipramina, considerati i TCA di riferimento, siano
ia pratica. Per questo motivo, in questo articolo i ri- le molecole con il profilo beneficio-rischio meno fa-
sultati delle metanalisi degli AD verranno messe a con- vorevole. Questi autori hanno quindi analizzato i tas-
fronto con l'epidemiologia degli AD, al fine di evi- si di dropout degli SSRI rispetto ai "vecchi triciclici"
denziare la discrepanza esistente tra evidenze speri- (amitriptilina e imipramina), "nuovi triciclici" (dotie-
mentali e pratica clinica. Infine, alcuni motivi che pos- pina, nortriptilina, desipramina, clomipramina, doxe-
sono spiegare tale discrepanza, e alcune strategic per pina) e rispetto agli AD eterociclici (bupropione, mian-
tentare di superarla, verranno presentate e discusse. serina, trazodone, maprotilina, amineptina, nomifensi-
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C. Barbui
na). Questa metanalisi dimostrava che i tassi di dro- soggetti che interrompono lo studio (variabile dicoto-
pout degli SSRI erano inferiori ai vecchi triciclici; tut- mica); proporzione di soggetti che lamentano effetti col-
tavia, quando gli SSRI venivano comparati ai nuovi laterali (variabile dicotomica). Un aspetto di metodo
triciclici e agli AD eterociclici non si evidenziavano importante in questo lavoro e che l'analisi dell'effica-
differenze statisticamente significative. cia escludeva i soggetti che non avevano terminato lo
Con il passare degli anni, ovviamente, nuovi RCT studio (analisi endpoint) nel confronto dei punteggi al-
che confrontavano gli SSRI con i TCA aggiungevano ia scala di Hamilton (giocoforza, poiche tale punteg-
prove di efficacia a quelle gia esistenti, rendendo ne- gio era disponibile sono per i soggetti ai quali lo stru-
cessario il continuo aggiomamento delle metanalisi. Nel mento era stato somministrato, e cioe a quelli che ter-
2000, il CCDAN pubblicava sulla Cochrane Library minavano lo studio). Tuttavia, l'analisi dei responder
Vaggiomamento del lavoro di Hotopf et ai, che arri- includeva tutti i soggetti, anche i dropout, e li consi-
vava ad includere 136 RCT di confronto tra AD di vec- derava come fallimenti terapeutici (analisi intention-
chia e nuova generazione (Barbui et ai, 2000). Que- to-treat). La metanalisi dimostrava un piccolo, ma sta-
sto lavoro, oltre a calcolare il tasso totale di dropout, tisticamente significativo, vantaggio per Famitriptili-
ha calcolato anche il tasso di dropout causati dagli ef- na in termini di responder e di punteggi medi alia sca-
fetti collaterali e dalla mancata risposta terapeutica. In la di Hamilton rispetto agli AD di confronto; al con-
sintesi, il lavoro indica che se un medico tratta 100 pa- trario, in termini di tollerabilita, l'amitriptilina evi-
zienti con un TCA di vecchia generazione, circa 30 pa- denziava un profilo peggiore rispetto agli altri farma-
zienti interromperanno il trattamento nel corso delle ci, sia in termini di tassi di dropout che in termini di
prime 6-8 settimane; viceversa, se un medico tratta 100 pazienti che lamentavano effetti collaterali.
pazienti con un SSRI, circa 27 pazienti interromperanno
il trattamento nelle fasi iniziali. Vi e dunque una dif-
ferenza di 3 soggetti ogni 100 trattati, a favore dei nuo- EPIDEMIOLOGIA DEGLI ANTIDEPRESSIVI
vi farmaci. Una informazione aggiuntiva proveniente NELLA PRATICA CLINICA
da questo lavoro e che, stratificando i dropout per ra-
gione della interruzione, si evidenziava un vantaggio La medicina basata sulle prove di efficacia
statisticamente significativo per gli SSRI in termini di presuppone che le evidenze generate in contesti
interruzioni per effetti collaterali {odds ratio 1.48, in- sperimentali vengano tradotte in pratica. Per quanto
tervallo di confidenza 1.32, 1.66), ma anche un van- riguarda gli AD, le prove di efficacia suggeriscono che
taggio statisticamente significativo per i vecchi TCA gli SSRI sono farmaci gravati da minore rischio di
in termini di dropout per inefficacia {odds ratio 0.83, effetti collaterali, tuttavia le differenze quantitative
intervallo di confidenza 0.71, 0.98). Questo dato e im- con i vecchi TCA sono modeste. In termini di efficacia
portante perche da un lato conferma le impressioni dei i farmaci di riferimento rimangono i TCA, disponibili
medici prescrittori di SSRI, i quali ritengono i nuovi gia da molti anni; ad ogni modo, il diverso profilo di
farmaci piu tollerabili dei vecchi, dall'altro suggerisce tollerabilita degli SSRI rende questi composti
che, per lo meno in termini di efficacia antidepressi- potenzialmente idonei per essere utilizzati in
va, i vecchi farmaci TCA possano rimanere i compo- determinate popolazioni di pazienti, per esempio,
sti di riferimento. quelle in cui gli effetti collaterali dei TCA potrebbero
L'ipotesi della maggiore efficacia dei vecchi farmaci essere dannosi.
rispetto agli SSRI e stata testata in un ulteriore lavo- Le evidenze provenienti dal mondo sperimentale si
ro metanalitico che confrontava il piu utilizzato e no- scontrano tuttavia con la pratica clinica, dove gli AD
to AD di vecchia generazione, l'amitriptilina, con tut- vengono utilizzati in modo difforme da come le
ti gli altri AD, triciclici e SSRI (Barbui & Hotopf, evidenze stesse suggerirebbero. Un primo dato
2001a). La metanalisi e stata condotta su di un cam- interessante e la progressiva espansione del mercato di
pione totale di 146 RCT pubblicati nel corso di oltre questi farmaci: in Italia, negli ultimi 15 anni le vendite
40 anni, dai primi anni '60 ai giorni nostri. L'esito ve- sono aumentate di ben oltre il 50%; questo aumento,
niva misurato mediante quattro indicatori: responder, grosso modo, corrisponde al volume di vendite degli
ossia proporzione di soggetti che al termine dello stu- SSRI. Non si tratta cioe di un processo di sostituzione
dio erano in remissione sintomatologica (variabile di- (si prescrivono gli SSRI nei casi in cui, prima,
cotomica); punteggi medi alia scala di Hamilton al ter- venivano impiegati i TCA), quanto piuttosto di un
mine dello studio (variabile continua); proporzione di processo additivo (si utilizzano gli SSRI nei soggetti
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che un tempo non ricevevano alcun trattamento). Tale indicazioni approvate per questi farmaci. Ohayon et al.
trend si e mantenuto anche negli ultimi anni e, ormai, (1998) hanno evidenziato che circa un quarto degli
il volume di vendite degli SSRI ha superato quello dei utilizzatori di AD nel Regno Unito assumeva questi
TCA (Barbui et al., 2001). Diviene allora interessante farmaci per dormire. Rouillon et al. (1996), in una
caratterizzare le popolazioni di soggetti che ricevono coorte di popolazione generale francese, hanno
questi farmaci. A questo proposito, recentemente e dimostrato che gli AD venivano prescritti seguendo le
stata portata a termine una indagine di indicazioni approvate solo nel 65% dei casi. In Italia il
farmacoepidemiologia che utilizzava l'archivio delle 34% circa degli utilizzatori di AD nei setting
ricette di AD di 6 farmacie territoriali piemontesi specialistici assume tali composti per colpire sindromi
(Pietraru et al., 2001). Le farmacie territoriali ansiose (Munizza et al., 1995).
archiviano tutte le ricette dei farmaci rimborsati dal In aggiunta al problema dell'indicazione all'uso
Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e, dunque, degli AD, 1'analisi del database piemontese
costituiscono un osservatorio privilegiato per questo evidenziava anche quello relativo alia durata dei
tipo di indagini. In un periodo indice di 6 mesi sono trattamenti (Pietraru et al, 2001). La distribuzione dei
state identificate tutte le ricette di AD compilate in un pazienti per numero di prescrizioni di AD ricevute nel
territorio di oltre un milione di abitanti. Si trattava di corso dei 6 mesi mostrava che circa il 50% del
ricette compilate da medici di medicina generale, campione avava ricevuto solo una o due prescrizioni di
psichiatri, neurologi e altri specialisti, pubblici o farmaco. Se, grossolanamente, assumiamo che una
privati. Tutte le ricette erano nell'archivio, purche si scatola di AD corrisponde ad un mese di terapia, si
riferissero a farmaci prescritti in regime ottiene che la meta circa dei soggetti non ha protratto
extraospedaliero e rimborsati dal SSN. Dal totale delle l'assunzione del farmaco oltre i 2 mesi. Viceversa, i
ricette si e quindi risaliti al totale di soggetti che, nel soggetti con un numero di prescrizioni tali da coprire
periodo indice, avevano ricevuto una o piu prescrizioni tutti i 6 mesi corrispondevano a meno di un quarto del
di AD. Si e cosi costituito un campione di oltre 22000 campione. Anche questo e un dato interessante, che
soggetti, per una prevalenza d'uso del 21 per 1000 ulteriormente ribadisce la distanza tra la pratica clinica
circa. In altre parole, circa il 2% della popolazione e le raccomandazioni provenienti dal mondo
studiata aveva ricevuto almeno una prescrizione di AD sperimentale, che suggeriscono di prolungare il
nei 6 mesi indice. La distribuzione dei tassi per sesso trattamento per almeno 6-8 mesi.
ed eta evidenziava due dati interessanti, il primo Per quanto riguarda il tipo di AD prescritto,
atteso, il secondo inatteso. II dato atteso si riferisce al emergeva il primato della paroxetina. II dato
fatto che i tassi di prevalenza d'uso degli AD erano interessante, tuttavia, e che la distribuzione dei 5 AD
circa doppi nel sesso femminile rispetto a quello piu utilizzati per fasce di eta metteva in risalto dei
maschile. Tale dato e comprensibile alia luce della pattern di utilizzo difformi dalle indicazioni
maggiore prevalenza delle sindromi affettive nel sesso provenienti dal mondo sperimentale. I dati
femminile. II dato inaspettato, viceversa, e che i tassi sperimentali suggeriscono cautela nell'utilizzo dei
di prevalenza d'uso degli AD aumentavano TCA nei soggetti anziani a causa del rischio di effetti
progressivamente all'aumentare dell'eta ed erano collaterals gli SSRI, scevri da rischi cardiovascolari e
massimi negli anziani e nei grandi anziani. Questo e anticolinergici, sono viceversa, per lo meno
meno comprensibile, se si considera che la prevalenza teoricamente, adatti in queste fasce di eta. I dati hanno,
delle sindromi depressive e sostanzialmente costante al invece, mostrato che al crescere dell'eta diminuiva
crescere dell'eta. Se la prevalenza di depressione e l'uso degli SSRI e aumentava progressivamente quello
costante al crescere dell'eta, mentre la prevalenza dei vecchi TCA e di altri composti come il trazodone.
d'uso di AD aumenta progressivamente, si puo Addirittura, nei soggetti ultrasettantacinquenni il
ipotizzare che la prescrizione di AD negli anziani trazodone era il farmaco piu prescritto, seguito
avvenga per problemi e sintomi non immediatamente dall'amitriptilina. Questo andamento, che
riconducibili a forme depressive, quanto piuttosto a evidentemente non si spiega tenendo in considerazione
forme di disagio psicologico non ben specificate che i le evidenze delle letteratura, fornisce ulteriore
medici di medicina generale affrontano prescrivendo testimonianza della discrepanza esistente tra mondo
farmaci AD. Questa ipotesi e suffragata da analoghi sperimentale e mondo reale.
studi condotti in altri contesti assistenziali che
mostrano un utilizzo di AD che non si limita alle

155
C. Barbui
LE RAGIONI DELLA DISCREPANZA trattamento con AD e stato efficace mediante la

TRA RICERCA E PRATICA somministrazione di strumenti di esito.
Queste considerazioni non sono nuove. Gia molti
Tra le ragioni della difficolta a tradurre in pratica le anni fa Keller & Lavori (1988), in un articolo rimasto
prove di efficacia provenienti dal mondo sperimentale esemplare, notavano che i RCT studiano campioni di
vi e certamente la bassa qualita di queste ultime. soggetti non rappresentativi dei pazienti che
Recentemente e stata portata a termine un'analisi quotidianamente affollano gli ambulatori dei medici,
qualitativa di oltre 300 trial sugli AD pubblicati a valutano trattamenti che non vengono somministrati
partire dagli anni '60 fino alia fine degli anni '90 nella realta (poiche nella realta il farmaco AD e solo
(Barbui & Hotopf, 2001b). Per quanto riguarda la un frammento di un percorso terapeutico che
numerosita campionaria e sorprendente sottolineare comprende una miriade di interventi concomitanti) e
che, nonostante il progressive aumento nel corso degli misurano gli esiti tralasciando di utilizzare gli
anni del numero di studi che seguivano oltre 100 indicatori che normalmente vengono impiegati per
pazienti, negli anni '90 il 50% circa dei trial affermare che un paziente "sta meglio". I trial,
continuava ad arruolare meno di 100 soggetti. Anche secondo Keller e Lavori, studiano "not my patients,
la durata di questi studi e aumentata davvero poco nel not my treatments, not what I try to do".
corso degli anni: nell'ultima decade la maggior parte
dei trial ha seguito i pazienti non oltre la sesta
settimana. Ancora, l'utilizzo di criteri diagnostici e MEDICINE-BASED EVIDENCE,
cambiato in maniera radicale: si e passati dall'uso di A PREREQUISITE
criteri impliciti (per esempio, venivano reclutati i FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE
soggetti che, a giudizio del medico, necessitavano di
trattamento con AD), a criteri espliciti, in cui i soggetti In tutta la medicina, e non solo in ambito psichia-
reclutati dovevano soddisfare i criteri diagnostici del trico, il dibattito e aperto. Gli ultimi anni hanno visto
DSM o ICD ed avere una severita sintomatologica affermarsi prepotentemente la metodologia delle SR e
grave attestata dai punteggi ad una scala di metanalisi della letteratura come strumento per riba-
valutazione. Chiaramente, se da un lato l'impiego di dire che l'esercizio della medicina deve basarsi su pro-
strumenti diagnostici sofisticati ha certamente ve di efficacia. Si parla addirittura di paradigma della
aumentato la precisione nel selezionare i soggetti con medicina basata sulle evidenze. Allo stesso tempo si
depressione, aumentando la validita interna degli studi, riconosce che la qualita delle cosiddette evidenze spes-
ha purtroppo anche parallelamente contribuito a so e discutibile e che gli studi clinici controllati, e le
diminuirne la validita esterna, rendendo meno SR di questi ultimi, devono incrementare il proprio stan-
generalizzabili le informazioni: nella pratica clinica dard qualitativo per produrre informazioni trasferibili
quotidiana, infatti, non si somministrano AD alia pratica clinica quotidiana. In psichiatria, come so-
solamente a chi ha una diagnosi di depressione pra accennato, il cambiamento nel corso degli anni ha
certificata dal DSM o dall'ICD e un punteggio elevato prodotto una sofisticazione sempre maggiore dei trial
ad una scala per la depressione. Zimmerman et al. che, verosimilmente, ha essa stessa contribuito allo scol-
(2002), a questo proposito, hanno dimostrato che i lamento tra ricerca e pratica.
soggetti inclusi nei RCT rappresentano solo una Esistono, tuttavia, alcuni segnali di cambiamento.
piccola frazione dei soggetti trattati con AD tutti i Uno di questi e rappresentato dal razionale che sottende
giorni. I dati dei trial, dunque, non si riferiscono alle lo studio condotto negli Stati Uniti da Greg Simon e
popolazioni "reali" di pazienti. Ecco allora la difficolta collaborator! (Simon et al, 1996; 1999). II gruppo di
a tradurli in pratica. Lo stesso discorso e valido per gli Seattle ha portato a termine un RCT in cui un cam-
indicatori di esito, il cui numero e aumentato pione di soggetti con depressione, reclutati nel setting
progressivamente nel corso degli ultimi 40 anni: se da della medicina generale, veniva randomizzato a rice-
un lato tale aumento pud essere interpretato in senso vere un trattamento farmacologico con fluoxetina, imi-
positive in quanto segnale di una cresciuta precisione pramina o desipramina. Lo studio si proponeva di con-
nel definire il miglioramento sintomatologico, frontare il profilo di tollerabilita, efficacia e costo di
dall'altro esso pone, di nuovo, un problema di questi tre farmaci. II trial non aveva fini registrativi,
trasferibilita del dato, poiche non e vero che nella intendeva "solamente" capire se fosse piu convenien-
pratica clinica quotidiana si stabilisce se un te iniziare un trattamento con SSRI o TCA. A questo
156
fine, gli autori hanno adottato un disegno di studio as-

solutamente antitetico all'ortodossia attuale dei RCT,
per i seguenti motivi:
- lo studio non era in doppio cieco; EVIDENZE SCIENTIFICHE
- lo studio non selezionava i soggetti depressi utiliz-
zando strumenti diagnostici validati e non identifi- i
cava i casi piu gravi per mezzo di scale di gravita;
- l'unico criterio di inclusione era il bisogno, a giu- MBE EBM
dizio del medico di medicina generale, di un tratta-
mento AD;
- lo studio non imponeva ai medici la somministra-
zione dei farmaci AD a una posologia prestabilita r
dal protocollo di studio; addirittura, i medici erano
liberi di aumentare, diminuire, sospendere o cam-
biare farmaco se ve ne fosse stato bisogno da un pun- PRATICA CLINICA
to di vista clinico.
II senso di questa metodologia era quello di produrre
evidenze facilmente trasferibili in pratica. A questo fi-
ne, le condizioni sperimentali hanno riprodotto quelle Figura 1. - Relazione tra evidenze scientifiche e pratica clinica quoti-
in cui, ogni giorno, i medici si vengono a trovare, os- diana. Nella pratica clinica quotidiana £ necessario basare I'eserci-
sia condizioni di relativa incertezza diagnostica, sen- zio della medicina sulle prove di efficacia (Evidence-Based Medicine,
za la possibility di selezionare i casi in base ai pun- EBM). Viceversa, la produzione di prove di efficacia o evidenze deve
awenire a partire dalla pratica clinica quotidiana, cioi apartire dal-
teggi ottenuti mediante la somministrazione di scale di l'esercizio della medicina (Medicine-Based Evidence, MBE).
gravita, con la necessita di modificare la posologia e
la durata della terapia (Simon et al., 1995).
Lo studio di Simon e collaboratori esemplifica chia-
ramente la posizione di molti ricercatori che teorizza-
Si tratta di trovare un po' di coraggio per promuo-
no la necessita di ripartire dall'esercizio della medici-
vere tali studi. I ricercatori sanno infatti che vi sono
na per sviluppare una nuova generazione di studi dal
criteri di supposta qualita che debbono essere rispet-
disegno innovativo. Lo slogan di questa posizione, pa-
tati per poter vedere il proprio lavoro pubblicato sul-
rafrasando la terminologia "medicina basata sulle evi-
le riviste di maggiore impatto (per esempio, i criteri
denze", e "evidenze basate sulla medicina" (figura 1).
diagnostici devono essere quelli del DSM-IV, vi deve
II titolo di questo paragrafo conclusivo, tratto da un
essere la cecita, le diagnosi devono essere validate) e
editoriale apparso sul British Medical Journal qualche
che la mancata osservanza di tali criteri espone alle
anno fa (Knottnerus & Dinant, 1997), esprime con un
critiche. Siamo, quindi, ad un bivio: o seguiamo la cor-
gioco di parole questo approccio: la produzione di pro-
rente e produciamo studi copia dei vecchi, di media
ve di efficacia deve tenere in maggiore considerazio-
qualita, che sicuramente verranno pubblicati su buone
ne cio che avviene nella pratica clinica quotidiana, os-
riviste internazionali e che verosimilmente avranno scar-
sia la produzione di evidenze scientifiche deve trarre
so impatto sulla pratica clinica quotidiana, oppure pro-
ispirazione dall'esercizio della medicina (figura 1). L'e-
viamo a percorrere strade nuove e testiamo ipotesi ori-
sercizio quotidiano della medicina, a sua volta, non puo
ginali conducendo studi dal disegno innovativo. Que-
prescindere dalle prove di efficacia a nostra disposi-
sti studi, probabilmente, verranno criticati per il fatto
zione per ciascun argomento. Si viene a realizzare in
di essere anomali, ma con il passare del tempo faran-
questo modo un continuum tra ricerca e pratica virtuoso
no cultura e, forse, permetteranno di generare eviden-
per entrambi i settori: per la ricerca, finalmente cala-
ze scientifiche nuove, finalmente utili per migliorare
ta nella realta, e per la pratica, finalmente basata sul-
la gestione farmacologica dei soggetti che quotidiana-
le prove di efficacia.
mente seguiamo e trattiamo nei nostri servizi.

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C. Barbui
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Medicina basata sulle prove di efficacia e pratica clinica

quotidiana: il caso degli antidepressivi

Evidence-based medicine and routine clinical practice:

Dipartimento di Medicina e Sanita Pubblica, Sezione di Psichiatria

CONTESTO DI RIFERIMENTO tuiscono il bagaglio di conoscenze, dette anche evidenze

che hanno studiato il profilo di tollerabilita ed effica- ANTIDEPRESSIVI DI VECCHIA E NUOVA

Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 11, 3, 2002

LE RAGIONI DELLA DISCREPANZA trattamento con AD e stato efficace mediante la

fine, gli autori hanno adottato un disegno di studio as-

Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 11, 3, 2002

BIBLIOGRAFIA Munizza C , Tibaldi F. & Bollini P. (1995). Prescription pattern of an-

Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 11, 3, 2002

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