Introduzione alla ricerca CAPITOLO

infermieristica nel contesto

della pratica basata sulle prove
di efficacia A cura di
Cristiana Fornl e Paolo Chlarl
.:1
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO
Al termine di questo capitolo, il lettore sarà in grado di:
.
Comprendere perché la ricercaassume.un ruolo.di rilievo
valore irrinunciabile della pratica
il
basata.sulle.prove nell'assistenza infermieristica e
di.efficacia riconoscere
Ripercorrere le principali tendenze del passato e delineare gli
infermieristica orientamenti.futuri della_ricerca
.

Descrivere le fonti alternative di conoscenza per, la

pratica infermieristica
dentificare.le.fonti.alternative.da cui trarre l'evidenza scientifica per la pratica infermieristica
.lustrare le principali caratteristiche dei
discordanze tra il metodo scientifico paradigmi positivista costruttivistae
e
riconoscere affinità
ricerca.qualitativa)
tradizionale (ricerca quantitativa) e imetodi
costruttivisti
Distinguere i diversi,scopi della ricerca qualitativa e di quella quantitativa
Fornire una definizione dei
nuovi termipi chiave appresi attraverso la lettura del capitolo
PAROLE CHIAVE
Assunto Paradigma costruttivista Ricerca infermieristica
Evidenza empirica Paradigma positivista Ricerca infermieristica
Generalizzabilitá Pratica basata sulle prove clinica
Journal club? di efficacia (EBP) Ricerca qualitativa
Metodo di ricerca Revisione sistematica Ricerca quantitativa
Metodo scientifico Ricerca Significativit clinica

Paradigma Ricerca analitica

ri. Clononostante, slamo anche certi che molti

LA RICERCA INFERMIERISTICA
di loro nel corso della proprla carriera saranno
IN PROSPETTIVA
********iu *******e********** ****** coinvolti in attività correlate alla ricerca e che
acqulsiranno una comperen22
tutti
amo consapevoli del fatto che molti di coloro praticamente
questo testo non stanno studiando di base nella ricerca. Benché ll lettore non riesca
E eggono ancora ad apprezzare la
rilevanza della ricerca ai
On Tobiettivo di diventare infermieri ricercato ci
una carriera intermieristica, auguriamo
un ampio
Attualmente, in ambito sanitario, esiste un ampiO
in i ai
che, atraverso questo resto. glunga a riconosce
dib;te
ilinine significaLO.dLeyidnza. In questo contesto
l "evidenza" re ll valore della ricerca infermieristica e che sla
non segue ll signíficato con
ispirato dagll sforzl di migllala di infermlerl rlcer
alano ma sta a indicare la "prova di efficacla
n

nuta attraverso ll metodo sclentifico (NO catorl cheoperano

In turto il mondo per svilup
un arucoo efficac di assistenza al paziente.
tema emerso da
nione di gruppo su un pare metodi plù
SCientifico (N.d.c.).
 Parte 1 Concettl generall sulla ricerca infermierstica e sul suO ruolo nella pracica basata sulle
sulle prove dl
efficacla

l letore sta intraprendendo un lungo vlaggio, in

cui la ricerca assumerà un ruolo sempre plü im sUGGERIMENTO:
indottl a credere cheSilapotrebbe essere
portante. Speriamo di prepararlo adeguatamen minata ricerca sia do
ruolo dall' astrattezza che eserciti
e
te affinché possa godere dei benefici di questo un
viaggio. irrilevante
nella pratica infer.
mieristica. La ricerca infermieristica,
fronta problemi.real.vissuti, da persone invece. a
CHE COs' LA RICERCA INFERMIERISTICA? realte
proprio lo.studio.di.guestiproblemi.offreloppor.
Capita a.tutci.quotidianamente, di svolgere della
tunità di risolverli.o attenuarli.attraverso ipro
ricerca: quando si consulta Internet alla caccia
gressi acquisiti nellassistenza infermieristica.
dell'affare migliore", che sia per l'acquisto di uno
Zaino o di un biglietto aereo alla tarlffa più
van IMPoRTANZA
taggiosa per fare visita a un amico, ci si pone DELLA
RICERCA
innanzitutto una domanda (Dove posso trovare NELL'ASSISTENZA
INFERMIERISTICA BASATA SULLE PROVE
l'affare pid conveniente?), quindi si raccolgono
le informazioni si
DLEFFICACIA
e
perviene, infine, a
con una
L'assistenza infermieristica ha sublto
clusione. Questa ricerca quotidiana. a..moi mutamenti nel corso degli ultimi profondi
elementi in comune con la ricerca formale ma, decenni. £
naturalmente, se ne discosta, per diversi tratti. sempre più probabile che gli infermlerl
com
Inambito formale, per ricerca si intende un'in- prendano
intraprendano attività di
e

dagine sistematica che ricorre a metodi basando la.propria. pratica sulle prove diricerca
per rispondere a domande e strutcurau cia scaturite dalla ricerca, adottando, efica
risolvere clo una
L' obiettivo finale della ricerca formale problemi. pratica basata sulle prove di
se quello Evidence-Based efficacla (EBP,
di acquisire conoscenze Practice). Secondo una defink
che poSsano giovare alla zione più ampia, l'EBP
collettività. La ricerca infermieristica
in
sfrutta le migliori eviden
consiste ze disponibili nella formulazione
un'indagine sistematica volta a produrre evi- di decisiont di
denze attendibili su questioni
rilevanti per gli natura assistenziale e tali evidenze di efficacia
infermierie per le persone assistite, In questo li- scaturiscono, in genere, dalla ricerca condotta
bro daremo grande rilievo alla dagli infemieri e da altri operatori sanitari. Gli
ricerca infermie-
ristica clinica, quella ricerca, cioe, finalizzata a infermieri dirigenti rilevano la necessità di basare
indirizzare la pratíca infermieristica. La ricerca in- specifiche decisioni assistenziali sulle evidenze
fermieristica cliniça origina, in genere, da quesiti ai fini dell'appropriatezza clinica delle decisioni
sollevati a
partire da problemi pratici, problemi formulate, di un raPporto costo-efficacia vantag
in cui il lettore potrebbe essersi già imbattuto. gioso e di risultati favorevoli per lassistito.
In alcuni Paesi, la ricerca assume un ruolo
importante nell'acquisizione delle qualifiche e
Esempi dl quesiti tipici di particolari status".
della ricerca Infermleristica: Per esempio, l'American
Nurses Credentialing Center,
una diramazione
Una dell'American Nurses Association, ha elaborato
procedura di notifica tramite
servizi dimessaggistica Magnet Recognition Program, con
consente
di lobiev di
ridurre la durata del follow-up per le donne aentincare le organizzazioni
con anomalie emerse all'esame mammogra-. 8ano assistenza sanitarie che ero
fico (Oakley-Girvan et al, 2016)? infermieristica
e r acquisire lo stato di
di qualita elevata
Quali sono le esperienze quotidiane, vissute St0 organizzativo e lavorativo Hospital Magnet, il cont
dai pazienti in trattamento emodialitico per deve dimostrare
SOStenere un impegno volto ad alimentare EDr
.

insufficienza renale,allo stadio terminale? e la ricerca infermieristica. Gli

(Chiaranai, 2016)?
tatti, garantiscono
sforzi dell'EB,
progressi quotidiani nella pra
tica iñfermieristica.

edico Aydt
 Capitolo 1
Introduzione alla ricerca
inlemlerlstica nel
contesto della pratica basata sulle dl
prove eillcaca

Esempio di
pratlcea basata mlerl sono colnvoltl, Anche quando
sulleprove dl efflcacla: non è
Molti cambiamenti osservati gmato prima persona nella conduzlone diImpe
in
uno
nella STualo, rinfermiere puo: (1) contrlbulre allo svl
pratica clinica rispecchiano Ilim-
patto esercitato dalla ricerca. Per uppo
di
un'idea per intraprendere un'indagine
Pnetodo kangaroo, secondo il quale.i esempio, il clinica, (2) assistereLrlcercatorl
neonati
romaturi, vestiti del, solo.pannolino vengono alla raccolta delle informazloni utlllprovvedendo
Pntiin braccio a (3) consigliare alla
agll asslstiti di parteciparericerca;
con i seni della contatto
madre,
diretto.con la pelle.
e ora ampiamente studio; (4) estrapolare dallo a uno

praticato presso le Unità di Terapia Intensiva d

tura evidenze a sostegno studio
ele evidenze della lettera
della pratica: (S)di.RRiu
a sostegno della
Neonatale (UTIN), ma all'inizio degli anni No. pratica, (5) dí'\
ere aelle implicazloni di un nuovo studioIn
vanta solo una ridotta percentuale di. UTIN of- ssoclaz1one di journal club nel
friva questa opzione assistenziale. L'adozione contesto
di questa pratica riflette le buone edpraica.assistenzlale, che preveda
rlunionio
evidenze a al conirontosulle ricerche pubblicate. In
tutte (ui
sostegno dei benefici del contatto precoce e. e possibili attività
correlate alla ricerca, gli infer-
. diretto con la pelle della madre (ere
dell'assenza
.di effetti collaterali sfavorevoli (Ludington-Hoe,
e
. mieri dotati di un certo
grado competenza tvo di In
Moore questo campo possono offrire, rispetto agli
2011; et al,
2012). Parte di queste evi- un maggiore contributo all'assistenza e altri, oO
denze è scaturita da studi rigorosi, condotti
infermieri ricercatori (per es, Campbell-Yeo da. Questo significa che, in un certo grado, èall'EBP.
possl-
a
al, 2013; Cong et al, 2009; Holditich-Davis et
et hile
e contribuire all'avanzamento della disciplinaSce
, al, 2014; Lowson et al, 2015). .infermieristica.
RIcERCA INFERMIERISTICA: PASSATO E PRESENTE
nasebessosudl
RuoLO DEGLI INFERMIERI NELLA RICERCA
eidue
Nel contesto attuale dellEBP, ciascun infermiere
Siinfermieristica
ritiene generalmente che_latività di ricerca
abbla. avuto.inizio attorno alla
ha la probabilità di trovarsi coinvolto in una o metà del XIX secolo con, Florence Nightingale
più attività lungo un continuum di partecipazio che sulla base di un'accurata analisi dei fattori
ne alla ricerca, A un estremo del continuum si implicati nel tasso di mortalità, e.morbilità. di
posizionano gli utilizzatori (fruitori) della ricerca soldati impegnati nella guerra di Crimea, riusci
intermieristica, rappresentatí dagli infermieri che a introdurre alcuni cambiamenti. nellassistenzai
hanno esaminato i report della ricerca per man- infermieristica.
e nellasanità. pubbliça. Dopo
tenersi aggiormati sulle scoperte che potrebbero lavoro
influenzare la propria pratica quotidiana. La EBP
della Nightingale, tutavia perun lungo
periodo la ricerca fu assente dalla letteratura in-
dipende da fruitori bene informati sulla ricerca fermieristica. I primistudi cominciarono a com
parire all'inizio del, Noyvecento, ma riguardavano
s

infermieristica.
prevalentemente la formazione infermieristica.
All'altra estremità del.continuum si, collocano NegLanni Cinquanta, la ricerca intermierist
produttori della ricerca infermieristica, gli intermier L'aumento
ca iniz102.sVilupparsi.e. a dirtondersi.
E concepiscono e intraprendono attivamente del numero di infermieri dotati di competenze
gli studi di ricerca, In passato, la maggior-parte
da e di qualifiche avanzate, la maggiore disponibi-
ermieri ricerçatori era rappresentata lità di finanziamenti per la ricerca e l'istituzio-
aocenti dedicati allinsegnamento presso le scuo ne della rivista Nursing Research
contribuironoa
ep
nermieri, mentre oggi sempre più laricer dare impulso alla ricerca infermieristica.
nuovo
da
ondotta infermieri clinici, che intendono
di Negli anni Sessanta, comínciò a emergere. lari
pire quali trattamenti e modalità assistenza cerca rivolta.alla.pratica.e, in moltl Paesi. comin-
sui propri assistitl.
gSCano più efficacemente Ciarono a essere pubblicate divese riviste orien
estremi.del.continuum si.çollo Settanta,
Questi.due Nel corso degll
alla,ricerca, anni
dSerie di attività di ricerca in cui gli infertate
 Inlermleristlca e
sul Suo ruolo nella pratca basata sulle nrrove di elticacla
Concettl generall sulla rcerca
6 Partel

di dollarl. L'andamento Drous

camblanmento nel valore
mlllonl
revisto
sl asslstette a un netto
prossimo futuro riguarda | seguentl asnoPr
attribulto alla rlcerca Infermlerlstica
In ambito sper1.
a
stessi Infermlerl,
formatlvo e da parte degll,
nell'asslstenza alle
Costante ualorlzzazlone dell'EBP. GIi sforzl con.
gluntl voltl allutlliz20 del risultatl della rlcer
favore dl un migloramento cominclarono a
persone. GII Infermlerl,
Inoltre, ca nella pratlca Intermleristica. Questo Implica
ricerca nella pratlca in-
trasferlre risultatl della che la qualità degli studi hfemleristlcl deb
fermlerlstlca. ba essereIncrementata, cosl come le
Gli anni Ottanta portarono la rlcerca infermie
capac
tà del personale Infermleristico di focalízzare
a un nuovo llvello.di DI partico
svlluppo. comprendere, valutare e applicare I risulat
ristica Statl Unitl fu l'lstltuzlone,
lare importanza negli di rllievo emersi dagl studi sono costantue
nel 1986, del Natlonal Center for Nurslng Rese
arch (NCNR) presso il Natlonal Instltutes of He
Inarrestabill. Strettamente correlato è l>'nteres
la
alth (NIH). Scopi del NCNR erano la promozione
se emergente per ricerca traslazlonale, che
di ricerca e di Indaga l'approccio plu efficace per trasporre
e il sostegno finanzlario dl progetti risultati degli studi nella pratica quotidiana.
formazione in materla di asslstenza alla persona.
La ricerca infermieristlca sl consolido e acquisi EDIdenze piu forti attraverso strategle di conler.
il NCNR fu promosso ma. Raramente gli infermieri sono portati ad
maggiore vistbilità quando adottare un'innovazione sulla base di studi
allo stato definitivo di istituto interno al NIH: nel
1993, fu fondato il National institute of Nursing mal disegnati o isolati. E essenziale formula-
re disegní di ricerca
Research (NINR). La creazione e l'espansione del efficaci ed è, in genere,
NINR hanno contribuito a incanalare e adeguare necessarlo confermare esito
mediante un

laricerca infermieristica alle tendenze dominanti processo di replicazione mirata degli studi (per
delle attività di ricerca proprie delle altre disci- esempio, ripetendol), con il coinvolgimento
pline sanitarie. Le opportunità di finanzlamento
si estesero anche ad altrl Paesi.
di assistiti diversi e in differenti contesti clin
ci a garanzia della solidità dei risultati.
Gi anni Novanta videro la, dlffustone di un Maggiore enfasi sulle revisioni sistematiche. Le
elevato numero di rivilste rivolte agli infermieri
revisioni.sistematiche.costituiscono uno
ricercatori
e di
pubblicazloni specialistiche sem dei fondamenti dell'EBP e hanno assunto
pre più orlentate agli artlcoll di rlcerca. Anche
la cooperazlone Internazionale creatasi intorno un'importanza crescente in tutte le discipline
alla questione dell'EBP in infermleristlca comin- sanitarie. Le revisioni sistematiche
integrano
ciò a svilupparsi inmaniera,rigorosa. le informazioni scaturiie
proprio negli anni Novanta. Nel
1998, per esempio, la Sigma Theta Tau Interna- dalla ricerca specifico argomento, in
su uno,
tional sponsorizzð la prima conferenza interna- modo da poter. pervenire alla formulazione di
zionale sull'utilizzo della ricerca, in collabora- conclusloni sullo
zione la
dell'evidenza.
stato

di Toronto.
con
Facoltà di Nursing dell'Università Espansione della ricerca locale nei contesti sa
nitari, Si assisterà probabilmente a una certa
difusione di studi di ridotte dimensioni volti
ORIENTAMENTI FUTURI DELLA RICERCA a risolvere problemi in ambito locale. Questa
INFERMIERISTICA
tendenza si intensificherà quando, per esem
La rlcerca infermleristica continua plo, un numero maggiore di ospedali fa
un ritmo molto
a evolvere a
rapldo e senza dubblo è destina chlesta dello stato.di, Haspital AMagner (e rice
ta a
prosperare per tutto Il XXI secolo. Nel1986,
l NCNR
disponeva di fondi per 16 milloni di
vera la relatiya.certificazione) negli Stati Uniti
ein altrl Paesi.
dollarl, mentre I
NINR nell'anno finanzlamentl
di cul
godeva il Ampla diffusione dei risultati della ricerca, Inte
fiscale 2016 ammontavano a
150 net ealtri strumenti. tecnologici hanno eser
 apitolo I Introduzlow la ncerea
lilemleris ea nel contesto della
pratlea basata stulle prave li effir ar
7
citato
notevole.impattg_sula.difiuslone FONTI DI eVIDENZA
un
delle Informazioni, emerse gala ricerca, che PRR LA PRATICA
contrlbulscono, a loro volta, alla promozlone INFERMIERISTICAa
dell'EBP Gli Infermlerl formulano declslonl clinlche sulla
base di una vasta
.Maggiore attenzione.rlbolta. alle questlonl cultu. disponlblita di conoscenze. In
ralil e alle dispartd nell'accesso al seruizl santart. t a dl studente di Infermlerlstca, l lettore
A questione delle disparita O, Sta
acqulsendo competenza e famlllarità con i
sanitarie si e imposta come motlvo qisuguagilanze
di preoc-
metodi della pratlca
Infermleristlca,
nozlonl dal docentl, dal Iibrl di testo eattlngendo
Cupazione in infermieristica in altre dlscipl
e
nl clinict;
dai tiroct
ne sanitarle, generando a sua vota la quando assumerà ll ruolo di Infermlere,
di una sensibilità culturale degil coscien l processo di
apprendimento continuera grazle
anitarl. Sta crescendo intervent al contributo dl altrl
Infermlerl e di
la
consapevolezza se sanltarl. Cosl l'evidenza
professlonistl
condo cui la ricerca debba mostrarsi sensiblle luzione,
come
allo stesso
è In continua
evo
e rispettosa delle
modo l'apprendimento delle
credenze.e. gel compoTta
menti relativi alla salute, dell'epidemlolog1a.e migllorl pratiche asslstenzlall accompagnerà tut
ta la sua carriera
dei valori sostenuti da popolazioni eteroge infermieristlca.
nee per idioma e cultura.
Soltanto una parte di quanto ll lettore ha avu
to
l'opportunità di apprendere finora sl
basa sulla
.Significatività clinica e aspettative del paziense ricerca sistematica. Quali le
qulndi fonti di
sono
Sempre maggiori storzi devono essere po evidenza per la pratica infermlerlstlca? Da dove
sti afinché dalla valutazione del risultatl di proviene la conoscenza per la pratlcal Fino a
una ricerca ne emerga il valore clinicameen- poco tempo fa, la conoscenza venlva principal
te significativo; i pazienti hanno assunto un mente tramandata da una generazione alla suc-
ruolo cardine negli sforzi tesi a definire la cessiva sulla base di esperlenze cliniche, prove
significatività clinica. Un'lmportante sfida ed errori, tradizione e opinione di espertt:si rat
attesa per gli anni futurl riguarderà lintegra ta di fonti alternative di conoscenza different
zione delle evldenze scaturite dalla ricerca e dalle informazioni basate sulla ricerca.
delle preferenze del pazlente nelle decisioni Tradizione e autorità
cliniche. Alcunl interventi assistenziali sono basatl su tra-
Su quali questioni saranno orientati, con mag- dizionl non rlconosciute, su consuetudini e sul
giore probabilità, gli studi condotti in futuro da "omologazione culturale" anziché sulla solidita
delle evidenze. In effetti, un'analisi di recente
gli infermieri ricercatori? Nonostante l'estrema
varietà degli argomenti trattati dalla ricerca, il pubblicazione suggerisce che alcune "vacche sa
cre" (pratiche tradizionali inefficaci) perslstono
NINR, il Tau Internationale altre
Sigma Theta
enunciato anche in un centro sanitarlo di riconosciuta ri-
organizzazioni assistenziali hanno levanza per l'applcazíone dell'EBP (Hanrahan et
le prioritàdella ricerca. Come esempio, sulla di conoscenza
al., 2015). Un'altra fonte comune
base del Piano Strategico divulgato dal NINR, è rappresentata da unautorit , una figura profes
promosso nel 2011 e revisionato nel 2013, è I
sionale dotata di competenze speclalistiche.
lidentificazione di cinque aree su cui
prevista
eniatizzare la ricerca: promozione della salute e pleno affildamento
all'autorltà (per es., a un do
o agli autorl di un testo)
cente di infermlerlstlca
prevenzione del slntomi
delle malattie, gestlone tuttavla, non sono in
e di fine vita, è Inevitablle. Le autorltà,
e auto-trattamento, cure palliative fallibill, soprattutto se la
loro competenza deriva
nnovazione e sviluppo degli studi infermileristi personale; eppu-
rappresentatività di profes principalmente dall'esperlenza è spesso Indi-
COn una maggiore NINR: https:// re, !l loro bagagllo
conoscenza
di

Onsti dedicati (sito Internet del Scutiblle.

ninr.nih.gov).
 di effcacla
Iniermieristica e sul sSuo ruolo
nella pratlca basata sulle prove
rlcerca
Concettl generall sulla
8 Parte

circoscritta per essere ge-

ni,in quanto troppo
neralizzata; inoltre, le esperienze
personali sono
nel llbrl
Esemplo dl "miti"
errori.
Infermlerlstlca:
spesso offuscate
da pregiudizi ed
di testo In recente i libri di Una fonte correlata
a quella dell'esperienza
Secondo uno studio conterrebbero m e t o d o per tentativi
ed errori, che
testo di infermieristica su. Cuca e ll possibilial.
"falsi miti".
Nell'analisi condotta
prevedela ricerca in successionedi
numerosi
di assistenza psichia- all'identificazione della
universitari fino a giungere
2 3 manuali colleghiternative
ampiamente utilizzati, Hoimanielibri soluzione di un problema. Questo metodo può
trica riscontrato che tutti con-
ma tende alla disorganicità
e
(2010) hanno risultare pratíco,
un assunto non supportato generalizzabili.
tenevano almeno vale a offrire soluzioni non

riguardo alla perdita

e al lutto, può
mito) dimo-
non sostenute
dall'evidenza
e correlare le informazioni
dire ipotesi Raccogliere
e
strata dalla ricerca in corso, alla perdita che molti risultati. e al Nella formulazione delle decisioni cliniche, gli
basati sulle evidenze relative affidano, inoltre, a informazioni
sanitari si
stati inclusi. operatori
non erano i dati di
lutto assemblate per diversi scopi. Per esempio,
intemazionali forni-
riferimento locali, nazionali e
come i
scono informazioni su particolari aspetti,
i tas-
tassi di utilizzo di varie procedure (per es,
SUGGERIMENTO: Le conseguenze
alle evidenze
si dei parti cesarei) oi tassi di specifici problemi
del mancato ricorso
basate sulla ricerca possono essere I dati di
clinici (per es, le infezioni nosocomiali).
devastanti. Dal 1956 fino agli anni e i dati di rischio, come i
miglioramento della qualità
Ottanta, per esempio, il dottor Benjamin Spock resoconti sugli errori medici, possono servire per
ha pubblicato numerose edizioni del volume la
bambino. Come si cura come si alleva, una
e valutare le pratiche utilizzate e determinare
ha venduto oltre necessità di modificare tali pratiche. Queste fon
guida destinata ai genitori che Quale figura
19 milioni di copie in tutto il mondo. ti offrono alcune informazioni che possono essere
autorevole, il dottor Spock scrisse il seguente
d'aiuto nella pratica, ma non indicano alcun mec-
"Penso sia preferibile abituare un
consiglio: canismo che favorisca un effettivo miglioramento.
bambino a dormire a giù
pancia in fin dall'inizio,
tale posizione" (Spock, 1979, p. 164). Ricerca disciplinare
se gradisce
La ricerca ha chiaramente dimostrato che tale Una ricerca metodica è considerata il migliore
posizione nel sonno è associata a un elevato finalizzato all'acquisizione di cono-
rischio di sindrome della morte improvvisa del approccio
scenze attendibili. L'assistenza sanitaria basata
lattante (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome).
Nella revisione sistematica delle evidenze sulle prove di efficacia impone agli infermieri
redatta da Gilbert e colleghi (2005), si trova di impostare la propria pratica clinica, per quan-
Scritto: consiglio di porre i neonati a dormire to possibile, sui risultati scaturiti da una ricerca
proni per quasi mezzo secolo' era contrario rigorosa anziché sulla tradizione, sull'insegna-
all'evidenza disponibile dal 1970, secondo cui mento proveniente da figure autorevoli, sull'in-
tale posizione era potenzialmente nociva (p tuizione o sull'esperienza personale, anche se
874). Gli autori stimarono che, se il consiglio del
linfermieristica rimarrà sempre una ricca e ar
medico fosse stato guidato dalle evidenze della
monica miscela di arte e scienza.
ricerca,si sarebbero potuti evitare più di 60.000
decessi trai neonati.
MT 1 PARADIGMI E METODI
Esperienza cliníca tra tentativi ed errori PER LA RICERCA INFERMIERISTICA
************************ *****************

Penza clinica rappresenta una fonte pra-

tca di conOScenza. Ciononostante, l'esperienza I quesici formulati dagli i
infemieri ricercatori, e
eonale di ciascun infermiere, come fonte di metodi impiegati per rispondervi, originano dalla
evidenza per la pratica, delle visione del ricercatore su come va il mondo". Un
presenta limitazio
 Capitolo .
lntrouuz1 a Cerca
inietilerlstlea inel contesto della
prattca basata sulle prove dl
Pil ac a 9
naradigma è una vSIone del mondo, un punto
vista generale delle Sue complessita. smo poggla sul credo del positlvlstl, secondo cui
disciplinare
in L'indagl fenomeni non sono casuall, bensl Indottl da
intermieristica e stata condotta antecedentl. Se una persona è colplta da cause
ncipalmente nel rispetto di
due ampi paradig lo sclenzlato di tradizione
ictus,
mi illustrati nei prossimi paragrafi, dove verranno posltlvista presuppone
che sussistano una o
anche delineati i metodi di ricerca a essi associati. plù cause potenzialmente
identificabill. Nell'ambito del paradigma
posl
PARADIGMA POSITIVISTA tivista, gran parte dell'attivltà dl rlcerca è spesso
finallzzata a comprendere le cause che sono alla
ll paradigma che ha dominato la ricerca infermierl. base del fenomeni naturali.
stica per decenni è
definito positivismo. Il positivl-
smo affonda le sue radici nel pensiero del XIX se SUGGERIMENTO: Che cosa si inten-
colo, sulla scorta di filosofi come Newton e Locke, de per fenomeni? In un contesto di, r
cerca, 1 fenomenl sono quegli eventi
e discende da un movimento culturale più
ampio Cui i l
(modernismo), che valorizza razionalità e scienza. ricercatori rlvolgono proprio In-
teresse, come un evento legato allo stato di salu-
Come riportato nella Tabella 1.1, un assun- te (per es, la caduta di un paziente), un effetto
to fondamentale del pensiero positivista è che egato alla salute (per es, il dolore) o un'espe
là fuori esiste una realta che puð essere studiata rienza relativa alla salute (per es, vlvere con un
e conosciuta (per assunto si intende un prin- dolore cronico).
cipio alla cui veridicità si crede senza necessità
di dimostrazione o conferma). I sostenitori del In virtù della loro fede nella realtà oggettiva, i posi
positivismo assumono che la natura sia ordinata tivisti premiano l'oblettività. l loro approccio pre
e regolare che una realtà esista indipendente
e vede il ricorso a procedure ordinate e metodiche,
mente dall'osservazione umana. In altre parole, afflancate da controlli rigorosi sulla situazione della
presumono che il mondo non sia una mera crea ricerca, per testare ipotesi sulla natura dei fenome
zione della mente umana. L'assunto del determini ni oggetto di studio e sulle relazioni tra di essi.

TABELLA 1.1 I principali assunti dei paradigmi positivista e costruttivista

TIpo di assunto Paradigma positivista Paradigma costruttivista

La natura della realtà La realtà esiste; c'è un mondo reale La realtà è multlforme e soggettiva,
guldato da cause naturall reall Trutto della mente degli individui
ricercatore è
Relazione tra il ricercatore |I della Indipendente dall'oggetto |l ricercatore linteragisce con l'oggetto
ricerca della ricerca, le scoperte sono generate
e soggetti sottoposti
dal processo interattivo
alla ricerca valorl sono inevitabili
Il ruolo dei valori Valori ed errori devono essere tenuti sotto | Soggettivita e
nell'indagine Controllo: bisogna mirare all'obleftivitá e auspicabil
dellipotesiProcessi Induttivl generazione
>

migliori metodi per -Processi deduttivi verifica

pervenire all'evidenza-Enfasi su concetti specifici e distinti. dell'ipotes
ció che é oblettivo Enfasi sul tutto
Attenzione rivolta a
-

Attenzione rivolta a clò che è

e quantificabille soggettivo e non quantificabile
dei rlcercatori
Conferma delle ipotesi potesi emergente, tondata
sulle
Disegno fisso, predefinito esperlenze del partecipanti
- Controlli sul contesto
-Informazioni misurate, quantitative Disegno flessiblle, emergente
-Legato al contesto, contestualizzato
- Analisi statistica Informazioni descrittlve
-Rlcerca delle generallizzazionl
Analisi qualitatlva
Ricerca di una comprensione
approfondita
 Concetti grnetali sulla
10 'arte I
Il rigido penslero positivista é stato messo In dl
scusslone: pochl ricercatori aderlscono al princl
pi del positivismo puro. post posltlvistl credo
I
no ancora nella realtd e cercano di comprenderla,
ma riconoscono l'impossibilita di una totale
oblettivita. Ciononostante, conslderano l'oblettl
vitd come uno scopo da raggiungere si sforzano
di mantenere ll più possiblle la neutralità e
parzialità. I post positivisti, Inoltre,
l'esistenza di Impedimenti alla conoscenza piena
della realtà e tendono quindi alla ricerca di evt
denze probabilistiche, vale a dire quelle evidenze
che portano a comprendere in che cosa consiste
probabilmente il vero di un fenomeno, con
stato
un alto grado di
verosimiglianza. Questa posizio
ne positivista modificata
persiste come forza do
minante nella ricerca infermieristica. Per pratici-
tà ci riferiremo a essa con il termine
positivismo.
PARADIGMA coSTRUTTIv1STA
paradigma costruttivista (anche derto pa-
radigma naturalistico) è sorto come corente di
oPpOsizione al positivismo, sostenuto da scrittori
come Weber e Kant Il paradigma costuttivista
offre un importante metodo alternativo per la
conduzione della ricerca in infermieristica. La
Tabela 1.1 pone a confronto i quattro principali
assunti del paradigmi positivista e costruttivista.
Per il sostenitore del pensiero naturalistico,
la realtà non è un'entità fissa e immutabile ben-
sl una costruzlone, un'elaborazione della
te delle persone che
men
partecipano alla ricerca; la
realtà esiste entro un contesto e sono possibili
molte rappresentazioni della realtà. I naturalisti
assumono una posizione relativistlca: le interpre-
tazioni della realtà costruite dalla mente delle
persone sono molteplic; non vi è, qulndl, alcun
processo attraverso cul possa essere determinata
la verità o falsltà dell'interpretazlone.
Il paradigma costruttlvista presuppone che la
conoscenza sla massimlzzata quando la distanza
tra il ricercatore e I
partecipantd allo studlo è rl
dotta al minimo. Le opínlonl e le Interpretazlonl
del soggettl coinvolti nello studilo sono
li per la comprenslone del fenomeno d'interesse
e le interazioni
soggettlve offrono ll modo
tketa inlernieristica e ul sio ruOlo nella pratka hauta sulle prove di effirar
glore per accedervi. I risultati di un'indagine co
struttlvista sono ll prodotto dell'interazlone tra
ricercatore e I parteclpanti.
PaRaDIGMI E METODI: RICERCA QUANTITATIVA
E QUALITATIVA
e
Per metodi di rlcerca si Intendono le tecniche
l'm applicate dal rlcercatori per strutturare uno
rlconoscono stu
dio e raccogllere e anallizzare le informazioni r
levantl. I due paradigml corispondono a diversi
metodi di sviluppo delle evidenze. Sussiste una
distinzione metodologlca fondamentale tra ricer
ca
quantitativa, plù strettamente affiliata al po
sitivismo, ricerca qualitatlva, associata
e
allin
dagine costruttivista, benché talvolta i posittvisti
intraprendano studi qualitativi e i ricercatori co
struttivisti raccolgano informazioni
quantitative
Qui di seguito viene offerta una panoramica dei
metodi correlati ai due paradigmi altermativi
Metodo scientifico e ricerca quantitatioa
tradizionale metodo scientifico positivista si
afida a un insieme di procedure ordinate per la
raccolta delle informazioni. I icercatori quantita
tivi, in genere, operano in modo sistematico dal
la definizione di un problema alla sua soluzione
Con il temine sistematico si fa riferimento alh
modalità di procedere nello studio da
parte dei
ricercatori avanzando per fasi che si
susseguo
no secondo un
disegno prestabilito. I ricercatori
quantitatlvi ricorrono a metodi oggettivi volti al
controllo della situazione di ricerca, con
>obiet
tivo di ridurre al minimo le distorsioni (o bias) e
massimizzare la validità
I ricercatori quantitativi raccolgono evldenze
empiriche, evidenze radicate nella real
ovvero
tà oggettiva e raccolte direttamente o indiretta
mente attraverso I sensi, non quindi tramite le
personall credenze o sensazioni. Nel>'ambito di
uno studio quantitativo le evidenze si
In modo slstematlco, mediante
ottengono
strumenti formali
concepitl per raccogllere le informazioni neces
sarle. In genere (ma non
sempre), le informazioni
essenzla sono di tipo
quantltativo, corrispondono cioe a
Informazioni numeriche derlvate da un certo
tipo
ml di mlsura formale e
sottoposta ad analisi statistica
 itolo I Introduzione alla ricerca
Iniermieristica nel contesto della
pratica basata sulle pruve di
elcae ia 11
I ricercatorl quantitatiVi SI S1orzano di andare ol Metodi costruttivistie ricerca
re le caratteristiche speciiche di una situazione
I ricercatori che aderiscono alla tradizione co
qualitativa
di ricerca la capacita ai generall2zare i risultati di struttivista tengono in grande
una ricerca ad altri individui
diversi da quelli che la complessità intrinseca dell'uomo considerazione
la sua
anno partecipato allo studio (definita genera- e
ca
pacità di forgiare e creare le proprie esperienze
lizzabilità) costituisce un obiertivao importante. nonché l'idea che la verità è un insieme di real-
1l tradizionale metodo scientinco e statO ui- tà composite. Gli studi costruttivisti,
efficacemente dagli pertanto,
llzzato intermien
ricercatori sono fortemente focalizzati sulla comprensione
nello studio di numerose problematiche, pur con
alcune limitazioni importantl. I ricercatori quan- dell'esperienza umana cosi come è vissuta, attra
verso la raccolta e l'analisi scrupolosa dei mate-
tltatlvi, per esempio, devono affrontare problemi riali qualitativi, descrittivi e soggettivn
dl misura. Per studiare un fenomeno, gli scienzia
ricercatori che il uradizionale
tl devono misurarlo, assegnare cioè dei valori nu I respingono
metodo scientifico considerano come una signi-
merici che esprimano una quanuta. >e, per esem ficativa limitazione il suo carattere riduzionista,
plo, il fenomeno d'interesse consiste nello stress tale cioè da ridurre l'esperienza umana a un nu-
del pazlente, i ricercatori intenderanno valutare esiguo di concetti da esaminare,
se lo stres è elevatoo ridotto, oppure supenore
mero
precedentemente definii dal ricercatore anziche conceta
a determinate condizioní o per alcune persone. emergenti dalle esperienze dei soggetti sottopo
Se pero i fenomeni fistologicl, come la pressione Sti allo studio. I ricercatori costruttivisti tendono
arteriosa e la temperatura. possono esSere misu a valorizzare gli aspert dinamici, olisici e indivi
ratl con accuratezza e precisione, lo stesso non duali della vita umana e cercano di coglierli nel
puo dirsi dei fenomeni plù strettamente psicolo- loro insieme, nel contesto proprio dell'individuo
glcl, come lo stress o la resilienza. in cui si manifestano.
Un altro problema che la ricerca infermieristi-
è Procedure flessibili e in continua evoluzíone
ca si concentra sugli esseri umani,
intrinsecamen- dai risultati che
tradizionale metodo
consentonO
di rare vantaggio
te complessi ed eterogenei Il emergono nel corso degli studi che, di solito,
Scientifico concentra generalmente la Sua atten contesti naturalistici. La raccolta
relativamente ristretto diSSvogono
numero
in
delle informazioni e la relativa analisi, in genere,
Z1One su un

aspettl delle esperienze umane (come lincremen parallelamente. Atraverso la s e

progrediscono
stu-
la depressione ecc.) in un singolo lezione delle informazioni, si acquisiscono cono
to di Lepeso,
dio. complessità tendono quindi a essere con e si osservano ul-
SCenze, sogono
nuovM
quesiti
e, se possibile, eliminate anziché studiate teriori evidenze a conferna delle inruizioni. Per
rollate offuscare la eO (passando dallo
airettamente, e questa limitatezza pud mezzo di un processo
induttivo

i cio, la ricerca quantitativa a i ricercatori integrano le

conoscenza. In virtu specifico generale),
stata talvol- teoria o formire
nell'ambito del paradigma positivista è informazioni per elaborare una
ta accusata di ristrettezza e rigidità di visione,
inca-
una descrizione
che faccía luce sui fenomneni sot
umana
pace di cogllere la globalità dell'esperienza toposti a OSservazione.

Gli studi raccolgono abbondanti

costruttivisti

SUGGERIMENTO: Spesso per gli stu e approfondite informazioni, in

grado di forni
chiarimento delle diverse sfac-
risultano più re un possibile
denti gli studi quantitativi
difficile lettura e com- un fenomeno
risultai
complesso. I
scoraggianti e di cettarure di
a quelli qualitativi. I
si basano tipi-
prensione rispetto derivati dalla ricerca qualitativa
è di non
cercare di intimorire
lasciarsi della
sulle esperienze
vita quotidiana
consiglio al primo approcci0 ed
camente
che hanno conoscenze dirette
roppo dalla terminologia studio ha una storia da
reale di persone
presen
rammentare che ciascuno Tale approccio, tuttavia,
focale della di un fenomeno.
e che cogliere il punto limiti. In esso gli esseri umani vengo-
contare
5torla è la prima cosa importante da tare ta diversi
 sulla rleerca Infermlerlstica e sul
12 Tarne I Conceul genetall
diretto, attraverso
no utilizzatl come strumento
cui raccogllere le Informazlonl: gli esserl
perd. sono strument! atamente Intelligen, ma
fallibill. La soggettlvttd di cul sl arrlcchlscono le
ipotesi analitiche di rlcercatorl competentl r
schla di produrre "risultati" banalt tra I rlcercatorl
meno competentl.
Un'altra potenziale limltazlone è correlata alla
soggettività tipica dell'indagine costruttlvista,
che talvolta solleva dubbi circa la natura con
traddittoria delle concluslont. Possono
cercatori costruttivisti che indagano sullo stesso
fenomeno in contesti simili glungere a conclu
sioni simil? La situazione è ulteriormente com
plicata dal fatto che la magglor parte degli studi
costruttivisticoinvolge
partecipanti. Per
un
questo, la generalizzablitd di
numero ristrettodel
risultati derivati da indagini costruttiviste pone
un problema di potenziale preoccupazlone.
sUGGERIMENTO: Spesso nelle pro-
prie relazioni i ricercatori non illustra-
no né menzionano il paradigma sotto-
stante a sostegno dei loro studi. ll pa-
radigma fornisce il contesto, senza essere espli-
citamente citato.
MoLTEPLIcITA DEI PARADIGMI E RICERCA
INFERMIERsTICA
I paradigmi operano come lenti, in grado di po
tenziare l'attenzione dei ricercatorl sui fenomenl
d'interesse, e non come paraocchi che limitano
la curiosità intellettuale. Noi riteniamo che la dif
fusione di paradigmi altermativi per lo studlo d
problemi infermieristicl sia una tendenza auspl
cabile, in grado di massimizzare l'ampiezza del-
le nuove evidenze per la pratica infermlerlstlca.
La conoscenza Infermleristica sarebbe limitata, se
non si affidasse alla varletà di metodl, spesso com
plementari nel loro punt di forza e nel loro limit.
Abbiamo rimarcato le differenze tra1 due
paradigmi e I metodi assoclatl, in modo che
distinzioni slano di plu facile comprenslone. È
alurettanto importante, tuttavla, rllevare che
questi due paradigml hanno molte caratterlst
suo ruolo nella pratlca basata suulle prove
prewe dief
di effearu
che In comune; alcune ne vengono ripor
umanl, dl segulto.
Obletod princlpall. Loblettivo principtle
una rlcerca slstematlca, Indipendenteme
dal paradigma sottostante, consiste nel rispe
dere a quesltl e rlsolvere probleml. I icerca
rlquantitatlvl qualltativi a
e cercano
entrami
di la
cogllere verltà rlspetto un particolan
aspetto del mondo su cul focallzzano ll p
prlo Interesse.
aue
. Evldenze esterne. La parola empirlsmo e spew
rlconduciblle al classlco metodo sclentica
ma I ricercatori di ambedue le correntd ra
colgono e anallizzano prove con un approcco
empirico, cioè attraverso l'uso dei sensi
Dipendenza dalla cooperazlone umana. La co
perazione umana è essenziale nella ricerca, s
qualitativa sla quantitativa. Per comprendere
le caratteristiche e le esperienze delle perso
ne, I ricercatori devono convincerli a partect
pare allo studio e a parlare con francheza
Vincoll etlct. La rlcerca condotta con gli esser
umani è sorretta da principi etici che, talvok
ta, Interferiscono con gli obiettivi della ricer
ca. I ricercatori si trovano spesso ad affont1re
dilemmi etlci, indipendentemente dai par>
digmi o dal metodi Implegati
Fallibilitd. Quasl tutti gli studi presentano dei
limitl. Ogni quesito di ricerca può essere a
frontato in modi diversi e, inevitabilmente.
devono essere raggiunti dei compromessi
I vincoli finanzlarl rappresentano spesso un
problema, ma anche le ricerche adeguata
mente finanzlate presentano delle limitazioni
Questo significa che nessun singolo studio puo
rispondere mal In modo definitivoa un quesito
di ricerca. La fallibilitd di ogni singolo
splega l'importanza di comprendere e critlca
studio
re I metodi adottatl dai ricercatori nella valu
tazlone della qualità delle evidenze.
Pertanto, nonostante le differenze filosofiche e
le metodologlche, i ricercatori che ricorrono al me
todo sclentifico tradlzlonale o al metodi costrut
tivisti spesso condivldono gll obiettivi di base e
si trovano a dover affrontare molti vincoli e sride
 itolo Introduzione alla ricerca
Iniermleristica nel
contesto della pratlca basata sulle prove di ellicacla 13
simlll. La selezione di un metodo appropriato di
de dall'indirlzzo filosofico sCOPI DELLA RICERCA
e dalla visione del
mondo del ricercatorl, ma anche dal quesiti dirl- INFERMIERISTICA
*****
*sos
cerca. Se un rlcercatore si chiede Quall sono gli .**seensesn *****

effettl della crloterapla sulla nausea e sulla mu- Perché gli infermlerl sl dedicano alla
stati
ricerca
cosite orale nel pazienti sottoposti chemiote
a ono concepiti diversi sistemi di classifica
zione dei differenti obiettivi.
rapla", egi dovrà esaminare gli effetti attraverso Qul ne illustriamo
un'accorta valutazione quanitativa dei pazienti. due, non perché sia
importante per il lettore
classificare studio in relazione a uno o
uno
D'altra parte, se un ricercatore si chiede Qual e tro sistema, ma
alral
l processo attraversO 1l quale 1 perché questo ci consentirà di
genitori lmparano sottoporre al lettore un'ampia varietà di quesi-
a frontegglare la morte di un
bambinor, la quan ti che hanno la curiosità
tificazlone di questo processo sarebbe di dificile degli infermierisuscitato
e di rimarcare e
linteresseie
ulteriormente
realizzazione. Le visioni personali del mondo col differenze tra
indagine qualitativa e quantitativa.
tlvate dal ricercatori contribuiscono a modellare
quesiti.
Nello studio dei due paradigmi alternativi, SUGGERIMENTO;Talvolta viene
operata una distinzione tra ricerca di
probabllmente il lettore
attratto da uno deidue,
sarà stato maggiormente base e ricerca applicata, La ricerca di
quello più corrisponden base si presta per indagare i principi
te alla proprla visione del mondo. E importante, generali che sovrintendono il comportamento
tuttavia, conoscere e rispettare entrambi gli ap- umano e i processi fisiobiologici, laricerca ap-
plicata mira a indicare in che modo tali principi
procci all'indagine sistematica e riconoscerne i possano essere utilizzati per risolvere i problemi
rispettivi puntl di forza e limiti.
diffusi nella pratica infermieristica. 10 1a.
COME SAPERLO: Come si puo sa" RICERCA INDIRIZzATA AL RAGGIUNGLMENTO
pere se uno studio è di tipo qualita-
DI DIVERSI LIVELLI DI SPIEGAZIONE
o quantitativo? Procedendo nel-
tivo
la lettura di questo libro, si dovrebbe Un criterio di classificazione degli scopi della
essere in grado, per la maggior parte degl ricerca riguarda la misura in cui gli studi sono
studi, di riconoscerne la natura qualitativa o, spiegazioni. Una distin-
del ti- Concepiu per tornire
quantitativa semplicemente sulla base zione fondamentale, partlcolarmente rilevante
Ttolo dello studio o dei termini presenti nel rias- |
nell'ambito della ricerca quantitativa, si osserva
Sunto situato all'inizio di un articolo. Puó co- tra gli studi il cui obiettlvo primario consiste nel
munque risultare più facile distinguerei due
di nume- | la descrizione dei fenomeni e gli studi analitici,
tupi di studi sulla base della quantità | volti cíoè a fare luce sulle cause sottostanti dei
Tri che compaiono nell'articolo, in particolare
arinterno di tabelle. pos-
Gli studi qualitativi fenomeni
di tabelle contenenti infor Secondo uno schema descrittivo/esplicativo,
essere privi
I Sono
mazioni quantitative oppure includere ununi le specifiche finalità della ricerca infermieristica

ca tabella numerica in cui sono descritte e comprendono l'identificazione, la descrizione,

caratteristiche dei partecipanti
lap
(per esempi
distribuzione dei
lespiorazione, lala previsione/controllo elolalascopo
parteci-resplorazione,
previsione/controllo e

ricercatori dichiarano
spie
spie
percentuale della gazione. Quando i
studi quantitativi a particolari
panti tra i due sessi). Gli diverse tabelle
ter-
dello studlo, spesso ricorrono
di questo studio preve-
Comprendono tipicamente mini (per es., lo scopo
Contenenti numeri e informazioni statistiche deva l'esplorazione ... Per ogni scopo previsto,
sl

Gli studi qualitativi ospitano spessotadene

che illustra-| affrontano vari tipi di quesiti,
alcuni plù adeguati
Tdescrittive" o diagrammi e figure all'indagine qualitativa
anziché quantitativa e vi
informazioni d e
Oprocessi desunti dalle ceversa.
SCrittive raccolte.
 sl s o fuolo nella pratlca
basata sulle prove di efficaci
e
sulla rkceca nlernmlerlstca
14 P'arte l Concetul genetall

sulla salute, e cosl via. La

ldentificazione e decscrizlone
pazlentl, le credenze sulla preva
si concentra

lo studlo del
rlcercatorl descrizlone quantltativa
Nella rlcerca quantltativa, lenza, sulle dimenslonl e sugli aspettl misurabil
fenomeno che è stato precedente qualltativl descrlvono
si fonda su un del fenomenl. I rlcercatori
mente studiato o
definlto. I rlcercatorl qualitativi dimenslonl e la rilevanza del feno
la natura, le
fenomenl poco co
indagano invece talvolta su come mostrato nella Tabella 1.2.
meni,
fenomeno è a tal punto
nosclut. In alcuni casl, Il
da dover essere ancora chlaramen
poco esplorato denomlnato oppure è stato defl Esemplo qualltatlvo
te identificato o

adeguata. La natura proprla dl Identlflcazlone

nito in manlera non
della ricerca qualitativa, che opera attraverso In Stapleton e Pattison (2015) hanno.
esaminato le esperienze riportate da
.

sl adatta a rlspondere a
dagini approfondite, ben pazienti di sesso maschile affetti da tumore in
cos'è questo feno
particolari quesitl, come: "Che stadio avanzato in relazione alla loro perce
e ll suo nome" (Tab. 1.2).
meno e "Qual zione di mascolinità. Attraverso colloqui mo-
hanno identificato un.
tivazionali, i ricercatorimascolinita, che hanno
Esemplo quantitativo nuovo aspetto della
dl descrilzlone: definito ambizione frustrata.
Palese e colleghi (2015) hanno con
dotto uno studio volto a descrivere
.il tempo medio di guarigione delle ulcere da. Esplorazione
La ricerca esplorativa prende avvio da un feno
decubito allo stadio Il e hanno osservato che
la 23riepitelizzazione
circa.
completa viene raggiunta meno di interesse, ma, anziché limitarsia descr
esaminano la natura
in giorni verlo, i ricercatorl esplorativi
del fenomeno, la sua manifestazione e alui fattori
La descrizione del fenomeni costltulsce un im- correlati, tra cul i fattori che potrebbero esserne
la causa. Per esemplo, uno studio quantitativo di
portante oblettlvo della ricerca. Negli studi de
scrittivi, i ricercatori contano, delineano e classl tupo descrittivo condotto sullo stress preoperato
ficano. Gli Infermieri ricercatori hanno descrltto rio dei pazienti porebbe documentare il grado di
un'ampla varietd di fenomenl, come lo stress del stress vissuto dal pazienti. Uno studio esplorutio

TABELLA 1.2 Pinaltà del continuum descrittlvo-esplicatvo e tipologle di questi di ricerea

Finalità TIpologle di quesit:rlcercaquantitativaTIpologledi quesitl: ricercaqualitativa

dentificazione Che cos'è questo fenomeno?
Qual èll suo nome?
Descrizione Qual è la prevalenza del fenomeno? Quali sono le dimensioni o le caratteristiche
Con quale frequenza si osserva ll fenomeno?del fenomeno?
Oual è una caratteristica importante
del fenomeno?
Esplorazione Quali fattori sono correlati al fenomeno? Qual è l'effettiva natura del fenomeno?
Ouall sono gli eventi che precedono Che cosa sta realmente accadendo qui?
Il fenomeno? Qual è il processo attraverso cui evolve
ilfenomeno?
Previsione Se s verifica il fenomeno X, seguirà
e controllo
fenomeno Y?
|I fenomeno può essere prevlsto
o controllato?
Splegazlone Oualteorla
è la spiega
causa diil fondo del fenomeno? Perché il fenomeno esiste?
|La fenomeno? Qual è il significato del fenomeno?
Come si verificato il fenomeno?
 itol l Intnlaizw° alla
th erA nlermleristea
nwl contesto della pratka basata sulle prove di effle
ci 15
mat rebbe chiederst: "Qualt tattori
potreb
riducono lo stress dt un pazlenter'.intensifcano
o con la
I metodi qua sindrome di Down rispetto a una donna
litativi possono essere adottatl per esplorare la na
25
annl. Slamo In grado di controllare In parte dil
ra di fenomenl di difficile risultato, educando le donne sul rischi cul sono
comprenslone
fare luce sulla manífestazione dil un fenomeno.
e
per esposte e offrendo alle donne di etd
superlore al
35 annl la
possiblita sottoporsl all'amnlocen
tesl. In questo
di
esemplo, la capacità di prevede
e controllare non sl
Esemplo qualltativo re
delle cause di un
basa su una splegazlone
di esplorazlone: ma8glore rlschlo nelle donne
Wazneh e colleghi (2016) hanno anzlane. In moltl studil quantltatlvl, previsione e
adottato il metodo dei colloqul mo- controllo sono oblettivl cruclall. Nonostante la
tivazionali per indagare quanto il contenuto dl . valldltà degli studl esplicatlvi, gli studi che han
uno zaino speciale chiamato venturing Out. no come finalità la previslone e Il controllo sono
Pack" soddisfacesse le esigenze di praticita, essenzlali anche per l'EBP.
informazione e di aiuto psicosociale di giovani
adulti in trattamento antineoplastico.
Esemplo quantltatlvo
dl prevlslone:
Spiegazione Jain e colleghi (2016) hanno con-
di
La ricerca esplicativa
cerca comprendere dotto uno studio volto a valutare se
cause sottostanti o l'effettiva natura di un feno-i punteggi utilizzati per la misurazione dellin-
meno. Nella ricerca quantitativa, le teorle o le sufficienza neurologica all'arrivo in ospedale,

Scoperte pregresse sono utilizzate in modo de- rapazienti che avevano subitosiano
un
attacco
duttivo per generare ipotetiche spiegazioni che cnemico transitorio o un ictus,come lofattori.
stato
aegi esiti funzionali,
vengono Successivamente verificate. Iricercatoriocomotorio alla dimissione ospedaliera.
qualitativi indagano per fornire una spiegazlone
su come o perché un fenomeno esista O su quale
sia il suo significato, come base per lo suiluppo FiNALITA DELLA RICERCA CORRELATA ALL'EBP
di una teoria che poEgi su ricche e approfondite
Nel di comunlcare le finalltà correlate
tentativo
evidenze esperienziali. all'EBP, si è imposto un altro slstema di classif
cazlone studi (per es., DICenso et al, 2005;
degli
Guyatt et al, 2008; Melnyk e Fineout-Overhold,
Esempio quantitativo La Tabella 1.3 ldentifica alcuni dei quesiti
dl splegazlone: 2011).
finalità correlata all'EBP e
Drach-Zahavy (2015)
.
rlevanti per qualslasi
Golfenshtein e infermleristica rea
hanno sperimentato un modello teo- offre un esemplo dl rlcerca
dl classificazlone, le diverse
rico per spiegare il ruolo assunto dalle attribu le. In questo schema af
essere plù adeguatamente
Zioni dei pazienti nella regolazione delle emo. finalltà possono

Z1oni degli infermieri i

presso reparti osped frontate ricorrendo alla rlcerca quantitativa, con
(slgnificato/pro
lieri pediatrici. l'eccezlone dell'ultima categorla
una rlcerca qualitativa.
cesso),che richlede

o fntervento
Previsione e controllo Terapla,
trattamento

MOlti fenomeni sfuggono a qualslas! splegazio con uno scopo terapeutico

Gll studi intrapresi etficaci per
e, ma spesso è posslblle prevederll controllar
o
cercano di Indivlduarel trattamentl salute. Talt
o prevenire probleml di
La rlcerca
basandosl sulle evidenze di rlcerca. migllorare valutazlonl di
l'incldenza della
trattamentl

rdto, per esempio, che studl spazlano dalle(comparando, per esempio,

sind aumenta con retd speclficl
inarome di Down nei neonatl altamente
per I pazlenti con
che una donna a due tlpl di coperte
retrigerantl
derna. Possiamo prevedere avere un bambino
a n n i sla a più alto rlschlo dl
 nella pratica basata sulle prove
dl efñcacla
ruolo
Inlermleristlca e sul suo
rlcerca
Parte 1 Concetl
generall sulla
16
fattorl in grado di modificare la prognoci
sl e
.

gano1
compless!
multicomponent,
per quall tipologie di pazien.
febbre) a Interventl comportamentall valutano quando (e
camblamentl l'insorgenza di conseguenze
volti a generare
interventi dissuaslvi
dell'abitudine al t e piu probabile lo sviluppo di plani assi
(per es., ricerca Tall studi favoriscono
dell'infermlere). La 1 pazienti, offren-
fumo dletro la gulda stenziali a lungo termine per
critico nell'EBP.
do, inoltre, informazioni preziose per indirizzarli
un ruolo
Interventlstica svolge
Diagnosi e valutazione verso stili di vita salutari e per aiutarli a indivi-
lo duare e prestare attenzione ai sintomi chiave.
Moltl studl infermierlstici riguardano sviuPPO
strumenti forma-
e la
valutazione rigorosa degli Eziologia (causa) e danno
valutazione
la diagnosi e la le cause che li hanno determinati
lI per lo screening. Conoscere
misura dei risultatl clinici. problemi sani
dei
dei pazientl e per la tacili il trattamento

Strumenti sofisticati, di qualità elevata

e di do- rende pluprevenzione delle possibili conseguen
la
sono essenziali sia per la tde
ze. Per esempio, non sarebbero stati attuati pro-
cumentata accuratezza,

clinica sia per la ricerca. disassuefazione dal fumo, se la ricerca

pratlca grammi di
non avesse fornito una solida evidenza secondo
Prognosi contribuisce
Gli studi di prognosi esaminano le conseguenze cul il fumo di sigaretta induce o

all'insorgenza di un elevato numero di problemi

di una patologla o di un problema di salute, inda-
chiave di ricerca
TABELLA 1.3 Finalità della ricerca correlata all'EBP quesiti
e

FInalltà correlata all'EBP Queslt chlave d rlcerca Esemplodi ricerca infermlerlstica

Terapia/Intervento Quale terapia o intervento Kwon e colleghi (2016) hanno sperimentato
determineraI miglorl risultatl gli effetti di un bracciale che sfrutta
sanitari o evlterâ un esito avverso? punti di digitopressione per contrastare
la nausea e il vomito post-operatorl nel
pazlenti sottoposti a tiroidectomla

Sitzer (2016) ha sviluppato e valutato un

Diagnosi/Valutazione Quale esame o procedura di
valutazione produrra diagnosi o questionario automatizzato di auto-
valutazionl accurate delle condizioni valutazione per studiare il rischio di
e degli esiti del paziente critlco? cadute tra i pazienti ricoverati

Prognosi Lesposizione a una malattia o a un Storey e Von Ah (2015) hanno studiato la

Eziologia/Causa/Danno
Significato/ Processo
problema di salute determina un
aumento del rlschio di successive
prevalenza e l'impatto delliperglicemia
conseguenze avverse?
sul pazienti leucemici ospedalizzati
in terminl di alcuni esiti, come la
neutropenia, l"Infezione e la durata della
degenza ospedalieraa
Quali fattorl Inducono o
contribuiscono al rischio di un
Hagerty e colleghi (2015) hanno condotto
uno studio con l'oblettivo di identiticare
problema di salute o di malattla? fattori di rischio per "insorgenza di
infezioni del tratto urinario associate a
cateterismo in pazienti con emorragia
subaracnoidea e In condizioni critiche.
fattori di rischio esaminati includevano
valorl glicemici dei pazienti, Ietada
del
pazlenteel grado di anemia tale
richledere ll ricors0 alla
trasfusione
Qual è il signiflcato delle esperienze Pieters (2016) ha studiato la resillenza
di vita e
quale il processo attraversop come processo multidimensionale tra le
Cul si realizzano? donne anziane che avessero recentemente
Completato il trattamento per il carcinoma
mammario in stadio iniziale
 1 Introduzione aila ricerca
intermieristica nel contesto della
pratica basata sulle prove di ethcacia 17
la determinazione dei
Pertanto, fattori e sui metodi adottati
degli elementi di rischio che influenzano o cau dagli infermieri ricercatori e
offre un orientamento e
cano malattie, mortalita o mordllta rappresenta diversi strumenti.
un supporto attraverso
un'importante finalità di molti studi
'i si trovano in
Significato e processi che
primo luogo i 'suggerimenti,
danno informazioni circa
temi, problemati-
che e
Diverse sanitarne (per es, motivare i pa
attivita
zienti ad attenersi ai trattamenti, fornire loro
quant'altro che è possibile incontrare allin-
temo degli attuali articoli di ricerca; sono anche
consigli preziosi, elaborare interventi stimolanti) previsti suggerimenti speciali su "come saperlo",
possono trarre grande vantaggio dalla conoscen che offrono un supporto rispetto ad alcuni
pro-
2a del punto di vista delle persone assistite. Le blemi trattati negli articoli di ricerca che
ricerche che offrono l'evidenza del significato di bero risultare poco chiari. In secondo
potreb-
salute malattia per le
luogo, sono
e persone assistite, di quali presenti le linee guida per la valutazione critica
ostacoli si trovino ad affrontare per accedere a dei diversi aspetti di uno studio. I
pratiche favorevoli alla loro salute e di quali pro-
quesiti guida
riportati nel Box 1.1 sono formulati per aiutare il
cessi subiscano nell'attuale fase di crisi dei siste- lettore nellutilizzo delle informazioni fornite in
mi sanitari sono, infatti, molto rilevanti per la pra- questo capitolo nell'ambito di una valutazione
tica infermieristica basata sulle prove di efficacia. preliminare di un articolo di ricerca.
In terzo luogo, il testo offre
ASSISTENZA AI FRUITORI DELLA
lopportunià di
applicare le nuove capacità acquisite. Gli eserci-
RICERCA INFERMIERISTICA zi di pensiero critico proposti al termine di
***********************************************
ogní
capitolo guideranno il lettore attraverso le va-
Ci auguriamo che questo libro possa aiutare il lutazioni di esernpi di ricerca reali di studi sia
lettore ad acquisire le competenze necessarie qualitativi sia quantitativi. Questi esercizi solle-
per leggere, valutare e utilizzare gli studi infer- citeranno, inoltre, il lettore a riflettere su come
mieristici e per apprezzare la ricerca i risultati di questi studi possano essere
infermie applicati
ristica. Clascun capitolo formisce informazioni nella pratica infermieristica.

SUGGERIMENTO: Lamaggior parte di queste finalità correlate al'EBP (a eccezione del-

la diagnosi e del significato) implica una rlcerca analtica. La ricerca sugli interventi, per
esempio, indaga in modo specifico sull'eventualita di miglioramenti nei risultati chiave in-
dotti da un intervento. La ricerca sulla prognosi si interroga sull'eventuale insorgenza di
conseguenze sfavorevoli causata da una malattia o una condizione di salute. La ricerca sull'eziologia
cerca spiegazioni sulle cause all origine dei problemi di salute.

BOX 11 Quesiti per un inquadramento preliminare di un report di ricerca

1SiOuanto è rilevante il problema trattato nello

studio per la reale pratica infermieristica?
tratta di una ricerca quantitativa o qualitativa?
3.
Qual è lo scopo (o gli scopi) di fondo dello studio: identificazione, descrizione,esplorazione,
Spiegazione o previsione/controllo? Lo scopo corrisponde a un argomento d'interesse per
o il
B, Come la terapia/trattamento, la diagnosi, dila prognosi, 'eziologia/danno significato?
* a potrebbero essere le implicazioni cliniche tipologia di persone
questa ricerca? Aqualesono
la maggiormente accurate, in che
ricerca? Se le conclusioni
a quali contesti si adatta
Odo Si potrebbero utilizzare i risultati di questo studio nel mio lavoro clinico?
 pratica basata sulle prove di eficacla
e sul suo
ruolo nella
Infermlerlstica
ricerca
Parte Concettl generall sulla
18

DI PENSIERO CRITICO
ESERCIZI
RICERCA CON
ESEMPI DI
PIU
lettore è invitato a leggere
l'abstract
critico. Il
sono riportati
alcuni esercizi di pensiero Gli esercizi di pensiero
Di seguito
l'articolo al fine di leggere interamente
il suo contenuto.
infermieristica.
recuperare con la ricerca
oa consentiranno di famigliarizzare
critico

QUANTITATIVA
ESEMPIO 1 RICERCA
cutanea nella antisepsi della cute prima
soluzione
Studio: "Utilizzo dell'ipoclorito di sodio 0,05% bambini e neonati" (Chiari et al, 2013).
in adulti,
del catetere venoso periferico
dell'inserimento in adulti, bambini e

Rlassunto/Introduzlone (estratto
dall'artlcolo): "L'antisepsi della cute
Periferico (CVP) è un aspetto importante
un Catetere Venoso
neonati a cui deve essere applicato di sodio".
le infezioni da catetere. Non esistono dati sull'efficacia dell'ipoclorito
ridurre
per bambini e neonati ricoverati in ospedale
e con antisepsi
Metodo: "Studio esplorativo in adulti, in 100 ml (Amukine
sodio ipoclorito elettrolitico 0,057 g con cloro attivo 0,055 g
eseguita con
batterica delle punte dei CVP come
indicatore
Med®) verificarei livelli di contaminazione
per esaminata con tecnica quantitativa ed è
surrogato di infezione. La punta del catetere ècolonie stata
stata considerata colonizzata per un numero
di superiore a 1000/segmento di catetere".
neonati sono risultate contaminate le
Risultati: "In un campione di 42 adulti, 51 bambini e 52
neonati. Nessuno ha
punte dei CVP 16,7% degli adulti, nel 7,8% dei bambini e nel 3,8% dei
nel
presentato flebite da catetere".
Conclusionl: "L'antisepsi con Amukine Med@® risulta efficace nella prevenzione delle infezioni da
ai
catetere; sono comunque necessari ulteriori studi controllati per verificarne l'efficacia rispetto
principali antisettici presenti nelle linee guida".

ESERCIZI DI PENSIERO CRITICco

1. Quanto è rilevante il problema trattato nella ricerca per la reale pratica infermieristica?
2 Si tratta di una ricerca quantitativa o qualitativa?
3. Qual è lo scopo (o gli scopi) di fondo dello studio: identificazione, descrizione, esplorazione,
Spegazione o previsione/controllo? Lo scopo corrisponde a un argomento d'interesse per
TEBP, comela terapia/trattamento, la diagnosi, la prognosi, l'eziologia/danno oil significato?
4.
Oualipotretbbero essere le implicazioni cliniche di questa ricerca? A quale tipologia di persone
eauali contesti si adatta maggiormente la ricerca? Se le conclusioni sono accurate, in che
modo si potrebbero utilizzare i risultati di
questo studio?
ESEMPIO 2 RICERCA QUANTITATIVA
Studlo: "Lintenzione di lasciare l'ospedale degli infermieri con esperienza lavorativa < 3 anni.
Uno studio
esplorativo" (Ambrosi et
al., 2011).
Rlassunto/introduzione (estratto dall'articolo): "Trattenere gli infermieri è
una sfida per
Origenti e per i coordinatori infermieristici. Poiché l'intenzione di lasciare
l'ospedale ê associata
aretettivo turnover, comprendere le ragioni per cui i giovani infermieri dichiarano di avere
Tintenzione di lasciare l'ospedale in cui sono inseriti è essenziale per poterli trattenere.
ODiettivo: con
"Esplorare i fattori che influenzano l'intenzione di lasciare l'ospedale da parte degli
Intermieri anzianità lavorativa < 3 anni.
 itolo 1 hntrxduzhone Ala Tcerca
hleriierisi la nel romeso lolla uatra busata siolle jrve all vilk dt la 19

Metodo: "E stato somministrato a tutti gl Infermlerl dl 3 ospedall del nord ltalla un questlonarlo
.che Indagava la toro porcoZiona rispetto alla soddlsfazlone lavoratlva, al senso dl apparterieiza
al'organlzzazione, al coinvolgimonto lavoratlvo, alla compelenza profasslonalee al suppor to ua
Darte dell'organizzazione, sacondo una sceala di dlsaccordo/accordo da 1a 5".
RIsultatl: "Il 34,4% degll Infermlorl con anzlanltà lavoratlva « 3 annl ha intenzlone di lsASClara
l'ospedale antro 1 anno, 43,8% dl quostl ha glà Inoltrato domanda di trasfarlmento a un
altro ospedala. Gllinfermarichehanno Intonzione di lasclare 'ospedale sono prevalentenente
maschl con un contratoa tompo Indetorminato e abltano a una dlstanza nagglore di 30 km
dalla sede lavoratliva. Inoltre sono mono soddlisfattl per ll lavoro, per II rapporto aon I collegh
con ilcoordinatore e con personale medico, sl percoplscono meno compelent, meno legatl al
proprio reparto o meno supportatl dall'organlzzazlone".
Conclusloni: "Lo studio Indica il blsogno di migllorare la soddlisfazlone lavoratlva e ll senso di
attaccamento al reparto dei glovanl Informierl per trattanerll nell'ospedale",

PI ESERCIZI DI PENSIERO CRITICO

1 Quanto è rilevante l! problema trattato nolla ricerca por la roale pratica infarmleristica7
2. Si tratta di una rlcerca quantltatlva o qualltatlva?
3. Qual à lo scopo (o gl scopl) dl fondo dello studlo: ldontficazlono, doscrlzlone oaplorazlone,
spiegazlone o previsione/controllo? Lo scopo corrlsponde a un argomonto d'interesse per
rEBP, come la terapia/trattamento, la dlagnosl, la prognosl, I'ezlologla/danno o ll igniflicato?
Ouali potrebbero essere le Impllcazloni linlche di quosta rlcorca? Aqualetpologlad persone
accurato, In che
e a quali contesti sl adatta magglormento la rlcorca? So lo concluslonl sono
modo si potrebbero utlllzzare l risultatl dl quosto studlo?

ESEMPIo 3 RICERCA QUALITATIVA

"Le qualità distintive del bravo Infermloro socondo I bamblni ospedallzzatl:

Leggere l'articolo
uno studio fenomenologlco" (Napoli et al, 2013)

PA ESERCIZI DI PENSIERO CRITICOo

1. Rispondere alle domande del Box 1.1.
.2. Considerare, inoltre, ll seguente quesito:
Questo studio essere affrontato con metodo quantltativo? Argomentare la rlsposta.
poteva

ESEMPIO 4 RICERCA QUALITATIVA

in ospodalo: uno studlo
infermleristico alla sicurozza paziento del
Leggere l'articolo "'l contributo (Affonso et al, 2007).
qualitativo multicentrico sul 'near misses"

I ESERCIZI DI PENSIERO CRITICO

Rispondere alle domande del Box 1.1.

2. Considerare, inoltre, il seguente quesito:
quantitativo7 Argomontaro la risposta.
con metodo
uBStO studlo poteva essere affrontato
 ruolo nella pratica basata sulle prove di efficacis
ricerca Inlermieristica e sul sSuo
20 Parte l Concettl generall sulla

PUNTI DI SINTESI
La rlcerca infermierlstica è un'lndagine sistematlca volta a svlluppare evidenze su problemi.
Infermieri.
di rllevanza per gli
Infermlerl, In vari contesti assistenzlall stanno
adottando una pratica basata sulle prove
.Gll
di efflcacia (EBP), che incorpora I risultatl della rlcerca nelle decisíonl e nelle Interazionl con

gli assistitl.
.La conoscenza della ricerca infermieristica migliora la pratica professionaledi tutti gli infermier,
compresi 1frutori della ricerca (chi leggee valuta gli stud) e 1produrori dela ricerca (chi disegna
e realizza gli studi).
L a rlcerca infermieristica nacque con Flore Nightingale, ma progredi lentamente, fino a una
rapida accelerazione avvenuta negli anni Cinquanta. Dagli anni Ottanta, l'attenzione è rivolta
alla ricerca infermieristica clinica, cioè ai problemi relativi alla pratica clinica.
I NINR, Istlrulto nel 1993 presso il NIH statunitense, testimonia il valore attribuito alla ricerca
infermieristica negli Stati Uniti.
La futura ricerca Infermieristicaconogni probabilità focalizzerà il suo interesse su progetti sull'EBP
sulla replicazlone delle ricerche, sulla loro Integrazione attraverso revisioni sistematiche,
sforzl volci a un'estesa diffusione dei rlsultatl delle ricerche, a una maggiore attenzione alle
sugli
disparltà sanitarle e in particolare alla significatività clinica dei risultati della ricerca.
La ricercaslstematica si
pone in contrasto con le altre fonti di conoscenza per la pratica infermieristica,
come la tradizlone, l'autorità, l'esperienza personale e il sistema per tentativi ed errori.

Un'indagine sistematica in infermierlstica è

condotta prevalentemente nell'ambito di due
paradigmi, visloni del mondo con assunti sottostanti sulla realtà: il paradigma positivistaampi
e îl
paradigma costruttivista.
Nel
paradigma positivista si
presume che vi determinismo
siano regolarl e ordinati. Lipotesi correlata delsia
una realtà
oggettiva e che i fenomeni naturali
si riferisce alla convinzíone che i
fenomeni derlvino da cause
pregresse e che non slano casuali.
Nel paradigma costruttivista, si presume che la realtà non sia un'entità fissa bensl
costruzione della mente degli uomini e che, quindi, la verità" sia una miscela compositaunadi
molteplici costruzloni della realtà.
La
ricerca quantitativa (associata al positivismo) prevede la raccolta e l'analisi di
numeriche ed è tipicamente condotta nel
del metodo rispetto informazioni
sistematico e controllato. I ricercatorl quantitativi basano i proprlscientifico
risultati
tradizionale,
empiriche (evidenze raccolte attraverso I sensi dell'uomo) e tentano la
di là di un
su
evidenzeal
singolo contesto o dil una singola situazione. generalizzabilita
Iricercatori costruttivisti sottolineano limportanza della comprensione
coslcome
basati
vlene vissuta, attraverso la raccolta e l'analisi di materiall dell'esperienza umana
procedure flessibili; questo paradigma è associato alla ricerca soggettivi e descrittivi
su

Unadistinzione fondamentale, particolarmente rilevante nella ricerca qualitativa.

ODiettlvo quantitativa,
primarlo è quello di desCrivere i fenomeni e gli studi analitici, che
ètra gli studi il cui
cause sottostantl dei fenomeni. Scopi specifici nell'ambito del mirano a illuminare le
includono l'dentificazione, continuum di
la descrizione, l'esplorazlone, la descrizione/splegazione
Moltl studi infermieristici possono essere classificati anche
laprevisione/controlloe
in relazione
spiegazlone
a un obiettivo chiave
deirEBP terapia/trattamento/intervento, diagnosi e valutazione,
significatoe processo. prognosi, ezíologia e danno,