MODULO DEFINITIVO VALIDO

AMBITO SOCIALE N30

Comuni di
TORRE ANNUNZIATA – BOSCOREALE BOSCOTRECASE – TRECASE

Ambito Territoriale N30

Via Parini n. 78 Torre Annunziata
Q ale E e Ca fila dell A bi N.30

OGGETTO: DOMANDA BUONI SPESA A NUCLEI FAMILIARI IN CONDIZIONE DI

DISAGIO ECONOMICO MISURE DI CONTENIMENTO EMERGENZA
EPIDEMIOLOGICA DA COVID - 19 RESIDENTE NEL COMUNE DI
____________________

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a

____________________________________________ il_____________ residente in
___________________________________(in caso di cittadini stranieri extracomunitari allegare
permesso di soggiorno) alla via __________________________________ n°______
_______________________
________________________________________________tel___________________________
____________cell__________________________e-mail _____________________________

Consapevole:

Che, a d a c 76, c a 1, d DPR 445/2000, d c a a dac ,

a a , d a a ai sensi del codice penale;
Che, a d a . 75 d DPR . 445/2000, dc aa d cad da b c
eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non
veritiere;
Che, a d a c 71 d DPR 445/2000, bb c a bb d a
idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi degli
artt. 46 e 47 del DPR 445/2000;
c a aa a da A b N30 alle Autorità
competenti per i controlli di rito sulla veridicità degli stessi;
CHIEDE

d a a b c d c a a d B S a oppure di
fornitura di generi alimentari di prima necessità

DICHIARA

1. che il proprio nucleo familiare, allo stato attuale, non percepisce alcuna fonte di reddito;
2. che il proprio nucleo familiare di non ha percepito nel periodo 01/01/2020 - 29/02/2020, un
dd a 3.500,00 d ;
3. di non appartenere alla categoria dei commercianti, artigiani, professionisti e titolari di partita
d a ad ac a d a c b d 600,00 da D. L. c a I a a ;
4. Di possedere i seguenti elementi di priorità (barrare la casella che interessa):
di non ricevere sostegno attraverso la consegna di pacchi alimentari;
di percepire un contributo pari a ________________

Ambito N 30 Comune Capofila Torre Annunziata Via Parini ,78- Tel 081/5358601/613 Tel/fax 0818628202 Fax 081/5358624
MODULO DEFINITIVO VALIDO

AMBITO SOCIALE N30

Comuni di
TORRE ANNUNZIATA – BOSCOREALE BOSCOTRECASE – TRECASE

di non essere assegnatario di alcun sostegno pubblico (per esempio REI, Cassa
Integrazione Guadagni, Naspi, pensione ecc.);
di avere un sostegno bb c .( c ca ) pari al seguente
importo .;
di avere la seguente condizione abitativa (ba a d ):
di essere titolare di alloggio pubblico;

nuclei monogenitoriali privi di reddito;

nuclei familiari in relazione alla numerosità, con priorità ai nuclei familiari con maggior
presenza di minori (da un minimo di 5 componenti e/o 2 figli minori).
che il proprio nucleo familiare (come da stato di famiglia) oltre al dichiarante stesso, è
così composto:

COGNOME E NOME LUOGO E DATA CODICE FISCALE PARENTELA

DI NASCITA

CHIEDE

la conce d b c (ba a c a):

a ca a d demia in corso, ha perso il lavoro svolto in precedenza;

, ad c d a c ca a a ad
cui è titolare;
a ca a d d a c , ha dovuto rinunciare ai lavori occasionali con i quali
sosteneva la propria famiglia;
di non poter svolgere alcuna attività lavorativa in quanto posto in quarantena a causa
d d a;
, a causa
d d a c , ha dovuto interrompere la ricerca di un lavoro;
altro(specificare)________________________________________________________

S a a a a d da a a d a . 13 d D c L a 30
giugn 2003, . 196 C d c a ad d da a d a . 13 d GDPR
(Regolamento UE 679/2016).
S a aa a c ad d c d d d d c arante

Firma _____________________________________

Ambito N 30 Comune Capofila Torre Annunziata Via Parini ,78- Tel 081/5358601/613 Tel/fax 0818628202 Fax 081/5358624