N° GARA 1 Categoria 2

Civitella In Val di Chiana (Ar)

7 Maggio 2011

Apertura Iscrizioni 6 Aprile 2011 Chiusura Iscrizioni 7 Maggio 2011 3

1° CONDUTTORE
Cognome Nome Via
Città Cap Tel. Cell.
Luogo di nascita Data e-mail
Patente n° Scadenza Tessera Uisp Tipo n°

2° CONDUTTORE
Cognome Nome Via
Città Cap Tel. Cell.
Luogo di nascita Data e-mail
Patente n° Scadenza Tessera Uisp Tipo n°

CARATTERISTICHE DEL VEICOLO

Marca Tipo

Anno 1° Immatricolazione Targa Cilindrata N° Telaio

Scuderia/ Club

Dati per la Fatturazione

Intestazione esatta
Indirizzo completo P.Iva

I Sottoscritti dichiarano di aver piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale, del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di accettarli
senza riserva nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.

CON LA DOMANDA DI ADESIONE SI AUTORIZZA IMPLICITAMENTE IL COMITATO ORGANIZZAZTORE ALL'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI
NELL'AMBITO DELLE ATTIVITA' O DELLE COMUNICAZIONI SPETTANTI ALLO STESSO IN BASE ALLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE
INTEGRAZIONI E MODIFICHE IVI COMPRESE LE EVENTUALI COMUNICAZIONI DELLE FORZE DELL'ORDINE RIGUARDO AD INFRAZIONI
ACCERTATE DURANTE TUTTA LA DURATA DELLA MANIFESTAZIONE.

Data Firma 1° Conduttore Firma 2° Conduttore

TASSA D'ISCRIZIONE
Per tutte le domande d'iscrizione che saranno pervenute entro le ore 24:00 del giorno 6 Maggio, la tassa d'iscrizione è fissata in € 100,00
COMPRESA IVA (20%).
Contributo per l'ospitality (pranzo per 2 persone) di € 30,00.
Saranno ammessi un massimo di 60 partecipanti, la precedenza per le iscrizioni sarà data alle auto storiche e farà fede la data del timbro
postale/ricevimento fax.
Al momento delle verifiche i concorrenti dovranno essere già in possesso della
tessera UISP Cat B1, non è più possibile rilasciarla al momento delle verifiche stesse.
La presente domanda d'iscrizione dovrà essere compilata in CHIMERA TEAM
stampatello e ben leggibile e inviata a mezzo posta o tramite fax a: Via Sirio 10 Pieve Al Toppo
52041 Civitella della Chiana Arezzo
Tel. 0575.401363 - Fax 0575.405543
AUTOCERTIFICAZIONE DI VERIFICA TECNICA
La vettura sopraccitata risulta conforme alle descrizioni e note contenute nel libretto di circolazione e relativo foglio di proprietà. Inoltre
dichiaro la perfetta condizione di esercizio del veicolo con particolar riguardo a:
- Segnalatori di stop, di direzione, fari;
- E' dotata di specchietto retrovisore esterno;
- E' equipaggiata esclusivamente con pneumatici di tipo stradale:

Data Firma 1° Conduttore Firma 2° Conduttore

NOTE:
1 Campo riservato al Comitato Organizzatore
2 Indicate con ST per storiche ( immatricolate entro 31 Dicembre 1989) - MO per le moderne ( immatricolate dopo il 1° gennaio 1990)