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Medicina del lavoro, lezione 6 (04-05-2021)

Due fattori di rischio fisici sono il rumore e la temperatura, che potremmo considerare quasi
ubiquitari, tranne in condizioni particolari. Sugli ambienti di lavoro, è importante accertarsi che il
livello di questi potenziali fattori fisici di rischio si mantengono all’interno di quelli che sono i
limiti consentiti dalla legge per evitare gli effetti acuti o cronici sulla salute.
Il rumore è un’onda meccanica, se noi fossimo nel vuoto assoluto non ci sarebbe rumore, ma
c’è il trasporto, attraverso quest’onda, di particelle che vengono propagate nell’aria. Come tutte
le onde ci sono delle caratteristiche fisiche come la frequenza che si misura per convenzione in
Hertz, una cosa importante da tenere in considerazione è: i suoni che l’orecchio umano riesce a
percepire non sono gli unici esistenti, sappiamo che ci sono dei fischietti per richiamare i cani
che emettono dei suoni che noi umani non riusciamo a percepire proprio perché sono in
frequenze che sono al di fuori di quel range da noi udibile, che si aggira tra i 20-20,000 Hz.
Abbiamo la lunghezza dell’onda che è la distanza fra due picchi nell’onda e la velocità del
suono nell’aria di 340 m/s, abbiamo la potenza che si misura in watt, che è l’energia
trasportata dall’onda ma una quantità relativa che è la pressione si misura in micro-Pascal,
l’intensità o il livello che si misurano in W/m2 (watt al metro quadro) o in decibel.
La sensazione uditiva non è altro che un rapporto di intensità tra quelle dello stimolo uditivo e
le intensità di una soglia di riferimento, il tutto misurato su una scala logaritmica in base 10, si
dice che la soglia udibile dell’orecchio umano si misura con un tono puro alla frequenza di 1000
Hertz. Qualsiasi suono ha una pressione, un’intensità e una potenza.
Importante è distinguere l’intensità di un suono dal fatto che sia percepito come un suono alto
perché sono due cose diverse, un conto è dire l’intensità misurata di un suono è 30 decibel un
conto invece è dire il suono percepito da quella persona è 30 decibel, la percezione di quanto
alto, fastidioso, intenso un suono può sembrare è diverso da quello che realmente è se lo
andiamo a misurare. A noi non interessano le percezioni ma i dati oggettivi, in base a quei dati
oggettivi vedremo se è opportuno fare delle modifiche sul posto di lavoro per diminuire i livelli di
rumore ed eventualmente dare dei dispositivi di protezione per l’udito e andare ad applicare una
sorveglianza sanitaria con visita otorino.
Ci sono dei valori inaccettabili di rumorosità, potremmo dire che se andiamo ad un concerto
rock nessuno si lamenterà del livello di rumore presente, è famosa questione distinguere il
soggettivo dall’oggettivo perché io vado al concerto rock e ho dei livelli di rumore che sono
quasi paragonabili a quelli di un rumore di un jet, dobbiamo sempre cercare di cogliere il lato
soggettivo da quello oggettivo.
L’orecchio si divide in esterno, medio, interno che ci servono solo per udire ma anche per
essere in equilibrio. Il sistema è questo: entra l’aria come un’onda meccanica di arie compresse
e rarefatte, vengono veicolate nel canale uditivo e arrivano all'orecchio medio dove c’è tutto il
sistema di trasmissione del incudine, martello e staffa, che è proprio un sistema di trasmissione
dell’onda meccanica, serve per far sì che in qualche modo un rumore che sia troppo eccessivo
venga mitigato e non vada a rompere la membrana timpanica, se non ci fosse questo sistema
di trasmissione ogni volta che abbiamo un rumore troppo forte ci romperemo la membrana, per
amplificarli ci pensa il padiglione auricolare però può essere anche la cosa inversa, ovvero se il
rumore è troppo debole questo sistema di trasmissione fa in modo di amplificarlo per far sì che
arrivi con sufficiente pressione per essere percepito dall’orecchio interno. L’orecchio interno è
la sede della percezione uditiva, là dove ci sono delle cellule che attraversano il sistema di
trasduzione meccanico e chimico-fisico andranno a trasmettere la sensazione uditiva al nervo
acustico che poi arriverà alle aree occipitali del cervello dove verranno da noi percepite come
rumore. La coclea, così detta perché sembra una conchiglia è depositata dove si trova
l’organo del corti, che è quell’organo che ci permette di udire.
Se noi siamo esposti per tanto tempo a un rumore lievemente intenso o tutto d’un tratto un
rumore elevato, queste cellule prima ben disposte, fluide deposte nella loro coclea iniziano a
degenerarsi, a morire fino a quando non ne rimane nessuna, arrivando ad una sordità totale.
Questo processo avviene già naturalmente con l’invecchiamento.
Abbiamo dei traumi acustici acuti per suoni che sono >140 decibel, che possono comportare
rottura della campana timpanica, ci può essere dislocazione dei tre ossicini, un emorragia della
coclea o perdita permanente dell’udito. Ci può essere esposizione a rumori meno intensi che
però cronicamente possono portare allo stesso risultato, però quando qualcosa è cronico
siamo sempre in tempo a rimuovere il lavoratore dall’esposizione all'ambiente nocivo e salvarlo,
se invece non mettiamo in atto delle misure arriveremo alla stessa conclusione cioè che il
soggetto diventa sordo e da lì non si torna indietro. Abbiamo dei momenti in cui possiamo agire,
ovviamente per agire dobbiamo sapere che c’è stata uno spostamento temporaneo della soglia
uditiva, per arrivare a dire ciò bisogna fare delle audiometrie, molto spesso gli spostamenti
della soglia sono sintomatici perché interessano delle frequenze che non interessano il parlato.
Facendo le audiometrie si può andare a vedere uno stress uditivo, quindi nella soglia
temporanea dell’udibile che viene spostata intercorrono due momenti: uno spostamento di
soglia che rientra ancora nel fisiologico perché è reversibile, entro 16 ore ritorna normale,
invece parliamo di patologico quando dopo le 16 ore non ritorna alla soglia normale, quindi
bisogna agire nella fase fisiologica in quanto in quella patologica è già troppo tardi.
Esistono a volte delle situazioni di affaticamento uditivo, come quando dopo un concerto o
essere andati in discoteca si hanno quelle sensazioni di strani ronzii, cefalee ma ben vengano
in quanto sono i campanelli d’allarme che possono portare il lavoratore a chiedere una visita
con il medico competente. Questo shift della soglia uditiva inizia solitamente a 4000Hz è
proporzionale al livello di rumore, alla durata e all’esposizione, solitamente si ha un recupero a
livello di 8000Hz, se lo shift supera i 25 decibel ma è inferiore ai 40 decibel si parla di fatica
uditiva fisiologica con recupero molto rapido, se invece è superiore ai 60 decibel si parla di
fatica uditiva patologica e il recupero richiede alcuni giorni.
La prima fase del danno uditivo inizia almeno da due settimane dall’inizio dell’esposizione, si
possono avere acufeni, ronzi, astenia fisica e mentale, senso di stordimento e il recruitment ( i
suoni vengono percepiti come distorti e fastidiosi alle frequenze lese).
Alla seconda fase siamo già a 3-4 mesi dall’inizio dell’esposizione e non si è fatto niente è un
problema in quanto non abbiamo più sintomi, a questo punto l’unica cosa che ci potrebbe
salvare sono le audiometrie.
Nella terza fase, dopo 2-3 anni dall’esposizione il lavoratore se ne accorge perché va ad
interessare quelle frequenze dell’udito che sono quelle del parlato.
Nella quarta e ultima fase, dopo 5-6 anni dall’esposizione si arriva ad avere difficoltà manifesta
di comprensione della voce di conversazione e impossibilità di percezione della voce
sussurrata.
Attraverso l’audiometria possiamo osservare a che punto è il danno, la via aerea cioè
trasmissiva e la via ossea quindi neurosensoriale, nel primo caso si parlerà di ipoacusia
trasmissiva e ipoacusia percettiva e nel caso di tutte e due ipoacusia mista.
Il soggetto viene messo in una cabina silente e gli vengono inviati dei toni puri a diverse
frequenze con l’intensità crescente per stabilire quella che è la soglia uditiva del soggetto. Molto
importante, in un soggetto di certa età, è fare la diagnosi differenziale con presbiacusia,
perché appunto dopo una certa età tutti diventiamo sordi.

Invece come vedete per le frequenze acutissime, si ha proprio un crollo, e questo purtroppo è
dovuto all'età.
Esempi di audiogrammi:

Questa è la soglia normale, non c'è alcun tipo di alzamento della soglia uditiva rispetto a quella
di riferimento che è indicata dallo 0.

Ci sono una serie di simboli e colori per dire orecchio destro, orecchio sinistro, via aerea, via
ossea, con mascheramento (si usa quando c'è una grande differenziale, più di 40 decibel tra un
orecchio e l'altro) e quindi quello migliore potrebbe mascherare l'altro, nella funzionalità uditiva
quindi si va a mascherare quello buono per andare a valutare in modo più oggettivo quello
malato. (Cose che non chiederà)

Questo è il classico pattern di ipoacusia da rumore cioè classica forma a cucchiaio a 4000
Hertz.
C'è un innalzamento della soglia uditiva da 0 a 60 decibel, quindi parliamo di un ipoacusia
avanzata poiché è tollerabile fino a 25 decibel che viene considerato nei limiti di norma, dai 25
decibel in su invece si parla di ipoacusia lieve-moderata, sui 60 decibel viene considerata
ipoacusia moderata-severa. Ha un classico pattern a cucchiaio, quindi c'è un deficit isolato ai
4000 Hertz, mentre le altre frequenze sono conservate.
Questo si fa in caso di diagnosi ipoacusia bilaterale indotta da rumore (potrebbe essere una
domanda dell'esame).
Si trova in un lavoratore, solitamente.

Altro esempio dove abbiamo una sordità pantonale, tutte le frequenze per quanto riguarda
l'orecchio destro di tipo trasmissivo perché coinvolge solamente la via aerea, mentre la via
ossea è conservata. (Non chiederà questa domanda)

Ipoacusia da rumore: inizia a 4000 Hertz, è neurosensoriale, quindi sia la via aerea che la via
ossea sono colpite.
È bilaterale simmetrica (non c'è una differenza di più di 10 decibel tra un orecchio destro e uno
sinistro), ed è irreversibile, non progredisce quando l'esposizione al rumore finisce, non si può
più recuperare ma almeno se spostiamo il lavoratore da un ambiente rumoroso facciamo in
modo che almeno non progredisce alle altre frequenze e vada magari poi a intaccare le
frequenze del parlato e quindi con disabilità nella vita della persona.
Recruitment effect: non sentire un suono, ma quando il livello del suono aumenta,
improvvisamente si può sentire troppo.

Classificazione audiogramma:
La classificazione di merluzzi, si tollera entro i 25 decibel e da lì in poi c'è tutta una
classificazione a secondo di quanto la perdita si è espansa alle altre frequenze (non chiederà la
classificazione)

Presbiacusia: Intorno ai 45 anni già inizia a decadere e purtroppo è un processo inarrestabile e


che deve essere posto in diagnosi differenziale nei lavoratori più anziani
Possono esserci degli audiogrammi complessi perché magari ci sono componenti miste, magari
c'è già una ipoacusia da rumore in un soggetto anziano in cui già c'era la presbiacusia piuttosto
che una patologia neurosensoriale tonale che già c'era di suo su cui si è innescata una da
rumore.
Dal 6% in su l'Inail da una somma di denaro, al di sopra di certi tipi di disabilità si avrà anche la
rendita, però sole se il soggetto è deceduto per i familiari.
Valori limite di esposizione a rumore in ambito lavorativo:
Una cosa molto importante sono i valori limiti di esposizione in ambito lavorativo. Nel decreto
legislativo 81/2008, titolo VIII. vengono fissate le esposizioni giornaliere settimanali, ponderato
per le otto ore lavorative per una settimana di cinque giornate lavorative. Non bisogna mai
superare gli 87 dB.
Valore d' azione superiore di 85 dB, valore d' azione inferiore di 80 dB.
Il valore di picco (ossia del valore massimo della pressione acustica istantanea ponderata in
frequenza) di esposizione è di 140 dB, valore superiore è di 137 dB, valore inferiore d'azione è
di 135 dB.
Che cosa significa? Significa che se si supera il valore d'azione di 80 db o il valore di picco di
135 dB, il datore di lavoro deve dare a tutti gli otoprotettori e deve iniziare su richiesta la
sorveglianza sanitaria. Se invece siamo ad una situazione sopra gli 85 dB e 137 dB di picco
deve dare dare subito a tutti gli otoprotettori e obbligatoriamente mettere in atto un sistema di
sorveglianza sanitaria che implica anche l'audiometria.
Non devono essere mai superati gli 87 dB e i 140 dB. (Può essere una domanda)

Dare dispositivi di protezione è un po' un fallimento perché se per esempio, si mette il cotone, il
valore di attenuazione in termini di dB è irrisorio. Mentre, le cuffie, sono l'unico dispositivo
individuale degno di questo nome, nel senso che c'è un attenuazione significativa, anche di 40
dB, di quello che è l'intensità del rumore.
Però, prima di tutto, in alcuni tipi di mansione questo non è possibile, perché se è necessario
per motivi di sicurezza che ci sia un interazione con i colleghi per evitare situazioni di incidenti, a
volte questo non è possibile (anche se, ad oggi ci sono delle cuffie con i microfoni integrati, non
perdendo così la capacità di comunicazione in situazioni di rischio che può portare ad incidenti
seri).
Quindi le cuffie con i microfoni integrati vanno bene.
Mentre i dispositivi in plastica molle sono meno indicati, perché non hanno alcun tipo di effetto,
si sformano e bisogna vedere se ci sono i tappi di cerume.
L'ipoacusia da rumore è una malattia per cui è obbligatoria la notifica, ai sensi della legge, ed
è in lista 1, per cui la causa di origine professionale è certa, di elevata probabilità, ed è di
gruppo 2 di malattie da agenti fisici.
Nella tabella delle denunce di malattie professionali per settore del 2013 (la percentuale è
costante con i dati di oggi), è una delle più denunciate dall'INAIL, perché facilmente detectabile
dagli uffici competenti, basta fare un audiometria di base, ed è anche facile per il medico
dell'INAIL valutarlo e valutarne anche la gravità e aggravamenti durante il corso della carriera
professionale.
Una cosa meno nota è che ci sono anche effetti extra uditivi legati alla percezione dei rumori.
Ci sono studi epidemiologici anche importanti, dove sono stati rilevati aumenti significativi di
rischio di eventi cardiovascolari, ipertensione arteriosa, infarti, ictus, ma anche di effetti
neurovegetativi con alterazioni della motilità gastroenterica e fenomeni neurovegetativi, come
insonnia, irritabilità, ansia, attacchi di panico.
Quindi, è evidente che quando si è sottoposti a dei rumori per un significativo periodo di tempo,
tutto il vostro essere ne viene coinvolto in modo significativo, quindi c'è un effetto globale che va
ad impattare sul sistema simpatico e parasimpatico e quindi su sistemi diversi del nostro
organismo con effetti che possono essere anche irreversibili, permanenti, possono esistere
anche delle gastriti, delle ulcere, quindi è una cosa assodata a livello medico e confermata da
studi epidemiologici.
Nei meccanismi biologici ipotizzati, c'è un iperattivazione del sistema nervoso autonomo con
reazioni ipotalamiche che portano a quelle reazioni su questi organi bersaglio soprattutto
cardiovascolare, gastroenterico e psicologico a livello periferico.
Si dice che un rumore discontinuo, tipo martello pneumatico è più autolesivo di un rumore
continuo perchè paradossalmente questo continuo normale, alto, normale, alto fa impazzire il
nostro sistema di trasmissione uditivo,dunque sarebbe meglio un bel rumore alto, continuo che
poi si ferma piuttosto che alto e poi si ferma,alto e poi si ferma in quanto va ad intaccare anche
in modo significativo il nostro sistema di difesa.

Per quanto riguarda la temperatura nei luoghi di lavoro, non c'è una temperatura massima ma
una minima che dovrebbe essere di 16°C se c'è un'attività fisica molto intensa, in ufficio di solito
si raggiungono almeno i 19°C perchè si applicano quelle che sono le temperature delle
abitazioni. Il problema sono tutte le variabili, la ventilazione, l'umidità,il vestiario, dipende
anche il tipo di lavoro che si svolge. Innegabile è che uomini e donne sul discorso della
temperatura sono due rette parallele che non si incontreranno mai, il tutto legato al
metabolismo. Estrogeni e testoterone sono degli ormoni, uno catabolico e l'altro anabolico,
uno produce calore e l'altro no, quindi non si può pretendere che in una stanza un uomo e una
donna percepiscano temperature alla stessa maniera, senza parlare poi dell'effetto menopausa,
il fatto che le donne restino dopo l'età della menopausa nel posto di lavoro condiziona molto la
tolleranza al caldo e al freddo.
La sudorazione è il meccanismo fondamentale che permette al corpo umano di abbassare la
temperatura, tutto ciò che impedisce la sudorazione inevitabilmente innalzerà la temperatura
corporea.
Fondamentale è la differenza fra sofferenza di calore e colpo di calore, se nella sofferenza di
calore abbiamo ancora una cute che è fredda perchè c'è il meccanismo della sudorazione nel
colpo di calore avremo una situazione opposta, la cute sarà fortemente calda, rossa e non
sentiremo più sudore, in questo caso bisogna chiamare subito l'ambulanza in quanto è
un'emergenza medica. Come ci può essere il discorso caldo ci può essere anche il discorso
freddo, si può morire di ipotermia perchè il corpo, prende il sangue, lo concentra negli organi
vitali (cuore e polmoni) e questo si evidenzia in chi inizia ad avere segni di congelamento,
tremore perchè i muscoli devono produrre calore e si contraggono, confusione perchè per
quanto riguarda l'organismo il cervello non è un organo vitale e quindi sequestra sangue anche
ad esso.
Importante è ricordarsi che il sangue non è sequestrato al centro perchè poi la periferia è la
prima che perdiamo, esempio le classiche amputazioni da congelamento derivanti dal fatto
che queste zone non si ha più sangue, di fatto non bisogna avvicinarle a fonti di calore o acqua
calda perchè ormai hanno perso la sensibilità ma comunque basta metterle in un ambiente un
po più caldo di dove erano prima e aspettare. Possiamo avere il classico piede da trincea che
avviene sopratutto a chi ha scarpe antinfortunistiche e passa molto tempo in ambienti
umidi,come una camminata nelle risaie o nelle paludi, possiamo avere anche il classico gelone,
può avvenire anche quando si fa un'arrampicata in montagna, basta mettere delle pomate per
evitare un infezione ma anche qua bisogna valutare le variabili, il tipo di lavoro, il tipo di
vestiario, tipi di sorgenti di calore che si hanno.