Modulo M U 09

Domanda Preventivo/ Parere Tecnico Revisione: 2

Data:18/11/2020
□ Montecatini Terme □ Fiesole □ Ponte Buggianese p. 1 di 1
Spett.le
Acque Toscane Spa
Via U. Bassi, 34/36/38
51016 Montecatini Terme (PT)
DATI DEL RICHIEDENTE:

PERSONA FISICA PERSONA GIURIDICA

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________nato a ___________________________il__________

residente in Via/P.zza____________________________________n._____Città_____________________________C.A.P.__________

in qualità di legale rappresentante della Soc.________________________________________________________________________

C.F./ P.Iva ________________________________________________________Telefono___________________________________

DATI FORNITURA ESISTENTE:

IMMOBILE SERVITO DA: Cod. Serv_________________ Matr. contatore______________ Lettura MC._____________ Data ______________

IMMOBILE NON SERVITO

Ubicazione fornitura nel Comune di ______________________________ in Via/P.zza ________________________________n._____

N° DI STACCHI: __________

N° UNITA’ ABITATIVE: ____ USO: DOMESTICO N°:_________

NON DOMESTICO (Specificare___________________ )N°: _________(posti letto per Uso Alberghiero)

N° di piani (oltre al piano terra): ________ Altezza edificio (al piano di gronda): ________ m

Autoclave presente: si no Volume di accumulo: __________ m3

RICHIEDE PREVENTIVO PER: RICHIEDE PARERE TECNICO PER:

Nuovo Allacciamento
Distaccamento per n. ____concessioni dal Cod. Serv.____________
Variazione del tipo d’uso per il Cod. Serv.___________________,
sopportabilità della rete idrica per il seguente motivo (dettagliare le modifiche
apportate all’immobile esistente o le nuove opere in caso di nuova realizzazione):
__________________________________________________________
__________________________________________________________

da USO______________________a USO_______________________ __________________________________________________________

__________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________
Spostamento - Cambio contatore e/o dimensione documenti da allegare:
Planimetria catastale (obbligatoria)
della fornitura in uso al Cod. Serv.________________ Planimetria 1:2000 con indicazione dell’area d’intervento(obbligatoria)
Planimetria di progetto in scala adeguata (se disponibile)

Trattasi di Utenza Idroesigente - ( utilizza la fornitura idrica nel ciclo produttivo lavorativo) SI NO (CAMPO OBBLIGATORIO)

Precisa che il lavoro di cui alla presente domanda dovrà servire n.______________numero di allacci per uso :

DOMESTICO RESIDENTE
DOMESTICO NON RESIDENTE
CONDOMINIALE
ARTIGIANALE E COMMERCIALE
ALBERGHIERO
AGRICOLO/ZOOTECNICO
PUBBLICO NON DISALIMENTABILE
PUBBLICO DISALIMENTABILE
Appuntamento: DATA__________________________ Ora______________________
Contatti e Recapito Comunicazioni: Nominativo___________________________________Via/P.zza____________________________n.____
CAP____________ Comune_______________________________Prov._________ Tel._______________

, lì |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| ___________________________

Firma
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i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno
utilizzati esclusivamente per tale scopo.