Effetto sistema RAA: attivazione ortosimpatico (stimolazione B1 cardiaca e A1 vasale) e azione

vasocostrittrice angiotensina II (effetto rapido -> 2-3 min); liberazione di aldosterone con riassorbimento di
sodio e acqua (effetto intermedio); rimodellamento di vasi e fibre cardiache per resistere ad un regime di
pressione aumentato (effetto lento).

ACE INIBITORI: bloccano l’enzima ACE. Fanno aumentare i livelli di sostanze con effetto vasodilatante
(angiotensina 1-7). Non si ha degradazione bradichinina da parte dell’enzima ACE (-> tosse). Effetto
ipotensivante, in nefropatia diabetica e non diabetica prevengono e rallentano le lesioni vasali indotte dalla
deposizione di glucosio eccessiva. Indicazione in generale in ipertensione (effetto più marcato in pz con
livelli di renina più alto. Fare washout del diuretico se pz è depletato di sodio così da fargli riguadagnare un
po’ di sodio, altrimenti l’effetto dell’ace inibitore sarebbe troppo imponente facendo perdere troppo sodio
che già era depletato. Attenzione ad una eventuale ipertensione nefrovascolare). Prima scelta in pz ipertesi
diabetici perché contrastano bene l’angiopatia tipica del pz diabetico. Riducono incidenza di ictus e infarti.
Usati anche in insufficienza cardiaca, fase acuta dell’infarto (riducono il rimodellamento delle fibre
cardiache indotto dall’angiotensina). Efficaci sul 50-60% dei pz quindi è bene associarli ad un altro farmaco
(in genere un tiazidico). Sono tutti eliminati a livello renale (attenzione a pz con IR) tranne Fosinopril. Sono
tutti profarmaci che hanno bisogno di essere attivati dalle esterasi epatiche.
Effetti indesiderati: i più frequenti sono: ipotensione (se abbiamo sbagliato dose); tosse (15-20%.
Bradichinina non degradata, prodotta a livello respiratorio provoca irritazione in pz particolarmente
sensibili), iperpotassemia (legata a blocco dell’attivazione dell’aldosterone, che butta via potassio e
riassorbe sodio) -> aumentato rischio di aritmia; IRA (in caso di errore di diagnosi, se c’è non c’è
ipertensione essenziale ma nefro-vascolare); fetopatie (dovute a ridotta perfusione del feto. Soprattutto
teratogeni nel terzo trimestre di gravidanza); esantemi (soprattutto legati alla molecola contenente zolfo).
Meno frequenti: proteinuria (rarissima, ma importante >1g/die. Non si sa perché); edema angioneurotico
(reazione ipersensibilità IgE mediata potenzialmente mortale -> edema della glottide); disgeusia; glicosuria;
epatotossicità (rarissima). Questi farmaci inoltre diminuiscono i livelli di Litio e quelli di Digossina (?). Non si
usano con sartani né con beta-bloccanti.

- CON LO ZOLFO
o CAPTOPRIL: il primo. Os, emivita 2h (->2-3 somm/die). Eliminato per via renale (attenzione
IR). Dà facilmente reazioni allergiche.
- DICARBOSSILICI
o ENALAPRIL: profarmaco attivato a livello epatico. Emivita 11-12 ore. Si usa in ipertensione
(1 somm la mattina) e insufficienza cardiaca (2 somm).
o RAMIPRIL. Il più usato nell’ultimo periodo. Emivita >12h.
- CON ATOMO DI FOSFORO
o FOSINOPRIL: consente uso in pz con insufficienza renale perché è eliminato a livello
epatico.

SARTANI (antagonisti dei recettori AT1 dell’angiotensina) (ARB): agiscono selettivamente su AT1,
inibendolo. Ci sarà molta AT in circolo che andrà ad agire su AT2, che non si sa cosa faccia (forse aumento
rischio tumori). Inoltre bloccano solo il recettore, perciò i livelli di ATII sono alti e se il pz si dimentica di
prendere il farmaco vedremo un effetto molto importante sui recettori AT1 con vasocostrizione. Non si ha
l’effetto tussigeno indotto da bradichinina. Anche questi sono più efficaci se l’ipertensione si accompagna
ad alti livelli di renina. Indicazione ipertensione, ma non hanno indicazione in insufficienza cardiaca (tranne
Valsartan). Legame a proteine >90%. L’affinità per il recettore aumenta con i farmaci più moderni.
Effetti indesiderati: quasi uguali a quelli degli ACE inibitori. Non si ha tosse. Edema angioneurotico ha
incidenza più bassa. Iperpotassemia ha la stessa incidenza. Sono teratogeni nell’ultimo trimestre di
gravidanza. IRA in pz con ipertensione nefro-vascolare o in pz con alti livelli di renina. Ipotensione (solo per
errori di somministrazione). Possibile rischio di tumori solidi (da spiegare). Non si usano con ACE-inibitori,
alfa-bloccanti, beta-bloccanti.

- LOSARTAN: questi primi 2 hanno picco molto rapido, dopo 1h dall’assunzione hanno più
indicazioni. Gli altri solo ipertensione. Capostipite. Cpr. Emivita 1-3 ore ma con metabolita attivo
molto più a lungo. Indicazione anche in profilassi ictus in interventi cerebrali.
- VALSARTAN: emivita 9h (-> somm 2vv/die). Metabolizzazione meno ampia. Indicazione particolare
in insufficienza cardiaca (gli altri non hanno questa indicazione). Associazione con:
o SACUBITRIL (ENTRESTO): è un inibitore della neprilisina. Antipertensivo e insufficienza
cardiaca a bassa frazione d’eiezione.
- CANDESARTAN CILEXETIL (per migliorare assorbimento intestinale). Picco ritardato. Emivita 9h, ma
il loro legame al rec è molto lungo perciò 1 somm/die. Si comporta, come tutti i successivi sartani,
come antagonista quasi irreversibile (cioè sono reversibili ma quando si somministrano agiscono
come irreversibili, probabilmente perché l’effetto è molto protratto), quindi l’effetto è molto
protratto.
- OLMESARTAN: commercializzato sotto forma di sale per cui ha un picco di concentrazione ritardato
e un effetto prolungato nel tempo.

MOLECOLA INDIPENDENTE

- ALSKIREN: inibitore della renina (-> stimola produzione renina). Uso molto circoscritto. Riduzione
non molto importante della pressione. Os (150 o 300 mg/die), bd 2,5% perché buttato fuori da
glicoproteina P. Bisognerebbe assumerlo lontano dai pasti. Elevata potenza compensa la bassa bd.
Richiede metabolizzazione da CYP3A4 e altri citocromi. Si lega poco a prot. plasmatiche. Emivita
molto lunga (1 somm/die). Escreto per via renale. Effetti indesiderati: stessi di ACE-inibitori e
sartani ma con rischio aumentato di edema angioneurotico potenzialmente mortale. Possibile
iperpotassemia, ipotensione, diarrea, rash cutanei. Aumento rischio di infarti e ictus in pz con
DMT2.
o Esiste in associazione in commercio con IDROCLOROTIAZIDE (Rasilez)