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Procedure operative standard per la gestione delle reazioni a rapida insorgenza dopo la

somministrazione di un vaccino

Introduzione
Tipi di reazioni a rapida insorgenza.

A. Reazioni non allergiche


1. Spasmi affettivi
2. Crisi d’ansia
3. Svenimento - collasso
4. Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)

B. Reazioni allergiche
a. Orticaria generalizzata
b. Anafilassi
1. Definizione
2. Epidemiologia
3. Eziopatogenesi
4. Quadri clinici e classificazione
5. Tempi d’inizio e durata dell’anafilassi
6. Trattamento
7. Modalità di utilizzo dell’adrenalina
7.a) Indicazioni all’uso dell’adrenalina nell’anafilassi dopo vaccinazione
7.b) Via di somministrazione e dosaggio
7.c) Effetti collaterali
8. Modalità di utilizzo degli altri farmaci
9. Schematizzazione degli interventi
10. Prosecuzione delle vaccinazioni
11. Formazione del personale
12. Prevenzione dell’anafilassi
12.a) Anamnesi
12.b) Periodo di osservazione
12.c) Ambiente protetto
12.d) Test allergologici
12.e) Registrazione

C) Dotazione di primo soccorso

D) Bibliografia

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Questo documento è stato realizzato da un gruppo di lavoro a cui hanno partecipato, in
rappresentanza delle Istituzioni e Società Scientifiche di appartenenza, le seguenti persone:

Dr. Mauro Calvani Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica

Dr.ssa Marta Ciofi degli Atti Istuituto Superiore di Sanità – CNEPS

Prof.ssa Elisabetta Franco Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità


Pubblica
Dr. Giovanni Gallo Network Italiano dei servizi di Vaccinazione

Dr. Guido Castelli Gattinara Società Italiana di Pediatria

Dr.ssa Rosanna Mel Network Italiano dei servizi di Vaccinazione

Dr.ssa Maria Grazia Pompa Ministero della Salute – CCM

Dr.ssa Laura Reali Associazione Culturale Pediatri

Dr. Andrea Wolfler Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica


Italiana

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Procedure operative standard per la gestione delle reazioni a rapida insorgenza
dopo la somministrazione di un vaccino

INTRODUZIONE

I vaccini attualmente in commercio sono prodotti molto sicuri ed efficaci; tuttavia, come per
qualsiasi altro farmaco, dopo la loro somministrazione possono manifestarsi reazioni avverse.
Le reazioni dopo somministrazione di vaccino possono essere classificate secondo diversi criteri:
1. in base alla localizzazione (locali o sistemiche)
2. in base alla gravità (lievi, gravi)
3. in base alla causalità (attribuibili, probabili, possibili, non attribuibili, non
classificabili)
4. in base al tempo di insorgenza

Per le finalità di questo documento la classificazione più adeguata si basa sul criterio temporale di
insorgenza che differenzia:
a) reazioni a rapida insorgenza (reazioni che si verificano dopo un intervallo di tempo molto
breve: minuti);
b) reazioni a insorgenza tardiva (reazioni che si verificano dopo un intervallo di tempo lungo:
ore o giorni).

Questo documento intende rappresentare una procedura operativa standard per la prima
assistenza del paziente di qualsiasi età in caso si verifichi una reazione a rapida insorgenza dopo
la somministrazione di un vaccino presso un centro vaccinale o un ambulatorio medico. Di solito
queste reazioni si verificano durante il periodo di osservazione e richiedono un trattamento da
parte del personale vaccinatore.

Nel caso di reazione anafilattica l’obiettivo è la somministrazione di un trattamento farmacologico


appropriato e l’esecuzione delle manovre previste in modo da riuscire a trasferire il soggetto al
Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili.

TIPI DI REAZIONI A RAPIDA INSORGENZA

Le reazioni a rapida insorgenza che si possono osservare dopo la somministrazione di un vaccino


e che necessitano di essere adeguatamente valutate possono essere distinte in base alla loro
eziologia.

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A) Reazioni su base non allergica, generalmente lievi, ovvero che non costituiscono un pericolo e
in genere non necessitano sostanzialmente di alcun trattamento specifico:
1. Spasmi affettivi
2. Crisi d’ansia
3. Svenimento – collasso
4. Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)

B) Reazioni avverse su base allergica di ipersensibilità immediata che possono talvolta mettere in
pericolo la vita e necessitare di un trattamento di emergenza​(1,2)​:
1. Orticaria-angioedema generalizzata
2. Anafilassi

A) REAZIONI A RAPIDA INSORGENZA NON ALLERGICHE

1) SPASMI AFFETTIVI

Eziologia​: episodio tipico nei lattanti e nei bambini piccoli (si verifica nel 5% dei bambini tra i 6
mesi e i 5 anni)​(3)​, di solito scatenato da eventi come paura, spavento, rabbia, dolore.

Manifestazioni cliniche: dopo una fase più o meno lunga di pianto intenso, il bambino sospende il
respiro in fase espiratoria e appare manifestamente agitato. Si osserva dapprima rossore del viso,
poi cianosi periorale, che tende ad intensificarsi per tutta la durata della crisi, talora si ha pallore
intenso.

Durata​: in genere, lo spasmo termina in pochi minuti con la ripresa del pianto. Nei casi in cui
l’episodio persista più a lungo si possono verificare una breve perdita di coscienza o anche un
irrigidimento in opistotono o delle mioclonie isolate.

Trattamento​: in questi casi è sufficiente rassicurare il bambino e i suoi genitori; non è necessario
alcun trattamento.

Prosecuzione delle vaccinazioni: ​tale reazione non rappresenta controindicazione al


proseguimento del ciclo vaccinale.

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2) CRISI D’ANSIA

Eziologia​: episodio tipico in adolescenti e adulti, scatenato da paura e timore.

Manifestazioni cliniche: le persone in preda a crisi d’ansia possono apparire impaurite, pallide,
sudano abbondantemente e lamentano stordimento, vertigini, nodo alla gola, prurito a livello del
viso e delle estremità. In genere vi è una evidente iperventilazione.

Durata​: in genere da pochi a qualche decina di minuti.

Trattamento​: è sufficiente rassicurare il paziente, stimolarlo a controllare la respirazione,


eventualmente farlo respirare in un sacchetto di carta per diminuire l’ipocapnia fino alla scomparsa
dei sintomi.

Prosecuzione delle vaccinazioni: ​tale reazione non rappresenta controindicazione al


proseguimento del ciclo vaccinale.

3) SVENIMENTO – COLLASSO

Eziologia​: episodio relativamente comune (fino al 5% dei casi dopo una vaccinazione)​(4)
soprattutto negli adolescenti e negli adulti, estremamente raro nei bambini piccoli, scatenato in
genere da paura ed impressionabilità. Un episodio di perdita di coscienza nei bambini piccoli deve
far sospettare un episodio anafilattico. Circa il 60% dei casi di collasso si verifica entro 5 minuti
dalla vaccinazione, solo il 10 % dopo quindici minuti​.

Manifestazioni cliniche: il paziente appare pallido, con sudorazione profusa, ipoteso. Può
lamentare senso di vertigine o presentare perdita di coscienza. In alcuni casi si verificano
movimenti tonico–clonici (in genere agli arti). Il polso centrale è presente anche se debole e
bradicardico (mentre in caso di shock anafilattico è presente tachicardia ); la respirazione rallentata
o con apnee di pochi secondi (mentre in caso di crisi d’ansia è presente polipnea). L’episodio può
causare caduta e conseguente trauma.

Durata: ​in genere da​ ​pochi secondi ad alcuni minuti.

Trattamento: ​stendere il paziente sul dorso e sollevare gli arti inferiori, rassicurare il paziente,
areare la stanza e controllare i parametri vitali.

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Prosecuzione delle vaccinazioni: ​tale reazione non rappresenta controindicazione al
proseguimento del ciclo vaccinale. L’evento va annotato sulla scheda anamnestica in modo da
consentire l’adozione di eventuali precauzioni in successive occasioni (es. far stendere il paziente
prima o immediatamente dopo la somministrazione della vaccinazione).

4) EPISODIO DI IPOTONIA – IPORESPONSIVITA’ (HHE)

Eziologia​: manifestazione non frequente, tipica dei bambini nel primo anno di vita. Questo quadro
è stato descritto con vari termini come “shock”, “sindrome shock-simile”, “collasso” e “reazione di
collasso”. La patogenesi dell’HHE è probabilmente multifattoriale e potrebbe essere il risultato
della combinazione di fattori idiosincrasici del bambino e propri del vaccino.​(5)

Manifestazioni cliniche​: episodio caratterizzato da diminuzione o perdita acuta del tono


muscolare, accompagnato da pallore, o cianosi, o mancata risposta agli stimoli ambientali, o
torpore prolungato, o arresto respiratorio.
E’ stato documentato che l’HHE compare dopo la somministrazione dei vaccini contro difterite,
tetano, Haemophilus influenzae tipo b e HBV, ma la maggior parte degli HHE sono conseguenti a
vaccinazione antipertossica.​(5) L’HHE è stato osservato più frequentemente dopo vaccinazione con
vaccino antipertossico a cellule intere, piuttosto che dopo vaccinazione con quello acellulare. Il
tasso riportato (per 100.000 dosi) dopo vaccino a cellule intere e vaccino acellulare può variare da
36 a 250 episodi e da 4 a 140 episodi, rispettivamente. L’HHE è stato osservato più comunemente
dopo il ciclo primario di vaccinazioni ed in particolare dopo la prima dose.​(5)
Il tempo medio di comparsa dei sintomi dopo la vaccinazione è di 3-4 ore, ma varia
dall’immediatezza fino a 48 ore dopo la vaccinazione. Di 203 casi che si sono verificati entro 5
minuti dalla vaccinazione, solo l’8,5% avevano un’età inferiore a 24 mesi, mentre il 66,7% di quelli
di età superiore a 24 mesi hanno avuto una comparsa così precoce. (5)

Gli episodi di ipotonia iporesponsività non sono associati a conseguenze a lungo termine; nel
follow-up di bambini con episodi di HHE non sono state rilevate sequele neurologiche o di altro
tipo.​(1,2,5.)

Durata:​ di solito da pochi minuti a mezz’ora.

Trattamento​: l’episodio è transitorio, autolimitantesi e non necessita di alcun trattamento.

Prosecuzione delle vaccinazioni: ​tale reazione non rappresenta controindicazione al


proseguimento del ciclo vaccinale.​(1,2,6) ​L’evento va annotato sulla scheda anamnestica e sul
libretto vaccinale del bambino.

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B) REAZIONI ALLERGICHE A RAPIDA INSORGENZA

a) ORTICARIA-ANGIOEDEMA GENERALIZZATA

Eziologia​: reazione cutanea infiammatoria che può insorgere sulla base di due meccanismi:
● IgE-dipendente
● attivazione non immunologica di sistemi effettori

In genere le reazioni da meccanismi immunologici compaiono dopo pochi minuti, le reazioni da


meccanismi non immunologici compaiono dopo un periodo di tempo variabile da 20 min. ad alcune
ore dalla somministrazione del farmaco. L’orticaria da farmaci riconosce prevalentemente una
patogenesi preudo-allergica; la patogenesi allergica compare in meno del 10% dei casi. Come per
l’anafilassi, l’orticaria IgE-dipendente richiede una precedente sensibilizzazione alla sostanza ed è
dose-indipendente; l’orticaria da attivazione non immmunologica può comparire anche alla prima
somministrazione del farmaco ed è generalmente dose-dipendente.

Una terza causa di orticaria è riconosciuta nella presenza di immunocomplessi circolanti; in questo
caso però la sintomatologia compare più tardivamente, 4-12 gg. dall'esposizione al farmaco e può
essere accompagnata da febbre, ematuria, artralgie, danno epatico, sintomi neurologici.

Manifestazioni cliniche: è caratterizzata dalla comparsa di pomfi fugaci, pruriginosi e talora


migranti, che possono confluire per formare lesioni estese ma ben definite, variabili nelle
dimensioni (da alcuni millimetri a 20 o più centimetri) e nel numero (da pochi elementi a diverse
decine). Le lesioni assumono un colorito roseo, a volte più marcato alla periferia, e hanno
superficie liscia e consistenza elastica, legata alla componente edematosa. Le lesioni orticarioidi
indotte da farmaci non presentano localizzazioni cutanee tipiche, potendo manifestarsi sia agli arti
che al tronco e al capo. Quando il derma profondo e il tessuto sottocutaneo diventano edematosi,
la reazione viene definita più propriamente angioedema. Se l'angioedema interessa le mucose
respiratorie, determinando l’insorgenza di sintomi respiratori, allora si rientra nei criteri diagnostici
di reazione anafilattica (vedi anafilassi).

Durata​: la maggior parte delle orticarie da farmaci ha un decorso acuto, che può variare da alcune
ore a diversi giorni. Di regola, le singole lesioni durano meno di 24 ore, anche se nuove lesioni
possono continuare ad insorgere. Talora l'orticaria può avere durata superiore a 6 settimane
(orticaria cronica), anche se l'assunzione del farmaco è stata interrotta.

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Trattamento​: dipende dalla gravità della reazione e dalla velocità con cui essa evolve. Oltre alla
sospensione del farmaco, nei pazienti con sintomi solo cutanei e senza angioedema o anafilassi
sono di solito sufficienti antistaminici anti-H​1​; in caso di mancata risposta, si associano talora
antistaminici anti-H​2​ e cortisonici.

Prosecuzione delle vaccinazioni: ​sebbene non si tratti di anafilassi, l’insorgenza dell’orticaria


entro un’ora dalla vaccinazione può deporre per una reazione IgE mediata e pertanto, pur non
rappresentando controindicazione al proseguimento del ciclo vaccinale, costituisce una indicazione
a proseguirlo in ambiente protetto. Tele evento va debitamente documentato sulla scheda
anamnestica personale del paziente. In modo particolare dovranno essere accuratamente descritte
le modalità di comparsa e di progressione della sintomatologia, i farmaci somministrati, le decisioni
intraprese e gli operatori coinvolti. La reazione va annotata anche sul libretto vaccinale del
soggetto.
Inoltre l’evento avverso va segnalato nella scheda di rilevazione come previsto dalla normativa
nazionale sulla farmacovigilanza.

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c) ANAFILASSI

1. Definizione: l’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica (EAACI) definisce


l'anafilassi come una grave reazione acuta generalizzata o sistemica di ipersensibilità per la quale
si è reso necessario un trattamento di emergenza. L’anafilassi è una reazione sistemica che
coinvolge almeno due dei seguenti apparati: cutaneo, respiratorio, cardiovascolare, neurologico e
gastroenterico e che, quando interessa il sistema respiratorio o cardiovascolare, può mettere a
rischio la vita del paziente. Questa reazione di solito si sviluppa rapidamente​; molto spesso inizia
con prurito della bocca/gola, del palmo delle mani e dei piedi, orticaria locale; evolve quindi in una
reazione sistemica spesso dominata da difficoltà respiratorie (dovuta a edema laringeo e/o asma)
e/o ipotensione e shock. L'ipotensione e il grave broncospasmo non devono essere
necessariamente presenti perché una reazione sia classificata come anafilattica.​(7)
Del tutto recentemente è stata proposta una nuova definizione: “la anafilassi è una seria reazione
allergica, rapida nell’esordio e che può essere mortale”.​(8)
Dal punto di vista fisiopatologico e clinico si distingue nettamente dall'orticaria e dall'angioedema
che si limitano all'ambito cutaneo e sottocutaneo (relativamente all'angioedema)​(9,10) e che per
quanto estese non sono predittive di anafilassi.​(11,12)
L’anafilassi è una reazione IgE-mediata, tuttavia gli stessi sintomi possono verificarsi con
meccanismi immunologici non IgE-dipendenti (reazione anafilattoide);​(12) da un punto di vista
pratico non è necessario differenziare le reazioni anafilattiche da quelle anafilattoidi in quanto
entrambe devono essere trattate allo stesso modo.

2. Epidemiologia: ​l’anafilassi è un evento raro che può essere provocato anche dalle
vaccinazioni.​(13) Le cause più frequenti di anafilassi nei bambini sono infatti: gli alimenti 57%; il
veleno di imenotteri 12%; la somministrazione di farmaci 11%. L’anafilassi dopo vaccinazione
costituisce circa il 2% degli episodi che si verificano nei bambini.​(14)
Un recente studio epidemiologico condotto nel Lazio mediante la ricerca dei codici ICD-9 specifici
per anafilassi (995.0, Shock anafilattico; 995.6, Shock anafilattico da reazione allergica ad un
alimento; 995.4, Shock causato da anestesia; 999.4, Shock anafilattico da siero) relativi sia agli
accessi in Pronto Soccorso che ai ricoveri in regime ordinario e in day-hospital negli anni
2000-2003 ha individuato 209 casi di anafilassi nella popolazione pediatrica (0-17 anni), con una
incidenza cumulativa di 7.4 casi su 100000 bambini/anno. La maggioranza dei casi era dovuta ai
codici 995.0 e 995.6, rispettivamente 114 (54.4%) e 88 (43%) mentre si registravano 3 casi (1.4%)
con codice 995.4. Nel periodo dello studio un bambino è deceduto per anafilassi (da alimenti): la
mortalità riferita agli episodi era quindi dello 0.47%.​(15)

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Sia nei bambini che negli adulti l’incidenza riportata di reazione allergica grave dopo vaccinazione
varia da 1 a 3 casi per milione di dosi somministrate.​(16)
La frequenza di anafilassi è variabile a seconda del vaccino somministrato. Per milione di persone
vaccinate si è rilevata una incidenza di: 20 casi di anafilassi con il vaccino DTP​(17)​, 1,6 casi con il
vaccino antiepatite B​(18)​, da 5 a 20 casi con il vaccino contro la febbre gialla​(19)​, 1,2 casi con
meningococcco polisaccaridico​(20)​, da 1 a 6 casi con il vaccino tetanico​(18)​, da 1a 5 casi con il
vaccino MPR​(21,22)​.
Un recente articolo​(23) che ha valutato gli effetti di 7.644.049 dosi di vaccino somministrati in
2.226.907 bambini e adolescenti di età compresa tra 0 e 17 anni arruolati presso 4 organizzazioni
sanitarie partecipanti al Vaccine Safety Datalink Project ha rilevato solo 5 casi di anafilassi
potenzialmente associata ad una vaccinazione. Il rischio finale di anafilassi è stato di 0.65 casi per
1 000 000 di dosi (IC 95 % : 0.21 – 1,53). Nessun episodio di anafilassi è risultato mortale.

Tabella 1. Rischio osservato di anafilassi per specifico vaccino


(vaccini somministrati in associazione)​(11)
Vaccino n. dosi n. casi di anafilassi Rischio per milione
somministrate di dosi
DT 47.171 1 21.2
DTP 788.807 1 1.3
DTPa 448.456 0 0
DTP-HIB 596.645 2 3.4
Influenza 197.964 0 0
Epatite A 23.185 0 0
Epatite B 1.852.147 2 1.1
HIB 785.10 1 1.3
IPV 48.062 0 0
MPR 848.945 3 3.5
OPV 1.546.372 3 1.9
Td 152.636 0 0
Varicella 254.186 0 0
Altri 54.463 0 0
TOTALE 7.644.079 5 0.65

L’Agenzia Italiana del Farmaco ha condotto un’analisi delle sospette reazioni avverse importanti
insorte nel 2004 con il vaccino MPR utilizzando la banca dati del sistema di farmacovigilanza.

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Sono stati segnalati 2 casi di shock anafilattico a fronte della somministrazione di oltre 1 milione
800 mila dosi di vaccino. L’incidenza è stata di 1,1 casi per milione di dosi somministrate.​(24)
La letalità dell’anafilassi di qualsiasi origine è relativamente contenuta; nei vari studi questa
evenienza è riportata in percentuali variabili dallo 0,6 al 5% dei casi.
Importante però è che non sono stati rilevati ​casi ad esito letale conseguenti ad anafilassi insorta
dopo la somministrazione di un vaccino.​(19,20,21,23,25)
La presenza di asma è statisticamente correlata con una maggiore gravità dell’anafilassi.​(26,27)

3. Eziopatogenesi: ​una reazione allergica grave dopo vaccinazione può comparire a qualsiasi età
ed è dovuta ad una reazione di ipersensibilità immediata di tipo I detta anche reazione anafilattica.
Tale reazione è l’esito della degranulazione di mastociti e basofili, con massiva liberazione di
mediatori chimici vasoattivi come l’istamina. La degranulazione è indotta dalla presenza di
anticorpi specifici di tipo IgE dopo che questi sono entrati in contatto con l’allergene.​(9,10)
In genere tale reazione avviene in soggetti già precedentemente sensibilizzati in occasione della
reintroduzione dello specifico antigene, ma può anche verificarsi in soggetti senza alcun
precedente allergico. La possibilità di tale reazione deve pertanto essere prevista in tutte le
persone a cui viene somministrato un vaccino.​(1)

12
Schematizzazione dei meccanismi eziopatogenetici dell’anafilassi. (28)

Creazione complesso
mast-cell IgE_allergene

Liberazione di
mediatori

↑​permeabilità dilatazione spasmo ↑ ​secrezione cardiotossicità


vascolare capillari muscolatura ghiandole
liscia mucose

sequestro diarrea broncospasmo ostruzione diminuzione


liquidi vomito bronchiale contrattilità,
aritmia

ipossia, acidosi

ipovolemia scompenso
cardiaco

SHOCK

L’attivazione dei mastociti e dei basofili può avvenire anche attraverso meccanismi
IgE-indipendenti; in questo caso le manifestazioni cliniche derivanti sono sovrapponibili a quelle
dell’anafilassi e sono definite “anafilattoidi” (es. attività fisica, sole, freddo, FANS, oppiacei, mezzi
di contrasto, aggregati immuni...).​(29,30)

4. Quadri clinici e classificazione: ​il quadro clinico dell’anafilassi può essere variabile per il
combinarsi di diversi segni e sintomi.
o Cutanei:
pallore, prurito, edema, angioedema del volto e della bocca (edema di Quincke), orticaria.

13
L’orticaria è presente nel 90% dei casi come manifestazione generalizzata accompagnata da
prurito severo, solitamente compare nei primi 30 minuti e scompare dopo alcune ore.
o Respiratori:
alte vie aeree​: difficoltà a respirare per angioedema all’ipofaringe, epiglottide, laringe.
L’angioedema rappresenta un pericolo per la vita.
basse vie aeree​: dispnea con respiro sibilante per ostruzione bronchiale.
o Gastrointestinali:
vomito recidivante, diarrea, crampi addominali.
o Cardiovascolari:
ipotensione grave fino allo stato di shock.
o Neurologici:
disturbi psichici e sensoriali, convulsioni, vertigini, incontinenza urinaria o fecale, stato di
incoscienza fino al coma.

E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri, stabiliti
recentemente anche allo scopo di distinguere la anafilassi da reazioni allergiche non pericolose
per la vita.​(8)
Tali criteri dovrebbero identificare la anafilassi in almeno il 95% dei casi.

Criterio 1) Esordio acuto (da minuti a alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o
di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) e
almeno uno dei seguenti quadri:
a) Compromissione respiratoria (es. dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF,
ipossiemia)
b) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (es. ipotonia [collasso], sincope,
incontinenza)

Criterio 2) Due o più dei seguenti quadri che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un
probabile allergene per quel paziente (da minuti a alcune ore):
a) Interessamento della cute-mucose (come sopra)
b) Compromissione respiratoria (come sopra)
c) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (come sopra)
d) Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito)

Criterio 3) Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per
quel paziente (da minuti a alcune ore):

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a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuzione di oltre il 30% della
pressione sistolica [una bassa pressione sistolica è definita come inferiore a 70 mmHg nei bambini
tra 1 mese ed 1 anno, inferiore a (70 mmHg + [2 x età]) tra 1 e 10 anni, e inferiore a 90 mmHg tra
11 e 17 anni]
b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale
della persona.

5. Tempi di inizio e durata dell’anafilassi: ​di regola, il tempo di latenza tra il contatto con
l'allergene e la comparsa delle manifestazioni cliniche varia da pochi secondi a un massimo di 2
ore, anche se di solito è inferiore ai 10 minuti. In genere la brevità dell’intervallo lascia presagire
una reazione più severa. Comunque potrebbero ancora essere attribuibili al vaccino reazioni
anafilattiche insorte entro le 24 ore.​(16)

A seconda del decorso temporale l'anafilassi può essere:


● mono-fasica (comparsa dei sintomi entro 2 ore con una durata in genere di alcune ore e
con risoluzione spontanea o dopo terapia);
● bi-fasica (dopo la comparsa dei sintomi e il loro protrarsi per un tempo variabile si ha una
fase di remissione seguita dopo alcune ore da una ripresa del quadro clinico). Si verifica
nel 6% dei casi di anafilassi;​(32)
● protratta (durata dei sintomi per un tempo prolungato, anche 32 ore).​(30) Si verifica nel 1%
dei casi di anafilassi.​(32)

6. Trattamento delle reazioni anafilattiche: poiché la rapidità dell’intervento è fondamentale,


ogni operatore che effettua una vaccinazione deve essere in grado di riconoscere i sintomi
dell’anafilassi, di attuare le manovre previste e somministrare il trattamento farmacologico
appropriato. Tutti gli operatori addetti ai servizi vaccinali devono essere opportunamente addestrati
e l’aggiornamento deve essere ripetuto periodicamente.​(16)

L’approccio terapeutico al paziente con reazione anafilattica comprende:


- da un lato il supporto delle funzioni vitali
- dall’altro l’impiego di misure specifiche volte a contrastare i processi innescati dai mediatori
dell’anafilassi.

Il paziente che presenta reazioni anafilattiche può veder compromesse una o più funzioni vitali. E’
necessario rilevare l’attività presente al momento dei primi sintomi e osservare costantemente il
paziente per comprenderne le variazioni.

15
Nei casi più gravi le manovre di soccorso devono essere fatte secondo uno schema di priorità ben
preciso, identificato come l’​A B C​ degli autori anglosassoni:
A = airway: pervietà delle vie aeree
B = breathing: ventilazione o respirazione
C = circulation: circolazione sanguigna

Si elencano le fasi di intervento da eseguirsi rapidamente;​(1-16-33)

● Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe in posizione antishock, allo scopo di
ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli organi vitali. Se non vi è
dispnea porre il paziente in Trendelenburg. Tenere sollevato il paziente potrebbe diminuire
il ritorno venoso e causare un arresto cardiaco.​(8,34)

● Chiamare il 118, coinvolgere tutto il personale esperto e allontanare le persone


estranee

● Garantire l’ABC primario

● Monitorare continuamente i segni vitali (attività cardiaca e respiratoria e pressione


arteriosa) e assicurarsi di mantenere la pervietà delle vie aeree, poiché la sintomatologia
può peggiorare rapidamente verso un’ostruzione completa delle vie aeree e/o uno stato di
shock fino all’arresto cardio-respiratorio

● Somministrare adrenalina la dose è ​0.01 ml/kg di una soluzione acquosa di adrenalina


1:1000 per via intramuscolare.

● Ossigenare​ il paziente se vi è disponibilità

● Posizionare un laccio al di sopra del punto di iniezione e allentarlo per un minuto ogni tre
minuti allo scopo di rallentare l’assorbimento del vaccino

● Stabilire se possibile un accesso venoso ​e, se vi è ipotensione, infondere soluzioni


saline isotoniche (fisiologica) alla dose di 20 ml/Kg nel bambino ed un flacone da 500 ml
nell’adulto in infusione rapida

● Somministrare ​farmaci di supporto come: (29,30)



1. Antistaminici, es. clorfeniramina maleato (Trimeton)

16
2. Broncodilatatori, es. salbutamolo (Broncovaleas, Ventolin)
3. Corticosteroidi, es. idrocortisone o prednisone
Questi farmaci hanno minore rapidità di azione ed efficacia rispetto all’adrenalina, sono
indicati come intervento di supporto aggiuntivo. La loro somministrazione è finalizzata a
prevenire le manifestazioni bifasiche e protratta.​(35)

● Ospedalizzare: ​tutti i casi di anafilassi devono essere inviati in ospedale, per la possibilità
di forme bifasiche. Il personale del servizio vaccinale deve comunicare al personale del
servizio di emergenza tutte le informazioni necessarie per la corretta continuazione
dell’assistenza del paziente. Anche se non sono stati stabiliti protocolli specifici sulla durata
del periodo di osservazione sembra ragionevole l’osservazione del paziente in regime di
ricovero per un periodo di 12 - 24 ore.​(1,33,36)

● Prosecuzione delle vaccinazioni: ​la reazione anafilattica rappresenta controidicazione al


proseguimento del ciclo vaccinale e alla somministrazione di qualsiasi vaccino contenente
gli stessi componenti.​(1,2,6,33) ​L’evento va annotato sulla scheda anamnestica e sul libretto
personale dell’utente. Deve essere inoltre predisposto un rapporto che descriva in dettaglio
le modalità di insorgenza e l’evoluzione dell’evento, il trattamento somministrato e le
manovre effettuate.

7. Modalità di utilizzo dell’adrenalina: ​l’adrenalina rappresenta la terapia di prima scelta per


l’anafilassi. La somministrazione precoce di adrenalina è importante perché può prevenire la
progressione rapida dell’anafilassi verso l’ostruzione delle vie aeree e lo shock.
L’adrenalina ha una azione rapida e una durata d’azione breve. Oltre a un potente effetto
vasocostrittore (azione quasi immediata - minuti) possiede anche effetto cardiostimolatore e
broncodilatatore.
Ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non somministrare
l’adrenalina immediatamente che somministrarla in maniera impropria.​(1)

L’adrenalina deve essere conservata a temperatura < 15 C° (di regola quindi in frigorifero) e al
riparo dalla luce.​(16) In queste condizioni il prodotto ha una durata di 18 mesi. Inoltre è opportuno
controllare ogni 15 gg. che la soluzione di adrenalina sia incolore e non vi sia presenza di
precipitati.

7.a) Indicazione all’uso dell’adrenalina nell’anafilassi dopo vaccinazione​: l’adrenalina va


somministrata in caso di:

17
● anafilassi ​ovvero in presenza di sintomi cutanei accompagnati da compromissione
respiratoria (asma, dispnea, stridore, ipossiemia) o cardiovascolare (ipotensione o shock) e
disfunzione di organo (perdita di coscienza, ipotonia, incontinenza).
In caso di reazioni allergiche che non configurano i 3 criteri sopra esposti, non vi è indicazione
all’uso della adrenalina. Bisogna comunque osservare attentamente i soggetti in cui una reazione
allergica insorga entro pochi minuti dalla somministrazione del vaccino, in specie se affetti da
asma in trattamento con farmaci, per la possibile insorgenza di sintomi di difficoltà respiratoria o
compromissione cardiovascolare. Nelle reazioni allergiche non anafilattiche l’approccio terapeutico
prevede la somministrazione di antistaminici e può prendere in considerazione la somministrazione
di farmaci aggiuntivi (es. cortisonici) anche se questi iniziano ad agire in tempi medio lunghi.

7.b) Via di somministrazione e dosaggio


Via intramuscolare: ​il trattamento della anafilassi insorta in ambiente ambulatoriale dopo
somministrazione di vaccino consiste in primo luogo nella somministrazione di adrenalina per via
im.
La dose di adrenalina deve essere calcolata in base al peso corporeo: la dose
raccomandata è di 0.01 ml/kg, di una soluzione acquosa di adrenalina 1:1000, fino ad un
massimo di 0.5 ml per dose somministrata.​(8,12)
L’adrenalina è commercializzata in Italia in fiale da 1 ml alla concentrazione normale d’uso di
1:1000.
Per una misura più accurata, soprattutto per piccole dosi, l’adrenalina va aspirata con una siringa
da tubercolina, cui però è poi necessario applicare un ago da iniezione i.m.

Quando non si conosce il peso corporeo, si può determinare la dose di adrenalina 1:1000 secondo
l’età del soggetto, come indicato nella seguente tabella.

Tabella n. 3 Posologia appropriata di adrenalina 1:1.000 secondo l’età.​(16)

Età Posologia
2 – 6 mesi 0.07 ml
12 mesi 0.10 ml
18 mesi – 4 anni 0.15 ml
5 anni 0.20 ml
6 – 9 anni 0.30 ml
10 – 13 anni 0.40 ml
≥14 anni 0.50 ml
I

18
In genere una sola iniezione è sufficiente; al bisogno si può ripetere l’iniezione di adrenalina per
altre due volte, con un intervallo di 15-20 minuti; se la reazione è severa si può ridurre l’intervallo
anche a 5 minuti.​(29)
L’anafilassi che si verifica in persone in trattamento con bloccanti beta adrenergici presenta un
andamento particolare con manifestazioni più gravi, che rispondono male all’adrenalina. In alcuni
pazienti può essere necessario un uso più aggressivo dell’adrenalina (somministrazione ogni 5
minuti o anche con intervalli inferiori, in rapporto alla clinica), per annullare il blocco
recettoriale.​(32,35)

I siti di elezione per la somministrazione intramuscolare sono costituiti dal vasto laterale del
quadricipite, che determina una maggiore concentrazione di adrenalina,​(8,37) o dal muscolo deltoide;
in entrambi casi va scelto un arto diverso da quello utilizzato per la somministrazione del vaccino.
Nei bambini con obesità utilizzare un ago di almeno 2,5 cm per evitare la somministrazione nel
sottocute.​(12)
Per il trattamento dell’anafilassi da parte del personale vaccinatore l’uso di autoiniettori (Fast Jekt)
non costituisce una scelta accettabile perché non consente di personalizzare la dose.

Via sottocutanea​: la somministrazione sottocutanea si è dimostrata legata ad un più lento


assorbimento del farmaco. Uno studio randomizzato ha evidenziato che la concentrazione
massima viene raggiunta dopo 34 minuti in caso di somministrazione sottocutanea rispetto agli 8
minuti nella somministrazione intramuscolare.​(38)

Via aerosol: ​tale modalità di somministrazione dell’adrenalina non è efficace su tutti i sintomi
dell’anafilassi e pertanto non è indicata.​(38)

Via endovena​: la via endovenosa deve essere utilizzata da personale esperto nell’uso e nel
trattamento degli effetti collaterali, nei reparti di terapia intensiva o di PS, con monitoraggio
cardiologico continuo.​(29)
Di conseguenza la somministrazione endovenosa non è una pratica attuabile in un contesto
ambulatoriale di primo soccorso ad un evento insorto dopo vaccinazione.

7.c) Effetti collaterali: ​non ci sono controindicazioni assolute all’impiego dell’adrenalina in un


soggetto con reazioni allergiche pericolose per la vita come è l’anafilassi​(17) e inoltre il ritardo nella
somministrazione è uno dei fattori presenti nei casi mortali di anafilassi dovuti a fattori scatenanti
non vaccinali.​(31,39)
Dosi eccessive di adrenalina possono accrescere il disagio del paziente per l’insorgenza di
palpitazioni, tachicardia, vampate vasomotorie e mal di testa. Anche se sgradevoli questi effetti

19
collaterali non sono pericolosi. Aritmie cardiache possono prodursi negli anziani, mentre sono
meno frequenti nei bambini. Nel sito di iniezione dell’adrenalina può comparire una escara per
necrosi tissutale dovuta alla vasocostrizione, come effetto collaterale tardivo (dopo giorni).
8. Modalità di utilizzo degli altri farmaci: ​l’approccio terapeutico specifico ed essenziale della
fase acuta dell’anafilassi comprende la valutazione ed il supporto delle funzioni vitali e la
somministrazione dell’adrenalina.
Le altre misure devono essere considerate per il loro effetto additivo e per la prevenzione delle
reazioni anafilattiche tardive.
Riferimento per i dosaggi: “Guida all’uso dei farmaci per i bambini” – Ministero della Salute–Anno
2003​(40)

● ANTISTAMINICI ANTI H1
►es Clorfenamina maleato-(Trimeton)
Formulazione: fiala 1 ml (10 mg.)
Dosaggio via parenterale​(40)​: <1 anno: 250 mcg/kg *
>1 anno: 2-5 mg
tra 2-5 anni: 2,5-5 mg
tra 6-12 anni: 5-10 mg
>12 anni: 10-20 mg
Via di somministrazione: sc., im. Se ev. diluita in 5-10 ml di sol. fisiologica
Modalità d’azione: gli antistaminici anti H1 antagonizzano a livello recettoriale gli effetti
dell’istamina rilasciata dai mastociti
Note: la somministrazione e.v. è preferibile a quella intramuscolo per la rapidità d’azione.
* La Clorfenamina maleato-(Trimeton) può essere utilizzata nei bambini di età inferiore ad 1 anno
anche se attualmente tale farmaco è registrato, in Italia, per soggetti di età superiore ad un anno.

● INFUSIONE DI LIQUIDI
►es. Soluzione fisiologica (NaCl 0.9%)
Formulazione: flaconi 100, 250, 500 ml
Dosaggio via parenterale: 20 ml/kg
Via di somministrazione: infusione ev rapida (in 20-30 min)
Modalità d’azione: contrasta l’ipotensione causata dalla vasodilatazione e dal passaggio di liquidi
nell’interstizio
Note:la somministrazione di cristalloidi (es sol. fisiologica) è più sicura della somministrazione di
colloidi (es. emagel).​(29)

20
● AGONISTI β 2 ADRENERGICI PER AEROSOL
►es. Salbutamolo (Ventolin, Broncovaleas)
Confezioni: aerosol dosato 200 inalazioni
Ventolin 1 puff/200 mcg Broncovaleas 1 puff/100 mcg
Via: aerosol da utilizzare con distanziatore
Dosaggio​(40)​: 2 puff di Ventolin e 4 di Broncovaleas ogni 5-10 min. fino a 6 somministrazioni
Modalità di azione: broncodilatatore
Note: da utilizzare in caso di broncospasmo. Il salbutamolo può essere un farmaco di scelta
perché ha azione rapida e breve.

● CORTICOSTEROIDI
►es. Idrocortisone (Flebocortid)
Formulazione: flacone 100 mg.in 1 ml (flaconi da 1 e 5 ml)
Dosaggio via parenterale: nascita – 1 mese: 2,5 mg/kg
da 1 mese a 12 anni: 4 mg./kg
oltre 12 anni: 100-500 mg
Via di somministrazione: ev., im.
Modalità d’azione: potenzialmente utile nella prevenzione delle manifestazini bifasiche o protratte
(35)​
inoltre l’effetto antinfiammatorio potrebbe essere utile nei soggetti affetti da asma. (31)

Note: il dosaggio pro chilo può essere aumentato in base alla gravità del quadro clincio fino ad un
massimo di 20 - 50 mg/kg/die.

● ANTISTAMINICI ANTI H2 NON SONO PIU’ IN COMMERCIO


►es Ranitidina (Ranidil)
Formulazione: fiala 5 ml (50 mg.)
Dosaggio via parenterale: da 1 mese a 18 anni 1mg/kg mx 50mg
>18 anni: 50 mg (1 fiala)
Via di somministrazione: e.v lenta o diluita in destrano 5% in 15 min
Note: il blocco di entrambi i recettori sembra aumentare l’efficacia del trattamento dell’anafilassi.​(35)

9. Schematizzazione degli interventi: ​il personale che interviene in una situazione di emergenza,
soprattutto se molto rara, ha bisogno di una sintesi schematica che lo aiuti a ricordare nella
corretta sequenza le azioni che devono essere realizzate e le informazioni che sono necessarie
per garantire un corretto intervento.
Le tre pagine che seguono schematizzano le modalità di comportamento corrette ​e riportano,
riassunti in una unica tabella, i dosaggi dei principali farmaci che devono essere utilizzati nel
trattamento dell’anafilassi e sono quindi utili a supportare gli operatori nell’emergenza.

21
22
TRATTAMENTO D’EMERGENZA DELLA REAZIONE ANAFILATTICA

Chiamare 118 ABC primario Posizionare il paziente


Ripetere a intervalli
regolari

1) Mantenere la pervietà delle vie respiratorie e


ossigenoterapia se disponibile a 5/10 L/min

2) Adrenalina
0.01 ml/kg, i.m (massimo 0,5 ml)

3) Antistaminico H1 i.m. (clorfenamina 0,3 mg/Kg max 10 mg)

4) Accesso venoso e infusione fisiologica 20 ml/kg

5) Se il quadro non migliora ripetere adrenalina dopo 5 – 10 minuti

6) Aggiungere

cortisonico i.m. (idrocortisone 10 mg/Kg massimo 500 mg) eventuale


antistaminico H2 (ranitidina 1-2 mg/Kg fino a 150 mg per os/e.v)

1. in caso di broncospasmo severo e non rispondente al trattamento con


adrenalina può essere utilizzato un beta 2-agonista come il salbutamolo in
aerosol
2. in caso di stato di shock con compromissione delle funzionalità vitali avviare una
rianimazione cardio-respiratoria

23
TRATTAMENTO DELLA REAZIONE ALLERGICA
CHE NON CONFIGURA I CRITERI DIAGNOSTICI PER ANAFILASSI

Questo schema si applica al trattamento delle reazioni allergiche (sintomi cutanei


localizzati o generalizzati, eventualmente accompagnati da iniziale lieve compromissione
delle alte vie respiratorie (starnuti, rinite) o dell’apparato gastrointestinale (prurito orale,
difficoltà alla deglutizione), senza difficoltà respiratoria o ipotensione

Chiamare 118 ABC primario Stendere il paziente


Ripetere a intervalli
regolari

1) Antistaminico i.m.: clorfenamina 0,3 mg/Kg


(massimo 10 mg)

2) Aggiungere
Cortisonico i.m. (idrocortisone 10mg/Kg massimo 500 mg)
(tranne nei casi di anafilassi lieve e in quelli che rispondono prontamente)

Osservare attentamente e, in caso di comparsa di difficoltà respiratoria (wheezing,


ipossiemia), di alterato circolo o in mancanza di buona risposta clinica, attenersi alle
indicazioni riportate nello schema relativo al trattamento di emergenza di un caso di
anafilassi di cui alla pagina precedente, con la esclusione della somministrazione
dell’antistaminico, perché già somministrato.

24
Tabella 4 Modalità di somministrazione e dosaggi dei farmaci.

A​drenalina Clorfenamina Idrocortisone


1:1000 (Trimeton) (Solucortef)
fl. 1ml=1mg fl 1ml=10 mg fl 2ml= 100 mg
fl 2ml= 250 mg
fl 2ml= 500 mg
Dose 0.01mg/kg 0.2-0.3mg/Kg 10 mg/kg
max 0,5 mg max 10 mg max 500 mg
Modalità di non diluita i.m. rapida i.m. rapida
somministrazione i.m. rapida e.v. in 5-10 ml di e.v. lenta
fisiologica in
3-5 minuti
Peso Dosaggio
3 KG 0.03 ml 0,6 mg = 0,06 ml 30 mg

5 KG 0.05 ml 1,0 mg = 0,1ml 50 mg

8 KG 0.08 ml 2,0 mg = 0,2 ml 80 mg

10 KG 0.1 ml 2,0 mg =0,2 ml 100 mg

12 KG 0.12 ml 3,0 mg = 0,3 ml 120 mg

15 KG 0,15 ml 3,0 mg =0,3 ml 150 mg

20 KG 0,20 ml 4,0 mg = 0,4 ml 200 mg

25 KG 0.25 ml 5,0 mg = 0,5 ml 250 mg

30 KG 0.3 ml 6,0 mg = 0.6 ml 300 mg

35 KG 0,35 ml 7,0 mg = 0.7 ml 350 mg

40 KG 0.40 ml 8,0 mg = 0,8 ml 400 mg

45 KG 0.45 ml 10 mg = 1,0ml 450 mg

≥ 50 KG 0.50 ml 10 mg = 1.0 ml 500 mg ​-​ 1 gr

25
10) Prosecuzione delle vaccinazioni: ​tale reazione rappresenta controindicazione assoluta al
proseguimento del ciclo vaccinale.​(1,2,6) ​L’evento va annotato sulla scheda anamnestica e sul
libretto vaccinale del bambino.

11) Formazione del personale: ​la formazione del personale costituisce un elemento
fondamentale e parte integrante di una attività di gestione delle reazioni a rapida insorgenza dopo
una vaccinazione.
La formazione è inoltre un aspetto molto importante per garantire una adeguata tranquillità degli
operatori coinvolti nelle attività di vaccinazione.
Pertanto ogni servizio o ambulatorio di vaccinazione deve prevedere la predisposizione di un
programma di formazione per tutto il personale coinvolto.

Gli elementi generali di questo programma sono:


o tutto il personale medico e infermieristico che esegue le vaccinazioni deve essere
specificamente formato sulle modalità di gestione di un evento a rapida insorgenza;
o questa attività di formazione dovrà essere periodicamente ripetuta;
o dovranno essere effettuate periodiche esercitazioni;
o il personale di nuova acquisizione (medico e infermieristico) prima di iniziare ad effettuare le
vaccinazioni dovrà essere formato;
o tutte le attività effettuate per questo programma di formazione continua devono essere
documentate (corsi effettuati, date e risultati delle esercitazioni, elenco del personale formato,
ecc.).

12) Prevenzione dell’anafilassi

12.a) Anamnesi​(6)​: ​il modo migliore per ridurre il rischio di anafilassi è quello di eseguire, prima
della vaccinazione, uno screening anamnestico al fine di individuare le persone per le quali la
vaccinazione è controindicata, i casi in cui è opportuno un trattamento in ambiente protetto o i
fattori di rischio per una anafilassi.​(1)
Le domande da porre durante la rilevazione anamnestica allo scopo di evidenziare la presenza di
situazioni di rischio o controindicazione per problemi di allergia o la presenza di un’asma
bronchiale in trattamento possono essere così semplicemente formulate:

- Ha o ha avuto malattie importanti?


Questa domanda generica permette di individuare malattie importanti che possono essere una
controindicazione alle vaccinazioni. Una domanda aperta è più sensibile e permette di mettere in

26
evidenza anche patologie importanti non correlate alla vaccinazione, ma che è utile poter valutare
per una maggiore sicurezza dei genitori o del soggetto interessato.
Nello specifico può permettere la segnalazione di un asma bronchiale.

- Negli ultimi tre mesi ha assunto farmaci in continuità? Se si specificare se cortisonici ad


alte dosi o farmaci antineoplastici.
Questa domanda ha lo scopo di individuare le persone che hanno una immunodeficienza
iatrogena per le quali l’esecuzione dei vaccini vivi attenuati deve essere rinviata fino a quando non
è scomparso l’effetto del trattamento sul sistema immunitario.
Nel caso che sia segnalata la somministrazione di questi farmaci, deve essere sempre richiesto e
valutato il motivo per cui è stata eseguita la terapia. Nello specifico permette la segnalazione di un
trattamento continuativo.

- E’ allergico a qualche alimento, medicina o vaccino?


Questa domanda deve sempre essere posta perché una allergia importante/grave verso un
componente di un vaccino ne controindica la somministrazione. Appare più rapido ed efficiente
chiedere delle “allergie” in termini generici che non elencare i singoli componenti i cui nomi
potrebbero essere non familiari agli utenti. Generalmente il genitore o il soggetto interessato sa
riferire con chiarezza se in passato c’è stata una reazione severa dopo l’assunzione di una
medicina o di un alimento. Ovviamente porre la domanda in termini generici porta l’utente a riferire
qualsiasi allergia o atopia; in tal modo il genitore o il soggetto interessato è certo che il problema è
stato considerato mentre sarà compito dell’operatore sanitario valutare la rilevanza di quanto
riferito ai fini della vaccinazione.

- Ha avuto qualche reazione dopo questo o altro tipo di vaccino?


Questa domanda senza limiti esplora sia le reazioni allergiche che gli altri eventi avversi
eventualmente verificatisi dopo precedenti dosi che possono rappresentare una controindicazione
alla vaccinazione, sia quelle condizioni che possono determinare una precauzione per le
vaccinazioni successive (es. febbre elevata o episodi di ipotonia).

Queste domande sono ridondanti per cui permettono una ottima individuazione delle informazioni
utili a ridurre i rischi di anafilassi.

I componenti del vaccino che più frequentemente possono causare ipersensibilità sono:
● Proteine dell’uovo​: possono essere costituenti dei vaccini preparati con l’uso di uova
embrionate di pollo (ad es. febbre gialla, influenza); per questo tali vaccini sono
controindicati in persone con storia di reazione anafilattica dopo ingestione di uova.

27
A differenza del vaccino contro l’influenza i virus dei vaccini MPR sono coltivati in cellule
embrionali di pollo e in cellule diploidi umane e non nelle uova. La quantità residua di
proteine dell’uovo nel vaccino MPR è di circa 40 pg, una quantità circa 500 volte inferiore a
quella presente nel vaccino contro l’influenza.​(41) La quantità di proteine dell’uovo presente
nel vaccino MPR non è sufficiente a causare severe reazioni allergiche (2,42)

● Gelatina: l​a frequenza di reazioni immediate alla gelatina è di 4 – 7 casi per milione di dosi
di vaccino.​(43) L’incidenza di shock anafilattico alla gelatina è estremamente bassa, circa
0,5 casi per milione di dosi. Comunque la gelatina è la principale causa identificabile di
gravi reazioni allergiche al vaccino MPR​(42)​ e al vaccino contro la varicella.
● Antigeni vaccinali
● Lievito: si sono verificati casi di reazioni allergiche gravi in persone allergiche al lievito di
pane che avevano ricevuto il vaccino antiepatite B
● Antibiotici​: alcuni vaccini possono contenere tracce di antibiotici come la neomicina o la
streptomicina. La più comune risposta allergica alla neomicina è un tipo di reazione
cellulo-mediata ritardata locale, che si manifesta con una papula pruriginosa-eritematosa
nel punto di inoculo, e che non costituisce controindicazione alla vaccinazione. Sono stai
segnalati eccezionali casi di reazioni allergiche immediate alla neomicina dopo
somministrazione di vaccini.

In base ai problemi evidenziati dall’anamnesi si può decidere di:


- somministrare prodotti alternativi, privi del componente causa della reazione allergica;
- eseguire la vaccinazione in ambiente protetto;
- evitare la somministrazione del vaccino.

12.b) Periodo di osservazione: le persone che ricevono una vaccinazione devono rimanere in
vicinanza del luogo di vaccinazione per 15 minuti.​(1,2, 6,16,45) Questo breve periodo di osservazione
indiretta è utile a garantire una immediata assistenza in caso di eventi avversi a rapida insorgenza.
Infatti, gli eventi allergici gravi (es. anafilassi ) che richiedono un trattamento di emergenza si
verificano in genere entro 10 minuti dalla vaccinazione.​(1,2,6,16,45)
Il periodo di osservazione va prolungato a 60 minuti in caso di rilevazione, all’anamnesi, di gravi
allergie (anafilassi) a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.).​(1,6,42)

12.c) Ambiente protetto: ​in alcune rare situazioni è opportuno adottare la precauzione di eseguire
la vaccinazione in ambiente protetto per poter fronteggiare eventuali reazioni di ipersensibilità
immediata.
Per ambiente protetto si intende un centro specializzato dove esista la possibilità di trattare
prontamente con rianimazione eventuali gravi eventi avversi a rapida insorgenza.

28
Le situazioni nelle quali è opportuno vaccinare in ambiente protetto sono:​(6)

● anamnesi positiva per gravi reazioni allergiche (anafilassi) dopo esposizione a qualsiasi
sostanza in soggetto che al momento della vaccinazione è affetto da asma bronchiale
persistente grave; (6,42)

● orticaria generalizzata insorta entro un’ora da una precedente dose di uno stesso vaccino,
nel dubbio che si possa trattare di una reazione allergica IgE mediata.​ ​(6)

Al di fuori di questi casi la vaccinazione può essere eseguita regolarmente in un centro vaccinale
od in un ambulatorio medico.

12.d) Test allergologici: ​sebbene siano oggi disponibili molti test allergologici sia in vivo che in
vitro, questi non trovano indicazione nei soggetti asintomatici per ricercare una eventuale allergia
nei confronti di una sostanza presente in un vaccino. Infatti, nessun test allergologico in assenza di
storia clinica suggestiva è predittivo per una possibile reazione al vaccino.
Invece, l’esecuzione di test allergologici è indicata in un soggetto con storia clinica suggestiva di
reazione allergica a vaccino anche se vi sono i seguenti limiti:
● non esistono test disponibili per tutte le sostanze
● un risultato negativo al test in vitro e in vivo può non escludere una eventuale reazione
allergica anche importante
● l’esecuzione di alcuni test in vivo (test intradermici) non è scevra da eventuali reazioni
anche importanti.
Va inoltre sottolineato che un soggetto non “allergico” può diventarlo nel corso del tempo.

12.e) Registrazione: ​ogni evento avverso a vaccino va debitamente documentato sulla scheda
anamnestica personale del paziente. In modo particolare dovranno essere accuratamente descritte
le modalità di comparsa e di progressione della sintomatologia, i farmaci somministrati, le manovre
effettuate e gli operatori coinvolti. Le reazioni di ipersensibilità immediata vanno annotate anche
sul libretto vaccinale del soggetto.

Inoltre l’evento avverso va segnalato nella scheda di rilevazione come previsto dalla normativa
nazionale sulla farmacovigilanza .

29
C​ ​DOTAZIONE DI PRIMO SOCCORSO
Ogni sede vaccinale deve essere provvista di un armadio di pronto intervento adeguatamente
fornito di strumenti e medicinali.​(1)
Lo stesso materiale deve essere disponibile se le vaccinazioni sono eseguite al di fuori delle sedi
vaccinali (es. scuola ) in una apposita borsa di pronto intervento.
La dotazione sia farmacologia che strumentale deve essere:
● ben visibile ed indicata
● correttamente conservata
● presente in scorte adeguate
● periodicamente controllata nelle scadenze e funzionalità.
Devono essere sempre immediatamente disponibili anche le istruzioni per il trattamento
dell’anafilassi.
Una corretta organizzazione deve prevedere che il Responsabile della sede vaccinale nomini la
figura professionale incaricata della detenzione, controllo e approvvigionamento dei farmaci e degli
strumenti.
Il controllo delle attrezzature e dei farmaci dovrà essere fatto periodicamente, secondo una
cadenza fissata dal responsabile, e registrato su apposito quaderno.
Tutto il personale medico ed infermieristico deve essere informato sull’ubicazione e tenuta dei
farmaci e presidi e deve essere in grado di eseguire le principali manovre preparatorie al pronto
intervento.

Dotazione farmacologia minima Dotazione strumentale minima


● Adrenalina (fiale im.) ● Schemi di comportamento
● Antistaminici H1 – H2 (fiale im. – ev.) ● Stetoscopio e sfigmomanometro
● Cortisonico (fiale im. – ev.) ● Pallone tipo ambu per bambini, adulti
● Ossigeno ● Cannule orofaringee di varie misure
● Broncodilatatore (aerosol) ● Maschera con reservoir per ossigeno
● Flaconi soluzione fisiologica da 100 e/o ● Deflussori
250 ml ● Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe
● Fiale soluzione fisiologica da 10 ml e aghi di varie capacità e dimensioni, aghi
butterfly, agocannule tipo venflon, laccio,
abbassalingua, guanti. sostegno per
infusione, termometro, ecc.).

30
D. BIBLIOGRAFIA.

I riferimenti Internet riportati in bibliografia sono aggiornati al 31.3.2006

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