See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/256461407

Tecniche Neuromotorie. Pillastrini P, Bertozzi L,

Montevecchi V, Mugnai R, Naldi MT. In: “ L'evoluzione
della Riabilitazione per le M....

Chapter · January 2010

CITATIONS READS

0 1,736

1 author:

Raffaele Mugnai
Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena - New Sant'Agostino Hospital, Modena, Italy
81 PUBLICATIONS   816 CITATIONS   

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Raffaele Mugnai on 22 May 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 P. PILLASTRINI1, L. BERTOZZI2
V. MONTEVECCHI3, R. MUGNAI4
M.T. NALDI5

TECNICHE NEUROMOTORIE

FISIOTERAPIA E MALATTIA
1
Scienze Riabilitative dell’Università
di Bologna
2
Università di Bologna - Sede formativa DI PARKINSON
di Bologna
3
Università di Bologna - Sede formativa

4
di Cesena INTRODUZIONE
Università di Bologna
La natura degenerativa della Malattia
5
Università di Bologna - Sede formativa
di Imola (BO)
di Parkinson prevede il progressivo declino
delle abilità motorie e funzionali. L’evolu-
zione clinica della malattia è eterogenea,
così come il conseguente grado di disabi-
lità. La maggior parte delle persone con la
Malattia di Parkinson ha crescenti diffi-
coltà nei trasferimenti, nelle posture, nel-
l’equilibrio, nel cammino e nelle attività di
vita quotidiana. Questo porta precoce-
mente alla perdita di indipendenza, con
conseguente restrizione alla partecipa-
zione della vita sociale. Le limitazioni mo-
torie difficilmente si riducono mediante le
terapie farmacologica o neurochirurgica
(1, 2) ed è spesso prescritta la fisioterapia
(3). Tuttavia, non vi sono attualmente
prove sufficienti per sostenere o smentire
l’efficacia delle differenti tecniche di fisio-
terapia nella Malattia di Parkinson. Gli
studi delle revisioni presenti in letteratura
dimostrano che è stata utilizzata da fisiote-
rapisti una vasta gamma di esercizi, ma le
carenze metodologiche di questi studi, così
come il ristretto numero di pazienti esami-
nati e la presenza di vari tipi di bias, non
hanno condotto a prove sufficienti per so-
stenerne la reale efficacia (4). Nonostante

AGGIORNAMENTI IN RIABILITAZIONE
Vol. 18, 2010. Pavia, I libri della Fondazione Maugeri 1
2 PILLASTRINI ET AL

ciò le linee guida internazionali promuovono e sostengono la fisioterapia

nella Malattia di Parkinson e, basandosi sugli studi presenti in letteratura,
se pur di scarsa qualità, sull’esperienza clinica di esperti e sulle dichiara-
zioni dei pazienti, hanno identificato alcune raccomandazioni pratiche
(5). Da esse si ricava che l’obiettivo della fisioterapia per le persone con
Malattia di Parkinson è quello di migliorare la qualità della vita attraverso
il mantenimento dell’autonomia, della sicurezza e del benessere. Questo
risultato è ottenuto attraverso la prevenzione della limitazione delle atti-
vità, delle cadute, delle lesioni da decubito e dal miglioramento funzio-
nale delle attività.
Vengono riportate nei paragrafi che seguono le proposte terapeutiche so-
stenute da almeno due trial clinici e suggerite da linee guida internazionali.

IL PROCESSO DIAGNOSTICO FUNZIONALE IN FISIOTERAPIA

L’obiettivo del processo diagnostico funzionale è quello di identificare
i bisogni di fisioterapia, per pianificare il successivo intervento. È quindi
importante per poter valutare la gravità e la natura dei problemi di salute
del paziente, per capire la misura in cui la fisioterapia può influenzare tali
problemi. La valutazione e la misurazione possono essere suddivise in
base al fenomeno clinico che si vuole stimare; in questo capitolo sono
state prese in esame, in relazione ai domini proposti dall’International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (6): la valuta-
zione dell’impairment o danno, la valutazione delle limitazioni di abi-
lità/disabilità, la valutazione della limitazione della partecipazione e la va-
lutazione della qualità della vita. Infine abbiamo inserito una voce parti-
colarmente significativa nella persona con la Malattia di Parkinson: la va-
lutazione del rischio di eventi avversi. Il danno può essere valutato in
modo appropriato tramite l’osservazione di posture, movimenti, la mobi-
lizzazione e l’uso di misure di risultato come, ad esempio, attraverso il
Webser Score (7) che misura la bradicinesia, la rigidità, la postura, i mo-
vimenti pendolari degli arti superiori, l’andatura, il tremore, la mimica, la
seborrea e l’eloquio. Il Retropulsion Test (8) e la Berg Rating Scale (9) ana-
lizzano invece i problemi di equilibrio intesi come ridotta risposta postu-
rale alle perturbazioni esterne. Le limitazioni di abilità sono valutate tra-
mite l’osservazione dei parametri di movimento e delle strategie della ca-
pacità funzionale in relazione ad alcune attività come il cammino, il gi-
rarsi e cambiare direzione, alzarsi, sedersi, girarsi nel letto, salire e scen-
dere le scale, entrare ed uscire dall’automobile, raggiungere, afferrare e
manipolare oggetti, scrivere. Fra gli strumenti validati ritroviamo: il Self
Assessment Parkinson’s Disease Disability Scale (10), una scala di autova-
lutazione delle funzioni quotidiane, o il Six-Minute Walking Test, che deve
essere eseguito nei pazienti in cui non è presente il freezing e il Ten-Meter
Walk Test (11, 12), usato per la velocità del cammino tranquillo, la Parkin-
son’s Activity Scale (13), che documenta la qualità del movimento durante
alcune A.D.L., il Timed Up and Go Test (14), utilizzato per determinare la
rapidità con cui alcune attività possono essere svolte. Infine la limitazione
TECNICHE NEUROMOTORIE 3

della partecipazione e la valutazione della qualità della vita sono misurate

tramite il Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ39) e la Reintegration to
Normal Living Index.
L’incidenza e l’eventuale rischio delle cadute sono determinate tramite
la registrazione della storia del paziente con appositi questionari. Si consi-
glia a coloro che sono caduti più di una volta negli ultimi anni di redigere
un diario (15). La paura di cadere è misurata inoltre con la Falls Efficacy
Scale (modificata). Alcuni strumenti di valutazione, come la New York
University Parkinson’s Disease Disability Scale e la Disability Rating Scale by
Alba, sono utilizzati per una valutazione globale della persona, prendendo
in esame sia il danno che le limitazioni delle attività (vedi Tab. 1).
TABELLA 1. Danno, disabilità, restrizione della partecipazione.
Domain Substrate Measurement
Tremore
Discinesie Clinical Tremor Rating
Ipocinesia, Bradicinesia, Scale
Acinesia Webser Score
Freezing Columbia Rating Scale
Impairment Postura Freezing of Gait
o danno Alterazione Range Questionnaire
di Movimento New York
Alterazione Forza Berg Rating Scale University
e Tono muscolare Parkinson’s
Retropulsion test Disease
Instabilità posturale
e Equilibrio Disability
Scale
Cammino Functional
Girarsi e Cambiare Independence Measure Unified
direzione Parkinson’s Activity Parkinson’s
Alzarsi-Sedersi Scale Disease
Girarsi nel letto 6-Minute Walk Test Rating Scale
Salire e Scendere Ten-Meter Walk Test
le scale Timed “Up & Go” Test Disability
Limitazione Entrare ed Uscire Finger Tapping Test Rating Scale
delle attività dall’automobile by Alba
Raggiungere, Afferrare Spirometry
e Manipolare oggetti, Inspiratory muscle
Scrivere endurance
Linguaggio (PI max - RV)
e Deglutizione Borg scale
Attività respiratoria Quantification
Mimica facciale of facial expression

Parkinson’s Disease
Lavoro Questionnaire
Restrizione (PDQ39) Oxford
della Integrazione sociale
Reintegration to
partecipazione Self-care Normal Living Index
Short form 3
Cadute
Falls Efficacy Scale
Rischio Lesioni da decubito
Braden Scale
Contratture
4 PILLASTRINI ET AL

Le misure di outcome sono un valido aiuto per rilevare in modo

obiettivo i problemi connessi con la Malattia di Parkinson e per valutare
gli effetti del trattamento.

IL PROCESSO TERAPEUTICO
Obiettivi terapeutici
La formulazione di obiettivi terapeutici è essenziale per impostare un cor-
retto progetto di fisioterapia. Essi definiscono lo scopo che si vuole raggiun-
gere e rappresentano inoltre il punto di riferimento principale nel progetto di
fisioterapia in tutte le fasi dell’intervento terapeutico. Nella Malattia di
Parkinson gli obiettivi di trattamento e gli interventi successivi sono indivi-
duati sulla base del quadro clinico, che diversi autori riconducono alle tre fasi
descritte nella classificazione modificata di Hoehn e Yahr (16) (vedi Tab. 2).
TABELLA 2. Obiettivi e strategie di trattamento secondo la stadiazione della Malattia di Parkinson.

STADIO 1 Obiettivi di trattamento: Strategie:

Malattia monolaterale • Prevenire l’inattività Promozione di un corretto
STADIO 1.5 • Prevenire la paura stile di vita
FASE INIZIALE

Malattia monolaterale di muoversi e di cadere Informazione sugli effetti

con interessamento
assiale
STADIO 2
Malattia bilaterale
senza compromissione
dell’equilibrio
STADIO 2.5
Malattia bilaterale lieve
con recupero al “Pull Test”
STADIO 2
Malattia bilaterale senza
compromissione
dell’equilibrio
FASE INTERMEDIA
• Migliorare la mimica dell’immobilità
facciale Attività di gruppo
• Mantenere o migliorare per migliorare:
le capacità fisiche • Equilibrio
• Forza muscolare
• Mobilità articolare
• Capacità aerobica
• Mimica facciale
Obiettivi di trattamento: Strategie:
OLTRE AGLI OBIETTIVI OLTRE ALLE STRATEGIE
DELLA PRIMA FASE DELLA PRIMA FASE
Prevenire le cadute • Stimolare compiti attivi

STADIO 2.5 Ridurre le limitazioni e funzionali anche

Malattia bilaterale lieve
con recupero al “Pull Test”
STADIO 3
Malattia bilaterale da
lieve a moderata, qualche
instabilità posturale
autonomo fisicamente
STADIO 4
Invalidità grave ancora in
grado di camminare o di
stare in piedi senza aiuto
STADIO 5
Persona in carrozzina
o a letto necessita
FASE AVANZATA
nell’area core con esercizi a casa
• Strategie generali
• Trasferimenti
per il movimento
• Posture
• Raggiungere ed afferrare • Strategie specifiche
(Strategie cognitive
• Equilibrio di movimento, Cueing)
• Cammino • Ulteriori informazioni
per ridurre i problemi
che derivano dal
multitasking
Obiettivi di trattamento: Strategie:
OLTRE AGLI OBIETTIVI OLTRE ALLE STRATEGIE

DELLA PRIMA DELLA PRIMA

di assistenza costante
E SECONDA FASE E SECONDA FASE
• Mantenimento • Fisioterapia
delle funzioni vitali respiratoria
• Prevenzione lesioni • Posture a letto e in carrozzina
da decubito • Esercizi attivi assistiti
• Prevenzioni • Ulteriori informazioni
delle contratture per prevenire lesioni da
decubito e contratture
TECNICHE NEUROMOTORIE 5

Fase iniziale
I pazienti nella fase iniziale hanno limitazioni scarse o nulle. Secondo
la stadiazione modificata di Hoehn e Yahr, essi sono classificati da 1 a 2,5.
L’obiettivo dell’intervento terapeutico in questa fase è:
1. prevenire la limitazione delle attività
2. prevenire la paura di muoversi
3. mantenere o migliorare la capacità fisica (capacità aerobica, forza
muscolare e mobilità articolare)
4. migliorare la mimica facciale (17)
(vedi Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6 e Fig. 7).

FIGURA 1.
Obiettivo: stimolare l’adattabilità alla prensione in relazione alle caratteristiche intrinseche
dell’oggetto (affordance).
Materiale utilizzabile: cerchi di diverse dimensioni e diverso materiale (piatti di legno
liscio, tubiformi in plastica rigati).
Task: attività di automobilizzazione delle componenti assiali con svincolo dei cingoli.

FIGURA 2.
Obiettivo: mantenere la libertà dei fulcri prossimali del cingolo superiore, ottimizzando le
funzioni dell’arto superiore: reaching-grasping.
Materiale utilizzabile: oggetti di uso quotidiano (capi di abbigliamento, oggetti per la cura
personale, attaccapanni).
Task: attività di auto-mobilizzazione del cingolo superiore con introduzione del gesto funzionale.
6 PILLASTRINI ET AL

FIGURA 3.
Obiettivo: evocare l’automatismo della marcia in presenza di ostacoli.
Materiali utilizzabili: stringhe bastoni, sbarramenti di altezze diverse, posizionate all’in-
terno o all’esterno delle parallele, con uno, due o nessun appoggio. Utilizzo di superfici
(terreni) di diversa consistenza (lisci, ghiaiosi, morbidi, ecc.).
Task: training del cammino attraverso visual cueing.

FIGURA 4.
Obiettivo: integrare l’uso della voce al movimento.
Materiali utilizzabili: specchio, bolle di sapone, candela, ecc.
Task: esercizi per mantenere una mimica facciale espressiva ed agevolare la comuni-
cazione verbale.
TECNICHE NEUROMOTORIE 7

FIGURA 5.
Obiettivo: migliorare l’attività respiratoria, indispensabile per la comunicazione verbale.
Materiali utilizzabili: foglio ampio, lavagna, pennarelli, gessi.
Task: esercizi per mantenere e visualizzare l’ampiezza del movimento respiratorio.

FIGURA 6.
Obiettivo: evocare le reazioni posturali attraverso ancoraggi ritmici (metronomo-musica) e guiding.
Materiali utilizzabili: partnership e musica.
Task: danze di coordinamento in coppia/danze di eutonia/danze con variazioni ritmiche/danze
di fluidità.

FIGURA 7.
Obiettivo: apprendere l’esecuzione di attività
di coordinazione e selezionare programmi
motori finalizzati a gesti di precisione (coor-
dinazione oculo-manuale / coordinazione di-
sto-distale), per contrapporsi alla presenza di
segni extra-piramidali: quali, ad esempio, la
micrografia.
Materiali utilizzabili: cartelloni con traccia-
ti elicoidali in superficie, lavagna a fogli mo-
bili, pennarelli.
Task: seguire con la mano aperta o con le
singole unità funzionali i percorsi tracciati
su ampi cartelloni, o tracciare con pennarel-
li il percorso indicato su ampie superfici.
8 PILLASTRINI ET AL

Il fisioterapista può raggiungere questi obiettivi tramite l’educazione

terapeutica, dando informazioni e consulenze alla persona ed ai caregi-
vers, facendo sedute di gruppo con esercizi per l’equilibrio, la forza, la
mobilità articolare e la mimica.
Fase intermedia
Nella fase intermedia, le persone con la Malattia di Parkinson svilup-
pano sintomi più gravi. Le attività iniziano ad essere limitate, compaiono
problemi di equilibrio, aumenta il rischio delle cadute. I pazienti sono
classificati negli stadi secondo Hoehn e Yahr da 2 a 4. L’obiettivo dell’in-
tervento terapeutico è quello di preservare o stimolare l’attività. La terapia
si concentra sulle seguenti aree problematiche:
• trasferimenti
• la postura del corpo
• raggiungere e afferrare
• equilibrio
• andatura
(vedi Fig. 8 e Fig. 9).

a) b)

c) d)

FIGURA 8.
a) 1 - posizione di partenza
b) 2 - arretrare i piedi
c) 3 - inclinare il tronco e capo in avanti
d) 4 - in piedi
Obiettivo: evocare i pre-patterns motori.
Materiali utilizzabili: sedie di diversa altezza con o senza braccioli.
Task: trasferimento dal clino-ortostatismo, attraverso prompts verbali che contengano istru-
zioni essenziali e di immediata comprensione (1 = posizione di partenza; 2 = arretrare i
piedi; 3 = inclinare il tronco e capo in avanti; 4 = in piedi).
TECNICHE NEUROMOTORIE 9

FIGURA 9.
Obiettivo: evocare lo schema crociato ricercando adattabilità nello steppage.
Materiale utilizzabile: mattoni colorati di diversa altezza, metronomo.
Task: attività di auto-mobilizzazione del cingolo inferiore con introduzione del gesto funzionale.

Vengono utilizzate anche strategie di movimento cognitive e il cueing.

Fase avanzata
Nella fase avanzata della malattia, i pazienti sono costretti in carroz-
zina o a letto. Essi sono classificati a livello 5 secondo la stadiazione di
Hoehn e Yahr. Gli obiettivi di trattamento in questa fase sono quelli di:
1. preservare le funzioni vitali
2. prevenire le complicazioni, quali le lesioni da decubito e le contratture.

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE

L’intervento fisioterapico nella gestione della Malattia di Parkinson si
è trasformato nel tempo da aspecifico a mirato (interventi goal directed)
e si avvale di interventi nell’area core: trasferimenti, posture, esercizi per
raggiungere e afferrare, esercizi per l’instabilità posturale e il cammino, le
strategie di movimento compensatorio, le attentional strategies (Cues) vi-
sive, uditive, propriocettive e cognitive, l’educazione terapeutica, inter-
venti posturali, trasferimenti e mobilizzazioni per la prevenzione delle le-
sioni da decubito e delle contratture. Si avvale anche di interventi di fi-
sioterapia respiratoria, in particolare del training dei muscoli inspiratori
per aumentare la loro funzionalità e resistenza, con l’obiettivo di guidare
la persona con Malattia di Parkinson ad una significativa diminuzione
10 PILLASTRINI ET AL

della sensazione di dispnea, che si tradurrà in un miglioramento della tol-

leranza rispetto alle attività quotidiane (18).
La natura degenerativa e la complessità della Malattia di Parkinson
sono fattori che precludono la possibilità di ottenere effetti duraturi in
ambito funzionale, per cui sono necessari rigorosi follow-up e l’adegua-
mento degli obiettivi alle esigenze emergenti di ogni momento. L’inter-
vento della fisioterapia è un supporto efficace quanto più è continuativo e
goal-oriented.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Management of Parkinson’s disease: an evidence-based review. Mov Disord 2002; 17
(Suppl. 4): S1-S166.
2. Bloem BR, Beckley DJ, van Dijk JG, Zwinderman AH, Remler MP, Roos RA. Influence
of dopaminergic medication on automatic postural responses and balance impairment
in Parkinson’s disease. Mov Disord 1996; 11: 509 -521.
3. Keus SHJ, Bloem BR, Verbaan D, et al. Physiotherapy in Parkinson’s disease: utilisation
and patient satisfaction. J Neurol 2004; 251: 680-687.
4. Deane KHO, Jones D, Clarke CE, Playford ED, Ben-Shlomo Y. Physiotherapy for patients
with Parkinson’s disease. The Cochrane Library 2002; vol 17, n 5: pp 984-981.
5. Samyra HJ Keus, Bastiaan R Bloem, Erik JM Hendriks, PT, Alexandra B Bredero-Cohen,
Marten Munneke, on behalf of the Practice Recommendations Development Group
Evidence-Based Analysis of Physical Therapy in Parkinson’s Disease with Recommendations
for Practice and Research Movement Disorders 2007; vol 22, n 4: pp 451-460.
6. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health. Available at:
Http://www3.who.int/icf/onlinebrowser/icf.cfm
7. Webster DD. Critical analysis of the disability in Parkinson’s disease. Mod Treat 1968; 5: 257-282.
8. Visser M, Marinus J, Bloem BR, Kisjes H, van den Berg BM, van Hilten JJ. Clinical tests
for the evaluation of postural instability in patients with Parkinson’s disease. Arch Phys
Med Rehabil 2003 Nov; 84 (11): 1669-74.
9. Qutubuddin AA, Pegg PO, Cifu DX, Brown R, McNamee S, Carne W. Validating the Berg
Balance Scale for patients with Parkinson’s disease: a key to rehabilitation evaluation.
Arch Phys Med Rehabil 2005 Apr; 86 (4): 789-92.
10. Wright JG, Young NL. The patient-specific index: asking patients what they want. J Bone
Joint Surg Am 1997; 79: 974-983.
11. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-
minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure.
Can Med Assoc J 1985 Apr 15; 132 (8): 919-23.
12. Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler JM, Pieper CF, Ray L, et al.
Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a
randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1207-16.
13. Nieuwboer A, Weerdt W de, Dom R, Bogaerts K, Nuyens G. Development of an activity
scale for individuals with advanced Parkinson disease: reliability and “on-off” variability.
Phys Ther 2000 Nov; 80 (11): 1087-96.
14. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for
frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148.
15. Stack E, Ashburn A. Fall events described by people with Parkinson’s disease: implications
for clinical interviewing and the research agenda. Physiother Res Int 1999; 4: 190-200.
16. Lang AET, Fahn S. Assessment of Parkinson’s disease. Quantification of Neurologic
Deficit. Boston: Butterworths;1989; pp 283-309.
17. Katsikitis M, Pilowsky I. A controlled study of facial mobility treatment in parkinson’s
disease. Journal of Psychosomatic Research 1996; 40 (4): 387-396.
18. Rivka Inzelberg, Nana Peleg, Puiu Nisipeanu, Rasmi Magadle, Ralph L. Carasso, Paltiel
Weiner. Inspiratory Muscle Training and the Perception of Dyspnea in Parkinson’s
Disease Can. J Neurol Sci 2005; 32: 213-217.
TECNICHE NEUROMOTORIE 11

FISIOTERAPIA E SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

INTRODUZIONE
A tutt’oggi non è nota alcuna cura realmente efficace che conduca alla
risoluzione dei sintomi della Sclerosi Laterale Amiotrofica. Ciò che si co-
nosce e che viene attualmente praticato è un intervento riabilitativo mul-
tidisciplinare, allo scopo di preservare la funzionalità più a lungo possi-
bile, evitare danni secondari e terziari, migliorare la qualità della vita dei
malati ed, in alcuni casi, rallentare l’evoluzione della malattia, garantendo
anche una più lunga sopravvivenza. La fisioterapia ha pertanto il compito
di seguire la persona durante lo sviluppo della patologia, modificando i
propri obiettivi e le proposte terapeutiche in ogni sua fase, al fine di ri-
tardare l’evoluzione dei sintomi (19). In questo capitolo verranno illustrati
gli interventi principali che il fisioterapista attualmente somministra a
persone con Sclerosi Laterale Amiotrofica.

DIAGNOSI FUNZIONALE IN FISIOTERAPIA

La fisioterapia nel trattamento della Sclerosi Laterale Amiotrofica
opera con un approccio di tipo sintomatico, in base alla debolezza e l’a-
trofia muscolare, i crampi, le fascicolazioni, le alterazioni dell’andatura,
le alterazioni nei riflessi e del tono, la disfagia bulbare, la disartria, la di-
sfonia e l’alterazione respiratoria (vedi Tab. 1).

TABELLA 1. Segni clinici e sintomi della Sclerosi Laterale Amiotrofica (2).

Segni secondo Segni primo Segni Segni e sintomi Altri segni

Motoneurone Motoneurone bulbari respiratori e sintomi

Spasticità Debolezza Disartria Difficoltà Fatica

Iperriflessia muscolare Disfagia respiratoria Perdita di peso
Atrofia notturna
Riflessi Scialorrea Cachessia
patologici muscolare Dispnea
Paralisi Retrazione
Fascicolazioni pseudobulbare Uso dei muscoli tendinea
Iperriflessia accessori
contratture
Ipotonia Respiro
Crampi paradosso
muscolari

I disturbi respiratori rappresentano la principale causa di morte (3)

che, vista la rapida evoluzione, si verifica generalmente tra due e cinque
anni dopo la formulazione della diagnosi o l’esordio della patologia stessa.
È particolarmente raccomandato un monitoraggio mensile, in cui siano
verificati i cambiamenti dello stato di salute e di funzionalità della per-
sona in ogni fase della malattia. Per questo motivo è importante che
danni, alterazioni delle attività e restrizioni della partecipazione alla vita
sociale siano adeguatamente e costantemente misurati.
12 PILLASTRINI ET AL

Nella Tabella 2 vengono riportati in sintesi i danni, la limitazione fun-

zionale e la restrizione alla partecipazione della vita sociale, nonché il ri-
schio di eventi avversi che, progressivamente, intervengono nella ma-
lattia, insieme ai principali strumenti di misurazione utilizzati, che sono:
1) ALS Functional Rating Scale: Sviluppata dalla WFN nel 1996, la
ALS Functional Rating Scale è una scala per la valutazione della con-
dizione del paziente che riguarda la deglutizione, il linguaggio e il
movimento. È costituita da dieci items, con punteggi da 0 a 4, dove 4
corrisponde alla normalità e 0 a non essere in grado di fare (4).
2) Appel ALS Rating Scale: Sulla base di gran parte degli aspetti della scala
di creata dalla WFN, la scala Appel ALS Rating si avvale di un punteggio
composito per prevedere il tempo di sopravvivenza dei pazienti (5).
3) Norris Scale (6): Questa scala, proposta per la prima volta nel 1974
e successivamente modificata, è composta di 28 test clinici e 6 valu-
tazioni soggettive. Il punteggio varia da 100 (normale) a 0 (massima
disabilità).
4) Baylor ALS Rating Scale (BARS) (7): Misura i deficit bulbari (par-
lare e deglutire), la funzione respiratoria (tramite spirometria), la
forza degli arti superiori ed inferiori secondo il Medical Research
Council (MRC), funzioni quali l’alzarsi in piedi da una sedia o dalla
posizione supina, camminare per 6 metri, la necessità di tutori di so-
stegno, il salire e scendere 4 gradini standard, l’autonomia nell’abbi-
gliamento e nell’alimentazione, lo spostamento con la sedia a rotelle
per 6 metri, alcune attività manuali come tagliare un foglio, afferrare
dei pioli e dei cubi. La BARS presenta un discreto bilanciamento tra
le varie componenti funzionali (attività degli arti: 64%; attività respi-
ratoria: 18%; deficit bulbari: 18%). Il punteggio complessivo varia da
30 (normale) a 164 (massima menomazione e/o disabilità). Recente-
mente, la BARS è stata utilizzata per mettere a punto un modello ma-
tematico di previsione della progressione di malattia nel singolo pa-
ziente (8) (vedi Tab. 2).

OBIETTIVI TERAPEUTICI
Gli obiettivi terapeutici si differenziano relativamente alla fase della
malattia. Per semplificare l’osservazione, la valutazione e le conseguenti
scelte per la pratica clinica, Dal Bello-Hass et al. (2) hanno utilizzato la
classificazione della Sclerosi Laterale Amiotrofica in sei fasi di Sinaki and
Mulder (9, 10), aggiungendo ad essa il criterio della indipendenza/dipen-
denza funzionale e consigliando per ciascuna fase l’intervento terapeutico
più indicato.

Fase 1
Indipendenza funzionale. È ancora mantenuta l’indipendenza, anche
se è presente debolezza muscolare. In questa fase sono raccomandati il
mantenimento continuativo delle normali attività e mobilizzazioni attive
(vedi Fig. 1 e Fig. 2).
TECNICHE NEUROMOTORIE 13

TABELLA 2. Danno, disabilità, restrizione della partecipazione.

Domain Substrate Measurement

Test muscolare manuale
Forza arti superiori Contrazione isometrica
Forza arti inferiori Massimale volontaria
Baylor ALS Rating Scale
Respitatory rate
Capacità vitale (forzata, slow)
Respiratorio
Peak inspiratory flow rate
Danno Baylor ALS Rating Scale
Ashworth spasticity scale
Spasticità
Walking velocity
ALS Functional Rating Scale
Affaticabilità
Appel ALS Scale
Deglutizione Baylor ALS Rating Scale
Coordinazione fine Ashworth spasticity scale
Linguaggio
Alimentazione
ALS Functional Rating Scale
Limitazione Respirazione
Appel ALS Scale
delle attività Arti superiori
Baylor ALS Rating Scale
Arti inferiori
Cammino
Lavoro Quality of life scale
Restrizione
Integrazione sociale Sickness impact profile
della partecipazione
Self-care Short form 36
Rischio di Lesioni da decubito
Braden Scale
eventi avversi Contratture - Retrazioni

FIGURA 1.
Obiettivo: mantenere l’indipendenza funzionale (mantenimento e/o miglioramento dell’equilibrio).
Materiale utilizzabile: tappeto antiscivolo, parallelepipedi di diversa dimensione.
Task: esercizi di pointing da eseguire con l’arto inferiore.
14 PILLASTRINI ET AL

FIGURA 2.
Obiettivo: mantenere l’indipendenza funzionale (rinforzo muscolare e mantenimento dell’equilibrio).
Materiale utilizzabile: lettino, tappeto antiscivolo.
Task: esercizi di sollevamento del bacino a difficoltà crescente.

Fase 2
Coinvolgimento della muscolatura distale con l’uso, in alcuni casi, di
ortesi. Viene mantenuta la stessa gestione della fase 1, ma si aggiungono
il training condizionante funzionale cardiopolmonare e neuromuscolare
(vedi Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5 e Fig. 6).

FIGURA 3.
Obiettivo: stimolare l’adattabilità alla prensione in relazione alle caratteristiche intrinseche dell’oggetto.
Materiale utilizzabile: oggetti di diversa consistenza e dimensione.
Task: attività di auto-mobilizzazione, sfruttando le diverse modalità di presa della mano.

FIGURA 4.
Obiettivo: mantenere l’attività della scrittura.
Materiali utilizzabili: foglio di carta, penne di grosso calibro.
Task: insegnare la strategia più efficace per la scrittura.
TECNICHE NEUROMOTORIE 15

FIGURA 5.
Obiettivo: migliorare la funzionalità respi-
ratoria.
Materiali utilizzabili: coach.
Task: far scorrere l’indicatore sul lato dell’ap-
parecchio fino al livello del volume prescritto
dal medico/fisioterapista; quindi espirare nor-
malmente, poi stringere con forza fra le labbra
il boccaglio e inspirare lentamente (3-5 sec),
per far salire lo stantuffo fino al target. A obiet-
tivo raggiunto rimanere in apnea teleinspira-
toria per 3-5 sec. Quando l’inspirazione è stata
completata, togliere il boccaglio dalla bocca ed
espirare lentamente (3-5 sec). Fare riposare
il paziente (5-10 sec) e ripetere l’esercizio.
FIGURA 6.
Obiettivo: migliorare la funzionalità respi-
ratoria.
Materiali utilizzabili: flutter.
Task: far compiere alla persona alcuni atti
respiratori normali, quindi dopo un’inspi-
razione forzata, portare il flutter alla
bocca cercando di far aderire bene il boc-
caglio alle labbra. Dopo un’apnea di 3 se-
condi, la persona deve espirare lentamente
e in modo completo. Si eseguono cicli di
5-10 atti respiratori seguiti da una pausa
di riposo: il tempo di esecuzione dell’eser-
cizio dipende dall’affaticabilità della per-
sona.

Fase 3
Moderate limitazioni funzio-
nali e affaticabilità. Alcuni pazienti
necessitano di ausili per il cam-
mino, come il deambulatore e/o la
carrozzina e possono utilizzare or-
tesi per gli arti superiori. Viene con-
tinuato lo stesso intervento di fisio-
terapia della fase 2 (vedi Fig. 7).

FIGURA 7.
Obiettivo: garantire un cammino funzionale.
Materiali utilizzabili: deambulatore.
Task: deambulazione con utilizzo di ausili.
16 PILLASTRINI ET AL

Fase 4
Si tratta dell’inizio della fase grave, con coinvolgimento degli arti in-
feriori. È necessario proseguire gli esercizi della Fase 3, con l’aggiunta di
esercizi volti a prevenire contratture muscolari e iniziare il training ai ca-
regivers sulle posture a letto e in carrozzina (11) (vedi Fig. 8).

FIGURA 8.
Obiettivo: mantenere e/o migliorare la funzionalità degli arti inferiori.
Materiali utilizzabili: lettino.
Task: esercizi di rinforzo dei muscoli degli arti inferiori eseguiti in forma attivo-assistita,
attiva o controresistenza secondo il quadro clinico.

Fase 5
Dipendenza funzionale che richiede esercizi di stretching, terapia
manuale intesi a ridurre dolori muscolari e articolari, spasticità e fascico-
lazioni muscolari. Viene raccomandata la terapia fisica e la terapia in
acqua, così come l’uso di ortesi (vedi Fig. 9 e Fig. 10).

FIGURA 9. FIGURA 10.

Obiettivo: prevenire l’insorgenza di retra-
zioni e contratture.
Materiali utilizzabili: lettino.
Task: pompage della muscolatura del ra-
chide cervicale.
Obiettivo: mantenere il range articolare al
fine di prevenire l’insorgenza di retrazioni e
contratture.
Materiali utilizzabili: lettino.
Task: esercizi di mobilizzazione passiva.

Fase 6
Rappresenta il massimo stato di dipendenza. I pazienti sono talvolta
immobili, con severi disturbi a carico del sistema respiratorio. La fisiote-
TECNICHE NEUROMOTORIE 17

rapia respiratoria è di grande importanza in questa fase, così come lo

sono i cambiamenti di postura e un programma di assistenza domiciliare.
Le tecniche di fisioterapia delle fasi precedenti devono essere continuate,
con particolare attenzione alla fisioterapia respiratoria, alle posture e ai
trasferimenti.

TABELLA 3. Strategie Terapeutiche.

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6

Indipendenza Coinvolgimento Moderate Fase grave con Dipendenza Massimo stato

funzionale della muscolatura limitazioni i cambiamenti funzionale di dipendenza
distale con l'uso funzionali agli arti inferiori
in alcuni casi e affaticabilità
di ortesi

Mantenimento Training Inizio Posture Terapia fisica Fisioterapia

normali attività condizionante addestramento Mobilizzazioni Terapia respiratoria
Mobilizzazioni cardiopolmonare uso carrozzina in acqua Postura
Training
attive neuromuscolare
ai caregiver Ortesi Trasferimenti
posture a letto
e in carrozzina

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Piemonte MEP, Ramirez C. Como este manual pode ajudar. Piemonte MEP, editor.
Manual de exercícios domiciliares para pacientes com esclerose lateral amiotrófica. São
Paulo: Manole; 2001; pp 19-64.
2. Dal Bello-Haas V, Kloos AD, Mitsumoto H. Physical therapy for a patient through six
stages of amyotrophic lateral sclerosis. Phys Ther 1998; 78 (12): 1312-24.
3. González-Lorenzo F, Díaz-Lobato S. Soporte ventilatorio en pacientes con esclerosis
lateral amiotrófica. [Mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral
sclerosis]. Rev Neurol 2000; 30 (1): 61-4.
4. The ALS Ciliary Neurotrophic Factor Treatment Study (ACTS) Phase 1-11 Study Group.
The amyotrophic lateral sclerosis functionalrating scale: assessment of activities of daily
living in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neural 1996; 53: 141-147.
5. The ALS CNTF Treatment Study (ACTS) Phase I-II Study Group. The Amyotrophic
Lateral Sclerosis Functional Rating Scale: assessment of activities of daily living in
patients with amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol 1996; 53: 141-147.
6. Norris FH (1990). Charting the Course in Amyotrophic Lateral Sclerosis. In Rose FC (ed)
Amyotrophic Lateral Sclerosis. Demos, New York, pp 83-92.
7. Appel V, Stewart SS, Smith G, Appel SH. A rating scale for amyotrophic lateral sclerosis:
description and preliminary experience. Ann Neurol 1987; 22: 328-333.
8. La Bella V, Bruno R, Lunetta C, Piccoli F. The Appel Amyotrophic Lateral Sclerosis
Rating Scale (AARS) Allows a Prediction of the Disease Progression in the Individual
Patient. J Neurol Sci 2002; 199 [Suppl 1]: S2 (08).
9. Sinaki M, Mulder DW. Rehabilitation techniques for patients with amyotrophic lateral
sclerosis. Mayo Clin Proc 1978; 53: 173-178.
10. Sinaki M. Rehabilitation. In: Mulder DW, ed. The Diagnosis and Treatment of
Amyotrophic Lateral Sclerosis. Boston, Mass: Houghton Mifflin Co; 1980: 171-193.
11. Trail M, Nelson N, Van JN, Appel SH, Lai CE. Wheelchair Use by Patients With Amyotrophic
Lateral Sclerosis: A Survey of User Characteristics and Selection Preferences. Arch Phys
Med Rehabil 2001; 82: 98-102.
18 PILLASTRINI ET AL

FISIOTERAPIA E MALATTIA DI ALZHEIMER

INTRODUZIONE
La Malattia di Alzheimer, la più frequente causa di demenza, è un di-
sturbo neurodegenerativo progressivo e irreversibile caratterizzato sia da
deficit cognitivo-comportamentali sia neuromotori (1). In particolare la
coesistenza di alterazioni a carico di memoria, orientamento spazio-tem-
porale ed equilibrio, la malnutrizione e la depressione, concorrono nel de-
terminare il progressivo declino delle caratteristiche strutturali (ipotrofia
muscolare, incremento della fragilità ossea) e funzionali (riduzione della
forza e resistenza muscolare, deficit nella deambulazione) a carico del-
l’apparato muscolo scheletrico (2), insieme alla riduzione della capacità di
autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana (ADL),
comprendendo sia le ADL di base (bagno, igiene, vestirsi, mangiare, tra-
sferimenti) sia le ADL strumentali (pulizia casa, acquisti, preparazione
pasti, lavanderia) (3). Inoltre le alterazioni a carico di equilibrio e orien-
tamento spazio-temporale, i deficit stenici e l’incremento della fragilità
ossea, predispongono questi individui ad un aumentato rischio per cadute
e fratture (4, 6), rispetto ai soggetti paragonabili per caratteristiche de-
mografiche e di salute fisica (vedi Tab. 1).
Sulla base di quanto esposto appare evidente che un miglioramento
delle condizioni fisiche nei soggetti affetti dalla Malattia di Alzheimer può
contribuire ad un incremento dell’autonomia, della loro qualità di vita e
riduzione del rischio per cadute e fratture, nonostante la progressione
della malattia.

RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA
Negli ultimi anni si è assistito ad un crescente interesse nei confronti
dei trattamenti non farmacologici per la Malattia di Alzheimer. In parti-
colare numerosi studi hanno dimostrato che un programma di esercizi fi-
sici può risultare efficace nel ridurre il rischio di cadute e fratture, preve-
nire malnutrizione, disturbi comportamentali, disturbi del sonno, depres-
sione, rallentare il decadimento cognitivo e migliorare il livello di auto-
nomia e la qualità di vita per questa categoria di individui (7, 12). Al mo-
mento attuale il meccanismo con il quale l’attività fisica può determinare
tali effetti positivi negli individui con la Malattia di Alzheimer non è noto,
ma studi condotti su topi da esperimento transgenici hanno dimostrato
che l’attività fisica aerobica può rallentare l’accumulo di proteina b-ami-
loide, incrementare il flusso ematico cerebrale regionale, stimolare l’e-
spressione genica di nerve growth factor, importante per la neurogenesi,
la produzione e l’attività dei neurotrasmettitori, e la sinaptogenesi, spe-
cialmente nella regione ippocampale, dove sono più evidenti le alterazioni
neurodegenerative proprie della Malattia di Alzheimer (13, 16).
Numerosi programmi di esercizi di riabilitazione neuromotoria sono
stati proposti per i soggetti con la Malattia di Alzheimer, con lo scopo sia
TECNICHE NEUROMOTORIE 19

TABELLA 1. Strutture anatomiche, funzioni, attività compromesse e rischi per gli

individui con la Malattia di Alzheimer e principali strumenti di valutazione utilizzati.
Domini Ambiti Strumenti di valutazione
Ipotrofia muscolare
Riduzione della forza
muscolare
Riduzione della
capacità aerobia Tinetti Balance
Evaluation
Danno Incremento della
fragilità ossea Berg Balance Scale
Alterazioni Sit-to-Stand
dell’equilibrio
Alterazioni
dell’orientamento
spazio-temporale Bedford
Alzheimer
Time Walking Test
Nursing
Tinetti Gait Evaluation Severity Scale
Sickness Impact
Deambulazione Profile
Prassia Barthel Index
Limitazione Attività della vita Physical Performance
delle attività quotidiana (ADL): Test
• ADL di base The Functional
Activities
• ADL strumentali Questionnaire
The Instrumental ADL
Scale
Katz Index of ADL

SF-36
Restrizione Lavoro Sickness Impact
della Profile
partecipazione Integrazione sociale
Alzheimer’s Disease
Quality Related Life

Timed “Up & Go” Test

Cadute
Rischio Falls Efficacy Scale
Fratture
Functional Reach

di ridurre la disabilità, sia di rallentare la progressione della malattia, uti-

lizzando protocolli differenti (1, 10, 11, 17, 18), incentrati sui criteri ri-
portati nella Tabella 2 (vedi Tab. 2).

Esercizi di riabilitazione neuromotoria raccomandati per i soggetti

con la Malattia di Alzheimer

Esercizi di stretching

Uno stretching leggero è utile come riscaldamento e preparazione per

gli altri esercizi, poiché aumenta la consapevolezza e la percezione da
20 PILLASTRINI ET AL

TABELLA 2. Criteri per la strutturazione di un programma di riabilitazione

neuromotoria per soggetti con Malattia di Alzheimer.

Gli esercizi devono essere selezionati e proposti con l’obiettivo

primario di incrementare forza, resistenza, range of motion
e migliorare l’equilibrio cinestesico e le capacità di prassia

È fondamentale catturare e mantenere l’attenzione e la partecipazione

attraverso l’utilizzo di esercizi piacevoli e divertenti

Scelta Può essere utile identificare e proporre alcune delle attività fisiche
delle e pattern di esercizi che il paziente eseguiva in passato. Per esempio
attività se il soggetto giocava a basketball, il rinforzo muscolare può essere
ottenuto proponendo esercizi di sollevamento di leggere palle
mediche, e la coordinazione tramite esercizi di lancio di palle
di gomma in un cerchio

È importante insegnare strategie comportamentali e stimolare

le capacità di problem-solving per il superamento delle possibili
difficoltà nello svolgimento di tali esercizi

Ciascuna sessione dovrebbe comprendere una fase iniziale

di riscaldamento (3-5 min), seguita dalla fase di allenamento fisico
(30-40 min), quindi concludersi con una fase di socializzazione/
defaticamento (5-10 min)

Gli esercizi devono essere introdotti in modo graduale, preferibilmente

proponendo esercizi di bassa intensità e da effettuare in posizione
Strutturazione seduta nelle prime sessioni, per poi arrivare agli esercizi nella posizione
delle sessioni eretta, dopo il raggiungimento di un adeguato livello di allenamento

Le sessioni dovrebbero essere effettuate preferibilmente nella mattinata

La musica può essere utilizzata in alcuni momenti della sessione;

tuttavia è necessario prestare attenzione perché potrebbe facilitare
la distrazione dei pazienti o provocare un sovraccarico sensoriale
in alcuni soggetti

Durata
Le sessioni di esercizi dovrebbero avere una durata preferibilmente
e frequenza
di 30-60 min, con cadenza di 2-3/sett
delle sessioni

Trattamento I gruppi di trattamento possono essere composti da 15 partecipanti

in gruppi al massimo

Le sessioni devono essere condotte sotto la guida e supervisione

di un fisioterapista esperto nella rieducazione neuromotoria
Figure dell’anziano
professionali
coinvolte Può essere utile coinvolgere le figure dei caregivers, insegnando loro
strategie efficaci per incoraggiare i pazienti nello svolgimento e
prosecuzione nel tempo del programma di riabilitazione neuromotoria

È di fondamentale importanza incoraggiare la deambulazione così

Consigli utili come lo svolgimento di altre attività accessibili e semplici da eseguire
durante l’arco della giornata
TECNICHE NEUROMOTORIE 21

parte dei partecipanti sullo stato di fatica e tensione muscolare. L’allun-

gamento deve essere mantenuto per 15-20 sec senza forzare o molleg-
giare. Gli esercizi di stretching sono più semplici da ricordare se eseguiti
secondo una progressione logica. Per esempio, dall’alto in basso secondo
il seguente ordine: collo, torace, tronco, braccia, mani, gambe, piedi. As-
sociare gli esercizi di stretching con attività familiari può aiutare i parte-
cipanti nel memorizzarli (vedi Fig. 1).

FIGURA 1.
Obiettivo: aumentare la percezione sullo stato di fatica e tensione muscolare, mantenere le
lunghezze muscolari.
Materiali utilizzabili: foulard, elastici.
Task: stretching della muscolatura anteriore e posteriore del cingolo scapolare.

Esercizi aerobici e di resistenza

L’esercizio di elezione in questo gruppo è la deambulazione, sia
perché ha il vantaggio di essere un’attività ben appresa, sia perché è fa-
cile variarne l’intensità sulla base del livello di allenamento di ciascun
individuo. La deambulazione inizia ad intensità normale, per poi gra-
dualmente aumentare la velocità ed ottenere il miglioramento delle ca-
pacità aerobiche. I partecipanti devono camminare preferibilmente ad
una velocità che comporti un leggero incremento della frequenza degli
atti respiratori, senza tuttavia causare dispnea. Nelle prime fasi il fisio-
terapista deve spiegare e mostrare al caregiver come assistere il soggetto
per ottenere una deambulazione corretta, così come il più adeguato li-
vello di intensità da raggiungere. Se la deambulazione non è possibile,
per esempio a causa di traumi o altre problematiche a carico degli arti
inferiori, possono essere proposti esercizi alternativi, tra cui la cyclette,
il nuoto o l’acquagym. L’obiettivo primario degli esercizi aerobici è
quello di incrementare la durata complessiva in cui un soggetto riesce a
deambulare durante la giornata, fino ad un tempo di almeno 20 min
(vedi Fig. 2).
22 PILLASTRINI ET AL

FIGURA 2.
Scopo: mantenere ed incrementare le capacità aerobiche.
Materiali utilizzabili: ampio spazio con una struttura di riferimento non rettilinea, in questo
caso al centro una struttura ovale.
Task: deambulazione non perseverante (non dall’avanti all’indietro), ma esplorazione dello spazio.

Esercizi di rinforzo
Devono essere mirati principalmente al rinforzo degli arti inferiori,
con lo scopo di mantenere o migliorare la deambulazione e i trasferi-
menti. Alcuni esercizi possono essere eseguiti con o senza aggiunta di
peso, a seconda del livello di allenamento dell’individuo. Una buona fonte
di esercizi è rappresentata dal libro pubblicato dal National Institute on
Aging (Exercises: A Guide from the National Institute on Aging) (19). Il fi-
sioterapista può inoltre individuare la presenza di specifici deficit e/o
squilibri muscolari e proporre esercizi individualizzati per ciascun parte-
cipante. Per essere efficaci gli esercizi proposti devono essere semplici;
per esempio per alcuni individui possono risultare sufficienti solamente il
mantenimento della posizione eretta (per 5-10 sec) e il sedersi lentamente
e delicatamente su una sedia (vedi Fig. 3 e Fig. 4).

FIGURA 3.
Scopo: incrementare le reazioni di equilibrio.
Materiali utilizzabili: sedie.
Task: mobilizzazione selettiva del tronco: flettersi in avanti, alzare gli arti superiori per spostare poste-
riormente il baricentro, inclinarsi e ruotarsi da entrambi i lati, sia in clinostatismo che in ortostatismo.
TECNICHE NEUROMOTORIE 23

FIGURA 4.
Scopo: rinforzare la muscolatura per contenere il rischio di cadute, mantenere l’attività di
transfert attiva, implementare il cammino.
Materiali utilizzabili: tavolo.
Task: attività in ortostatismo con arti superiori in appoggio mono-bilaterale anteriore:
movimenti pendolari dell’arto inferiore sul piano frontale e sagittale.

Esercizi di rieducazione dell’equilibrio

Gli esercizi di rieducazione dell’equilibrio possono essere divisi in 3
gruppi. Il primo comprende gli esercizi di rieducazione ai trasferimenti,
le cui tecniche corrette devono essere insegnate dal fisioterapista sia al
paziente che al caregiver. Il secondo gruppo comprende gli esercizi di
rinforzo della muscolatura tonica del tronco, che agiscono determinando
l’allontanamento del baricentro rispetto alla base d’appoggio e indu-
cendo pertanto l’attivazione della muscolatura tonica preposta al mante-
nimento dell’equilibrio. Si inizia con esercizi in posizione seduta, dalla
quale il partecipante deve piegarsi in avanti, all’indietro, da ciascun lato
e alzare le braccia; successivamente, per aumentare il livello di difficoltà,
gli stessi esercizi possono essere proposti in stazione eretta, con gli occhi
chiusi e tenendo un piccolo peso con ciascuna mano. Il terzo gruppo
comprende le attività di rieducazione alla marcia. Tra di esse segnaliamo
i seguenti esercizi: eseguire un passo su e giù da uno scalino, saltare un
ostacolo, camminare all’indietro e camminare solo su talloni/punte dei
piedi (vedi Fig. 5).
24 PILLASTRINI ET AL

FIGURA 5.
Scopo: migliorare l’equilibrio.
Materiali utilizzabili: pavimentazione con riferimenti, punto di riferimento per lo sguardo,
orizzontale.
Task: cammino in tandem, incrementando gradualmente la velocità.

Terapia di supporto: pet-therapy

Con il termine pet-therapy si intende una serie complessa di implica-
zioni del rapporto uomo-animale in campo medico e psicologico. Sotto
questa definizione rientrano: le Animal-Assisted Activities e l’Animal-As-
sisted Therapy. Numerosi studi dimostrano l’efficacia dell’utilizzo delle
Animal-Assisted Activities nel migliorare gli aspetti cognitivi (memoria,
pensiero induttivo), comportamentali (controllo dell’iperattività, rilassa-
mento corporeo, acquisizione di regole) e psicosociali (miglioramento
delle capacità relazionali, di inte-
razione) nei soggetti con malattia
di Alzheimer (20) (vedi Fig. 6).

FIGURA 6.
Obiettivo: integrare la dimensione affet-
tivo-motoria.
Materiali utilizzabili: animali domestici.
Task: accarezzare, pettinare il pelo, pren-
dersi cura.
TECNICHE NEUROMOTORIE 25

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Pérez CA, Carral JMC. Benefits of physical exercise for older adults with Alzheimer’s
disease. Geriatr Nurs 2008; 29 (6): 384-391.
2. Krenz C, Larson EB, Buchner DM, Canfield CG. Characterizing patient dysfunction in
Alzheimer’s-type dementia. Med Care 1988; 26: 453-461.
3. Agüero-Torres H, Fratiglioni L, Guo Z, Viitanen M, von Strauss E, Winblad B. Dementia
is the major cause of functional dependance in the elderly: 3-year follow-up data from a
population-based study. Am J Public Health 1998; 88: 1452-1456.
4. Buchner DM, Larson FB. Falls and fractures in patients with Alzheimer-type dementia.
JAMA 1987; 257: 1492-1495.
5. Oleske DM, Wilson RS, Bernard BA, Evans DA, Terman EW. Epidemiology of injury in
people with Alzheimer’s disease. J Am Geriatric Soc 1995; 43: 741-746.
6. Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk factors for serious injury during falls
by older person in the community. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1214-1221.
7. Yu F, Kolanowski A, Strumpf N. Improving cognition and function through exercise
intervention in Alzheimer’s disease. J Nurs Scholarsh 2006; 38: 358-65.
8. Buchner DM, Larson FB. Falls and fractures in patients with Alzheimer-type dementia.
JAMA 1987; 257: 1492-1495.
9. Vance DE, Wadley VG, Ball KK, Roenker DL, Rizzo M. The effects of physical activity
and sedentary behaviour on cognitive health in older adults. J Aging Phys Act 2005; 13:
294-313.
10. Lytle M, Bilt J, Pandav RS, Dodge HH, Ganguli M. Exercise level and cognitive decline
“The Movies Project”. Alzheimer Dis Assoc Disor 2004; 18: 57-64.
11. Netz Y, Axelrad S, Argov E. Group physical activity for demented older adults - feasibility
and effectiveness. Clinical Rehab 2007; 21: 977-986.
12. Tery L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG, Buchner DM, Barlow WE, Kukull WA,
LaCroix AZ, McCormick W, Larson EB. Exercise plus behavioural management in
patients with Alzheimer’s disease: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290 (15):
2015-2022.
13. Adlard P, Perreau V, Pop V, Cotman CW. Voluntary exercise decreases amyloid load in
transgenic model of Alzheimer’s disease. J Neurosci 2005; 25: 4217-21.
14. Kramer AF, Hahn W, Cohen NJ, Banich MT, McAuley E, Harrison CR, Chason J, Vakil
E, Bardell L, Boileau RA, Colcombe A. Ageing, fitness and neurocognitive function.
Nature 1999; 400 (6743): 418-19.
15. Kramer A, Bherer L, Colombe SJ, Dong W, Greenough WT. Environmental influences
on cognitive and brain plasticity during aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59:
M940-57.
16. Swain R, Harris A, Wiener E, Dutka MV, Morris HD, Theien BE, Konda S, Engberg K,
Lauterbur PC, Greenough WT. Prolonged exercise induces angiogenesis and increased
cerebral blood volume in primary motor cortex of the rat. Neuroscience 2003; 117:
1037-46.
17. Logsdon GR, McCurry S, Tery L. A home health care approach to exercise for person
with Alzheimer’s disease. Care Manag J 2005; 6 (2): 90-97.
18. Forbes D, Forbes S, Morgan DG, Markle-Reid M, Wood J, Culum I. Physical activity
programs for person with dementia (review). Cochrane Database Syst Rev 2008; 16 (3):
CD006489.
19. Exercises: a Guide from the National Institute on Aging. Accessibile dal sito web:http://
www.nia.nih.gov/NR/rdonlyres/25C76114-D120-4960-946A- 3F576B528BBD/0/Exercise
Guide_2008.pdf
20. Filan SL, Llewellyn-Jones RH. Animal-assisted therapy for dementia: a review of the
literature. Int Psychogeriatr 2006; 18 (4): 597-611.
26 PILLASTRINI ET AL

FISIOTERAPIA E SCLEROSI MULTIPLA

INTRODUZIONE

La Sclerosi Multipla è una malattia infiammatoria cronica demieli-

nizzante del sistema nervoso centrale, caratterizzata dal rallentamento
fino all’arresto della conduzione dell’impulso nervoso, che è responsabile
dei sintomi e dei segni clinici della malattia, principalmente secondari al-
l’interessamento delle vie della motricità somatica (piramidali ed extrapi-
ramidali), della sensibilità (tattile, termica, dolorifica, pallestesica e pro-
priocettiva), e del sistema nervoso autonomo.
In particolare, secondo l’attuale Classificazione Internazionale del
Funzionamento della Disabilità e della Salute (ICF), le più frequenti cause
di danno di interesse riabilitativo negli individui affetti da Sclerosi Mul-
tipla sono rappresentate da: fatica (1), riduzione della forza muscolare, ri-
duzione della tolleranza allo sforzo fisico, disturbi dell’equilibrio, dolore,
alterazioni della sensibilità, incontinenza urinaria (2, 3). Queste cause di
danno determinano, a loro volta, alterazioni nella sfera della limitazione
delle attività, in particolare per quanto riguarda la deambulazione, le ca-
pacità di prassia e le attività della vita quotidiana (ADL), con conseguenti
restrizioni della partecipazione sociale (vedi Tab. 1).
Inoltre, per minimizzare la fatica, gli individui affetti da Sclerosi Mul-
tipla limitano la loro attività fisica (1, 4); da questo derivano il decondi-
zionamento fisico e l’ipotrofia muscolare da disuso, fattori che, a loro
volta, determinano l’aggravamento dello stato di debolezza muscolare e
fatica (5). Un ulteriore fattore che influisce nel determinare la riduzione
dell’attività fisica è il cosiddetto fenomeno di Uhthoff, caratterizzato dal
fatto che lo sforzo fisico e/o le elevate temperature ambientali possono de-
terminare un aggravamento dei sintomi (6, 7). In considerazione sia di
tale fenomeno, sia della convinzione che l’esercizio fisico possa rappre-
sentare un inutile spreco di energie, necessarie per lo svolgimento delle at-
tività della vita quotidiana e causare un incremento del senso di fatica, è
stato per molti anni sconsigliato ai soggetti con Sclerosi Multipla di pra-
ticare attività fisica. Al contrario, a partire dal 1990, numerosi studi e re-
visioni sistematiche della letteratura hanno dimostrato che un pro-
gramma di riabilitazione neuromotoria può contribuire al mantenimento
e miglioramento dell’indipendenza funzionale negli individui con Sclerosi
Multipla (8, 12). Il peggioramento dei sintomi dovuto all’incremento della
temperatura è temporaneo, si risolve nel giro di 30 min dal termine del-
l’esercizio e interessa la non totalità dei partecipanti (13). Inoltre può es-
sere minimizzato e/o evitato tramite la scelta di un ambiente idoneo per
lo svolgimento delle sessioni (fresco e ventilato), l’utilizzo di indumenti
leggeri e traspiranti, l’uso di bevande fresche e l’introduzione di esercizi
di rilassamento periodici.
TECNICHE NEUROMOTORIE 27

TABELLA 1. Strutture anatomiche, funzioni, attività compromesse e rischi per

gli individui con Sclerosi Multipla e principali strumenti di valutazione utilizzati.
DANNO
Strumenti di valutazione
Ambiti Definizione
e segni clinici
Mancanza soggettiva di energia fisica e/o mentale
percepita dall’individuo, o dal caregiver, che interferisce Fatigue Severity Scale
con le attività usuali e desiderate Modified Fatigue Impact Scale
Fatigue Descriptive Scale
Fatica Nella SM la fatica viene definita primaria per differenziarla Fatigue Impact Scale
dalla fatica secondaria, cioè correlata allo stato emotivo, Fatigue Rating Scale
all’insonnia, a cause iatrogene, a comorbilità, a sindrome Visual Analogue Scale
ansioso-depressiva o a decondizionamento

Ashworth Scale
Riduzione della forza muscolare, spesso associata
Disturbi motori Segno di Babinski
a spasticità
Segno di Hoffmann

Disturbi della Ipoestesia, parestesia, disestesie, dolore di tipo

Segno di Lhermitte
sensibilità neuropatico

Compromissione dell’equilibrio (turbe equilibrio statico

Berg Bilance Scale
Disturbi della e/o dinamico, atassia della marcia con base allargata e/o
Dynamic Gait Index
coordinazione sbandamenti multidirezionali e/o tremore intenzionale
Tinetti Balance Evaluation
ai quattro arti)
Parametri spirometrici
Pressione Inspiratoria
Disturbi Secondari a deficit della muscolatura respiratoria,
Massimale (MIP)
respiratori in particolare dei muscoli espiratori
Pressione Espiratoria
Massimale (MEP)
Disturbi urinari Comprendono incontinenza urinaria e fecale, Expanded
e fecali ritenzione urinaria parziale e completa stipsi, tenesmo Disability
Status
Disturbi della Disfagia per i liquidi che può interessare successivamente Scale
deglutizione anche i cibi solidi (EDSS)
LIMITAZIONE DELLE ATTIVITÀ Disability
Ambiti Strumenti di valutazione Status
Scale
6-minutes walking test (DSS)
Deambulazione Time Walking Test
Tinetti Gait Evaluation
Prassia
Multiple Sclerosis impact
Scale-29
Barthel Index
Attività della vita quotidiana (ADL):
The Instrumental ADL Scale
• ADL di base
Katz Index of ADL
• ADL strumentali
Functional Independence
Measure (FIM)
Functional Assessment Scale
RESTRIZIONE DELLA PARTECIPAZIONE
Ambiti Strumenti di valutazione
Multiple Sclerosis Quality of Life-54
Hamburg Quality of Life
Lavoro
Questionnaire in Multiple Sclerosis
Sickness Impact Profile
Integrazione Sociale
SF-36
Environmental Status Scale
RISCHIO
Ambiti Strumenti di valutazione
Timed “Up & Go” Test
Cadute Falls Efficacy Scale
Functional Reach
28 PILLASTRINI ET AL

RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA

L’obiettivo primario della riabilitazione neuromotoria per i soggetti

con Sclerosi Multipla è rappresentato dal mantenimento e migliora-
mento delle capacità funzionali, dell’autonomia e della partecipazione
alla vita sociale. Consiste in programmi riabilitativi mirati all’incremento
delle capacità aerobie, al miglioramento delle funzioni motorie, alla rie-
ducazione dell’equilibrio, alla riduzione della spasticità e del dolore;
inoltre possono essere previsti alcuni interventi specifici, tra cui il
rinforzo della muscolatura respiratoria, la rieducazione della disfagia e
la riabilitazione perineale per l’incontinenza sfinterica. Pertanto non
esiste un unico protocollo di intervento riabilitativo da utilizzare in tutti
gli individui con Sclerosi Multipla, ma le attività devono essere proposte
in modo individualizzato, dopo un’accurata valutazione, a seconda del li-
vello di autonomia funzionale, degli obiettivi specifici e dei problemi
maggiori degli individui (14).

Strategie di riabilitazione neuromotoria

Esercizi di stretching

Gli esercizi di stretching possono essere utili per ridurre la spasticità

e il dolore, mantenere il range of motion fisiologico e come utile presidio
per ottenere la riduzione della temperatura corporea dopo una sessione di
esercizi intensi (15, 16). Una buona fonte di esercizi di stretching per sog-
getti con Sclerosi Multipla è rappresentata da un manuale pubblicato
dalla National Multiple Sclerosis Society (Stretching for People with MS,
an Illustrated Manual) (17) (vedi Fig. 1 e Fig. 2).

FIGURA 1.
Obiettivo: mantenere il range of motion.
Materiale utilizzabile: lettino.
Task: pompage ischio crurali.
FIGURA 2.
Obiettivo: mantenere il range of motion e ri-
durre la spasticità.
Materiale utilizzabile: lettino, cintura.
Task: stretching catena muscolare posteriore.
TECNICHE NEUROMOTORIE 29

Esercizi aerobici e di resistenza

Il programma di allenamento aerobico ha l’obiettivo di migliorare la
funzionalità dell’apparato cardiorespiratorio e muscoloscheletrico, in-
fluendo in modo positivo sul sintomo fatica. Gli esercizi aerobici consi-
gliati per i soggetti con Sclerosi Multipla comprendono la deambulazione,
la cyclette e gli esercizi di riabilitazione in acqua. Recentemente, per i sog-
getti con gravi disturbi dell’equilibrio e gravi deficit stenici della musco-
latura tonica del tronco, è stato proposto l’allenamento della deambula-
zione su pedana rotante tramite l’utilizzo di sistemi di supporto del peso
corporeo (18). Sono consigliate sessioni con frequenza di 2-3/sett, ini-
ziando con tempi di allenamento di 10-40 min e intensità corrispondente
al 50-70% della VO2max, oppure al 60-80% della frequenza cardiaca mas-
simale (14). Ciascuna sessione dovrebbe comprendere una fase iniziale di
riscaldamento al 30% della massima capacità aerobia (5 min), seguita
dalla fase di allenamento al 60% della massima capacità aerobia (30 min),
quindi seguita dalla fase di raffreddamento (5 min) (19, 20).

Esercizi di rinforzo

Gli esercizi di rinforzo muscolare devono essere rivolti soprattutto

agli arti inferiori, ma anche a quelli superiori, utilizzando regimi di la-
voro di intensità moderata. Questi esercizi comprendono la deambula-
zione con peso aggiunto, la salita e discesa delle scale (con o senza peso
aggiunto), esercizi di squat, esercizi alle macchine, preferibilmente in
catena cinetica chiusa. Sono consigliate sessioni con frequenza di
2-3/sett, comprendenti 4-8 esercizi, ciascuno da 3-4 serie di 15 ripeti-
zioni (14). Nei casi con maggior compromissione motoria (EDSS>6,5),
gli esercizi di rinforzo muscolare si devono limitare a facilitazioni neu-
romuscolari propriocettive (evocazione di co-contrazioni, placing, con-
trasto del movimento, tenute isometriche, stabilizzazione ritmica, ecc.)
(vedi Fig. 3).

FIGURA 3.
Obiettivo: rinforzare la muscolatura.
Materiale utilizzabile: lettino.
Task: esercizio di sollevamento con gradi crescenti di difficoltà (riduzione base d’appoggio,
destabilizzazioni).
30 PILLASTRINI ET AL

Esercizi di rieducazione dell’equilibrio

Comprendono principalmente esercizi di rinforzo della muscolatura

tonica del tronco, che agiscono determinando l’allontanamento del bari-
centro rispetto alla base d’appoggio e inducendo pertanto l’attivazione
della muscolatura tonica preposta al mantenimento dell’equilibrio. Pos-
sono essere eseguiti in posizione seduta o in stazione eretta, sia ad occhi
aperti che chiusi. Gli esercizi di rieducazione dell’equilibrio comprendono
anche le attività di esercitazione alla marcia; tra queste evidenziamo: af-
frontare uno scalino, superare un ostacolo, eseguire cammini atipici (21)
(vedi Fig. 4).

FIGURA 4.
Obiettivo: mantenere e/o migliorare l’equilibrio in stazione eretta.
Materiale utilizzabile: tappeto antiscivolo.
Task: esercizi di pointing.

Riabilitazione respiratoria

Il rinforzo della muscolatura respiratoria, in particolare dei muscoli

espiratori (intercostali esterni, addominali), può essere ottenuto tramite
l’utilizzo di semplici strumenti, simili a quelli utilizzati comunemente nei
reparti di fisiopatologia respiratoria e chirurgia toracica (coach) (22) (vedi
Fig. 5).
TECNICHE NEUROMOTORIE 31

FIGURA 5.
Obiettivo: migliorare la funzionalità re-
spiratoria.
Materiale utilizzabile: coach.
Task: far scorrere l’indicatore sul lato del-
l’apparecchio fino al livello del volume
prescritto dal medico/fisioterapista; quin-
di espirare normalmente, poi stringere fra
le labbra con forza il boccaglio e inspirare
lentamente (3-5 sec) per far salire lo stan-
tuffo fino al target. A obiettivo raggiunto
rimanere in apnea teleinspiratoria per 3-5
sec. Quando l’inspirazione è stata comple-
tata, togliere il boccaglio dalla bocca ed
espirare lentamente (3-5 sec). Far riposare
il paziente (5-10 sec) e ripetere l’esercizio.

Riabilitazione perineale

Nonostante nella Sclerosi Multipla, a differenza delle altre e più fre-

quenti cause di incontinenza urinaria (traumi da parto, gravidanza, de-
bolezza congenita muscolo-legamentosa, invecchiamento), l’incontinenza
urinaria sia di origine neurogena, la terapia riabilitativa si avvale delle
medesime tecniche e mezzi per il rinforzo della muscolatura del pavi-
mento pelvico.

Terapia occupazionale

Viene applicata principalmente tramite l’utilizzo di ausili per facili-

tare la deambulazione, gli spostamenti, i trasferimenti e di modifiche am-
bientali dell’ambiente domiciliare, in particolare per quanto riguarda cu-
cina e bagno (23).

Rieducazione della disfagia

Prevede sia esercizi di rinforzo dei muscoli oro-faringo-laringei coin-

volti nel processo di deglutizione, che dell’insegnamento di tecniche com-
pensatorie (flessione del capo, inclinazione del capo verso il lato più forte,
rotazione del capo verso il lato più debole).

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Freal JE, Kraft GH, Coryell JK. Symptomatic fatigue in multiple sclerosis. Arch Phys
Med Rehabil 1984; 65: 135-138.
2. Gallien P, Robineau S. Sensory-motor and genito-sphincter dysfunctions in multiple
sclerosis. Biomed Pharmacother 1999; 53: 380-5.
3. Brassington JC, Marsh NV. Neuropsychological aspects of multiple sclerosis. Neuro-
psychology Rev 1998; 8: 43-77.
4. Comi G, Leocani L, Rossi P, Colombo B. Physiopathology and treatment of fatigue in
multiple sclerosis. J Neurol 2001; 248: 174-179.
32 PILLASTRINI ET AL

5. MacAllister WS, Krupp LB. Multiple sclerosis-related fatigue. Phys Med Rehabil Clin N
Am 2005; 16: 483-502.
6. Uhthoff W. Untersuchungen über die bei Multiplen Herdskelerose vorrkommenden
Augenstörungen. Arch Psychiat Nervenkrankh 1889; 21: 55-410.
7. White AT, Wilson TE, Davis SL, Petajan JH. Effect of precooling on physical performance
in multiple sclerosis. Mult Scler 2000; 6: 176-80.
8. Petajan JH, White AT. Recommendations for physical activity in patients with multiple
sclerosis. Sports Med 1999; 27: 179-91.
9. Ponichtera-Mulcare JA. Exercise and multiple sclerosis. Med Sci Sports Exerc 1993; 25:
451-65.
10. Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Pétrilli S, Houedakor J, Durufle A. Physical training
and multiple sclerosis. Ann Readapt Med Phys 2007; 50 (6): 373-6, 369-72.
11. White LJ, Dressendorfer RH. Exercise and multiple sclerosis. Sports Med 2004; 30:
1077-1100.
12. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BM, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple
sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD003980.
13. Smith RM, Adeney-Steel M, Fulcher G, Longley WA. Symptoms change with exercises
is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil
2006; 87: 723-27.
14. Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise:
recommendations for the application of resistance-, endurance- and combined training.
Mult Scler 2008; 14: 35-53.
15. NICE. Multiple sclerosis: management of multiple sclerosis in primary and secondary
care. Clinical Guideline 8. London: NICE, 2003.
16. Multiple Sclerosis Society. Translating the NICE MS guidelines into practice: a physio-
therapy guidance document. London: Multiple Sclerosis Society; 2004.
17. Stretching for People with MS, an Illustrated Manual. National Multiple Sclerosis Society.
Accessibile dal sito web:http://www.nationalmssociety.org/download.aspx?id=331
18. Giesser B, Beres-Jones J, Budovitch A, Herlihy E, Harkema S. Locomotor training
using body weight support on a treadmill improves mobility in persons with multiple
sclerosis: a pilot study. Mult Scler 2007; 13 (2): 224-31.
19. Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic
training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996; 39: 432-441.
20. Rampello A, Franceschini M, Piepoli M, Antenucci R, Lenti G, Olivieri D, Chetta A.
Effect of aerobic training on walking capacity and maximal exercise tolerance in
patients with multiple sclerosis. Phys Ther 2007; 87 (5): 545-555.
21. Cattaneo D, Jonsdottir J, Zocchi M, Regola A. Effects of balance exercises on people
with multiple sclerosis: a pilot study. Clin Rehabil 2007; 21: 771-781.
22. Fry DK, Pfalzer LA, Chokshi AR, Wagner MT, Jackson ES. Randomized controlled trial
of effects of a 10-week inspiratory muscle training program on measures of pulmonary
function in persons with multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther 2007; 31: 162-172.
23. O’Hara L, Cadbury H, De SL, Ide L. Evaluation of the effectiveness of professionally
guided self-care for people with multiple sclerosis living in the community: a rando-
mized controlled trial. Clin Rehabil 2002; 16 (2): 119-28.

View publication stats