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Psicologia Clinica

Prof.ssa Gioia Bottesi

Esame: 25 domande a completamento e 2 domande aperte, durata: 50 minuti.


Appelli:
- Mercoledi 3 giugno h. 9.30 (EF3)
- Mercoledì 8 luglio h. 9.30 (3I)
- Mercoledì 26 agosto h. 14.30 (3I)

La psicopatologia

Psicopatologia: disciplina che studia


1. La natura (eziologia)
2. Lo sviluppo
3. Il trattamento
dei disturbi psicopatologici in maniera descrittiva e con obiettività di giudizio.
L’oggetto dello studio è il comportamento umano patologico/anormale.

Comportamento “anormale”
Caratteristiche essenziali (Stein, 2000):
- Disagio (ma non sempre! Ad es. disturbi di personalità: persone che soffrono di disturbi di
personalità provano un forte disagio, ma la causa la attribuiscono agli altri e non a sé stessi)
- Disabilità = compromissione in una o più aree del funzionamento o aumento significativo del
rischio di morte
- Importante limitazione della libertà (non rappresenta una risposta attesa o culturalmente sancita a
un particolare evento)
- Violazione di norme sociali
- Infrequenza statistica (es. QI: comportamenti di tipo psicopatologico si pongono ai due estremi
della curva gaussiana, sono comportamenti che la maggior parte delle persone non mette in atto).

Storia della psicopatologia


Demonologia
Un demone o uno spirito malvagio può abitare all’interno di una persona, controllandone mente e corpo
(civiltà cinese, ebrea, egizia, babilonese e greca).
Comportamenti disturbati prodotti da cause soprannaturali, segno di sfavore degli dei o possessioni
demoniache  trattamento mediante esorcismo.
Prime spiegazioni biologiche: Ippocrate (400 a.C.): disturbi mentali “sottratti” alla sfera religiosa per
diventare di competenza medica.
“Della natura dell’uomo”: ipotesi patogenetica dei disturbi dell’umore. In base alla teoria dei quattro umori
fondamentali (sangue, bile gialla, bile nera e flegma), la salute veniva definita come un ideale equilibrio tra
macro-cosmo e micro-cosmo individuale, in cui ogni eccesso e ogni difetto inducevano un dismetabolismo e
quindi una condizione di malattia.

La “Teoria degli umori” testimonia una concezione organica della salute e della malattia mentale adottata
anche da Platone e Asclepiade, che è passata indenne attraverso l’evoluzione del pensiero greco e latino (se
ne trova tracciai in Lucrezio, Seneca e Galeno).

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Si pensava che gli umori controllassero tutta l’esistenza, i comportamenti e i caratteri dell’umanità, a
seconda del modo in cui si combinavano, tanto da dar luogo a differenti temperamenti: mania, melancolia e
frenite.
Dopo la morte di Galeno (130-200 d.c) inizio dei “Secoli bui”, in cui la Chiesa si sostituì ai medici nel campo
del trattamento.
Dal XIII secolo:
- Persecuzione delle streghe (perdita della ragione segno di possessione demoniaca  metodo più
certo i roghi)
- Processi per pazzia (in Inghilterra beni delle persone giudicate pazze affidati alla custodia della
Corona).

I manicomi
Con la fine delle crociate e la diminuzione della lebbra, molti lebbrosari rimasero inutilizzati e nel XV e XVI
secolo vennero utilizzati per internare i malati di mente (no trattamento ma custodia e lavoro).
Bethlehem (Bedlam) fondato nel 1243, in cui i ricoverati venivano trattati con terapie brutali e dolorose.
Pinel (1745-1826) introdusse il trattamento umanitario dei malati internati (solo alle classi più ricche),
tramite opere di sostegno (camicie di forza invece delle catene).
Trattamento morale: basato sull’empatia e rispetto (non più di 250 ricoverati). Sviluppato in America ma
criticato per l’utilizzo di sostanza psicotrope (alcool, cannabis, oppio e sedativi).

Evoluzione del pensiero contemporaneo


- Kraepelin (1856-1926): tentativi di stabilire la natura biologica della malattia mentale  tendenza
di certi complessi di sintomi a manifestarsi unitamente con regolarità (sindrome)  ipotizza che
derivassero da una stessa causa biologica (Dementia praecox, psicosi maniaco-depressiva).
- Approcci biologici: scoperta delle cause della sifilide e dei microbi (Pasteur), ereditabilità delle
malattie mentali (eugenetica, sterilizzazione forzata) , trattamenti biologici (coma da insulina,
terapia elettroconvulsionante, lobotomia prefrontale  individui con comportamenti violenti).
- Approcci psicologici:
1. Mesmer e Charcot (XVIII secolo): trattamento di forme isteriche tramite l’ipnosi e verghe in grado
di trasmettere magnetismo animale e riequilibrare la distribuzione del fluido magnetico universale
2. Breuer (1842-1925): metodo catartico; alleviamento dei sintomi se, sotto ipnosi, una persona
ricorda l’evento che in passato si era associato alla prima comparsa di quel sintomo e riesce a
esprimete nuovamente l’emozione provata nella circostanza passata.
3. Freud: metodo psicanalitico; psicopatologia prodotta da conflitti inconsci
Struttura della mente:
Es: presente dalla nascita, è il depositario della libido (energia) che è inconscia. Opera secondo il
principio del piacere, se non soddisfatto si origina tensione che l’Es cerca di eliminare (fantasie).
Io: si sviluppa dell’Es dai 6 mesi di età. I suoi contenuti sono prevalentemente coscienti. Opera
secondo il principio di realtà (mediando tra istanze e desideri).
Super Io: si sviluppa a partire dall’Io e costituisce una coscienza morale.

Freud
Fasi dello sviluppo psicosessuale: sviluppo della personalità come una progressione attraverso 4 fasi
psicosessuali:
- Fase orale: dalla nascita fino ai 18 mesi, esigenze dell’Es soddisfatte tramite nutrizione, suzione e
morsi
- Fase anale: dai 18 mesi ai 3 anni. Gratificazione libidica tramite l’espulsione e ritenzione delle feci.
- Fase fallica: dai 3 ai 5/6 anni gratificazione dell’Es tramite la stimolazione genitale.
- Latenza: dai 6 ai 12 anni le pulsioni dell’Es non hanno un ruolo primario nel motivare il
comportamento.
- Fase genitale: stadio adulto, interesse per l’altro sesso.

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Evoluzione del pensiero contemporaneo: il comportamentismo
Nasce nel 1913 a opera di Watson (1878-1958), che sostituì l’introspezione con le procedure sperimentali
adottate per studiare l’apprendimento negli animali.
Dal pensiero all’apprendimento.
Il comportamentismo è basato sullo studio del comportamento osservabile.
La psicologia viene concepita come una scienza empirica, che ha a che fare con fatti osservabili
obiettivamente, quantificabili e misurabili.
Concetti fondamentali:
- Determinismo: ogni fenomeno è inseribile all’interno di un rapporto più o meno complesso di
cause ed effetti, con leggi e regolarità.
- Ambientalismo: nella spiegazione del comportamento degli individui l’ambiente costituisce la
classe di elementi causali più rilevanti.
- Riduzionismo: interesse per scienze di carattere più elementare e l’interesse a collegare fenomeni
indagati dalla psicologia a processi con un riscontro psicofisiologico e neurobiologico.
- Evoluzionismo: esiste continuità tra l’uomo e le diverse specie animali: importante la
sperimentazione.
- Concezione della devianza: i comportamenti nevrotici sono comportamenti appresi.
- Atteggiamento a-mentalista: sospensione del giudizio davanti a cose che sono oscure. Black box ch
si impara a utilizzare senza guardarci dentro come la tv.
- Atteggiamento situazionale: tendenza a privilegiare l’analisi della situazione rispetto all’analisi di
tratti e caratteristiche personologiche.
- Atteggiamento molecolare: preferenza per unità di analisi di livello più elementare rispetto a unità
di analisi di livello più ampio e integrato e complesso.
- Atteggiamento pragmatico: propensione a sviluppare procedure e tecnologie di carattere
applicativo: osmosi tra laboratorio e società.

Condizionamento classico (Pavlov 1849-1936)


Uno stimolo neutro (campanella) se associato a uno stimolo incondizionato (arrivo del cibo) acquisisce la
capacità di produrre una risposta specifica.
Salivazione rispetto al cibo (stimolo incondizionato) = risposta incondizionata.
Salivazione rispetto alla campanella (stimolo condizionato) = risposta condizionata.

L’esperimento del piccolo Albert (meccanismo di acquisizione delle fobie specifiche):


- Topolino bianco (stimolo neutro) veniva accarezzato da Albert
- Accarezzamento del topolino bianco associato a un forte rumore (stimolo incondizionato) alle
spalle che produceva il pianto del bambino (risposta incondizionata)
- Dopo 5 associazioni  pianto (risposta condizionata) alla vista di topolino (stimolo condizionato) o
simili (generalizzazione).

Il condizionamento classico
- Segue il principio della contiguità: la vicinanza temporale di due stimoli conferisce a uno di essi la
capacità di dare risposte all’altro.
- Acquisizione: la forza della risposta condizionata aumenta in relazione al numero delle associazioni.
- Estinzione: la risposta si estingue. Esempio se suoniamo la campanella continuamente senza che
compaia il cibo.
- Recupero spontaneo: dopo un periodo di tempo, dopo l’estinzione, la risposta di ripresenta ma poi
c’è di nuovo l’estinzione.
- Condizionamento secondario: luce associata alla campanella.
- Generalizzazione: il cane tenderà a rispondere a suoni simili alla campanella, il bambino tenderà a
piangere alla vista di animali o peluches bianchi.
- Discriminazione: è possibile condizionare la discriminazione tra due stimoli rinforzandone uno solo.

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Condizionamento operante (Skinner, 1904-1990)
Relazione tra la risposta e le sue conseguenze/contingenze.
- Rinforzo positivo: aumento della probabilità di emissione di una risposta in virtù del verificarsi di
un evento piacevole.
- Rinforzo negativo: aumento della probabilità di emissione di una risposta in virtù dell’eliminazione
di un evento spiacevole.
- Shaping (modellaggio): ottenere l’emissione di un comportamento tramite il ricompensare una
serie di risposte sempre più vicine alla risposta (per approssimazioni successive).
- Modeling (modellamento) o imitazione dei modelli: apprendimento che ha luogo in assenza di
rinforzi (Bandura).

Terapia comportamentale
Modificazione del comportamento tramite il condizionamento operante.
Contro-condizionamento: eliminare una risposta (R1) a un dato stimolo (S), suscitando una nuova risposta
(R2) nei confronti dello stesso stimolo (S), incompatibile con la risposta R1 (es. Mary Cover Jones
decondiziona la paura dei conigli in un bimbo dandogli da mangiare in presenza del coniglio).
Desensibilizzazione sistematica, costituita da due parti:
1. profondo rilassamento muscolare
2. esposizione graduale a una serie di situazioni temute a partire da quelle caratterizzate dal minor livello di
ansia (risposta d’ansia gradualmente sostituita da una risposta antagonista).
Condizionamento aversivo: uno stimolo piacevole per la persona (alcool) viene associato a uno stimolo
negativo (sostanza emetica o scossa elettrica). Critiche dal punto di vista etico.

Paradigmi attuali della psicopatologia


PARADIGMA: quadro di riferimento concettuale entro cui opera uno scienziato. Definisce i concetti e i
metodi che sono considerati legittimi.
L’approccio più attuale alla psicopatologia e al trattamento consiste nell’integrazione di più paradigmi, in
quanto nessun paradigma offre una concettualizzazione completa della psicopatologia, ma apporta un
contributo di elementi conoscitivi importanti sull’eziologia e il trattamento di molti disturbi.

Paradigma genetico
Natura vs. cultura (geni vs. ambiente).
I geni manifestano flessibilità nel modo di rispondere (attivandosi o disattivandosi) ai diversi tipi di
ambiente (stress, relazioni interpersonali, cultura)  espressione genica.
L’effetto dei fattori ambientali non condivisi rappresenta il fattore più importante per la variabilità tra
fratelli.
Genetica del comportamento: il fenotipo (insieme di tutte le caratteristiche manifeste, esteriormente
osservabili) è il prodotto dell’interazione tra genotipo (corredo genetico formato dai geni ereditati) e
ambiente. Disturbo mentale: genotipo o fenotipo?

Paradigma delle neuroscienze


Si incentra sul ruolo del funzionamento del cervello nel contribuire alla psicopatologia.
Ruolo di numerosi neurotrasmettitori (serotonina, dopamina, GABA) in diversi disturbi mentali.
Il Sistema Nervoso Autonomo:
- Simpatico  attivazione, arousal, prepara ad affrontare situazioni nuove e stressanti.
- Parasimpatico  implicato nella fase di recupero e di rilassamento.
Asse (Ipofisi – Ipotalamo – Surrene) responsabile della risposta allo stress (ruolo del cortisolo).
Possibilità di prevenire o trattare i disturbi mentali intervenendo sul funzionamento fisico del cervello
(farmaci, che non precludono una terapia di tipo psicologico).

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Paradigma diatesi – stress
Diatesi: predisposizione allo sviluppo di un certo disturbo.
Stress: condizioni ambientali o esistenziali che “turbano” una persona.
I genotipi che predispongono a un disturbo possono essere ereditati, ma il fatto i genotipi portino
all’effettiva manifestazione fenotipica (espressione conclamata) del disturbo dipende dall’ambiente e dalle
esperienze personali dell’individuo.
La psicopatologia non può essere ricondotta a un unico fattore, ma all’interazione tra difetti neurobiologici
e fattori ambientali: sono necessarie entrambe le componenti.
Es. carenza di un neurotrasmettitore e maltrattamento infantile per insorgenza depressione.

Paradigma psicoanalitico
Psicopatologia: prodotto di conflitti inconsci.
Contributo maggiore non all’eziologia dei disturbi ma al loro trattamento.
Ricerca delle cause si centra sulle “fantasie” del paziente e non sull’ambiente.
Assunti di base:
- Le esperienze infantili contribuiscono a plasmare la personalità adulta
- Sul comportamento agiscono influenze inconsce
- Le cause e gli scopi del comportamento non sono sempre evidenti
Carenze di ricerche per provarne gli assunti, poiché tale teoria non si presta facilmente alla verifica empirica
(scarsa generalizzabilità: campione ristretto e selezionato quello di Freud).

Paradigma cognitivo-comportamentale
Influenza della terapia comportamentale  ruolo fondamentale del condizionamento classico e operante
(apprendimento).
Se un comportamento problematico riceve un rinforzo (positivo o negativo) continuerà a essere prodotto
(vedi disturbo ossessivo-compulsivo o vantaggi secondari della malattia)  cambiare le conseguenze del
comportamento problematico.
Esempi di trattamenti:
- Token economy (gettoni)
- Desensibilizzazione sistematica
- Esposizione (in vivo o in immaginazione) porta all’estinzione dell’ansia confrontandosi con l’oggetto
temuto.

Influenza delle scienze cognitive  ruolo di schema o set cognitivo: chi apprende inserisce le nuove
informazioni in una rete organizzata formata dalle conoscenze già acquisite.
La persona è un’attività interprete della situazione  le proprie esperienze passate rappresentano un
canale percettivo con cui caglia l’esperienza presente.
Se le nuove informazioni non si adattano allo schema pre–esistente:
1. lo schema viene riorganizzato
2. viene rielaborata l’informazione al fine di renderla in accordo con lo schema.

L’uomo viene considerato come un sistema capace di elaborare le informazioni (HIP) e cioè:
- Opera delle scelte fra gli stimoli in entrata
- Effettua delle trasformazioni ed elaborazioni
- Utilizza strategie alternative
- Perviene a decisioni
Es. studio dell’attenzione (ed es. nei disturbi d’ansia). Utilizzo dello “stroop emozionale”: i pazienti ansiosi
evidenziano tempi di reazione più lenti per le parole a contenuto minaccioso (interferenza: concentrano
l’attenzione su informazioni a contenuto minaccioso).

Terapia cognitiva (Aaron T. Beck)

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Le cognizioni sono i principali determinanti dell’emozione e del comportamento (“primato del cognitivo”).
Ruolo causale degli schemi di pensiero: i pensieri sono all’origine dei sintomi del disturbo.
Ristrutturazione cognitiva: modificazione di uno schema di pensiero che è all’origine di un disturbo
psicopatologico (es. depressione o ansia), tramite il dialogo socratico.
Modifica delle distorsioni sistematiche (bias) dell’elaborazione delle informazioni (es. astrazione selettiva).

Terapia comportamentale razionale-emotiva (REBT; Albert Ellis)


Le reazioni emozionali prolungate nel tempo sono causate da affermazioni che il paziente si ripete
continuamente e che possono riflettere taciti assunti, convinzioni irrazionali.
Il terapeuta si concentra su tali assunti disfunzionali e non sulla ricerca delle loro cause passate o sul
comportamento manifesto.
Demandingness: insieme di pretese e doveri che la persona si impone.

Metodologia della ricerca in psicologia clinica


La ricerca in ambito clinico persegue due obiettivi principali:
1. indagine sempre più approfondita dell’eziologia dei disturbi psicopatologici;
2. valutazione dell’efficacia dei trattamenti (psicoterapici ma anche farmacologici).

Si basa sull’applicazione del Metodo scientifico:


- Formulazione di teorie da sottoporre a verifica attraverso la raccolta sistematica di dati;
- Logica falsificazionista: non deve essere provata la correttezza delle teorie già esistenti  la ricerca
procede attraverso la confutazione e l’eventuale riformulazione teorica.

Principi fondamentali (in ambito clinico, ma non solo)


- Ogni osservazione deve essere replicabile: ogni singolo aspetto dello studio deve essere esplicitato
e chiarito; utilizzo di misure affidabili e valide
- Individuazione del disegno di ricerca più idoneo
- Questioni etiche: consenso informato, volontarietà, implicazioni a lungo termine.
Nota bene: una serie di limiti sono insiti all’oggetto di studio, ovvero il comportamento umano.

Modelli di ricerca: studio del caso clinico


Studio di una persona ala volta, registrando il maggior numero di informazioni possibile (anamnesi,
percorso scolastico, ambiente familiare, etc.).
Sono studi dotati di scarsa validità  mancano di oggettività (es. paradigma adottato) e controllo.
Utile perché:
- Fornisce una descrizione dettagliata di un fenomeno clinico
- Può confutare ipotesi
- Può generare nuove ipotesi (es. dopo osservazione di pattern ricorrenti).

Modelli di ricerca: metodo correlazionale


La maggior parte della ricerca in psicopatologia si avvale di questi disegni. Le variabili vengono studiate così
come osservate in natura (no manipolazione; nota bene: questioni etiche).
Risponde alla domanda: “Al variare di X varia anche Y?”; in altre parole: “Esiste una qualche relazione tra
lee due variabili?”.
Esempio: correlazione tra depressione e ansia; confronto tra gruppi affetti da diverse psicopatologie.
Raccolta di coppie di osservazioni per ciascuna partecipante.
Il coefficiente di correlazione (r di Pearson) esprime il grado di forza e il tipo di relazioni tra le due variabili:
valori compresi tra +1 e -1; correlazioni positive e negative.
Limiti:

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- Significatività statistica vs. significatività clinica (es. efficacia di un trattamento, criteri differenti e di
rilevanza clinica).
- Correlazione diverso da legame causale  problema della direzionalità.
- Studi longitudinali diversi da studi trasversali (escamotage: studio di individui ad alto rischio).
- Problema della terza variabile.

Modelli di ricerca: disegno sperimentale


Determina relazioni di natura causale tra alcune variabili di interesse.
Implica:
- Assegnazione casuale dei partecipanti a condizioni differenti
- Manipolazione di una variabile indipendente
- Misurazione di una variabile dipendente
Le differenze fra gruppi rispetto alla variabile dipendente costituiscono l’effetto sperimentale.
Aspetti fondamentali:
- Validità interna: dipende da quanto l’effetto sperimentale è attribuibile alla variabile indipendente
 almeno un gruppo di controllo e randomizzazione
- Validità esterna: grado di generalizzabilità dei risultati di una ricerca (quanto è probabile che
determinati effetti sperimentali ottenuti in laboratorio siano effettivamente esplicativi di fenomeni
clinici che avvengono nella quotidianità)  difficili da raggiungere (essere osservati; campioni di
convenienza).
Esempio: ricerca sugli esiti dei trattamenti. Risponde alla domanda: “Il trattamento funziona?”
Criteri (Studi Randomizzati Controllati)
- Chiara definizione del campione
- Chiara descrizione del trattamento (generalmente, manualizzato)
- Inclusione di un gruppo di controllo/trattamento di confronto (placebo, esperimenti in doppio
cieco, problemi etici)
- Randomizzazione dei partecipanti
- Misure di esito valide e affidabili
- Numerosità campionaria sufficiente

Alternative:
esperimenti analogici (ma problema della validità dell’analogia)
1. Ricreazione di determinate situazioni, non manipolabili nella realtà, in laboratorio  induzione
attraverso manipolazione sperimentale di sintomi psicopatologici (es. iniezioni di lattato; situazioni che
minacciano autostima)  ok validità interna, problema di validità esterna
2. Studio di popolazioni selezionate in base alla presunta somiglianza con i campioni clinici di interesse
3. Modelli animali
4. esperimenti su caso singolo: studio di come un singolo individuo (o piccolo gruppo di individui) risponde
a manipolazioni nella variabile indipendente. Disegni ABAB prevedono la misurazione del comportamento
target:
- durante un periodo iniziale/baseline (A)
- durante una prima introduzione del trattamento (B)
- durante una fase in cui si ristabiliscono le condizioni di baseline (A)
- durante la reintroduzione del trattamento (B)
I periodi di tempo fungono da controlli per il trattamento.
Tecnica dell’inversione non sempre applicabile (problema del mantenimento come obiettivo del
trattamento).
Problema di validità esterna (condotto su un piccolo gruppo di individui quindi risultati scarsamente
generalizzabili).

Metanalisi

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Tecnica clinico-statistica quantitativa che permette di combinare i dati di più studi condotti su di uno stesso
argomento, generando un unico dato conclusivo per rispondere a uno specifico quesito clinico.
La metanalisi risulta utile quando esiste incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento, poiché i
risultati dei singoli studi non sono univoci, oppure perché i singoli studi sono effettuati su pochi pazienti e –
considerati singolarmente – sono scarsamente affidabili.
Effect size (“dimensione dell’effetto): misura della forza della relazione tra due variabili  es. quanto un
determinato trattamento psicologico è efficace nella riduzione della sintomatologia del disturbo (d di
Cohen).

L’assessment multidimensionale
Esame psicodiagnostico o assessment
Complesso processo di raccolta, analisi ed elaborazione di informazioni volto a:
- Valutare le condizioni psicologiche
- Decidere rispetto alla presa in carico
- Individuare e concordare con la persona obiettivi a breve e/o a lungo termine
- Identificare le tecniche di trattamento più adeguate al caso

Effettuate diverse misurazioni: costruzione di diverse “linee di base”  confrontare i cambiamenti che
presumibilmente si verificheranno nel corso del trattamento.
Assessment clinico come un piccolo esperimento a soggetto singolo.
La valutazione va effettuata anche alla fine del trattamento.

Obiettivi dell’esame psicodiagnostico


Formulare una diagnosi indicativa.
Capire come la persona sperimenta soggettivamente le proprie difficoltà.
Capire quali eventi possono aver contribuito alle difficoltà attuali.
Giungere alla concettualizzazione del caso clinico (formulazione del problema).

L’esame psicodiagnostico:
- Non fa riferimento meramente alla classificazione nosografica, alla semplice categorizzazione
dell’individuo all’interno di una determinata categoria diagnostica.
- Finalizzato all’approfondimento (conoscenza di molteplici dimensioni) e all’analisi del singolo
individuo e delle sue peculiarità (ottica idiografica).
- L’assessment include anche la formulazione di una diagnosi, ma non termina con la formulazione
della diagnosi.

Analisi funzionale
Obiettivi:
- Comprendere la struttura, la funzione e il funzionamento del comportamento problematico per
informare la concettualizzazione del caso.
- In fase di trattamento, utile per insegnare alternative efficaci.

Consente di ottenere:
- Descrizione operazionale dei comportamenti problematici
- Previsione di tempi e situazioni in cui il comportamento si manifesta
- Identificazione dei fattori che mantengono il comportamento

Esempio: comportamenti autolesivi


1. antecedente: attenzione dei genitori rivolta altrove
2. comportamento: atto autolesivo
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3. conseguenza: attenzione rivolta al bambino

Concettualizzazione del caso


Attraverso l’analisi funzionale è importante rilevare i seguenti fattori:
- Fattori predisponenti o di rischio: ciò che può aver facilitato lo sviluppo futuro del disturbo.
- Fattori precipitanti o scatenanti: eventi o situazioni che si sono verificati in concomitanza
all’esordio del problema e che hanno svolto un ruolo causale.
- Fattori di mantenimento: eventi o situazioni che, attraverso meccanismi di rinforzo negativo o
positivo, aumentano la probabilità di emissione del comportamento disfunzionale/del problema.
- Fattori esacerbanti: eventi o situazioni che peggiorano il quadro sintomatologico o provocano un
aggravarsi della patologia, del disturbo già presente.
- Fattori protettivi: caratteristiche dell’individuo o dell’ambiente circostante che consentono di
mantenere arginata la patologia o possono essere usati durante il trattamento.

Nota bene: nella diagnosi psichiatrica, i disturbi che si manifestano nei pazienti appaiono identici anche se
hanno meccanismi sottostanti diversi.

Esempio:
Giovanni, 19 anni, riferisce frequenti attacchi di panico e comportamenti di evitamento
- Fattori predisponenti: comportamenti iperprotettivi genitoriali; familiarità (padre)
- Fattori precipitanti: primo attacco interrogazione di matematica in 4 superiore
- Fattori di mantenimento: evitamenti; rassicurazioni da parte dei genitori
- Fattori esacerbanti: sessioni d’esame all’università.
- Fattori protettivi: attività piacevoli di natura sociale (ballo, politica); rete di supporto sociale
(famiglia).

Modello multidimensionale dell’assessment


Le diverse informazioni che il paziente e il terapeuta raccolgono derivano da fonti o “canali” (integrazione
orizzontale):
1. Indici soggettivi (canale verbale): ricavati mediante il colloquio clinico, le interviste strutturate, la
compilazione di questionari self-report e di diari. Le informazioni che vengono ricavate sono soggettive,
poiché influenzate da variabili legate al contesto in cui sono raccolte, a variabili interpersonali e di
personalità.
2. Indici motori – comportamentali (osservazione del comportamento): basati sull’osservazione esterna del
comportamento, sia spontaneo sia durante situazioni di role playing o la compilazione da parte di terzi di
schede di osservazione.
3. Indici fisiologici: registrazione strumentale di indici quali frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,
pressione arteriosa, conduttanza cutanea, etc.

Nota bene: i diversi canali sono considerati interagenti ma non sovrapponibili (relativamente indipendenti)
 desincronia della risposta.

Indici soggettivi: colloquio clinico

Struttura del colloquio clinico:


1. Descrizione e definizione del problema

- Motivazione della consulenza


- Descrizione del problema, sintomi
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- Situazioni in cui si presenta
- Associazioni cognitivo – emozionali
- Conseguenze; reazioni dei/ai presenti
- Interferenza con le attività
- Evoluzione: quando si è presentato; eventi e contesti associati all’insorgenza; evoluzione; eventi
significativi nel corso dell’evoluzione.

2. Farmaci e/o altri trattamenti – altri problemi medici


3. Area personale (abitudini alimentari/ sonno – veglia; abbigliamento; attività sessuale; altre abitudini
quotidiane)
4. Relazioni familiari (famiglia d’origine, relazioni sentimentali e famiglia acquisita)
5. Relazioni sociali, interessi, tempo libero
6. Lavoro e relazioni lavorative (tipo di lavoro, soddisfazione, problemi)
7. Aspettative e motivazione

Fornisce informazioni rilevanti non esclusivamente dal punto di vista contenutistico. Oltre al contenuto
verbale, consente la rilevazione dei seguenti elementi:
- Movimenti del corpo
- Espressioni del viso
- Postura
- Incongruenze fra ognuno di questi aspetti e il contenuto verbale

Nota bene: il colloquio è uno strumento fondamentale ai fini dell’instaurarsi di una buona relazione
terapeutica.

Indici soggettivi: interviste strutturate

Contenuto, modalità e ordine delle domande sono prestabiliti (ad litteram; meno libertà rispetto al
colloquio).
A metà strada tra l’autovalutazione soggettiva e l’osservazione.
Tecnica standardizzata: diversi intervistatori dovrebbero ottenere le medesime risposte (punteggi uguali).
Valutano un costrutto specificano e danno luogo a un punteggio.

1. struttura modulare; ogni modulo corrisponde a uno specifico raggruppamento diagnostico


2. struttura ad alberi decisionali
3. chiara corrispondenza tra i criteri DSM – 5 e ciascuna domanda formulata

Indici soggettivi: questionari e inventari autovalutativi o self – report

Utilizzati a integrazione del colloquio, per potenziare il lavoro di esplorazione e per farlo con maggiore
sistematicità e velocità.
Approfondiscono elementi che potrebbero sfuggire al colloquio.
Favoriscono la concentrazione e la consapevolezza.
NON è possibile fare diagnosi solo sulla base di un punteggio a un questionario.
Impiego del test strutturato gerarchicamente (integrazione verticale).
Logica “a imbuto”: dai test ad ampio spettro all’utilizzo di questionari specifici.
Questionari ad ampio spettro:
- Batterie ad ampio spettro per l’individuazione delle principali aree problematiche e dei punti di
forza.
- Test di personalità: individuazione delle caratteristiche di personalità potenzialmente
problematiche (ma anche adattive)

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Scale di autovalutazione specifiche: selezionate per l’approfondimento delle criticità individuate attraverso
il colloquio e i questionari ad ampio spettro.

Indici soggettivi: tecniche proiettive

- Liste di libera associazione di parole


- Interpretazione di stimoli privi di contenuti
- Interpretazione di stimoli dal significato incompleto
- La produzione di disegni (della casa, dell’albero, della figura umana e della famiglia).

Indici motori – comportamentali

Campioni diretti del comportamento in esame raccolti tramite l’osservazione naturalistica (nell’ambiente
naturale in cui si verifica spontaneamente il comportamento target) o in laboratorio.

Reattività di un comportamento: cambiamento (incremento o riduzione della frequenza) che si verifica nel
comportamento per il solo fatto di essere osservati. Decresce all’aumentare del numero di osservazioni.
Parametri rilevabili:
- Frequenza
- Durata
- Intensità (o quantità)

Rilevazioni mediante griglie di osservazione/diari di auto-monitoraggio.

Costruire 2 griglie per analizzare i comportamenti:


- Antecedenti e conseguenze per ogni comportamento emesso
- Frequenza e distribuzione di emissione di comportamenti della giornata
Le griglie devono essere descrittive delle azioni.

Indici fisiologici

Valutazione di specifiche modalità del sistema di risposte psicofisiologiche del paziente:


- Attività mioelettrica (livello di tensione muscolare)
- Frequenza cardiaca
- Frequenza respiratoria
- Temperatura periferica cutanea
- Pressione arteriosa sistolica e diastolica
- Conduttanza cutanea: indice di attivazione simpatica, riflette le modifiche dell’attività delle
ghiandole sudoripare.

Ogni cambiamento fisiologico è associato a un concomitante cambiamento nello stato mentale ed


emozionale (e viceversa).
Possibili e frequenti discrepanze tra rilevazioni psicofisiologiche e autovalutazioni soggettive.

Profilo psicofisiologico
1. Adattamento: alle condizioni ambientali del setting sperimentale o clinico
2. Baseline: valutazione della linea di base, registrazione degli indici fisiologici in condizioni di riposo
3. Stress presentation: valutazione della reazione di attivazione (confrontare il livello di attivazione in
condizione di riposo con quello di attivazione in presenza di condizioni stimolo specifiche)
4. Recovery: ritorno ai livelli di riposo.

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Esempi di profili psicofisiologici da stress sono:
- Calcolo mentale
- Speech test
- Emotional Imagery
- Stimoli filmici/diapositive
Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders – 5th Edition
DSM – 5

Classificazione diagnostica

“…nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti sistematici sono indispensabili alla
precisione dei concetti”

Principali sistemi classificatori dei disturbi mentali:


- Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM)
- International Classification of Disease (ICD)

Approccio nomotetico vs. approccio idiografico


- Approccio “nomotetico”: cataloga i dati secondo leggi, i.e. categorie che includono i pazienti
- Approccio “idiografico”: attenzione su ciò che è specifico di ogni singolo paziente

Modello categoriale vs. modello dimensionale

Modello categoriale
- Malattia separata dalla salute
- Ogni disturbo (categoria) è nettamente distinto dall’altro
- Le forme “intermedie” possono costituire una nuova categoria (“Non Altrimenti Specificato”)
- Implica la concezione di prototipi, difficilmente osservabili, ma utili nella sintesi data la grande
variabilità dei fenomeni clinici
- Presuppone che tutti i componenti di una categoria siano omogenei e che le categorie siano
mutualmente escludentesi

Modello dimensionale
- Ogni fenomeno clinico varia quantitativamente su un continuum di valori ordinati (es.
estroversione – introversione)
- Definizione di un gradiente di psicopatologia all’interno di ciascuna categoria diagnostica
- Definizione di soglie più sensibili nel definire la rilevanza clinica dei sintomi
- Ogni diagnosi categoriale può essere resa dimensionale sulla base di molteplici dimensioni:
numerosità di sintomi, durata dei sintomi, gravità dei sintomi, livello di compromissione.

DSM – 5
Impostazione di tipo categoriale.
Potenziato il concetto di spettro connettore fra patologie contigue con limiti sfumati (simile substrato
neurale, tratti anamenstici familiari, fattori di rischio genetico, specifici fattori di rischio ambientale,
biomarker, antecedenti temperamentali, anomalie nei processi emozionali e cognitivi, similarità
sintomatica, decorso di malattia, elevata comorbilità, simile modalità di risposta al trattamento)

Sezione III: integrazione dell’aspetto dimensionale che consente di:


- Considerare la variabilità dei sintomi intra – individuali
- Graduare l’intensità dei sintomi
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- Discriminare la diversa intensità dei sintomi e le diverse combinazioni

Approccio descrittivo: vengono descritte le manifestazioni dei disturbi mentali  le definizioni dei disturbi
corrispondono alla descrizione delle loro caratteristiche cliniche

Per ciascun disturbo vengono forniti criteri diagnostici, costituiti da un elenco di caratteristiche cliniche che
devono essere presenti per poter porre una determinata diagnosi.

Approccio a – teorico: non vengono fornite né le teorie eziopatogenetiche né i principi di trattamento.

Struttura
Sezione I – DSM – 5: Le basi
- Fornisce al lettore un orientamento generale relativamente a scopi, struttura, contenuto e utilizzo
del manuale.
- La sezione introduttiva descrive i processi di revisione (pubblica, professionale e da parte di esperti)
che sono stati utilizzati per valutare in modo estensivo i criteri presentati nella sezione II
- È presentato un riassunto del processo di armonizzazione con l’ICD – 11 e del processo di
transizione a un sistema non – assiale con un nuovo approccio alla valutazione della disabilità
- Il paragrafo “Utilizzo del manuale” include la “Definizione di disturbo mentale”, considerazioni
sull’utilizzo e sull’uso delle procedure di codifica e registrazione.

Sezione I – “Disturbo Mentale”:


Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da sintomi di rilevanza clinica nel sistema cognitivo,
nella regolazione emozionale, o nel comportamento di un soggetto che riflettano una disfunzione nei
processi psicologici, biologici ed evolutivi sottostanti il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono di
solito associati a un significativo stato di sofferenza soggettiva o di disabilità nelle attività sociali,
occupazionali e altre importanti.

Sezione II – Criteri e codici


Contiene i criteri diagnostici approvati per l’utilizzo in ambito clinico, congiuntamente ai codici dell’ICD – 9 e
dell’ICD – 10.
Per ogni disturbo mentale, alla presentazione dei criteri segue una descrizione di:
- Principali caratteristiche diagnostiche
- Caratteristiche associate che possono supportare la diagnosi
- Prevalenza
- Sviluppo e decorso
- Fattori di rischio e prognostici
- Fattori culturali o di genere associati
- Conseguenze sul funzionamento individuale

È inoltre inclusa una sezione sulla diagnosi differenziale e un paragrafo sui disturbi più frequentemente in
comorbilità.

Sezione III – Misure e modelli emergenti


Contiene strumenti e tecniche finalizzati a:
- Migliorare il processo diagnostico
- Comprendere il contesto culturale dei disturbi mentali
- Riconoscere diagnosi e modelli emergenti in vista di studi eccessivi

Contiene un modello emergente per le diagnosi di Disturbi di personalità (modello ibrido – dimensionale),
alternativo a quello offerto nella sezione II.

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Condizioni che necessitano di ulteriori studi:
- Sindrome di psicosi attenuata
- Episodi Depressivi con Ipomania di breve durata
- Disturbo da Lutto persistente complicato
- Disturbo da uso di Caffeina
- Disturbo da Gioco su Internet
- Disturbo neurocomportamentale associato a esposizione prenatale all’alcol
- Disturbo da Comportamento Suicidario
- Autolesività non suicidaria

Fobie specifiche

“Fobia Specifica”: paura marcata, persistente, irragionevole o sproporzionata per stimoli precisi o situazioni
circoscritte.
Tutti i diversi tipi di fobia sono raccolti nella definizione di “Fobia Specifica” tranne: Agorafobia e Fobia
Sociale (ora Ansia Sociale), che sono sindromi più complesse e più diffuse.
Le fobie specifiche presentano una alto grado di comorbilità, ovvero molto spesso le persone che
presentano una fobia specifica per un determinato stimolo, presentano anche altre fobie altri stimoli
diversi.

Fobia: paura caratterizzata da tali aspetti (DSM – 5):


- È sproporzionata rispetto alla realtà della situazione
- Conduce all’evitamento sistematico delle situazioni – stimolo
- La paura o gli evitamenti permangono per un periodo di tempo prolungato (almeno 6 mesi)
- Comporta un certo grado di disadattamento per l’individuo (sociale, lavorativo, familiare…)
- Non è meglio spiegata da altri disturbi mentali

Natura irrazionale delle fobie

L’individuo con fobia riconosce che la propria paura è eccessiva, ma non è in grado di inibire la risposta di
paura e le convinzioni catastrofiche quando è esposto allo stimolo fobigeno.
Valore adattivo: per la sopravvivenza è meglio reagire a circostanze potenzialmente pericolose come se lo
fossero veramente piuttosto che non reagire.

Ohamn et al.; LeDoux (1996): azione di un rapido e “pre – attentivo” sistema di processamento delle
informazioni  gli stimoli fobigeni vengono analizzati dalle rapide vie subcorticali (organi sensoriali 
Talamo  Amigdala), che processano l’informazione e valutano velocemente e in modo non accurato lo
stimolo, innescando un’immediata risposta di paura (risposta emozionale senza coinvolgere l’elaborazione
corticale  risposta fobica non influenzata o attenuata dal ragionamento razionale).
Prima che la persona diventi consapevole dello stimolo fobigeno, la risposta di paura è già in corso 
esperienza di paura come fenomeno incontrollabile.

Modificazioni fisiologiche nelle fobie

Le risposte fisiologiche della reazione fobica sono coerenti con mobilizzazione delle risorse dell’organismo
 attivazione simpatica, con aumenti di:
- Frequenza cardiaca
- Pressione arteriosa (pattern di difesa)
- Conduttanza cutanea

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Maggiore ampiezza della P300: allocazione delle risorse attentive allo stimolo temuto, rispetto ad altri
contenuti  lo stimolo fobigeno viene elaborato in maniera privilegiata. (P300 componenti che riguarda
l’attenzione)
Mineka et al.: iper – attenzione rivolta allo stimolo fobigeno come bias attentivo (cognitivo)  aumento
della codifica di materiale minaccioso  innalzamento dei livelli di paura  comportamento di
evitamento.

Modelli eziopatogenetici

Condizionamento classico: associazione temporale tra uno stimolo negativo incondizionato e uno stimolo,
precedentemente neutro, che diviene condizionato e acquisisce la capacità di indurre una risposta di paura.
Teoria a due stadi di Mowrer: successivamente, risposte di evitamento rinforzate dalla riduzione della
paura (condizionamento operante  rinforzo negativo  fattore di mantenimento).
Generalizzazione dello stimolo fobigeno originario a stimoli di natura simile.

Perché le fobie specifiche riguardano solo ristrette e specifiche classi di stimoli?


- Messa in discussione “l’equipotenzialità dello stimolo”: tutti gli stimoli possiedono la stessa
probabilità di divenire stimoli condizionati e quindi di suscitare reazioni fobiche?
- Rivisitazione di tali teorie dell’apprendimento

Seligman e Ohma: la paura di pericoli evoluzionistici codifica geneticamente  l’umanità attuale manifesta
ancora la tendenza innata (predisposizione) a sviluppare fobie inerenti situazioni di importanza
fondamentale per la sopravvivenza.
Preparadness: la nostra specie è pre – programmata per acquisire con particolare facilità reazioni di paura.

Facilitazione dell’apprendimento si manifesta attraverso:


1. minore numero di prove per instaurare la reazione condizionata
2. possibilità di apprendimento in una sola prova
3. maggiore resistenza all’estinzione (serpenti vs. fiori)

La maggior parte delle foie cliniche sono circoscritte a situazioni di significato evoluzionistico (animali, buio,
altezza).

Le teorie tradizionali del condizionamento non sono in grado di giustificare:


1. perché persone che esperiscono eventi negativi (morso di un cane) non sviluppano fobie per
quello stimolo.

Secondo Mineka, differenze individuali (predisposizioni di tratto o esperienze di vita) o variabili


contestuali (percezione di controllo sulla situazione durante l’evento negativo) influenzano velocità
e forza di condizionamento classico.
Prima del condizionamento, ripetute esperienze di stimolo condizionato come innocuo e non
predittore di eventi negativi  minimizzata la potenza del CC
Tale “inibizione latente” giustifica perché esperienze negative (stimolo incondizionato) non
comportino lo sviluppo di fobie condizionate.

2. Come alcune persone sviluppino una risposta di paura a uno stimolo condizionato, nonostante
tale stimolo non sia mai stato associato a un evento negativo incondizionato.

Allargare il focus dalle teorie dell’apprendimento diretto a quelle dell’apprendimento indiretto


(osservativo – vicario).

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Ruolo di modellamento e trasmissione vicaria consolidata da molte ricerche  Mineka e Ohman:
fobie specifiche acquisite osservando altre persone che reagiscono con risposte di paura a
particolari stimoli.
Ruolo rilevante a opera di figure significative o dei mass – media nell’indurre lo sviluppo di fobie
specifiche.

Ost e collaboratori:
1. Nelle fobie degli animali e del sangue intervengono più frequentemente processi di
modellamento e trasmissione di informazioni negative
2. Claustrofobia: più probabile l’intervento di processi di condizionamento diretto.
Rachamn:
1. Le fobie acquisite in modo indiretto sono caratterizzate da sintomi cognitivi  più utile la
ristrutturazione cognitiva
2. Le fobie basate sul condizionamento diretto sono invece prevalentemente caratterizzate da
sintomi fisiologici e comportamentali  rilassamento ed esposizione come tecniche d’elezione

Assessment

Behavioural Avoidance Test: la procedura di assessment principale. Consiste nel chiedere alla persona di
avvicinarsi il più possibile allo stimolo temuto fino a quando si sente impossibilitata a procedere oltre.
La distanza fisica dallo stimolo viene utilizzata per quantificare il grado di evitamento.
All’individuo richiesto di valutare il grado soggettivo di disagio provato a diverse distanze dallo stimolo.
L’Unità di Disagio Soggettiva (SUD) utilizzata per la valutazione del grado di ansia: scala 0 – 100; 0 = nessun
disagio; 100 = disagio estremo.

Durante il BAT è importante rilevare:


- Comportamenti protettivi (“Safety behaviours”)
- Tipo e natura delle cognizioni del paziente

Fobie specifiche

Prevalenza femminile.
Prevalenza life – time: oltre il 10% della popolazione, ma raramente richiesto aiuto professionale.
Il decorso della fobia in assenza di trattamento è generalmente cronico, a causa di:
- Eventuali vantaggi secondari
- Persistere delle reazioni di evitamento
- “incubazione della paura”: la paura aumenta in base alla semplice presenza di stimoli discriminativi
o condizionati connessi agli eventi traumatici originariamente subiti dall’individuo.

Trattamento

Maryy Cover Jones: procedura di decondizionamento per esposizione in vivo graduale su un bambino,
Peter, che aveva paura di un ratto bianco, un coniglio, di una pelliccia, piume e cotone.
Wolpe (1958): desensibilizzazione sistematica, mira all’inibizione della paura tramite il condizionamento di
risposte antagoniste (rilassamento) alla paura stessa  il paziente impara a reagire a stimoli fobigeni
mettendo in atto la nuova risposta condizionata di rilassamento.

Desensibilizzazione sistematica

Costruzione di una gerarchia della paura (lista di stimoli – da quello meno disturbante a quello più
disturbante.

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Il paziente raggiunge stato di rilassamento profondo e immagina lo stimolo meno ansiogeno nella
gerarchia.
Ripetizioni finché il paziente non proverà più paura immaginando quello stimolo. Procede fino a che tutta la
gerarchia non verrà affrontata.

Ai fini della riuscita del trattamento sono determinanti:


1. capacità immaginative del paziente
2. grado di rilassamento raggiunto
3. capacità di auto – monitoraggio delle proprie reazioni emozionali
4. graduazione della gerarchia

Possibili problemi di generalizzazione delle risposte acquisite in un contesto reale  unire o sostituire la
desensibilizzazione sistematica con tecniche di esposizione in vivo più o meno graduali.
Le tecniche di esposizione si basano sul principio dell’abituazione: esponendosi alla situazione temuta per
un periodo sufficientemente lungo si verificherà un calo della risposta emozionale soggettiva.
Diverse esposizioni portano all’estinzione della fobia poiché la situazione stimolo eliciterà solo una paura
trascurabile.
Il paziente, imparando gradualmente che può gestire la situazione, aumenta il proprio senso di auto –
efficacia.

Fobia del sangue

Reazione prevalente di natura parasimpatica (vertigini, svenimenti)  le tecniche tradizionali (risposta


competitiva all’ansia, rilassamento e/o abituazione) non sono indicate.
Trattamento di elezione sviluppato da Kozak: controcondizionamento in cui di condiziona una risposta di
tensione.
Applied tension: il paziente mette in tensione i muscoli in presenza delle situazioni temute.

Efficacia del trattamento

L’esposizione in vivo, più o meno graduata, rappresenta il trattamento di elezione delle fobie. Prima scelta
per le fobie specifiche  fino a 90% pazienti migliorati a seconda dei criteri considerati e del numero di
sedute.
Terapia cognitivo – comportamentale (TCC) più efficace rispetto al trattamento farmacologico.
Possibile effetto cumulativo di trattamento psicoterapeutico e farmacologico.
L’esisto per il trattamento della fobia del sangue: il 60 – 70% pazienti sensibili miglioramenti  follow – up
1 anno: progressi ottenuti generalmente mantenuti.
Metanalisi di Choy et al.: trattamenti basati sull’esposizione sono il più potente e durevole dei trattamenti
evidence – based per le fobie specifiche.

Disturbo di panico

Attacchi di panico

Periodi di intensa paura e terrore, a insorgenza improvvisa, spesso associati a un senso di catastrofe
imminente o pericolo mortale.
Sintomi più comuni (per la diagnosi ne sono necessari almeno 4):
- Palpitazioni o tachicardia
- Sudorazione
- Tremori
- Dispnea
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- Sensazione di asfissia o di soffocamento
- Dolore al petto
- Nausea o disturbi addominali
- Sensazioni di sbandamento, instabilità o svenimento
- Derealizzazione o depersonalizzazione
- Paura di perdere il controllo o di impazzire
- Paura di morire
- Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
- Brividi o vampate di calore

Attacchi di panico e iperventilazione

Durante la respirazione:
- Inspirazione: l’ossigeno entra nei polmoni dove si lega all’emoglobina; l’emoglobina port l’ossigeno
in tutto il corpo e lo rilascia nelle cellule, che ne fanno utilizzo per avere energia e producono
anidride carbonica.
- L’anidride carbonica passa nel sangue e viene trasportata ai poloni, per essere eliminata in fase di
Espirazione
- L’ossigeno si libera dall’emoglobina solo in presenza di anidride carbonica

Iperventilazione
- troppo ossigeno e troppo poca anidride carbonica nei polmoni e nel sangue, poiché con
l’espirazione viene eliminata troppa anidride carbonica
- aumenta il legame dell’emoglobina col sangue  a livello dei tessuti si libera meno ossigeno
- ne consegue il restringimento di alcuni vasi sanguigni, in particolare quelli che portano il sangue a
certe aree del cervello (alcalosi)

Attacchi di panico

Durano pochi minuti, a volte 10 – 20 minuti e al loro esordio sono inaspettati; convinzione della natura
“fisica” dei sintomi (timore di ictus cerebrale o infarto miocardico)  frequente richiesta d’aiuto al pronto
soccorso.

Aumento dell’anidride carbonica inspirata attraverso la respirazione dell’aria espirata (per esempio da un
sacchetto di carta) per affrettare la risoluzione spontanea  strategia che agisce nell’immediato.

Disturbo di panico

Attacchi di panico inaspettati o ricorrenti seguiti, per un periodo non inferiore a un mese, da persistenti
preoccupazioni di poter avere nuovi attacchi o delle loro conseguenze (perdere il controllo, diventare pazzi,
attacco cardiaco) e significative alterazioni del proprio comportamento (evitamenti e safety behaviours).

L’incertezza relativamente al significato, alle conseguenze e alla ricorrenza degli attacchi di panico
determina delle risposte individuali di evitamento (“paralisi comportamentale”).

Possibile desiderio impellente di fuggire dal luogo in cui si sta manifestando l’attacco e/o di raggiungere un
posto “sicuro”.

La persona può diventare “sensibile” a luoghi e situazioni in cui sono avvenuti attacchi di panico.

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L’individuo può evitare quei luoghi o quelle situazioni e provare ansia al pensiero di doverle affrontare.
È probabile che si faccia accompagnare (attenzione alla preoccupazione dei familiari)  può svilupparsi un
Disturbo di Panico con Agorafobia
Attacco di panico isolato (molto frequente!) molto diverso dal disturbo da attacco di panico.

Caratteristiche epidemiologiche

Prevalenza stimata a 12 mesi: 2 – 3% negli adulti e adolescenti (<0,4% in individui minori di 14 anni; <0,7%
in individui con più di 64 anni).

Donne più soggette degli uomini (2:1), ma assenze di sofferenze di genere nella fenomenologia.
Esordio tipicamente intorno ai 20 – 24 anni.
Eziologia: modello psicofisiologico

Il panico può essere la conseguenza di pattern respiratori disfunzionali; estrema sovrapposizione tra
attacchi acuti di iperventilazione e attacchi acuti di panico.
Sperimentati alcune volte episodi di iperventilazione, l’individuo può “sensibilizzarsi” a sensazioni interne
anche lontanamente simili ai prodromi di un attacco  si instaura il circolo vizioso di “paura della paura” o
ansia anticipatoria.
Simile a condizionamento enterocettivo: stimoli discriminativi di tipo interno, in sé neutri, possono divenire
aversivi attraverso l’associazione con stimoli incondizionati e risposte aversive.

Eziologia: fattori neurobiologici

Locus coeruleus: principale fonte di noradrenalina a livello cerebrale  neurotrasmettitore molto


importante nell’avviare l’attività del Sistema Nervoso Autonomo.
Elevati livelli di attività cerebrale nel locus coeruleus.
Induzione sperimentale degli attacchi di panico (agiscono solo in individuo già vulnerabili al disturbo)
tramite sostanze:
- serotoninergiche
- che fanno aumentare i livelli di noradrenalina
- che fanno diminuire i livelli del GABA
- caffeina
- lattato di sodio
- anche sostanza che attivano il SNP  percezione dei cambiamenti fisici come minaccia

Eziologia: modello cognitivo


Modello cognitivo del disturbo di panico (Clark e Wells)

Modello più esplicativo in termini di eziologia e di mantenimento di questo disturbo, ed è quello


attualmente applicabile nell’ambito della clinica e del trattamento del disturbo in sé.
Il primo elemento considerato ha a che fare con la presenza di fattori scatenanti che possono essere di
natura interna o esterna. Una volta che questi fattori scatenanti hanno luogo la persona predisposta inizia a
percepire una minaccia, questo va a fare provare alla persona ansia. L’ansia va ad attivare due particolari
aspetti: da un lato quello riguardante l’interpretazione erronea di quello che sta succedendo, dall’altro la
presenza di sintomi somatici – cognitivi. Provare determinati sintomi somatici dà luogo ad
un’interpretazione erronea e fa sì che la persona metta in atto comportamenti evitanti e protettivi. Più
andrò ad evitare o a mettere in atto un comportamento protettivo più andrò a rinforzare l’idea di
pericolosità di quel sintomo stesso.
Questo è un modello esplicativo di quello che è un circolo vizioso. Entra a far parte come elemento
rilevante nel mantenimento del disturbo l’aspetto cognitivo e quindi l’interpretazione che la persona dà ai
sintomi che avverte.

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Attribuzione causale modula e determina tonalità e caratteri di un’emozione
La persona dispone di schemi cognitivi catastrofizzanti di sensazioni interne  gli stimoli interni vengono
interpretati come sensazioni somatiche catastrofiche  il disturbo viene mantenuto da un eccesso di
apprensione e ipervigilanza nei confronti delle sensazioni somatiche, che vengono interpretate in maniera
distorta e catastrofica.
Il costante monitoraggio di dati provenienti dal proprio corpo e dall’ambiente favorisce una costante
apprensione, per paura che si verifichi un attacco  contribuisce a un innalzamento del livello di ansia 
circolo vizioso in cui i sintomi dell’attivazione confermano l’interpretazione erronea, che a sua volta
incrementa l’ansia.
Fattori di mantenimento:
- attenzione selettiva riguardo le sensazioni corporee
- comportamenti protettivi associati alla situazione
- comportamenti di evitamento
Assessment

Questionari self – report più indicati:


- Body Sensation Questionnaire, richiede alla persona di auto – valutare le sensazioni somatiche
associate all’attacco o alle sue fasi prodromiche.
- Panic Attack and Anticipatory Anxiety Scale, costituisce un “diario” per descrivere gli attacchi per
frequenza, durata, caratteristiche, ecc.
- Anxiety Sensitivity Index – 3 valuta la sensibilità all’ansia, ovvero la paura nei confronti dei sintomi
d’ansai e delle sensazioni fisiche che a essi si associano

Durante l’assessment si rende utile l’induzione dell’iperventilazione in presenza del clinico. Si chiede alla
persona di effettuare degli esercizi i quali possono indurre la presenza di un attacco di panico.
È importante chiedere alla persona di autoindursi dei sintomi, perché le persone che soffrono di questo
disturbo vivono un’esperienza di incontrollabilità sul proprio corpo  il clinico ha lo scopo di insegnare al
paziente come controllare questi sintomi. Al clinico è utile per vedere in maniera tangibile l’esperienza che
attraversa il paziente.

Trattamento

Taylor (2000):
- Interventi psicoeducativi: fornire informazioni sul disturbo di panico (sull’agorafobia), sui modelli
cognitivi di questi disturbi e sui metodi di trattamento
- Interventi di ristrutturazione: valutati e sostituiti i pensieri catastrofici con cognizioni più realistiche
non – catastrofiche
- Strategie di esposizione: sia enterocettiva che situazionale (quest’ultima per ridurre l rischio di
agorafobia), condotti sia durante le sedute, sia come homework durante la settimana (esperimenti
comportamentali per verificare i convincimenti catastrofici riguardo le proprie sensazioni corporee
e gli altri eventi temuti  abituano l’individuo alla presenza di sensazioni che può controllare,
fronteggiare o tollerare anche se sono spiacevoli o temute)
- Altri interventi: addestramento a una adeguata respirazione; rilassamento; strategie di
prevenzione delle ricadute; interventi utili a seconda delle caratteristiche della persona o e della
tipologia di eventi – situazioni temute.

Efficacia del trattamento

- Roth e Fonagy: la terapia cognitiva secondo il modello di Clark e Salkovskis et al. Esaminata in 6
studi: circa l’85% dei pazienti non soffriva più di DP dopo il trattamento, vs. circa il 12% del gruppo
di controllo.

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- Rassegna di 67 studi: successo degli interventi comportamentali (71%), rispetto al placebo (40%); gli
interventi farmacologici hanno efficacia pari alla terapia comportamentale, mentre la combinazione
tra le due non produce effetti più favorevoli.
- Terapia cognitivo – comportamentale (TCC) confrontata con inibitori selettivi della ricaptazione
della serotonina (SSRI) e con trattamento combinato (TCC + SSRI) risulta meno efficace, i benefici
che produce sono più lenti a emergere rispetto al trattamento combinato e quello farmacologico
(ma quest’ultimo presenta fastidiosi effetti collaterali)
- Metanalisi di Borwin (2015), 234 RCT (37.333 pazienti): TCC/ esposizione più efficace di terapia
interpersonale (d: 1,81 e d= 0,56), inibitori della ricaptazione della serotonina - norepinefrina
(SNRI) più efficaci di SSRI (d= 2,93 e d= 1,59) e combinazione CBT + farmaci non è più efficace dei
trattamenti singoli (d= 1,55).
- TCC efficace in formato sia individuale sia di gruppo (rispettivamente, miglioramento nel 50% e
62%, con remissione completa nel 20%).

Agorafobia

Nel DSM – IV – TR, l’agorafobia era una sottocategoria del disturbo di panico; nel DSM – 5 viene classificata
come disturbo d’ansia a sé stante.

Paura intensa o ansia di 2 o più delle seguenti situazioni:


- Utilizzare mezzi pubblici (treni, autobus o aerei)
- Essere in uno spazio aperto e ampio (un supermercato, un parcheggio o un ponte)
- Essere in uno spazio chiuso di limitate dimensioni (un cinema, un piccolo negozio ascensore)
- Aspettare in coda oppure essere tra la folla
- Essere fuori casa da soli

Tali situazioni causano ansia poiché teme che non sarà in grado di fuggire o di ricevere il necessario aiuto
se si dovessero presentare sintomi di panico o altri malesseri psico – fisici.

Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dove sia difficile (o imbarazzante) allontanarsi o ricevere aiuto.

Evitamento delle situazioni temute, necessità di un accompagnatore per affrontare le situazioni temute
oppure estrema difficoltà, distress e ansia nell’affrontare tali situazioni da soli.

Paura o ansia sproporzionate rispetto al reale pericolo insito nelle situazioni.

Compromissione del funzionamento socio – lavorativo della persona legato all’ansia e gli evitamenti
sistematici.

Ansia ed evitamento persistenti, che durano per almeno sei mesi o più.

Se presenti anche sintomi di panico, diagnosticare entrambi i disturbi.

Le situazioni temute vengono:


- Evitate
- Affrontate solo con un accompagnatore
- Sopportate con disagio e con l’ansia continua che possa insorgere prima o poi un attacco di panico

Componenti principali dell’agorafobia:


- L’ansia esperita
- Le condotte di evitamento
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Esistono “zone sicure” e “zone di pericolo” (è più probabile che i disturbi di panico portino all’agorafobia
che il contrario).
Le limitazioni nella vita del paziente possono essere lievi o molto gravi.
Più comune nelle donne (rapporto 2:1)
Insorgenza tipica intorno ai 30 anni.

Assessment

Mappa dettagliata dell’autonomia della persona: i confini entro cui l’individuo è in grado di muoversi da
solo senza esperire ansia e senza necessità di “safety behaviours” (comportamenti di protezione: portare
con sé ansiolitici, cellulare, etc.)

Agoraphobic Cognitions Questionnaire, richiede alla persona di auto – valutare le cognizioni che la
inducono ai comportamenti di evitamento.
Eziologia
Teoria di Goldstein e Chambless (1978)

L’agorafobia si caratterizza per quattro elementi necessari e sufficienti:


1. La “paura della paura” come elemento fobico principale
2. Bassi livelli di autosufficienza dovuti ad ansia o a inabilità
3. Tendenza a non riconoscere antecedenti causali delle sensazioni sgradevoli
4. La prima comparsa dei sintomi avviene in clima conflittuale

Teoria di Liotti (1981)

Il comportamento e le convinzioni di debolezza/inadeguatezza della persona con agorafobia sarebbero


legate a:
- Frustrazioni precoci del comportamento esplorativo
- Organizzazione disfunzionale dell’attaccamento, da cui si formano schemi cognitivi nei quali il
mondo extra – familiare costituisce un pericolo o una minaccia.

Trattamento

Strategie di esposizione: il paziente viene inizialmente accompagnato sul luogo temuto per poter esercitare
le pratiche di autocontrollo. Successivamente prescrizioni, pratiche graduate, homework, in assenza di
figure terapeutiche o di altre persone che fungono da “rassicurazione”.

Aggiunte tecniche cognitive per rendere più accettabile il trattamento e diminuire i tassi di drop – out e
ricadute.

Qualità della relazione coniugale collegata alla presenza di ricadute nel lungo termine: la partecipazione del
partner al trattamento ridurrebbe (dal 15 – 20% al 4 – 5%) il tasso di drop – out negli studi controllati.

Efficacia del trattamento

Disturbo piuttosto difficile da trattare:


- Il 15% dei pazienti abbandona il trattamento
- Il 30% non benefica del trattamento stesso
- Almeno il 70% dei pazienti che conclude il trattamento presenta notevoli miglioramenti o la
remissione completa del disturbo.

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Ansia sociale
Paura marcata e persistente relativa a una o più situazioni sociali o prestazionali.
Timore di situazioni dove è richiesta una prestazione che può implicare valutazione o critica altrui.
Può essere specifica (solo in una circostanza) o generalizzata (più circostanze e maggior comorbilità con
depressione e abuso di alcol o di sostanze. L’alcol può presentare una sorta di automedicazione da
assumere prima di specifiche circostanze sociali che devono affrontare  diagnosi differenziale con
disturbo evitante di personalità: presenza di ansia diffusa in situazioni sociali, fin dall’età evolutiva)

La persona teme di:


- Agire e comportarsi in modo inadeguato in presenza di persone non familiari
- Mostrare manifestazioni d’ansia
- Provare imbarazzo, vergogna, umiliazione
- Essere criticata e giudicata negativamente

Le situazioni sociali e prestazionali sono evitate (es. evitare di mangiare, bere, scrivere in pubblico per la
paura che gli altri notino le mani tremare); nei casi meno gravi, sono tollerate con grande fatica e
sofferenza.

Possibili forti reazioni a carico del sistema nervoso autonomo: rossore, sudorazione, problemi
gastrointestinali.

TIPO DI SITUAZIONE ESEMPI ESIGENZE SUPPOSTE MECCANISMO


SOCIALE DALLA SITUAZIONE
Situazioni in cui occorre Relazione in pubblico, Essere competente o Paura di fallire
prendere la parola o intervento orale in una apparire tale
fornire una prestazione riunione, colloquio di
sotto lo sguardo altrui assunzione, esame
orale, ecc..
Situazione di contatto, Fare la conoscenza di Parlare di sé, dire cose Paura dell’intimità
di scambio e di uno sconosciuto, interessanti
discussione informale esternare i propri
sentimenti a qualcuno
che ci piace, parlare con
un vicino di casa.
Situazioni in cui occorre Chiedere un servizio, Esprimere il proprio Paura delle reazioni
farsi valere criticare, reclamare ciò punto di vista, altrui
che ci spetta, esprimere difendere i propri
il proprio disaccordo interessi
Situazioni in cui si viene Camminare, guidare Essere naturale e a Paura dello sguardo
osservati mentre si sotto lo sguardo di proprio agio altrui
compiono gesti qualcuno, mangiare in
quotidiani pubblico, firmare in
pubblico

Criteri diagnostici DSM – 5

Paura o ansia marcate relative a situazioni in cui l’individuo è esposto al possibile esame degli altri. Ad
esempio interazioni sociali, essere osservati ed eseguire una prestazione di fronte ad altri.

23
La persona teme che agirà in modo tale o manifesterà sintomi di ansia che saranno o risulteranno
negativamente (cioè saranno umilianti o imbarazzanti; porteranno al rifiuto o risulteranno offensivi per
altri).
Le situazioni sociali temute provocano paura o ansia, sono evitate o sopportate con paura o ansia intensa.
La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto alla reale minaccia della situazione (tenuto conto del
contesto socio – culturale).
La paura o l’ansia sono persistenti (6 mesi o più) e causano disagio clinicamente significativo del
funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
La paura, l’ansia e gli evitamenti non sono attribuibili agli effetti di sostanze o ad altre condizioni mediche.
Diagnosi di ansia sociale solo se ansia sproporzionata rispetto alla reale minaccia e limitazioni gravi per la
propria vita quotidiana.
Specificare se solo in situazioni specifiche di performance.

Spesso marcata ansia anticipatoria, come preoccuparsi più ore al giorno già da varie settimane prima di un
evento sociale difficilmente evitabile.
Circolo vizioso: ansia anticipatoria  apprensione e sintomi d’ansia  prestazione realmente scadente e
imbarazzante  in seguito, maggior ansia anticipatoria.
Tassi di prevalenza life – time che oscillano tra il 3% ed il 13%; esordio generalmente in età pre –
adolescenziale e adolescenziale (8 – 15 anni).
Frequente comorbilità con altri disturbi d’ansai (tra cui disturbo di panico, disturbo d’ansia generalizzata e
fobie specifiche).
Prevalenza di genere, più prevalente nelle donne ma in generale lo sbilanciamento non è molto elevato.

Ipotesi eziopatogenetiche

1. ipotesi del deficit primario: ansia sperimentata per carenza di abilità interpersonali (fobia sociale
generalizzata). L’assertività si riferisce ad un costrutto psicologico che si riferisce alla capacità che la
persona potrebbe avere e idealmente dovrebbe avere di manifestare i propri diritti senza ledere i diritti
altrui  capacità di interagire con le altre persone bilanciando la richiesta di far valere i propri diritti e la
capacità di far un passo indietro nel rispetto dell’altro. I poli estremi sono quelli della passività e
dell’aggressività. La persona che si colloca nel versante passivo è la persona che prova forte ansia sociale; la
persona che si colloca nel versante dell’aggressività sarà ugualmente non assertiva ma che si caratterizza
per una prevalenza a prevaricare sugli altri, a sfruttare gli altri per far valere i propri interessi.

2. ipotesi dell’inibizione: possesso di abilità sociali, ma un’elevata presenza di ansia condizionata inibirebbe
la performance (Wolpe). La persona avrebbe conoscenze di abilità sociali interpersonali ma non riesce a
metterle in atto in maniera adeguata a causa di una forte ansia sociale. Dipende da un’esperienza
traumatica che porta ad avere ansia per tutte le seguenti esperienze simili.

3. ipotesi della distorsione cognitiva: ansia prodotta da sistematiche distorsioni cognitive che la persona
opera nell’analisi delle situazioni interpersonali:
- aspettative eccessive e irrealistiche
- svalutazione di sé, delle proprie capacità
- percezione distorta del proprio comportamento e del feedback sociale

Modello di Clark e Wells (1995)

Paura di agire in modo inadatto e inaccettabile in situazioni sociali e convinzione che ciò avrà conseguenze
drammatiche in termini di rifiuto sociale e autostima.
Tali cognizioni attivano sintomi d’ansia, che diventano a loro volta oggetto di preoccupazione temendo un
giudizio altrui negativo a causa di possibili manifestazioni ansiose.

24
Nella situazione considerata rischiosa molta attenzione alle proprie reazioni e ai propri pensieri, di
conseguenza:
- la persona non presta attenzione all’ambiente esterno e non coglie sottili segnali di tipo sociale che
rendono “efficiente” una prestazione interpersonale.
- Diventa sempre più sensibile all’ansia e mette in atto comportamenti protettivi che possono
portare a prestazioni socialmente goffe (es. ripetere le cose mentalmente prima di parlare rende
difficile la conversazione).

Instaurarsi di un circolo vizioso:


1. Più l’individuo è preoccupato della sua prestazione e dell’ansia, maggiore è la probabilità che il suo
comportamento sociale sia effettivamente poco adattivo.
2. Ulteriore complicazione a causa dell’esame a posteriori della prestazione sociale del paziente: connoterà
negativamente la prestazione poiché la sua valutazione sarà basata sulle proprie sensazioni e non sugli
effettivi feedback ambientali.

Assessment

Fobia sociale circoscritta: stabilire il grado in cui la persona affronta le situazioni temute, il livello soggettivo
e le cognizioni associate, la presenza di comportamenti protettivi e di evitamento.
Fobia sociale generalizzata: l’assessment riguarda le abilità sociali complessive dell’individuo, tramite:
1. Osservazione diretta del comportamento (es. durante un role playing)
2. Intervista clinica (individuale o con la partecipazione di altri significativi)
3. Automonitoraggio (l’accurata e sistematica registrazione di determinati comportamenti effettuata
dall’interessato)
4. Questionari self – report

Questionari self – report

Questionari sintomatologici:
- Social interaction Anxiety Scale: valuta una gamma di situazioni in cui si possono manifestare
reazioni ansiose (es. “nelle situazioni sociali di solito mi sento a disagio”)
- Social Phobia Scale: si riferisce a svariate situazioni in cui si può provare ansia per essere osservati
mentre si compiono azioni abituali (es. “divento ansioso se devo scrivere di fronte ad altre
persone”)

Questionari che valutano le abilità osservative:


- Schedule for Interpersonal Beahviour: elenca una serie di comportamenti specifici che l’individuo
deve valutare facendo riferimento al proprio comportamento abituale. La valutazione è doppia: il
livello di disagio provato nel mettere in atto quel comportamento; la probabilità di comportarsi
secondo il modo descritto (performance/frequenza).

Trattamento

- Deficit primario: terapia centrata sull’acquisizione o il potenziamento delle abilità sociali  training
assertivo e feedback ambientali
- Inibizione: decondizionamento dell’ansia in modo da permettere la disinibizione di capacità
presenti e latenti  desensibilizzazione sistematica, procedure di esposizione graduata e flooding
(esposizione non graduata)
- Sistematiche distorsioni cognitive: terapia cognitiva finalizzata a modificare le distorsioni.

Intervento secondo il modello di Clark e Wells:


- Procedure di esposizione in vivo

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- Eliminazione dei comportamenti protettivi e/o di evitamento
- Tecniche di modificazione del focus attentivo
- Tecniche cognitive finalizzate a modificare il contenuto delle elaborazioni del concetto di sé
- Confutazione di specifiche previsioni del paziente, attraverso esperimenti in cui il paziente è
incoraggiato a comportarsi in modo “inaccettabile”.

Efficacia dei trattamenti

- Chambless e Hope: metanalisi su 14 studi controllati sul trattamento della Fobia Sociale,
escludendo il sottotipo Generalizzato.  l’approccio cognitivo – comportamentale più efficace
rispetto a intervento di sostegno psicologico o a placebo farmacologico  I progressi sono
mantenuti fino a 5 anni di distanza; TCC non ha un’efficacia maggiore di un trattamento
esclusivamente comportamentale.

- Metanalisi conferma efficacia TCC con effetti stabili a distanza di anni

- SSRI efficaci ma preferire TCC perché la durata del beneficio è maggiore

- Metanalisi su 24 studi: confrontato la terapia comportamentale o TCC con i trattamenti


farmacologici. Entrambi i trattamenti si sono dimostrati efficaci, ma i trattamenti psicologici hanno
il miglior rapporto costi – benefici.

- Metanalisi su 234 RCT: CBT/esposizione più efficace di IPT, combinazione CBT + farmaci più efficace
dei trattamenti singoli.

- CBT individuale è il trattamento di prima scelta per l’ansia sociale.

Disturbo d’ansia generalizzata

Ansia e preoccupazioni croniche ed eccessive (worry) sono l’aspetto centrale del disturbo.
“Generalizzazioni”: ansia e preoccupazioni riguardano un vasto numero di eventi e di attività, che vengono
valutati come potenzialmente pericolosi, piuttosto che un numero limitato di situazioni specifiche.

Criteri diagnostici DSM – 5

a) l’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale
b) l’ansia e la preoccupazione si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi.
c) la persona ha difficoltà nel “controllare” la preoccupazione
d) presenti per la maggior parte dei giorni almeno 3 dei seguenti sintomi psicofisiologici:

1. irrequietezza, o sentirsi con i nervi a fior di pelle


2. facile affaticabilità
3. difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
4. irritabilità
5. tensione muscolare
6. alterazione del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e
insoddisfacente)

Epidemiologia

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Si stima che circa il 9% degli individui siano a rischio di manifestare questo disturbo almeno una volta nella
loro vita; inoltre, ansia e preoccupazioni sono frequentemente esperite da un gran numero di persone a
livello subclinico.
L’incidenza, tra i pazienti con disturbi d’ansia, è di circa il 12%.
Rapporto di genere: 2/3 femmine, in particolare dai 45 anni in poi.
Il DAG ha elevatissima comorbilità: circa il 90% dei pazienti soddisfano i criteri per almeno un altro disturbo
nel corso della vita, soprattutto depressione, disturbo di panico e agorafobia.
Molta difficoltà a ricordare l’esordio del disturbo (sintomi principali già presenti durante l’infanzia).

Worry: il costrutto chiave

Worry = rimuginio; caratteristica definitoria del DAG.

Borkovec, Robinson, Pruzinski e De Pree: “catena di pensieri o immagini, gravata da emozioni negative e
relativamente incontrollabile […] rappresenta un tentativo di impegnarsi in un problem solving mentale su
una questione dall’esito incerto dove esistono possibilità di esito negativo. Di conseguenza, il worry si
connette strettamente al processo di “paura””.

Si configura come un fenomeno normale di cui tutti hanno esperienza, descrivendo un continuum tra un
processo di problem solving adattivo e funzionale e uno disadattivo e disfunzionale.
Diventa patologico quando si manifesta come esperienza indesiderata a causa della sua natura
incontrollabile e auto – perpetuantesi. La persona inizia a temere che sia incontrollabile e non prova più ad
arrestarlo.
Quando assume livelli patologici, il worry può interferire con le altre attività e con il fronteggiamento
efficace dei problemi.

Le caratteristiche centrali del worry sono:


1. forte predominanza del pensiero verbale negativo (molto più che l’immaginazione visiva)
2. strategia di evitamento cognitivo (distrae da emozioni e immagini negative, molto più potenti, e provoca
minore attivazione), ma l’ansia sottostante non si estingue
3. inibizione della processazione emozionale, con conseguente persistenza delle emozioni sgradevoli e
mancanza di modulazione e di dettaglio relativa ai contenuti rimuginativi.

L’individuo spesso non è in grado di rappresentare con chiarezza in che misura e in che cosa consista
esattamente l’irreparabilità del danno predetto.
Questa indeterminatezza attribuisce all’agente minaccioso elevata carica ansiogena.
Pensa che qualcosa andrà male e soprattutto teme di non farcela, ma non si rappresenta esattamente il
danno.

Molto spesso le persone si preoccupano perché si ritiene che preoccuparsi abbia tutta una serie di
ripercussioni positive. Soprattutto si pensa che preoccupandosi si riesca ad arrivare preparati ad un evento.
Funzioni positive che la persona vi attribuisce, soprattutto l’attenuazione soggettiva dell’ansia e l’idea che
contribuisca alla soluzione dei problemi  ruolo fondamentale giocato dalle convinzioni positive sul
worry, che favoriscono il mantenimento del disturbo attraverso entrambe le tipologie di rinforzo.

Può diventare un’abitudine, uno stile di vita. Fenomeno sterile e a volte dannoso (interferisce con le altre
attività; a volte anche con il fronteggiamento efficace dei problemi).

Convinzioni positive sul worry

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Esempi: “preoccuparsi aiuta ad evitare delusioni”; “preoccuparsi protegge le persone care”; “preoccuparsi
aiuta a trovare il miglior modo di risolvere le cose”; “attraverso la preoccupazione è possibile interrompere
il cattivo corso degli eventi”.

Due principali categorie di convinzioni sembrano rinforzare la tendenza degli individui a preoccuparsi: la
convinzione che preoccuparsi aiuti a prevenire il verificarsi di eventi negativi e la convinzione che
preoccuparsi aiuti a individuare soluzioni e a incrementare il controllo personale sulla situazione.

Modelli eziopatogenetici

- Componente ereditaria del DAG: in circa il 30% di oltre 1000 coppie di gemelli  deficit nel
funzionamento del sistema GABAergico
- Eventi di vita stressanti: rischio di sviluppare DAG tre volte superiore nell’anno successivo a uno o
più eventi di vita negativi
- Maggior rischio di insorgenza di DAG in individui con precoci esperienza di incontrollabilità del loro
ambiente, traumi psicosociali e stile di attaccamento insicuro.

Modello dell’intolleranza dell’incertezza (IU) per il DAG

Il gold standard per il trattamento psicologico di questo disturbo si basa su questo modello.
Nello sviluppo e nel mantenimento del worry sarebbero coinvolte quattro variabili cognitive:
- IU
- Orientamento negativo al problema
- Evitamento cognitivo
- Convinzioni positive sul worry

L’intolleranza all’incertezza è ritenuta essere l’elemento chiave e centrale nello sviluppo e nel
mantenimento del disturbo mentre le altre variabili fungerebbero più da corollario o da fattori di
mantenimento.

Intolleranza all’incertezza

Caratteristica disposizione che emerge da un set di convinzioni negative riguardo l’incertezza e le sue
implicazioni, e che coinvolge la tendenza a reagire negativamente a livello emozionale, cognitivo e
comportamentale a situazioni ed eventi incerti.
Si configura come un dominio cognitivo disfunzionale.
Filtro mediante cui viene interpretata la realtà:
- Sovrastima delle probabilità che eventi inaspettati, negativi e minacciosi possano accadere
- Gli eventi incerti devono essere evitati
- Interpretazione delle informazioni ambigue come fonte di minaccia
- Percezione di possedere scarse o inadeguate abilità di problem solving per fronteggiare situazioni
(minacciose) improvvise.

IU: componenti

IU prospettica (“Desire for predictability”)


- Tendenza a ricercare il maggior numero possibile di informazioni sulle situazioni percepite come
minacciose al fine di ristabilire una condizione di certezza
- Il focus è sul futuro
- Strategia attiva per la gestione dell’incertezza
- Es. “Le cose che non conosco mi infastidiscono”

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IU inibitoria (“uncertainty paralysis”)
- Incapacità di agire a causa della sensazione di incertezza
- Tentativo di procrastinare l’azione
- Tentativo di procrastinare la presa di decisione
- Risposta fisiologica d’ansia (nell’ambito del fight, flight or freeze)
- Es. “Devo stare lontano da tutte le di cui non sono certo”

Modello dell’IU: altre componenti

Orientamento negativo al problema: atteggiamento negativo nei confronti dei problemi, comprendente:
- L’interpretazione dei problemi come minaccia al proprio benessere
- Percezione di scarsa auto – efficacia e immagine di sé come problem solver inefficace
- Pessimismo circa gli esiti del problem solving
- Bassa tolleranza alla frustrazione

Evitamento cognitivo: mantiene il worry tramite:


- Processi di rinforzo negativo (le preoccupazioni si sostituiscono alle immagini mentali catastrofiche)
- Processi di rinforzo positivo (se eventi futuri negativi e temuti non si verificano o vengono gestiti in
maniera efficace dalla persona, ciò è erroneamente attribuito al worry)

Le principali strategie di CA sono: pensiero; evitamento parziale (focalizzazione sugli aspetti meno stressanti
dei pensieri); evitamento degli stimoli minacciosi; sostituzione del pensiero; distrazione; trasformazione
delle immagini in pensieri; soppressione del pensiero.

Modello meta – cognitivo (Wells)

Worry:
- Inizialmente di Tipo 1: eventi esterni quotidiani ed eventi interni non cognitivi, es. situazioni
associate a sensazioni soggettive di pericolo
- Successivamente di Tipo 2/meta – worry: relativo alla natura e alla manifestazione dei pensieri
stessi a livello metacognitivo, es. rimuginare sulle proprie rimuginazioni, convinzioni negative
riguardo le proprie rimuginazioni.

Instauratosi il processo di preoccupazione sulla preoccupazione, contribuiscono all’incremento del disagio


soggettivo e al mantenimento del problema:
- Risposte comportamentali disfunzionali
- Tentativi di controllo dei pensieri  questo diventa controproducente perché il solo fatto di
imporsi di non pensare induce la persona a pensare a quello a cui non vuole pensare
- Sintomi emozionali che avvalorano e giustificano le apprensioni

Convinzioni negative sul rimuginio: due categorie principali:

1. convinzioni di pericolosità e incontrollabilità del rimuginio. L’individuo si concepisce come incapace di


controllare la propria attività mentale rimuginativa e ritiene di essere ad alto rischio di impazzire.

2. convinzioni di autosvalutazione (preoccuparsi in maniera esagerata interpretato come segno di


debolezza) e convinzioni di colpa (rimuginare vissuto come possibile causa di eventi negativi, danni per sé
e/o per gli altri creati dalla perdita di efficienza e/o di sanità mentale; o creati a livello superstizioso –
pensiero magico  pensare ai guai può determinare la realizzazione).

Assessment

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- Penn State Worry Questionnaire, indaga la frequenza del worry
- Worry Demains Questionnaire, valuta il contenuto del worry
- Intolerance of Uncertainty Scale, valuta l’IU
- Negative Problem Questionnaire, valuta l’orientamento negativo al problema
- Revised – Cognitive Avoidance Questionnaire, valuta l’evitamento cognitivo
- Why WOrry – III, valuta le convinzioni positive sul worry
- Metacognitions Questionnaire – 30, valuta le convinzioni metacognitive

Trattamento

Difficoltà di trattamento del worry: costituisce un rinforzo negativo, in grado di distrarre il paziente da
emozioni ancora più negative  il tasso di remissione completa oscilla difatti il 50 e il 60%

Rilassamento: gestione delle risposte emozionali e auto – efficacia rispetto al controllo delle proprie
risposte fisiologiche

Ristrutturazione cognitiva  intervento di prima scelta perché va ad agire in maniera diretta sulle
convinzioni disfunzionali della persona

Social Skills, problem – solving, stress management training e training affermativo  tipologie di
addestramenti che possono essere utilizzati per aiutare la persona a tollerare le frustrazioni e le emozioni
negative, e anche per incrementare un orientamento al problema più efficace e adattivo.

Concentrare il rimuginio in finestre temporali  dal momento che più ci si impone di non pensare più è
probabile ci si preoccupi ancora di più, può essere molto utile aiutare la persona a individuare all’interno
della giornata delle finestre temporali da dedicare in maniera esclusiva alla preoccupazione  questo
fornisce una percezione di controllo alla persona, il rimuginio comparirà sempre meno nell’arco della
giornata e la persona inizierà a sviluppare una certa controllabilità sul suo rimuginio.

Efficacia dei trattamenti

- Farmaci efficaci nel trattamento (80%), la combinazione di farmaci e TCC non offre miglioramenti
rispetto alla singola terapia (73%)  trattamento farmacologico di prima scelta è costituito dagli
antidepressivi, ma limiti: mancanza di risposta in molti casi, ritardo di 2 – 4 settimane prima del
sollievo dai sintomi, no remissione completa, rischio recidiva, effetti collaterali fastidiosi.

- Metanalisi di Borwin di 234 RCT (37.333 pazienti): TCC/esposizione di gruppo meno efficace di CBT
individuale (d=1,16 e d=1,81). TCC + farmaci significativamente più efficace rispetto al singolo
trattamento (d = 6.04)

- TCC e Applied Relaxation: trattamenti psicoterapeutici di prima scelta

- RCT hanno dimostrato l’efficacia dei trattamenti basati sullo IUM; tali interventi sono attualmente
raccomandati tra le terapie di prima scelta per il DAG dal National Institute for Health and Clinical
Excellence.

La gestione dell’incertezza nel contesto di emergenza sanitaria


COVID – 19

L’incertezza della malattia


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L’incertezza è un aspetto strettamente connesso al concetto di “salute”: non è, infatti possibile raggiungere
una condizione di autentica e piena certezza riguardo alla salute propria e altrui.
Allo stesso modo, un certo grado di imprevedibilità è inscindibile dal concetto di malattia e, ancor più, di
morte.

Incertezza rispetto a:
- Durata e causa dei sintomi
- Diversi protocolli terapeutici con diversi esiti possibili
- Decorso e prognosi sconosciuti della malattia

A causa delle sue conseguenze a livello psicologico, l’incertezza rappresenta un fenomeno critico
nell’assistenza sanitaria.
Essa riguarda un gran numero e una grande varietà di incognite: se un paziente ha o svilupperà una
particolare condizione, come si evolverà questa condizione, in che misura un particolare trattamento sarà
benefico e se un paziente riceverà le cure giuste, nel posto giusto, al momento giusto, dalle persone giuste.

L’attuale emergenza sanitaria Covid – 19

Sta favorendo il consolidarsi di una sensazione di incertezza pervasiva e duratura nella maggior parte delle
persone.
- Natura vaga e imprevedibile di COVID – 19
- Comprensione limitata di COVID – 19 e della sua probabile progressione
- Scarsa conoscenza dell’efficacia di possibili cure
- Scarsa conoscenza di quelle che saranno, a breve e a lungo termine, le ripercussioni di COVID – 19 a
vari livelli: individuale, salute pubblica, economia e finanza.

Non disporre di sufficienti informazioni relativamente a cosa aspettarsi dalla malattia e a come possa
progredire in futuro mantiene attualmente irrisolti i dubbi relativi al modo migliore di fronteggiarla.

Hillen e colleghi (2017) hanno suggerito che le differenze nella tolleranza all’incertezza dei pazienti e deegli
operatori sanitari possono influenzare i comportamenti individuali e sanitari possono influenzare i
comportamenti individuali e sanitari, i quali inevitabilmente si associano agli esiti sanitari.

Nel caso in cui una condizione medica incerta venga valutata come una minaccia dall’esito potenzialmente
negativo, le persone cercano il più possibile di intervenire sull’incertezza nel tentativo di ridurla o eliminarla
mettendo in campo:
- Strategie attive (es. mettere in atto azioni dirette, cercare informazioni, mantenere la vigilanza)
volte a eliminare l’incertezza.
- Strategie di controllo delle emozioni (es. disimpegno emozionale, supporto emozionale) per
ridurre al minimo il disagio associato all’incertezza.

In circostanze nuove, mutevoli e stressanti come quella che stimo vivendo tendiamo a mettere in atto
comportamenti finalizzati a ridurre l’incertezza e il disagio che ne consegue:
- Comportamenti basati sull’ipercoinvolgimento: ricercare il maggior numero possibile di inforazioni
con l’obiettivo di ridurre l’incertezza  potrebbero aumentare sia l’incertezza sia la predizione di
“incertezza negativa” e le relative emozioni negative che a queste si associano.

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- Comportamenti basati sul disimpegno: condotte di evitamento e distrazione con l’obiettivo di
eliminare l’incertezza  quando non è più possibile, si potrebbero provare emozioni negative
particolarmente intense.

Ciascuna di queste strategie, di per sé, può essere utile MA può diventare controproducente se impiegata
in modo rigido ed eccessivo.

Ipercoinvolgimento

- Continua visione di telegiornali e trasmissioni televisive sull’argomento


- Continuare a pensare a possibili conseguenze (sulla salute propria e altrui, sul lavoro, sul futuro) e a
possibili soluzioni da mettere in pratica
- Continua ricerca di informazioni sull’evoluzione di COVID – 19
- Continuo monitoraggio di pagine internet/siti web/social media
- Riprodurre più e più volte nella propria mente le informazioni acquisite

Obiettivo: ridurre l’incertezza, nel tentativo di “essere il più possibile pronti e preparati” sulla situazione in
atto e sul modo migliore di gestirla.
Conseguenze negative: aumenta sia la sensazione di incertezza sia la predizione di “certezza negativa”
(“tutto andrà necessariamente nel peggior modo possibile”) e le relative emozioni negative che a queste si
associano.

Ad oggi, non sono disponibili informazioni certe circa la diffusione, le conseguenze, il contenimento e il
trattamento di COVID – 19… queste informazioni si modificano costantemente di giorno in giorno.
Continuare a cercare informazioni e pensare in maniera ricorrente alla situazione ha effetti
controproducenti, perché purtroppo l’assenza di informazioni certe è un elemento intrinseco a questa
emergenza sanitaria.

Disimpegno
- Evitare tutto ciò che faccia pensare a COVID – 19
- Trasgredire alcune prescrizioni (es. uscendo a fare una passeggiata9, pensando che non avrà
conseguenze sulla situazione
- Far finta che non stia accadendo nulla di grave
- Eccedere con l’uso di alcol per alleviare la preoccupazione e le emozioni negative

Obiettivo: evitare la sensazione di incertezza e le emozioni negative che a questa si associano


comportandosi come se non vi fosse un’emergenza sanitaria in atto.
Conseguenze negative: quando non sarà possibile ignorare la realtà dei fati, rischio di provare emozioni
negative particolarmente intense: l’evitamento non consente di esporci alla situazione di pericolo.

Nell’attuale situazione di emergenza sanitaria si rende dunque necessario imparare il più possibile a
tollerare l’incertezza, anziché cercare di controllare e/o raggiungere la certezza sull’evoluzione della
situazione.
Come si fa? Cercando di assumere una posizione intermedia tra ipercoinvolgimento e disimpegno.

Disturbo post – traumatico da stress

Disturbi correlati al trauma e allo stress


Insieme di disturbi caratterizzati da patologiche reazioni allo stress.
Tutti questi disturbi sono contraddistinti dall’aver vissuto, in prima persona, un trauma con la comparsa di
sintomi emozionali e comportamentali clinicamente significativi.
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Fanno parte di questa categoria:
- Disturbo reattivo da attaccamento
- Il disturbo da impegno sociale distinto
- Il disturbo da stress acuto
- Il disturbo post – traumatico da stress
- I disturbi da adattamento

Disturbo post – traumatico da stress


Può manifestarsi a seguito di eventi traumatici estremi, che causino morte o minaccia o lesioni gravi o
minacce all’integrità fisica propria o di altri – ai quali la persona assista con sentimenti di impotenza, di
orrore, di intensa paura. Tali eventi possono provocare una fortissima reazione d’ansia.
Rapimenti, sequestri, stupri, violenze sessuali, violenze criminali, torture, scontri a fuoco, combattimenti e
azioni di guerra, incendi, naufragi, calamità naturali, gravi incidenti automobilistici sono gli eventi più
comuni di tali eventi traumatici.

Criteri diagnostici DSM – 5


Nota: i criteri vengono applicati ad adulti, adolescenti e bambini di età superiore ai 6 anni.

a) Esposizione a morte o minaccia di morte, gravi lesioni, o violenza sessuale in uno o più dei seguenti
modi:
1. sperimentando direttamente l’evento
2. essendo testimone dell’evento
3. sapendo che una persona cara ha subito una morte violenta o accidentale, o la minaccia di morte.
4. avendo subito un’esposizione estrema o ripetuta a dettagli aversivi dell’event/i.

Nota bene: no esposizione tramite dispositivi di comunicazione, film, immagini a meno che questa
esposizione non sia collegata ad aspetti lavorativi  es. giornalista durane il covid – 19 che ha
un’esposizione continua oppure buona parte del personale medico sanitario  sono testimoni diretti e al
contempo subiscono un’esposizione estrema e ripetuta.

b) Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi di intrusione associati con l’/gli evento/i traumatico/i:
1. ricordi spiacevoli, ricorrenti, involontari e intrusivi dell’evento traumatico, oppure, nei bambini, gioco
ripetitivo incentrato su aspetti riguardanti il trauma.
2. sogni angoscianti ricorrenti correlati all’evento/i; nei bambini, incubi dal contenuto scarsamente
riconoscibile.
3. reazioni dissociative (flashback) in cui la persona sente o agisce come se l’evento traumatico si stesse
ripetendo; nei bambini, la reazione può manifestarsi durante il gioco.
4. intendo o prolungato distress o reazioni fisiologiche in risposta a stimoli (interni o esterni) che
richiamano alla mente l’evento traumatico.

c) Almeno uno dei seguenti sintomi di evitamento:


1. Evitamento o tentativo di evitare ricordi angoscianti, pensieri o sentimenti associati con l’evento
traumatico
2. Evitamento o tentativo di evitare stimoli esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti,
situazioni) che sviluppano ricordi, pensieri o sentimenti dolorosi associati all’evento traumatico.

d) Almeno due alterazioni negative di aspetti cognitivi e dell’umore, che hanno avuto inizio o sono
peggiorate in seguito all’evento traumatico:
1. Incapacità di ricordare un aspetto importante dell’evento traumatico (amnesia di tipo dissociativo:
frequente quando la persona ha sperimentato eventi dissociativi durante l’evento traumatico; incapacità di
ricordo non a seguito di trauma cranico o assunzione di sostanze)

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2. Esagerate e persistenti aspettative negative riguardo a sé stessi, agli altri e al mondo.
3. Persistenti distorsioni cognitive in relazione all’evento traumatico, che determinano biasimo persistente
ed eccessivo di sé o di altri.
4. Stato emozionale negativo pervasivo (paura, terrore, rabbia, colpa)
5. Marcata diminuzione d’interesse o partecipazione in attività significative.
6. Sensazione di distacco o alienazione verso gli altri.
7. Incapacità persistente di esperire emozioni positive.

e) Almeno due (o più) delle seguenti alterazioni dell’arousal e della reattività che sono iniziate o
peggiorate in seguito all’evento traumatico:
1. Comportamento irritabile o aggressivo
2. Comportamenti imprudenti e autodistruttivi
3. Ipervigilanza
4. Risposte di allarme esagerate (startle response)
5. Problemi di concentrazione (anche a causa del rimuginio)
6. Difficoltà del sonno (difficoltà ad addormentarsi, insonnia di mantenimento, problemi legati a sonno
agitato e sono non ristoratore)

f) I sintomi iniziati o peggiorati in seguito all’evento traumatico sono perdurati per più di 1 mese

g) Tutti i sintomi possono creare disagio clinicamente significativo o compromissione a livello sociale,
lavorativo, o in altre importanti aree di funzionamento.

h) I sintomi non possono essere meglio attribuibili all’effetto fisiologico di sostanze (farmaci o alcool) o ad
altre condizioni mediche  va da sé che è relativamente semplice capire se una persona ha dei sintomi
relativi all’attivazione o a incubi se non ha vissuto un evento traumatico ma se ha assunto una sostanza. È
però da sottolineare che molto spesso l’utilizzo di sostanze è compresente alla diagnosi del disturbo perché
la portata di disagio che queste persone si ritrovano a dover affrontare quotidianamente spesso le induce
all’automedicazione attraverso l’utilizzo di sostanze. E l’utilizzo di sostanze agisce in questo caso da rinforzo
negativo ma al di là dal causare un sollievo a breve termine percepito da queste persone ha un effetto di
natura controproducente e molto spesso può portare all’amplificazione dei sintomi.

Specificare se:
- Presenza di sintomi dissociativi: soddisfacimento dei criteri positivi, in risposta allo stressor,
l’individuo sperimenta ricorrenti o persistenti sintomi di:
1. Depersonalizzazione: esperienze persistenti o ricorrenti di distacco, come se si fosse osservatori
esterni del proprio corpo o dei propri processi mentali (per esempio, sentirsi come se si fosse in un
sogno; percepire un senso di irrealtà verso sé stessi o il proprio corpo o ancora del tempo che
scorre lento)
2. Derealizzazione: esperienza ricorrente o persistente di irrealtà del mondo circostante (es. il
mondo viene percepito come irreale, come in un sogno, distante o distorto).

- Espressione ritardata: i criteri diagnostici non sono totalmente presenti fino ad almeno sei mesi
dopo l’evento traumatico (sebbene lo sviluppo di alcuni sintomi si possa verificare
immediatamente).

Possono essere utilizzate le seguenti specificazioni per indicare l’esordio e la durata dei sintomi del Disturbo
Post – Traumatico da Stress:
- Cronico. Specificazione usata quando i sintomi durano 3 mesi o più
- A esordio Tardivo. Specificazione usata quando sono trascorsi almeno 6 mesi tra l’evento e
l’esordio dei sintomi.

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- Disturbo Acuto da Stress (Disturbo differente). Specificazione usata quando la durata dei sintomi è
inferiore a 4 settimane (da 3 giorni a un mese).

Eziopatogenesi
Fattori neurobiologici

- Iper – attivazione dell’amigdala e ipo – attivazione della corteccia prefrontale mediale  aree
implicate in apprendimento ed estinzione delle paure.
- Ruolo dell’ippocampo nei processi della memoria, nella formazione dei ricordi associati alle
emozioni: pazienti con DPTS, l’ippocampo ha un volume ridotto rispetto ai controlli senza disturbo
(fattore che precede l’insorgenza del DPTS)  minor capacità di organizzare verbalmente i ricordi
(difficoltà di ricostruire una narrazione coerente dell’episodio traumatico); deficit nella memoria
verbale ma non in quella visiva.
- DPTS associato a un aumento della sensibilità dei recettori per il cortisolo  elevati livelli di
noradrenalina (NT correlato allo stress)  formazione di memorie più intense (intrusività dei
ricordi innescati da stimoli sensoriali).

Fattori comportamentali
Teorie dell’apprendimento: teoria bifattoriale di Mowrer

1. Condizionamento classico: una persona che ha subito un’aggressione (SI) in un ambiente (SC), può
manifestare disagio psicologico in un ambiente dalle caratteristiche soggettivamente simili al luogo in cui si
è verificato l’evento traumatico.

2. Condizionamento operante: la persona evita luoghi che elicitano risposte di paura  rapida riduzione
dell’ansia (rinforzo negativo  fattore di mantenimento)

Fattori psicologici cognitivi


Modello cognitivo (percezione di controllo):
- Modello dell’elaborazione dell’informazione: fear network.
Formazione di una “rete della paura” nella memoria a lungo termine.
Questa rete comprende: lo stimolo informazionale relativo all’evento traumatico; l’informazione
circa le reazioni cognitive, comportamentali e psicologiche all’evento; l’informazione che tiene
insieme questi elementi stimolo – risposta.
- L’attivazione di uno di questi fear network, tramite la stimolazione di qualche elemento associato al
trauma, fa giungere l’informazione alla consapevolezza.
- I sintomi di evitamento del DPTS rappresentano un tentativo di ridurre tale attivazione.

Fattori di rischio del DPTS:

1. Genere femminile
2. Separazione dai genitori durante l’infanzia
3. Familiarità per altri disturbi psicologici e pre – esistenza di un disturbo (disturbo di panico, ossessioni –
compulsioni e depressione, in particolare)
4. Gravità, invasità e imprevedibilità dell’evento traumatico
5. Evento provocato dalla volontà umana

Fattori protettivi in grado di aiutare nel prevenire lo sviluppo di DPTS

1. Elevato livello di intelligenza (abilità introspettiva o brillantezza cognitiva)  attribuzione di significato a


eventi orribili  più una persona è in grado di individuare varie motivazioni sottostanti a quello che accade

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più è probabile che per quanto vivrà male a seguito di un evento traumatico ma comunque riuscirà a non
fossilizzarsi su quello che le è successo.
2. Elevato sostegno sociale

Assessment

Aspetti da indagare:
- Esposizione all’evento traumatico
- Ri – esperienza
- Evitamento persistente
- Aumento dell’arousal
- Valutazione degli aspetti depressivi
- Tendenze suicidarie
- Abuso di sostanze
- Paure dell’individuo
- Processi di attribuzione
- Supporto sociale
- Aspetti culturali

- Posttraumatic Cognitions Inventory, valuta i pensieri relativi al trauma (a) cognizioni negative
riguardo a sé, (b) cognizioni negative inerenti il mondo (c) auto – accusa.
- Posttraumatic Diagnostic Scale, valuta i sintomi secondo il DSM – IV e la gravità del disturbo
- PTSD – Symptom Scale Interview versione per DSM. Intervista semi – strutturata che valuta la
presenza dei sintomi PTSD negli ultimi mesi (oltre ai 5 cluster sintomatologici valuta l’interferenza, il
distress e la durata dei sintomi). Frequenza e gravità sono valutati su scala a 5 punti (0 = per nulla; 4
= 6 o più volte a settimana/grave).
Trattamento
Il trauma può essere superato integrando l’informazione contenute nel fear network con strutture
mnemoniche preesistenti.
Necessario che il network venga attivato per poterlo modificare e che siano disponibili informazioni
incompatibili con quelle contenute nel fear network, così che l’intera struttura mnemonica possa venir
modificata.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): modello dell’Elaborazione Accelerata


dell’Informazione. I movimenti oculari innescherebbero un meccanismo fisiologico in grado di attivare il
sistema di elaborazione dell’informazione tramite:
1. Doppia focalizzazione dell’attenzione del paziente sullo stimolo attuale e sul trauma passato.
2. Effetto differenziale di scariche neurali causato dai diversi stimoli capaci di influenzare il potenziale
sinaptico.
3. Decondizionamento causato da una risposta di rilassamento.

3 filoni dei trattamenti cognitivo – comportamentali del DPTS:

1. Esposizione, volta a evocare l’ansia e promuovere l’abituazione (esposizione in vivo, desensibilizzazione


sistematica, flooding, l’addestramento all’abituazione all’immagine e l’esposizione prolungata).

2. Ristrutturazione cognitiva, volta a modificare i pensieri, le convinzioni e gli assunti irrazionali (interventi
mirati ad educare i pazienti a identificare e controllare i pensieri, le convinzioni e gli assunti negativi).

3. Tecniche di gestione dell’ansia, volte a insegnare all’individuo una varietà di coping skills per controllare
l’ansia (Stress Inoculation Training, tecniche di rilassamento, stop del pensiero, problem- solving basato sui
role – playing, ecc)

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Efficacia dei trattamenti
L’esposizione prolungata e lo stress inoculation training superiori alla terapia di supporto e alla lista d’attesa
per i sintomi post – traumatici.
Le tecniche di esposizione e la ristrutturazione cognitiva combinate tra loro non sembrano produrre risultati
superiori a quelli ottenuti dall’impiego delle due metodiche separatamente.
EMDR efficace sui sintomi di intrusività, sui flashback e sugli incubi, che si riducono ulteriormente al follow
– up.

Gli studi sull’EMDR nel DPTS: lacune metodologiche  difficile attribuire la remissione dei sintomi a
qualche caratteristica specifica del trattamento che non sia presente nei più consolidati trattamenti
cognitivo – comportamentali fondati sull’esposizione, sulle tecniche di ristrutturazione cognitiva e sulla
gestione dell’ansia.

Disturbo Ossessivo – Compulsivo

Categoria diagnostica introdotta nel DSM – 5 che include i seguenti disturbi:


- Disturbo ossessivo – compulsivo (DOC)
- Disturbo di dismorfismo corporeo
- Disturbo da accumulo (sepolti in casa)
- Ticotillomania
- Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle)
- Disturbo ossessivo – compulsivo e disturbi correlati dovuto a condizione medica
- Disturbo ossessivo – compulsivo e disturbi correlati con altra specificazione (es. gelosia patologica,
disturbo ripetitivo focalizzato sul corpo)

Criteri diagnostici DSM – 5

a) Presenza di ossessioni, compulsioni, o entrambi:


Le ossessioni sono definite come:

1) Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo,
come intrusivi e indesiderati e che nella maggior parte degli individui causano ansia o disagio marcati.
2) Il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri
pensieri o azioni (cioè mettendo in atto una compulsione).

Ossessioni
Sono vissute dalla persona come intrusive e inappropriate.
Tentativi di ignorare o di allontanare tali pensieri o di “neutralizzarli” attraverso altri pensieri o azioni o di
evitare stimoli che li richiamano.
Consapevolezza che tali pensieri (o impulsi o immagini) sono un prodotto della propria mente (differenza
da fenomeni deliranti).
Ossessioni (estraneità e irragionevolezza) vs. preoccupazioni (opportune, giustificate, ma eccessive)
Le ossessioni sono egodistoniche: rappresentano un tipo di pensieri che contrasta con le convinzioni più
radicate nella mente.

Le compulsioni sono definite da 1 e 2:


1. Comportamenti ripetitivi (per es. lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es. pregare,
contare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto in risposta a
un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente
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2. I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre l’ansia o il disagio o a prevenire
alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia, questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in
modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente
eccessivi.

Nota: i bambini piccoli possono non essere in grado di articolare le ragioni di questi comportamenti o azioni
“mentali”.

Compulsioni
Comportamenti o azioni mentali ingiustificate, stereotipate e ripetute secondo regole (definite
internamente e soggettivamente) applicate rigidamente.
La persona si sente spinta a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna
un’ossessione o per prevenire qualche evento temuto.
La persona si rende conto della irragionevolezza della compulsione e si sforza di resistere e non metterla in
atto, ma senza successo.

Compulsioni Overt (comportamenti effettivamente agiti) e compulsioni Covert (rituali di tipo


esclusivamente mentale)  rituali non manifesti, con funzione di “neutralizzare” le conseguenze temute
del pensiero intrusivo.
Il comportamento compulsivo è attivo e volontario, non è un’esperienza solo subita (come l’ossessione), né
involontaria (come tic o spasmo muscolare).
I pensieri intrusivi e i comportamenti ripetitivi o ritualizzati sono spesso innocui e banali.

b) Le ossessioni o compulsioni fanno consumare tempo (per es. più di 1 ora al giorno) o causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree
importanti.

c) I sintomi ossessivo – compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una
droga, un farmaco) o a un’altra condizione medica.

d) Il disturbo non è meglio spiegato dai sintomi di un altro disturbo mentale.

Specificazioni:

- Le manifestazioni sono o meno accompagnate da un disturbo da tic (spesso in comorbilità con


disturbo ossessivo – compulsivo)
- Livello di insight:
1. “insight buono o sufficiente” (l’individuo riconosce che le convinzioni associate al DOC sono o
possono essere non vere)
2. “insight scarso” (l’individuo con una certa probabilità ritiene che le convinzioni ossessivo –
compulsive possano essere vere)
3. “insight assente/convinzioni deliranti” (l’individuo ritiene con assoluta certezza che le convinzioni
derivate dal DOC siano vere)  PROBLEMA DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE (shift da diagnosi di
DOC alla diagnosi di disturbo psicotico  non c’è più egodistonia ma egosintonia)

Manifestazioni cliniche

Esistenza di sottotipi o sindromi diverse del DOC:


- Preoccupazioni e comportamenti di pulizia e decontaminazione (Washing/Cleaning la più
frequente)

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- Preoccupazioni e comportamenti di controllo e ricontrollo (Checking)  sono tutti comportamenti
di controllo normalmente automatici
- Compulsioni di ordine e simmetria (Ordering)  perdere tempo nei dettagli ma non perché ci sono
delle ossessioni ma perché si fa così  quando si presentano in un disturbo conclamato sono meno
impattanti, ma possono comunque andare a compromettere la vita di una persona.
- Ossessioni non accompagnate da compulsioni overt, “lungaggine ossessiva”  generalmente
accompagnate da compulsioni covert

Manifestazioni cliniche: differenza di genere

Maschi:
- Lentezza ossessiva
- Maggiore frequenza di ossessioni sessuali e pensieri intrusivi ritenuti “proibiti”
- Ossessioni legate a ordine e simmetria
- Rituali bizzarri
- Più frequente un decorso cronico e maggiore comorbilità con fobie e/o disturbi da tic

Femmine:
- Paure di contaminazione e rituali di lavaggio e di pulizia
- Maggiori ossessioni con tematiche aggressive all’inizio del disturbo
- Tassi più elevati di disturbo di panico dopo l’insorgenza del DOC
- Più frequente un decorso episodico e maggiore comorbilità con disturbi alimentari

Molto spesso vengono chiamate in cause alterazioni genetiche, avendo un corredo genetico differente vi
sono degli alleli geneticamente alterati negli uomini e viceversa.
Disturbi alimentari  maggiore tendenza a disturbi d’ansia nelle femmine, e i disturbi dell’alimentazione
sono prevalenti nelle femmine e condividono con il DOC la tendenza al perfezionismo patologico.

Epidemiologia

Prevalenza: 1 – 3% negli adulti, 1 – 4% nei bambini.


Età di insorgenza: distribuzione bimodale, con un picco tra i 10 e i 12 anni e un secondo picco intorno ai 20
anni d’età.
Esordio precoce:
- Prevalenza maggiore nel genere maschile
- Maggiore gravità dei sintomi
- Minore risposta al trattamento

Se nei campioni pediatrici il DOC sembra risultare più frequente nel genere maschile, negli adulti vi è
sostanziale equivalenza nei due generi.

Eziologia

Fattori predisponenti:
- Ereditarietà
Frequenza (30 – 35%) del DOC nei parenti di primo grado dei pazienti con DOC rispetto alla
popolazione generale.
Tasso di concordanza decisamente più alto tra gemelli monozigoti nel confronto con quelli dizigoti:
65% in quelli monozigoti, 15% dizigoti.
Il peso dei fattori genetici è di ordine moderatamente rilevante e può essere stimato tra il 37 e il
41%.

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Infezioni, faringiti batteriche, encefaliti, malattie da treptococco, traumi cranici  vanno ad
alterare l’equilibrio neurotrasmettitoriale.

Strutture cerebrali coinvolte


Alterazione dell’attività metabolica in corteccia orbitofrontale e corteccia cingolata anteriore (ACC):
corteccia orbitofrontale (action planning e decision making); ACC: deficit nell’inibizione della risposta
motoria  comportamenti ripetitivi.

Anomalie nell’attività dopaminergica, che agisce sulle abitudini motorie e comportamentali.


Alterazioni nella valutazione emozionale percepita degli stimoli e nella selezione risposta comportamentale
sulla base sia delle aspettative legate all’esperienza sia delle conseguenze delle azioni.

Aspetti neurobiologici

Rilevazioni elettroencefalografiche:
- Maggiore ampiezza della variazione contingente negativa (CNV), indice che riflette l’aspettativa e
che, nel caso del DOC, sembra legarsi a condizioni di dubbio e incertezza.
- Relativamente alla P300, indicativa dell’allocazione delle risorse attentive, si è evidenziata una
maggiore ampiezza, suggerendo una generale condizione di iperattivazione.

Associazione tra il DOC e anomalie relative a sistemi di neurotrasmissione noradrenergica, dopaminergica e


serotoninergica.

Influenza degli ormoni: il menarca, il periodo premestruale, la gravidanza e la menopausa legati sia
all’esordio sia alle ricadute ed esacerbazioni del DOC.

Modello cognitivo delle ossessioni (Rachman & Hodgson)

Stimoli anche banali, interni o esterni, suscitano immagini mentali, pensieri e talvolta blandi impulsi 
conflittualità che tali esperienze mentali hanno rispetto alle convinzioni della persona.
Se tali esperienze creano tensione all’individuo o per il loro contenuto (es. se valutati pericolosi o di
speciale importanza per la persona) o perché conflittuali con sue convinzioni/valori
 Aumento di arousal e una persistenza delle reazioni emozionali negative. Tanto più c’è una
discrepanza tra il contenuto di questi pensieri intrusivi elle convinzioni della persona, tanto più sarà
difficile l’abituazione all’esperienza emozionale negativa.

L’esperienza ripetuta di pensieri e immagini mentali intrusivi provoca senso di incontrollabilità circa alla
propria attività mentale e, nel caso di impulsi, circa il proprio comportamento motorio  helplessness,
condizione di impotenza  disforia, deflessione dell’umore tendente al depressivo.

Lo stato disforico aumenta:


1. La frequenza delle intrusioni mentali
2. La reattività emozionale alle stesse
 Innesco di circolo vizioso auto – alimentantesi  io persona con DOC mi percepisco non in grado di
controllare i miei pensieri intrusivi, mi sento impotente e disforico, e la disforia aumenta a sua volta la
presenza di questi pensieri intrusivi andando quindi a incrementare ulteriormente la mia sensazione di
impotenza.

Il pensiero ossessivo intrusivo in alcune persone non è tanto legato ad un’immagine mentale spiacevole ma
alla percezione di un impulso che potrebbe far perdere il controllo alla persona sul suo comportamento.

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I pensieri (immagini/impulsi) intrusivi sono fenomeni molto comuni che tendono a scomparire da soli nella
maggior parte delle persone.
I pensieri intrusivi sono simili a quelli ossessivi per forma e contenuto, ma si differenziano dalle ossessioni
cliniche perché sono meno frequenti, meno persistenti e durano meno, hanno una più bassa soglia
d’accettabilità, sono meno ego – distonici, suscitano minor disagio, sono ignorati più facilmente e
provocano minor impulso alla neutralizzazione.

L’esplorazione delle convinzioni che causano l’erronea interpretazione dei pensieri intrusivi è una
componente importante dell’intervento clinico. È l’interpretazione che la persona dà al pensiero intrusivo
che la fa diventare un’ossessione.

Al fine di indagare i fattori cognitivi rilevanti nel DOC si è costituito un gruppo internazionale: Obsessive
Compulsive Working Group (OCCWG), costituito da studiosi che si sono occupati del DOC sul piano
scientifico in una prospettiva cognitivista.

L’OCCWG ha individuato e definito “domini cognitivi” che appartengono al piano delle assunzioni o
convinzioni (beliefs): più prossimi al livello strutturale degli schemi e dei processi impliciti che a quello dei
contenuti espliciti di processi cognitivi.

1. Eccessivo senso di responsabilità: sentirsi responsabili per i propri pensieri intrusivi e per le possibili
dannose conseguenze derivanti da un proprio comportamento.
2. Fusione pensiero – azione (pensiero magico): ritenere che il pensare a un’azione abbia lo stesso valore
morale di compierla.
3. Eccessiva importanza attribuita al dover avere il controllo totale su ogni pensiero.
4. Sovrastima della minaccia: tendenza a sovrastimare la probabilità degli eventi negativi e la gravità delle
loro conseguenze.
5. Intolleranza all’incertezza: difficoltà a tollerare gli eventi futuri nuovi, non prevedibili e incerti.
6. Perfezionismo: timore eccessivo di sbagliare o commettere degli errori; convinzione che esista un unico
odo per portare a termine un compito.

Modello comportamentale delle compulsioni

Spiegate tramite meccanismi di apprendimento e condizionamento responsabili dell’instaurarsi e del


mantenimento dei comportamenti “superstiziosi”.

Meccanismi di condizionamento responsabili della “scelta” dei rituali compulsivi.

La diminuzione dell’ansia (o di altre emozioni negative) in seguito all’emissione dei comportamenti


compulsivi, favorisce sia mantenimento e cronicizzazione, sia generalizzazione ed estensione delle
compulsioni  rinforzo negativo.

Stop criteria e interruzione delle compulsioni

Regole soggettive che gli individui con DOC devono raggiungere per determinare la cessazione dei rituali
compulsivi:
- Elevated evidence requirements: problema di decision making che regola quando un’azione fisica
o mentale è stata compiuta a sufficienza. Le compulsioni sarebbero il risultato di una combinazione
tra determinati criteri interni ed esterni; le sensazioni soggettive svolgono un ruolo centrale nella
decisione di interrompere il comportamento.

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- Bassi livelli di fiducia nella propria memoria in relazione a contenuti legati alle ossessioni, a fronte
di abilità mnestiche integre  più le persone continuano a controllare e ricontrollare vari oggetti o
situazioni perché collegati alle loro ossessioni, più la percezione di ricordo rispetto al loro
comportamento diventa labile. Quindi non fidandosi del proprio ricordo la persona sarebbe
ulteriormente spinta a controllare continuamente.
- Not Just Right Experiences: spiacevoli sensazioni in cui cose non sembrano a posto, non appaiono
“nel modo giusto”. Compulsione finalizzata a raggiungere una sensazione di “just right”.
- Mood as input hypothesis: l’umore associato al compito è un’importante variabile per poter
valutare lo stesso come completato  umore connotato negativamente indica che non è stata
portata a termine un’azione, incentiva un’ulteriore messa in atto della compulsione in sé.

Assessment

1. Osservazione diretta, grado di evitamento


2. Automonitoraggio (compulsioni covert) registrare il grado di disagio provato nell’affrontare le situazioni
ansiogene (SUD) e descrivere in dettaglio i pensieri e/o le immagini ossessive  non facile, molto spesso le
persone con DOC si rifiutano di mettere nero su bianco i propri pensieri ossessivi. Molto spesso per quella
convinzione di fusione pensiero azione.

Entrambi per valutare la durata e le modalità di messa in pratica dei rituali.


Entrambi utili per l’inquadramento diagnostico e per la pianificazione del trattamento; da attuarsi
nell’ambiente naturale del paziente o ricreando la situazione ansiogena.

3. Questionari self – report:


- Maudsley Obsessional Compulsive Questionnaire
- Obsessive Compulsive Inventory, gravità sintomatologica
- Padua Inventory
- Obsessive Beliefs Questionnaire, misura specifica di quelle che sono le convinzioni

Molto spesso questi questionari hanno scale di risposta a 7 punti, molto difficile la risposta per una persona
con DOC.

4. Interviste Strutturate: Yale – Brown Obsessive Compulsive Scale, attualmente risente del fatto di essere
un po’ datata, scarsa attualità.
Tecniche di trattamento

1. Esposizione (affrontare le situazioni che creano disagio e ansia e che sono generalmente connesse alla
comparsa delle ossessioni)

2. Prevenzione della risposta (eliminare più o meno gradualmente tutti i rituali associati alle ossessioni e
all’ansia da essere generate)

Finalizzate a:
- Aumentare la tolleranza dell’individuo all’ansia fino a quando le ossessioni causano meno disagio
ed è in grado di affrontare le situazioni in precedenza evitate.
- Falsificare le convinzioni del paziente circa l’ipotetica conseguenza delle ossessioni

3. Intervento cognitivo: focalizzato sulle convinzioni dell’individuo circa il significato e la conseguenza delle
ossessioni.

- Il problema non è il tema dell’ossessione ma la preoccupazione che l’individuo sviluppa a causa di


questi temi.

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- Il paziente impara a modificare tramite la ristrutturazione cognitiva le convinzioni legate
all’eccessiva responsabilità o all’importanza dei propri pensieri
- Modificando il significato attribuito ai fenomeni intrusivi viene favorita una migliore tolleranza dei
fenomeni intrusivi  diminuzione del disagio e migliore gestione del problema.

Efficacia dei trattamenti

60 – 85% dei pazienti che porta a termine la terapia comportamentale ottiene significativi miglioramenti,
con picchi del 95%.

La psicoterapia comportamentale è il trattamento di prima scelta per il DOC; i farmaci vanno usati in
circostanze particolari, come la presenza di una grave depressione, di ossessioni senza compulsioni, di forte
convinzione della realtà dei propri pensieri  nota bene: DOC motivato da NJREs  minore efficacia
esposizione e prevenzione della risposta.

Farmaci SSRI producono miglioramenti nel 40% ma TCC superiore (68%) nel lungo termine.

Tricotillomania

Strappo ripetitivo di capelli e/o peli, con conseguente perdita degli stessi.
È un disturbo invalidante, che comporta disagio clinicamente significativo e compromissione sociale,
lavorativa o di altre aree importanti nel funzionamento della persona.
È un disturbo sottodiagnosticato, non riconosciuto e inadeguatamente trattato, soprattutto in ambito
italiano.

Criteri diagnostici DSM – 5

a) Strappo ricorrente di capelli (o peli), con conseguente perdita degli stessi


b) Tentativi ripetuti di diminuire o interrompere il comportamento di strappo
c) Lo strappo di capelli (o peli) causa disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti
d) Lo strappo o la perdita di capelli (o peli) non sono attribuibili a un’altra condizione medica (per es. una
condizione dermatologica)
e) Lo strappo di capelli (o peli) non è meglio spiegato dai sintomi di un altro disturbo mentale (per es.
tentativi di migliorare un difetto percepito nell’aspetto fisico nel disturbo di dismorfismo corporeo)

Fenomenologia

Presenza di aree glabre causate dallo strappo di capelli/peli, generalmente presenti dal lato controlaterale
della mano dominante  questo perché l’azione dello strappo la maggior parte delle volte avviene mentre
si sta facendo qualcos’altro
La regione frontoparietale (dalla regione periferica a quella centrale) risulta essere una tra le zone più
colpite dello scalpo e i capelli vengono rimossi interamente, oppure vengono attorcigliati o spezzati a
differenti distanze dal cuoio capelluto, il quale generalmente non presenta escoriazioni. Alla vista i capelli
appaiono di lunghezze diverse, rovinati, deboli e sottili sulle punte.
I siti in cui avviene lo strappo possono includere qualsiasi regione del corpo in cui crescono peli, ma i siti più
comuni in cui si verifica sono generalmente il cuoio capelluto, le sopracciglia e le ciglia.
Spesso le aree dello strappo coinvolgono più siti: si possono infatti riscontrare aree glabre sia sul tronco sia
sugli arti, l’assenza di ciglia e sopracciglia e la rarefazione dei peli pubici.
Il numero dei siti in cui avviene lo strappo tende a crescere nel corso del tempo.

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Talvolta scelta di “particolari tipi di capelli/peli”  fattori come lunghezza, colore e ruvidità al tatto
influenzano lo strappo.
Uso di dita o pinzette
Generalmente gli individui con tricotillomania riferiscono di non provare dolore durante lo strappo di
capelli/peli, ma possono esperire prurito o sensazioni di formicolio nelle zone soggette allo strappo 
trigger del comportamento.
Lo strappo può avvenire sia nel corso di brevi e frequenti episodi durante la giornata, sia in episodi più rari
ma prolungati, che possono durare ore, e può avvenire sia in stati di rilassamento e distrazione, sia durante
situazioni stressanti.
È raro che lo strappo si verifichi in presenza di altre persone, se non dei parenti stretti, tanto che anche le
situazioni sociali vengono talvolta evitate.

Dopo lo strappo è frequente che la persona esamini le radici dei peli/capelli, ci giochi, le accarezzi e le lisci.
Presenza anche di comportanti orali (nel 70% dei casi) quali:
- strofinare i capelli/peli tra le labbra
- portarli tra i denti
- morderli o ingerirli (tricofagia) che può provocare la formazione di tricobezoari
Circa un terzo dei pazienti mastica i capelli, mentre il 18% li ingerisce.

Fenomenologia: Modalità di strappo

Focused pulling: stile di strappo intenzionale, che presenta affinità fenomenologiche con i rituali del DOC
- l’individuo ricerca attivamente capelli/peli da strappare
- strappa consapevolmente in risposta a eventi o stati affettivi negativi, quali ansia, stress,
depressione o ricerca di simmetria
- consente all’individuo di distrarsi da pensieri o sentimenti indesiderati (strategia di autoregolazione
emozionale)
- comporta generalmente un aumento di tensione prima dello strappo, o mentre si cerca di resistere
all’impulso di strappare, e sollievo quando lo strappo è avvenuto

Automatic/Habitual pulling: stile di strappo automatico


- assenza di consapevolezza durante lo strappo di capelli/peli
- generalmente si verifica quando l’individuo è impegnato come guidare, leggere, scrivere o guardare
la televisione
- rappresenta lo stile predominante quando le persone sono annoiate o stanno svolgendo attività
sedentarie
- la persona non riconosce il comportamento di strappo mentre questo è in corso, in quanto ne
acquisisce consapevolezza solo quando l’atto è stato completato
- la persona non sperimenta né l’impulso a strappare né sensazioni prodromiche precedenti lo
strappo
- talvolta viene descritto come uno stato di trance o dissociazione

La maggior parte dei pazienti mette in atto entrambi gli stili di strappo: gli episodi spesso iniziano in assenza
di consapevolezza, la quale sopraggiunge solo successivamente.

Conseguenze fisiche

Sanguinamento o irritazione del cuoio capelluto, infezioni cutanee, alopecia, difficoltà nella ricrescita dei
capelli (o grigi).
Se i capelli vengono masticati o ingeriti, danni dentali e la formazione di tricobezoari. Possono provocare
anemia, dolore addominale, nausea ed emesi, ostruzione e perforazione intestinale.
Affaticamento muscolare, tunnel carpale e dolore cronico.

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Evitare visite mediche per l’imbarazzo o la paura di essere scoperti può implicare che malattie fisiche o
problemi medici non vengano rilevati.

Conseguenze psicologiche

Bassa autostima, insoddisfazione corporea e convinzione di non essere attraenti dal momento che lo
strappo dei capelli comporta una visibile alterazione dell’aspetto fisico.
Disagio personale, conflitti interpersonali e problemi affettivi – relazionali.
Abbassamento tono dell’umore e irritabilità a causa del comportamento disfunzionale, con conseguente
rischio di sviluppare depressione e ansia.
Evitamento di comuni attività piacevoli e situazioni sociali (andare dalla parrucchiera, in piscina, in zone
ventilate o illuminate)  ritiro e isolamento sociale  sensazioni di solitudine e di rifiuto  importanti
fattori di rischio per la depressione (che è un fattore esacerbante lo strappo cronico dei capelli/peli).
Senso di colpa e vergogna per i propri capelli.
Sensazione di perdita di controllo sul proprio comportamento.

Epidemiologia

Prevalenza: compresa tra 0.6% e 15%  la variabilità ha a che vedere che i vari studi nel corso del tempo si
sono basati su criteri diagnostici differenti.
Rapporto Maschi:Femmine: compreso tra 1:10 e 1:2.  uomini tendono a non ricercare un trattamento
terapeutico + sforzo attivo nel celare i segni della tricotillomania  è molto più facile per un uomo
nascondere il disturbo attraverso la rasatura
Anche l’aspetto ormonale ha un ruolo importante  la tricotillomania si manifesta il più delle volte in
seguito al menarca, le pazienti nel periodo premestruale si caratterizzano per una esacerbazione dei
comportamenti di strappo.
In bambini e adolescenti la distribuzione di genere risulta più bilanciata.
Nota bene: i differenti dati di prevalenza dipendono dall’adozione di criteri diagnostici più o meno restrittivi
(ante DSM – 5).

Insorgenza generalmente di tipo bimodale: molto presto nell’infanzia oppure durante l’adolescenza  età
media di comparsa = 13 anni
- Tarda insorgenza: maggiore gravità, cronicità, resistenza al trattamento, aree multiple di strappo,
oltre ad essere associata a più elevata comorbilità psichiatrica.
- Esordio precoce (prima degli 8 anni): forma benigna che generalmente si risolve con un breve, o
addirittura in assenza di, trattamento.

Decorso variegato: in alcuni pazienti i sintomi sono presenti ininterrottamente per decenni, mentre in altri
il disturbo può scomparire e ripresentarsi per settimane, mesi o anni ogni volta. Anche le zone dello strappo
possono variare nel tempo.

Comorbilità: DOC, disturbi d’ansia, dell’umore e abuso di sostanza, comportamenti autolesionistici e


comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, quali skin picking e nail biting.

Eziologia

Modello biologico (ereditarietà, disfunzione neurologica che disinibisce il comportamento di grooming,


diminuzione del volume del putamen sinistro, difficoltà nel mantenere l’attenzione su compiti distinti,
deficit nelle funzioni esecutive: nella flessibilità di risposta  difficoltà a interrompere il comportamento di
strappo)

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Modello etologico (grooming eccessivo nelle scimmie, volatili, per ridurre noia e frustrazione o per attirare
l’attenzione)

Modello psicodinamico (espressione simbolica di conflitti inconsci e legame simbiotico con le figure
genitoriali).

Modello cognitivo – comportamentale


- Si focalizza sui fattori inducenti e di mantenimento dello strappo di peli/capelli
- È di importanza fondamentale nella concettualizzazione della tricotillomania e nella pratica clinica,
dal momento che permette di individuare tutti i fattori che vanno valutati in un’esauriente analisi
funzionale, fondamentale per importare un trattamento efficace

Modelli basati sulla regolazione emozionale: suggeriscono che lo strappo di capelli e/o peli svolga una
funzione auto – regolatoria, rappresentando una strategia di coping disfunzionale attuata al fine di evitare,
modulare, o alleviare gli stati d’animo negativi.

Il modello cognitivo – comportamentale integrato è un modello realizzato da Mansueto et al.  questo


modello identifica 4 aspetti che è necessario indagare, insieme alla persona in fase di valutazione, aspetti
che poi andranno ad indirizzare il trattamento:

Assessment

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Interviste cliniche strutturate (ma natura retrospettiva dei dati)
Scale cliniche standardizzate (ad esempio, Yale – Brown Obsessive – Compulsive Scale modificata per
l’assessmente della tricotillomania).
Questionari di autovalutazione (non sono esaustivi; Italian Hair Pulling Questionnaire)
Resoconto di terzi (pazienti non motivati al trattamento, bambini, persone con ritardo mentale o handicap,
persone con scarsa consapevolezza)
Valutazioni osservazionali (ispezione zone coinvolte, fotografie)  molto complicata e delicata, vi sono
delle persone che pur strappando dallo scalpo, quindi una zona abbastanza osservabile, camuffano la loro
problematica. Altre persone strappano da aree del corpo piuttosto intime.

Automonitoraggio: registrazione del numero di capelli/peli strappati per episodio, il giorno, l’ora, la
situazione, la durata dell’episodio, i pensieri o le emozioni precedenti, l’intensità e la frequenza degli
impulsi e quindi la frequenza degli episodi. Può essere aggiunta una colonna per registrare i successi nel
resistere all’impulso di strappare capelli/peli  è importante non assegnarlo nelle prime fasi
dell’assessment. È uno strumento prezioso perché aiuta lo psicologo a raccogliere informazioni ed è
importante per la persona perché la aiuta ad avere la consapevolezza del proprio comportamento. Tuttavia,
per chi soffre in maniera grave di tricotillomania, mettere nero su bianco ogni singolo episodio è parecchio
punitivo e frustrante, causa numerose emozioni negative.

Forma particolare di automonitoraggio: conservazione dei capelli/peli strappati in oppositi contenitori che
verranno successivamente portati al terapeuta, per contarli o pesarli  interruzione del circolo vizioso
(viene meno il rinforzo positivo dei comportamenti orali successivi allo strappo, e crea generalmente forte
imbarazzo e vergogna, che rappresentano conseguenze aversive).

Trattamento

Farmacologico (i farmaci più utilizzati nel trattamento sono gli antidepressivi serotoninergici (anche
triciclici), ma anche: litio, antipsicotici atipici, ansiolitici, inibitori delle monoaminossidasi, aloperidolo,…)

Cognitivo – comportamentale auto – monitoraggio, token economy, prevenzione della risposta,


prevenzione della risposta unitamente al time out, training di rilassamento nel caso in cui la tipologia sia
focused pulling, tecniche di immaginazione positiva, covert sensitization,…)

Tecniche eversive: shock elettrici, copertura del viso, schiaffi sulla man, esercizi precisi e rigidi, costo della
risposta (sottrarre privilegi o uno stimolo positivo contingentemente all’emissione del comportamento
problematico)
NB: considerazioni etiche

Habit Reversal Training

Cognitivo – comportamentale integrato

Efficacia dei trattamenti

Ad oggi, non esiste un trattamento gold standard evidence – based  difficile condurre RCT

L’integrazione di tecniche cognite e comportamentali rappresenta l’approccio più adeguato.

Superiorità dei protocolli CBT di trattamento farmacologico e rispetto a gruppi di controllo passivi, con
miglioramenti mantenuti generalmente fino a 6 mesi.

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Disturbo di Dismorfismo Corporeo

Il BDD è un disturbo psicologico caratterizzato da preoccupazione per la presenza di presunti difetti


nell’aspetto fisico che appaiono agli altri come lievi e non osservabili.

Aree oggetto di preoccupazione descritte come non attraenti, brutte e/o deformi.
Il BDD si differenzia dell’insoddisfazione nei confronti del proprio aspetto fisico (fenomeno diffuso e non
patologico).

Le persone con BDD presentano pensieri ossessivi riguardanti in presunti difetti nell’aspetto fisico che
determinano distress e interferiscono con il funzionamento quotidiano, determinando una riduzione della
qualità della vita.

Le persone con BDD presentano un disturbo dell’immagine corporea, cioè nell’insieme delle percezioni,
cognizioni ed emozioni riguardanti il proprio aspetto fisico.
Mancata corrispondenza tra il modo in cui viene percepito il proprio aspetto fisico e il modo in cui esso
appare agli altri.

BDD: criteri diagnostici DSM – 5

a) Preoccupazione per un o più difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico, che non sono osservabili
o appaiono agli altri in modo lieve.

b) A un certo punto durante il decorso del disturbo, l’individuo ha messo in atto comportamenti ripetitivi
(es. guardarsi allo specchio, curarsi eccessivamente del proprio aspetto, stuzzicarsi la pelle, ricercare
rassicurazioni) o azioni mentali (es. confrontare il proprio aspetto fisico con quello degli altri) in risposta a
preoccupazioni legate all’aspetto

c) La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in


ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

d) La preoccupazione legata all’aspetto non è meglio giustificata da preoccupazioni legate al grasso


corporeo o al peso in un individuo i cui sintomi soddisfano i criteri diagnostici per un disturbo alimentare
(diagnosi differenziale dell’alimentazione)  ci sono differenti disturbi psicologici che hanno a che fare con
una distorsione dell’immagine corporea, tra questi dismorfismo corporeo e anoressia e bulimia nervose;
per quanto siano accumunati da caratteristiche simili, questi tre disturbi hanno caratteristiche più
specifiche che fanno sì che siano distinti. La principale distinzione tra dismorfismo corporeo e disturbi
dell’alimentazione è che per poter diagnosticare un BDD i difetti percepiti dalla persona non devono
riguardare il peso o la massa grassa della persona  molto importante perché spesso fino a qualche tempo
fa c’era una tendenza a confondere i due disturbi o ad ignorare il BDD.

Comportamenti ripetitivi e azioni mentali

In risposta ai pensieri ossessivi riguardanti l’aspetto fisico vengono messi in atto comportamenti ripetitivi e
azioni mentali volti a ridurre l’ansia e altre emozioni negative.

I comportamenti più comuni sono:


- Camuffamento (es. make - up)
- Controllo dei difetti in specchi o in altre superfici riflettenti
- Ricerca di continue rassicurazioni (es. da amici e parenti)
- Evitamento (es. di situazioni sociali)
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- Richiesta di interventi estetici (es. chirurgia plastica e medicina estetica)  non vuol dire che tutte
le persone che si sottopongono a interventi chirurgici soffrono di BDD  l’intervento comunque
non sarà risolutivo perché si tratta di un disturbo psicologico e non fisico.

Aree di preoccupazione

Ogni area corporea può rappresentare il focus della preoccupazione e le persone con BDD possono essere
preoccupate circa la presenza di difetti in più aree del corpo contemporaneamente:
- Pelle (es. presenza di acne o cicatrici)
- Capelli (es. perdita di capelli o eccessiva peluria)
- Naso (es. forma o dimensione)

Può essere presente una preoccupazione per l’aspetto fisico nella sua totalità (es. generale bruttezza).
Donne: pelle, pancia, peso, seno, natiche e gambe
Uomini: genitali e massa corporea (preoccupazione del vedersi troppo esili, poco muscolosi  dismorfismo
muscolare).

Prevalenza

Popolazione generale: prevalenza media: 1,9%


Popolazioni non cliniche di studenti universitari: 1,2% - 1,3% (prevalenza media: 3,3%)
Setting di dermatologia estetica: 6 – 15%
Setting di chirurgia plastica e medicina estetica: 6,3 – 53%
Esordio: età media = 16,7 anni. Più precoce è l’esordio, maggiore è l’associazione con ideazione suicidaria,
tentativi di suicidio, e la presenza di comorbilità (abuso di sostanze, disturbi alimentari e disturbo di
personalità borderline)
Rapporto femmine:maschi non chiaro.

Caratteristiche psicologiche associate

Presenza di sintomatologia di ansia sociale e di sintomatologia ossessivo – compulsiva  spesso persone


con BDD tendono ad avere anche aspetti di natura ossessivo – compulsiva, di solito legati all’ordine e alla
simmetria; essendo il focus la preoccupazione sul modo in cui si appare va da sè che il timore del giudizio
sociale è abbastanza saliente.
Elevato perfezionismo e bassa autostima  anche nei disturbi dell’alimentazione e molto spesso si
riferiscono prevalente a quelli che sono gli aspetti problematici percepiti a livello fisico ma per effetto alone
è probabile che la persona tenda a svalutarsi nel complesso come persona  circolo vizioso, più io evito il
giudizio degli altri e le occasioni sociali meno probabilità avrò di avere delle esperienze che contrastano la
mia inefficacia sociale quindi andrò a alimentare la mia bassa autostima. Il perfezionismo ha a che vedere
con standard che riguardano l’aspetto fisico ma molto spesso l’elevato perfezionismo si traduce in elevati
standard di performance nello studio e nel lavoro.

Eziologia

Fattori genetici: 8% degli individui con BDD hanno un familiare con diagnosi di BDD (probabilità da 4 a 8
volte superiore rispetto a quanto osservato nella popolazione generale)  processo di modellamento
attraverso canali educativi, il genitore tramanda al figlio

Fattori neurobiologici:

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Compromissione dei circuiti fronto – striatali e temporo – parieto – occipitali deputati al processamento
delle immagini relativi ai volti e alle informazioni emozionali  bias vs. processamento delle informazioni
orientato al dettaglio.
Squilibri nel sistema serotoninergico (carenza).

Ruolo delle esperienze precoci (fattori psicologici):


- Importanza attribuita all’aspetto fisico da parte delle figure di riferimento.
- Prese in giro relative all’aspetto fisico in età infantile e adolescenziale.
- Trauma, abuso e neglect emozionale (maltrattamento o abuso psicologico tradotto in mancanza di
considerazione): 38% dei pazienti con BDD riportava di aver subito qualche forma di abuso nel
corso dell’infanzia; 78,7% degli individui con BDD riportava una storia di maltrattamenti nel corso
dell’infanzia.

Fattori socio – culturali: importanza attribuita a livello culturale all’aspetto fisico e all’immagine corporea.

Modello cognitivo – comportamentale

“Il sé come oggetto estetico”


Rappresentazione esterna riguardante l’aspetto fisico della persona (es. l’immagine riflessa in uno specchio
o la vista di una propria fotografia) o un pensiero intrusivo agiscono da meccanismi di innesco e attivano
un’immagine mentale distorta  maggiore attenzione auto – focalizzata che determina:
1. Maggiore consapevolezza della propria immagine e delle caratteristiche a essa associate
2. Assunzione della prospettiva di osservatore, che consentirebbe di distanziare se stessi dalle emozioni
associate con le esperienze presunte di valutazione negativa da parte degli altri (strategia di evitamento)
3. Ampliamento di consapevolezza e relativa esagerazione di certi aspetti, i quali contribuiscono allo
sviluppo di un’immagine corporea distorta.

Valutazione negativa e giudizio estetico della propria immagine corporea tramite un processo di
attivazione di assunzioni e valori riguardo l’importanza dell’aspetto fisico.
Il confronto del proprio aspetto fisico con quello degli altri e il rimuginio sono due meccanismi che
contribuiscono al circolo vizioso che mantiene viva la preoccupazione e il disagio  raccolta compulsiva di
immagini di riviste, videocassette di celebrità o fotografie di sé stessi in età precedente al fine di
confrontare il loro aspetto fisico.

Emozioni negative:
vergogna interna (o disgusto), quando l’individuo confronta il proprio aspetto con quello degli altri.
Vergogna esterna e ansia sociale anticipatoria, quando l’individuo ha la percezione di poter essere umiliato
o rifiutato.
Depressione e disperazione, quando l’individuo fallisce nel raggiungimento del proprio standard estetico.
Rabbia, frustrazione e senso di colpa per il danneggiamento del proprio aspetto a causa della cura eccessiva
o degli interventi di chirurgia estetica considerati non riusciti.

Safety behaviours che a breve termine alleviano il disagio, ma a lungo termine aumentano la
preoccupazione:
- Evitare di pensare a un aspetto del proprio corpo
- Alterare la propria apparenza
- Camuffarsi
- Deviare l’attenzione altrui da una propria caratteristica
- Evitare le situazioni o le attività che aumentano l’autoconsapevolezza relativa alla propria
apparenza
I comportamenti di evitamento e quelli di ricerca di rassicurazione sono il fattore di maggiore importanza
nel mantenimento della preoccupazione e del disagio nel BDD.

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Assessment

Body Dusmorphic Disorder QUestionnaire: questionario di screening basato sui criteri diagnostici DSM – 5,
non fornisce un indice di gravità;
Body Image Disturbance Questionnaire: valutazione della gravità in prospettiva dimensionale, ma non
indaga alcune aree (es. ricerca di interventi estetici, comportamenti ripetitivi)
Dysmorphic Concern Questionnaire: valuta la presenza di preoccupazioni

Questionario sul dismorfismo corporeo: misura più esaustiva che fornisce informazioni su:
- Preoccupazione e insoddisfazione per il proprio aspetto fisico
- Convinzioni disfunzionali inerenti l’aspetto fisico e stati emozionali negativi esperiti in relazione
all’aspetto fisico
- Compromissione nel funzionamento personale
- Safety behaviours
- Ricorso a trattamenti di chirurgia plastica o di medicina estetica
- Pensieri suicidari

Trattamento
Farmacologico: SSRI
TCC ed esposizione e prevenzione della risposta;
Mirror Retraining: training attentivo che insegni al paziente a 1) guardare per intero il proprio viso/corpo
allo specchio e 2) descrivere in maniera oggettiva il proprio viso/corpo mentre si guarda allo specchio;

Imagery rescripting riadattato per il BDD: tecniche immaginative focalizzate sul rivivere un’esperienza
negativa passata modificandola, rendendola maggiormente desiderabile o, quantomeno, meno negativa.

Nota bene: presenza di comorbidità tra BDD e Anoressia Nervosa  tendenza generale al trattamento
esclusivo del disturbo alimentare però non si sradica la sottostante problematica a livello dell’immagine
corporea  maggiori probabilità di ricadute.

Efficacia dei trattamenti


Nella pratica clinica, è esperienza diffusa la difficoltà di trattamento di questo disturbo.

Metanalisi: intervento farmacologico con SSRI, TCC e tecniche comportamentali hanno efficacia
comparabile nel miglioramento della sintomatologia del BDD e dei sintomi depressivi associate.

4 RCT hanno dimostrato l’efficacia di interventi TCC vs. lista d’attesa nella riduzione dei sintomi del BDD.

Veale et al.: TCC più efficace di tecniche di gestione dell’ansia.

Willson et al.: imagery rescripting efficace come modulo integrabile all’interno di protocolli TCC; prove di
efficacia derivate da studio su caso singolo (non RCT).

Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Classificazione DSM – 5

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Condizioni caratterizzate da un persistente disturbo dell’alimentazione oppure da comportamenti inerenti
l’alimentazione che hanno come risultato un alterato consumo o assorbimento di cibo e che
compromettono significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale:
- Anoressia nervosa
- Bulimia nervosa
- Disturbo da Alimentazione Incontrollata
- Pica
- Disturbo da ruminazione
- Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo
- Altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Anoressia Nervosa:
Criteri diagnostici DSM – 5

a) Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo
significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo
significativamente basso è definito come peso inferiore al minimo normale, oppure, per bambini e
adolescenti, meno di quello minimo previsto.

b) Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che
interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.

c) Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva
influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di
riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso  dispercezione del proprio corpo, le
persone con anoressia nervosa guardandosi allo specchio, seppur essendo in una condizione già avanzata,
continuano a vedersi lo stesso grasse.
Molto spesso questo persone non si vogliono fare curare, di solito sono portate dai parenti, all’inizio non
hanno la minima motivazione al trattamento.

NB: Amenorrea non è più un criterio richiesto per la diagnosi  ciclo mestruale sospeso, criterio rimosso
perché falsato nei confronti del genere femminile, è possibile che anche gli uomini possano soffrire di
questi disturbi.

Sottotipi:
- Sottotipo con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi
di abbuffata o condotte di eliminazione. La perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la
dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
- Sottotipo con abbuffata/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha
presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione  maggiormente associato a
disturbi di personalità, comportamenti impulsivi, cleptomania, abuso di sostanze, ansia sociale e
tentativi di suicidio.

In 2/3 dei casi, le donne che soddisfacevano i criteri per il sottotipo con restrizioni 8 anni dopo erano
passate al tipo di abbuffate/condotte di eliminazione; poche differenze tra i due sottotipi rispetto all’abuso
di sostanze e alle turbe della personalità  lo slittamento è legato alla fame.

Caratteristiche generali

Disturbo a maggiore prevalenza nei paesi industrializzati (ma non solo): prevalenza a 12 mesi
approssimativamente pari a 0,4% per il genere femminile.
90% genere femminile.

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Età di insorgenza bimodale: 2 picchi a 14 e 18 anni  periodo d’esordio: prima fase adolescenziale, spesso
dopo una dieta o un evento stressante.
Spesso in comorbidità con: depressione, disturbo ossessivo – compulsivo, fobie, disturbo di panico,
alcolismo e disturbi di personalità.
Può essere necessario il ricovero ospedaliero per ripristino del peso o correzione di squilibri elettrolitici.

Rifiuto di mantenere il peso al di sopra del peso minimo per età e statura.
Body Mass Index (BMI) = peso (kg)/altezza2(m2)  sottopeso se uguale o inferiore a 17 kg/m2.

Perdita di peso tramite:


- Condotte restrittive (restrizione del cibo assunto)
- Condotte di eliminazione (vomito auto – indotto, uso eccessivo di lassativi e diuretici, enteroclismi)
- Eccessiva attività fisica

Perdita di peso come segno di autodisciplina e autocontrollo.

Conseguenze fisiche e prognosi

Conseguenze fisiche:
- Digiuno autoimposto e ricorso a lassativi  ipotensione, bradicardia, problemi renali e
gastrointestinali, osteoporosi, alterazione livelli ormonali, anemia
- Alterazione livelli di potassio e sodio  stanchezza, debolezza, aritmie cardiache, morte improvvisa
- Anomalie EEG e danni neurologici  dilatazione dei ventricoli e allargamento scissura
interemisferica (modificazioni reversibili).

Prognosi:

- Il 50 - 70% dei pazienti giunge alla guarigione; necessari 6/7 anni peri il conseguimento di
un’alimentazione stabile e mantenimento del peso
- Alti tassi di mortalità, spesso per insufficienza cardiaca e suicidio  10 volte maggiori, rispetto alla
popolazione generale, i tassi di mortalità; tasso di mortalità doppio rispetto a chi soffre di altri
disturbi psicologici.

Bulimia nervosa:
Criteri diagnostici DSM – 5

a) Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:

1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es. un periodo di due ore), una quantità di cibo
significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo
e in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es. sensazione di non riuscire a smettere di
mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando)

b) Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito
autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.

 Qual è la principale caratteristica che ci fa distinguere il sottotipo con abbuffata e condotta


compensatoria di anoressia nervosa e la persona con bulimia nervosa? Il peso corporeo. Nel caso
dell’anoressia, il peso è sotto la norma perché a quel sottotipo si arriva dopo molto tempo; il peso
delle persone bulimiche è nella norma, il fatto di abbuffarsi e poi vomitare evita di ingrassare e
consente di mantenere il peso.

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c) Abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta
alla settimana per 3 mesi  NB. Molte persone si abbuffano occasionalmente: problema del criterio
temporale.

d) I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.

e) L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di AN (sottotipi)

Specificare se:
- In remissione parziale o completa
- Gravità attuale, in base alla frequenza delle condotte compensatorie inappropriate: lieve: media di
1 – 3 episodi a settimana; moderata: media di 4 – 7 episodi a settimana; grave: media di 8 – 13
episodi inappropriati a settimana; estrema: media di 14 o più episodi a settimana.

Caratteristiche generali

Generalmente, gli episodi di abbuffata sono indotti da:


- Stati depressivi
- Stress interpersonale
- Sentimenti di insoddisfazione
- Fame causata periodi precedenti di restrizione del cibo

Predilezione per cibi che possono essere ingeriti rapidamente.


Durante l’abbuffata, aumento dell’umore ma in seguito, vergogna, autocritica e umore depresso.
Durante l’abbuffata, sensazione di perdita di controllo (avviene in solitudine e di nascosto).
L’episodio di abbuffata termina perché non c’è più nulla da mangiare o per la sensazione di malessere e
pienezza.

Periodo d’esordio: tarda adolescenza/prima età adulta.


90% dei casi riguarda individui di sesso femminile.
1 – 2% della popolazione (del genere femminile).
Spesso persone con Bulimia Nervosa prima dell’insorgenza del disturbo erano in sovrappeso e non si
piacevano fisicamente  gli episodi di alimentazione incontrollata si sono manifestati per la prima volta nel
corso di una restrizione dietetica.
Spesso in comorbidità con: depressione, disturbi di personalità, disturbi d’ansia, abuso di sostanza, disturbo
della condotta.
Tentativi di suicidio comparabili a quelli dei pazienti con disturbo depressivo maggiore  ciascuno dei due
disturbi accresce il rischio di sviluppare anche l’altro; tassi di suicidio più elevati che nella popolazione
generale ma inferiori a quelli osservati nell’Anoressia Nervosa.

Conseguenze fisiche e prognosi

Conseguenze fisiche:
- Solitamente, l’indice di massa corporea è nella norma
- Condotte di eliminazione  ipopotassemia
- Ricorso a lassativi  alterazioni equilibrio elettrolitici e irregolarità nella frequenza cardiaca
- Vomito ricorrente  lesioni a carico del tessuto dello stomaco e della gola, perdita dello smalto
dentale, ingrossamento delle ghiandole salivari.

Prognosi:
- Il 75% dei pazienti giunge ala guarigione, il 10 – 20% rimane pienamente sintomatico.

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- Un intervento tempestivo dopo la diagnosi (entro i primi 2 – 3 anni) è collegato a una prognosi
migliore.

Disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating disorder)

Caratterizzato da:
- Abbuffate ricorrenti (1 volta alla settimana per almeno 3 mesi)
- Perdita di controllo durante l’episodio di abbuffata
- Sensazione di disagio, ingestione rapida e in solitudine
- NON è presente decremento ponderale
- NON sono presenti comportamenti compensatori
- È più diffuso di AN e BN
- Solitamente ne sono affette le persone obese (BMI < 30), ma non tutte le persone obese soddisfano
i criteri per il disturbo  si può avere questo disturbo anche se non si è obesi e quindi avere un BMI
compreso tra 25 e 30.
- Si associa a compromissione del funzionamento lavorativo e sociale, depressione, scarsa autostima,
abuso di sostanze e insoddisfazione per la forma del corpo.
- Fattori di rischio: obesità infantile, commenti critici relativi al sovrappeso mediocre concetto di sé,
depressione e maltrattamento/abusi nell’infanzia.

Gli episodi di abbuffata sono associati a tre (o più) delle seguenti caratteristiche:
1. magiare molto più velocemente del solito
2. mangiare fino a quando non ci si sente spiacevolmente pieni
3. mangiare grandi quantità di cibo senza essere affamati
4. mangiare in solitudine per l’imbarazzo della quantità di cibo ingerito
5. al termine dell’abbuffata sentirsi disgustati di sé stessi, depressi o molto colpevoli

È presente un elevato stress correlato alle abbuffate alimentari.


Le abbuffate non si osservano esclusivamente in occasione di BN.
Più comune nelle donne che negli uomini ma minore differenza nel rapporto di genere.
Conseguenze fisiche principali:
- Associate a obesità: diabete tipo 2, problemi cardiovascolari, respiratori, muscolari e articolari,
insonnia.
- Indipendenti da obesità: disturbi del sonno, ansia, depressione, sindrome dell’intestino irritabile,
menarca precoce.

Altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

- Pica: comportamento persistente di ingestione di sostanze non commestibili, e inappropriato per


età e stadio di sviluppo. La diagnosi richiede un minimo di 2 anni di età. Per lo più l’esordio avviene
in infanzia e non si protrae in età adulta.
- Disturbo da Ruminazione: caratterizzato da frequenti rigurgiti di cibo precedentemente ingerito,
che può venire nuovamente masticato, sputato o inghiottito. Spesso si ritrova in comorbidità con
ritardo mentale, e può essere diagnosticato a tutte le età.
- Disturbo Evitante/Restrittivo dell’Assunzione di Cibo: incapacità di soddisfare le appropriate
necessità nutrizionali e/o energetiche  simile a una fobia specifica per determinati alimenti.
- OSFED: una categoria che include condizioni in cui i sintomi sono tipici di un disturbo
dell’alimentazione, ma non soddisfano totalmente i criteri posti per le altre diagnosi già trattate.
- USFED: vi sono sintomi tipici di un disturbo alimentare, ma questi non soddisfano appieno, per
mancanza di informazioni, i criteri già citati per i precedenti.

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Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa:
Eziopatogenesi

Fattori neurobiologici
Letteratura molto recente e dati contrastanti.
AN: ruolo del circuito della paura:
- Iperattivazione di amigdala, insula e corteccia cingolata anteriore alla comparsa di stimoli legati al
cibo  paura particolarmente elevata nei confronti degli stimoli riguardanti il cibo
- Ipoattivazione di amigdala, insula e ipotalamo  minore attivazione emozionale di pazienti con AN
nei confronti degli stimoli collegati al cibo.

BN: deficit nel controllo inibitorio e nei meccanismi della ricompensa  attivazione anomala del circuito
frontostriatale, il quale è probabilmente coinvolto nel deficit del metabolismo serotoninergico.

Nota bene: non è possibile comprendere quali alterazioni siano prodotti dell’insorgenza del disturbo e quali
si manifestano invece come conseguenze.

Anoressia Nervosa:
Modello cognitivo – comportamentale
Fattori motivazionali: paura d’ingrassare e distorsione dell’immagine corporea  digiuno autoimposto e
calo ponderale agiscono da rinforzi negativi, poiché riducono l’ansia nei confronti della possibilità di
ingrassare.
Restrizioni dietetiche e calo ponderale sono rinforzati positivamente dal senso di padronanza e
autocontrollo che creano  sono efficaci
Perfezionismo e senso di inadeguatezza  preoccupazione eccessiva per il proprio aspetto  dieta come
fattore di rinforzo  paura d’ingrassare e distorsione dell’immagine corporea poiché c’è una tendenza al
perfezionismo.
Critiche espresse dal gruppo dei pari e dai familiari riguardo al sovrappeso immagine corporea distorta e
forte ricerca di magrezza  episodi collaterali.

Bulimia nervosa:
Modello cognitivo – comportamentale
Circolo vizioso:
Peso e forma corporea sono criteri per determinare il valore di una persona e sono fattori controllabili 
regime di restrizioni alimentari estremamente rigido.
Episodio di alimentazione incontrollata  azioni compensatorie come rinforzo negativo (riduzione
dell’ansia), andare a compensare subito dopo l’abbuffata fa diminuire l’ansia di aver sgarrato 
ripercussione negativa sull’autostima e emozioni negative  ulteriori abbuffate e condotte di eliminazione.
Stati d’ansia e depressione incentivano ulteriormente l’ingestione di cibo: abbuffate come strategia di
regolazione emozionale disfunzionale (per alleviare stati d’animo spiacevoli.

Anoressia e Bulimia Nervosa:


Eziopatogenesi multifattoriale

Il nucleo patogenetico che caratterizza i disturbi alimentari (bassa autostima, depressione, sofferenza
causata dalla mancata corrispondenza tra peso reale e peso ideale), è determinato da un complesso di
insieme di fattori: socioculturali (importanza che viene dato all’aspetto fisico dalla società o dai pari),
individuali (fattori predisponenti caratterizzati dal perfezionismo e dall’inadeguatezza), familiare (le
dinamiche familiari e quindi un’elevata conflittualità all’interno del nucleo familiari oppure l’essere inseriti
in famiglie che danno particolare importanza alla forma e al peso corporeo), che rappresentano i fattori
predisponenti, precipitanti e perpetuanti del disturbo.

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Fattori predisponenti
- Predisposizione genetica
- Familiarità per sovrappeso e obesità
- Marcatore genetico sul cromosoma 11
- Genere femminile ed età (adolescenza)
- Oppiacei endogeni che vengono liberati durante fasi di digiuno e anche durante l’attività fisica 
stato euforico  rinforzo positivo; idem per attività fisica
- Deficit di serotonina che promuove il senso di sazietà (SSRI efficaci nel trattamento della AN e BN)

Fattori precipitanti
- Separazioni, perdite
- Malattie
- Alterazioni dell’omeostasi familiare (eventi di ampia portata e traducibili come eventi stressanti o
traumatici)
- Menarca vissuto come traumatico
- Esperienze sessuali
- Traumi e abusi sessuali
- Paura di perdere il controllo e la stima di sé
- Particolari attività sportive in cui la prestazione è correlata al basso peso corporeo e/o alla non
maturità sessuale (danza, ginnastica artistica, equitazione ecc.)
- Elevata competizione nel gruppo dei pari (scuola, palestra, gruppo di amici ecc.)

Problematici alcuni momenti di passaggio (ciclo scolastico nuovo; diploma o tesi di laurea spesso raggiunti
sacrificando l’attività fisica e la vita di relazione  incremento ponderale aggredito con diete drastiche nei
mesi successivi); l’allontanamento dalla famiglia; qualsiasi altro avvenimento/cambiamento, che evidenzi
carenti abilità di coping.
Di fronte a queste difficoltà, la persona cerca una soluzione manipolando il proprio comportamento
alimentare e, quindi, il peso corporeo. Il controllo sull’alimentazione e il calo ponderale generano
un’illusoria sensazione di ripresa del controllo sulla situazione.
La malnutrizione e le sue conseguenze, vengono ignorate per l’elevato senso di auto – efficacia e
autocontrollo sperimentato + rinforzo esterno dei mass media e amici che considerano “lo stare a dieta” e
“l’essere magri” dimostrazione di forza di volontà ed autocontrollo.

Fattori di mantenimento
- Vantaggi secondari legati alla malattia  il fatto di soffrire di un disturbo consente di ottenere un
vantaggio secondario perché il fatto di esserne affetto fa acquisire il ruolo del malato che è
strettamente connesso alla possibilità di ricevere attenzione da parte degli altri
- Posizione di potere in famiglia
- Evitamento di situazioni interpersonali/sessuali vissute come ansiogene
- Effetti del digiuno e della perdita di peso
- L’abbuffata alimentare rappresenta un evento catastrofico riponendo la propria autostima e senso
di potere nel controllo rigido del comportamento alimentare
- La paura di aumentare di peso e i conseguenti sensi di colpa spingono verso soluzioni di compenso.
Ciò aggrava la situazione di depressione e scarsa autostima sottostante il disturbo e induce la
persona a un nuovo tentativo di dieta più rigida e drastica, inevitabilmente interrotta dalla
disinibizione alimentare.

Fattori iatrogeni
Fattori legati a terapie mediche che inizialmente sono state somministrate alla persona per un determinato
motivo ma che possono avere predisposto e mantenuto una problematicità legata al disturbo alimentare.
- Prescrizioni dietetiche
- Preparati ormonali per correggere l’amenorrea secondaria

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- Gravidanze consentite esclusivamente dall’utilizzo di trattamenti dell’infertilità
- Rialimentazioni forzate o ricoveri ospedalieri non contrattati con il paziente  soprattutto nel caso
della AN le persone non hanno intenzione di farsi curare perché non ritengono di avere un
problema, e anche se hanno una consapevolezza non sono disposte a cedere il controllo che hanno
sul proprio peso. Le persone con AN grave finiscono in ospedale perché a rischio di vita, ma la
persona viene alimentata contro la sua volontà, una volta rimessa però la condotta di restrizione
può essere nuovamente messa in atto anche più severamente da parte della persona.

Anoressia e Bulimia Nervosa:


Assessment

- Eating Attitude Test questionario generale di screening di AN e BN nella popolazione generale,


impiegabile con persone di età > 15 anni, in età precoci utili il Child – EAT
- Eating Disorder Inventory – 3 questionario self – report che indaga le componenti psicologiche
tipiche dei disturbi alimentari, tra cui la presenza di rischio per lo sviluppo di AN e BN, sentimento
di inadeguatezza e caratteristiche di ipercontrollo.
- Bulimic Investigation Test Edinburgh valuta la presenza/assenza dei sintomi e comportamenti
compensatori della BN e la loro gravità ne valuta l’intensità

Trattamento e prove di efficacia

AN (pochi RCT): processo a due fasi:


- Obiettivo immediato = aumento di peso (programmi basati sul condizionamento operante)
- Obiettivo secondario = mantenimento a lungo termine degli incrementi ponderali  non esistono
ancora interventi efficaci in tal senso

Terapia familiare: importanza delle interazioni tra i membri della famiglia del paziente  AN non è un
disturbo individuale ma interpersonale.

Alcuni trattamenti hanno qualche evidenza di efficacia (TCC transdiagnostica, psicoterapia psicodinamica
focale), ma l’efficacia reale di questi trattamenti non è stata ancora stabilita.

BN
TCC transdiagnostica è il gold standard: esiti promettenti a breve e a lungo termine. Obiettivo = sviluppare
comportamenti alimentari normali attraverso:
- Messa in discussione dei canoni sociali e culturali
- Individuazione e modifica delle convinzioni che spingono al digiuno, comprendere che per
mantenere un peso nella norma non è indispensabile una dieta ferrea
- Miglioramento di capacità assertive e autostima
- Portare piccole quantità di cibo proibito da mangiare durante la seduta; rilassamento per tenere
sotto controllo l’impulso a indurre il vomito

TCC transdiagnostica attualmente identificata come trattamento di prima scelta dalle linee guida NICE.

Trattamento

Approccio interdisciplinare integrato nel trattamento ideale per creare un intervento in patologie con una
multieziologia.
Sono necessarie strutture di cura, in cui collaborino diverse figure professionali: psichiatri, psicoterapeuti,
nutrizionisti, internisti, endocrinologi, privilegiando il versante somatico o psichico a seconda dalle fasi della
malattia.

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Molto importante lavorare sulla motivazione  aiutare la persona a esplorare e risolvere la sua
ambivalenza nei confronti di un determinato cambiamento.
Relazione collaborativa: la motivazione al cambiamento aumenta grazie a un rispettoso processo di
negoziazione in cui il paziente, e non il terapeuta, discute i benefici e i costi del cambiamento.

Disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating disorder)

Assessment:
- Binge Eating Scale valida alternativa al BITE negli individui obesi
- Three – Factor Eating Questionnaire per persone affette da obesità

Interventi psicologici
Esistono interventi evidence – based, ma gli studi in questione si sono occupati primariamente del
trattamento di casi caratterizzati da comorbidità con l’obesità.
Nell’ultimo decennio, sviluppo di forme specifiche di TCC, Terapia Interpersonale e Terapia
comportamentale dialettica per il trattamentmooo del binge eating  particolare attenzione sulla modalità
di autoregolazione emozionale

Disturbi depressivi

Disturbi depressivi e DSM – 5

Il termine “depressione” è di frequente utilizzo per riferirsi a uno qualsiasi dei diversi disturbi depressivi.
DSM – 5 li distingue sulla base di:
- Sintomi specifici: disturbo depressivo maggiore (spesso identificato come depressione maggiore);
disturbo depressivo persistente (o distimia); altro disturbo depressivo specificato o non specificato.
- Eziologia: disturbo disforico premestruale; disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione fisica;
disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci.

Caratteristiche generali

Disturbo depressivo maggiore (DDM) è uno dei disturbi psichiatrici più comuni, mentre il disturbo
depressivo persistente è più raro (prevalenza lifetime: 16.4% vs 2.5%).
Sono circa 2 volte più frequenti tra le donne che tra gli uomini.
3 volte più diffusi nelle classi sociali disagiate che in quelle abbienti.
Variabilità interculturale (differenze nella manifestazione del disagio emozionale)  a seconda delle
caratteristiche culturali il fatto di manifestare o meno un disagio legato a sintomi depressivi è più o meno
accettato.
Possono manifestarsi a qualunque età, ma si sviluppano tipicamente durante la media adolescenza, nei
ventenni o nei trentenni.
Elevata comorbilità con i disturbi d’ansia.
Rischio suicidario.

Episodio depressivo maggiore

Presenza – durante e per almeno un periodo di due settimane – di almeno 5 dei seguenti sintomi (di cui uno
dei primi due è necessario per fare diagnosi di episodio depressivo maggiore):
1. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni come riportato dall’individuo o come
osservato dagli altri)

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2. marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del
giorno, quasi tutti i giorni  prima di questo episodio la persona provasse piacere un marcato piacere per
delle determinate attività.
3. significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di peso (per es. un cambiamento superiore al
5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito.
4. insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni.
5. agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i giorni.
6. faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni  le persone depresse si dichiarano molto molto
stanche a livello fisico e mentale.
7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati, quasi tutti i giorni.
8. ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione, quasi tutti i giorni.
9. pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di
suicidio, o un piano specifico per commettere suicidio.

Disturbo depressivo maggiore

- Presenza di un episodio depressivo. Nota bene: in anamnesi, no storia di episodi manicali o


ipomaniacali.
- I sintomi devono recare un disagio significativo o una compromissione del funzionamento in ambito
sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
- L’episodio di alterazione dell’umore, non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a
un’altra condizione medica generale.
- La durata media di un episodio depressivo maggiore può durare da 6 mesi a un anno, a seconda
della gravità.
- Episodio: i sintomi tendono a scomparire ma ad essere ricorrenti (almeno 4 episodi). A ogni nuovo
episodio, la probabilità di una successiva recidiva aumenta ogni volta del 16%.
- Generalmente remissione spontanea dei sintomi, ma in assenza di intervento  cronicizzazione.

I sintomi non sono dovuti a un lutto  nel DSM – 5 qualora la persona manifesti sintomi depressivi in
seguito a un lutto personale non è possibile diagnosticare un disturbo depressivo maggiore bensì un
disturbo da lutto complicato.
Differenze nella manifestazione dei sintomi:
- Bambini: prevalenza sintomi somatici
- Anziani: prevalenza sintomi cognitivi
Questo pone una criticità rilevante in termini di diagnosi differenziale, e nello specifico nella possibilità di
andare a discriminare quando nell’anziano una sintomatologia di questo tipo sia ascrivibile a un disturbo
depressivo oppure sia indicativa di un declino cognitivo e di un esordio di demenza.

Diagnosi differenziale:
- Malattie mediche/uso di sostanze
- Condizioni neurologiche
- Pseudo – demenza (esordio improvviso, fluttuazioni dei sintomi cognitivi nel corso della giornata,
memoria recente maggiormente colpita)
- Altri disturbi psichiatrici (è un aspetto clinico coinvolto in quasi tutte le psicopatologie)

Disturbo depressivo persistente

Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dall’individuo o osservato
da altri, per almeno 2 anni.
Presenza, quando depresso, di 2 (o più) dei seguenti sintomi:
1. scarso appetito o iperfagia
2. insonnia o ipersonnia

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3. scarsa energia o astenia
4. bassa autostima
5. difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6. sentimenti di disperazione

Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini o negli adolescenti) l’individuo non è mai stato privo dei
sintomi riportati per più di 2 mesi alla volta.
I criteri per un DDM maggiore possono essere continuamente presenti per 2 anni  a fare la differenza è la
tipologia e la gravità dei sintomi presenti.

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale,
lavorativo o in altre aree importanti.

Diagnosi differenziale:
- Non è mai stato presente un episodio maniacale o ipomaniacale, né sono stati mai risultati
soddisfatti i criteri per il disturbo ciclotimico
- Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo schizoaffettivo persistente, dalla schizofrenia, dal
disturbo delirante o da un disturbo dello spettro della schizofrenia.
- I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica
(es. ipotiroidismo).

Eziopatogenesi
Fattori neurobiologici

- Stime di ereditarietà del DDM = 37%  apprendimento vicario


- Bassi livelli di noradrenalina, serotonina e dopamina
- Non sufficiente la spiegazione dei livelli assoluti dei neurotrasmettitori  ma sensibilità dei
recettori post – sinaptici che rilevano la presenza dei neurotrasmettitori nella fessura sinaptica
- Scarsa sensibilità dei recettori alla serotonina (farmaci: SSRI)
- Bassi livelli di proteina G
- Studi funzionali  maggiore reattività emozionale (iperattività dell’amigdala) e ridotta capacità di
pianificare le azioni durante un’emozione intenza (minore attività della corteccia prefrontale
dorsolaterale, dell’ippocampo e del giro cingolato anteriore dorsale)
- Studi strutturali  minor volume della corteccia prefrontale e, in pazienti depressi da anni,
riduzione anche del volume dell’ippocampo.
- Iper – attività dell’asse HPA (riceve input da struttura collegate all’amigdala  scarsa regolazione
del cortisolo (eccesso)  ormone preposto a reazione ad eventi stressanti

Fattori sociali

- Tra il 42% e il 67% dei casi, vissuto un evento fortemente stressante (fine relazione, perdita lavoro)
nell’anno precedente l’esordio del disturbo depressivo (ancora peggio la cronicità dei fattori di
stress  povertà)
- Alcune persone presentano maggiore vulnerabilità allo stress
- Una possibile diatesi è la mancanza di supporto sociale
- Relazioni familiari caratterizzate da elevata emotività espressa (fattore predittivo di ricadute)  sia
nel caso di disturbi depressiva che per disturbi psicotici  per elevata emotività espressa si intende
la tendenza a esprimere in maniera diretta ed enfatica emozioni generalmente di tipo negativo nei
confronti della persona affetta da un disturbo psicologico  ipercriticismo o ostilità  clima
familiare pesante che va ad aumentare i sintomi della depressione
- Problemi interpersonali (a volte conseguenza della depressione)

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Fattori psicologici

Teoria di Freud
Se i bisogni del bambino ottengono gratificazione insufficiente o eccessiva  fissazione nella fase orale 
questo arresto maturativo può rendere la persona eccessivamente dipendente dagli altri per la conferma
della propria autostima.

Per la perdita di una persona cara, chi vive il lutto si identifica con essa (per tentare di annullare la perdita)
e prova un inconscio risentimento e rabbia nei confronti di tale persona per essere stata abbandonata 
rivolge contro di sé la rabbia verso la persona persa, autobiasimandosi e arrivando a sviluppare
depressione.

Persone dipendenti particolarmente vulnerabili a tale processo. Tale teoria non è stata sottoposta a
verifica.

Teoria comportamentale
Lewinsogn (1975): ù
- I sintomi depressivi sono causati da una diminuzione dei rinforzi positivi e da un aumento delle
esperienze aversive. Tre variabili determinano la quantità di rinforzi positivi che l’individuo riceve:
1. la disponibilità di rinforzi positivi e di punizioni nel proprio ambiente di vita;
2. la quantità di eventi ambientali potenzialmente rinforzanti o punitivi;
3. le abilità sociali dell’individuo  aspetto essenziale nella genesi della depressione in quanto rinforzi e
punizioni derivano spesso dalle altre persone che fanno parte dell’ambiente circostante.

- Evitamento delle situazioni sociali e rinforzo dei comportamenti depressivi da parte di


familiari/amici sono parte integrante del modello.

Seligman  learned helpessness theory  teoria dell’impotenza appresa  analisi di alcuni studi di
comportamentisti che Seligman ha modificato a seguito di un esperimento  esperimento triadico perché
coinvolgeva tre animali contemporaneamente, tre cani. Il primo cane veniva sottoposto a delle scosse
elettriche che però poteva interromperle con la premendo un pannello; il secondo cane riceveva le scosse
senza però la possibilità di interromperle; il terzo cane non era sottoposto ad alcun tipo di scossa.
Nella seconda parte dell’esperimento i cani erano messi all’interno di un box a due scomparti e sottoposti a
delle scosse, per scappare era necessario saltare una barriera. Quello che accade è che il primo cane impara
velocemente a saltare la barriera per giungere nel lato privo di scosse, il terzo cane imparò ugualmente ad
attraversare la barriera, il secondo cane nonostante in questa condizione in cui poteva saltare la barriera
per salvarsi dalle scosse non mise in atto nessun tipo di tentativo per sconfinare nell’altra parte.
L’esperimento fu successivamente ripetuto con un numero più elevato di cani.
 Gli animali erano effettivamente in grado di apprendere che le loro azioni non avevano nessuna
possibilità di cambiare l’ambiente circostante e quindi avrebbero iniziato a sviluppare
un’aspettativa circa l’inutilità del proprio comportamento  condotta di natura passiva nel lungo
termine.
Queste conclusione furono traslate nell’essere umano depresso  impotenza appresa derivata
dall’esperienza consistente di inefficacia delle proprie azioni.

L’impotenza appresa è uno stato psicologico che si determina quando l’individuo sperimenta situazioni di
incontrollabilità:
- Deficit motivazionali: diminuzione sia dell’incentivo alla messa in atto di nuovi comportamenti, sia
alla messa in atto di azioni atte a far fronte alle minacce/eventi nocivi.
- Deficit cognitivi: difficoltà nelle nuove acquisizioni, in particolare ad apprendere, sulla base di
nuove esperienze positive, relazioni di controllabilità che vadano a soppiantare le relazioni di
incontrollabilità acquisite in precedenza.

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- Deficit emozionali: quando si apprende l’incontrollabilità, la paura iniziale viene gradualmente
sostituita da frustrazione e depressione  certezza predittiva negativa  consapevolezza che non
può accadere nulla di buono, la paura viene soppiantata dallo scoraggiamento che va a degenerare
in uno stato depressivo.

Teoria attribuzionale
Non tutte le persone che esperiscono incontrollabilità sugli eventi diventano depresse  le attribuzioni
causali fungerebbero da mediatore tra aspettative di incontrollabilità e sintomi depressivi.

- Locus of control: interno vs. esterno, ovvero attribuire le cause degli eventi a se stessi oppure a
fattori esterni
- Stabilità: i fattori causali possono essere concepiti come occasionali/transitori o come
stabili/duraturi nel tempo
- Grado di generalità: i fattori causali influenzano solamente aspetti specifici e circoscritti vs.
influenzano tutti gli aspetti significativi della propria vita.

Teoria attribuzionale
Tendono a sviluppare depressione, a seguito di esperienze protratte e significative di incontrollabilità, gli
individui che presentano uno stile esplicativo specifico nell’attribuzione di causalità:
- Eventi negativi: cause interne, stabili e globali
- Eventi positivi: cause esterne, instabili e specifiche
Senso di impotenza  depressione
Lo stile esplicativo si configura come una caratteristica di tratto  aspetto disposizionale insito nella
persona, per essere cambiato è necessario che la persona ne prenda coscienza.

Teoria cognitiva
Primato del cognitivo: Beck considera secondarie le modificazioni del tono dell’umore nel corso della
depressione e primarie le distorsioni che il sistema cognitivo della persona opera nell’analisi degli eventi e
nell’interpretazione della realtà.

L’individuo distorce sistematicamente e negativamente:


- La valutazione del sé
- La visione del mondo
- Le aspettative per il futuro
 Triade cognitiva negativa

Schemi cognitivi: strutture cognitive disfunzionali, formatesi precedentemente, che si attivano quando si
scatena la depressione (per stress o altra causa)  forniscono la cornice concettuale per l’elaborazione
dell’esperienza

Errori sistematici di giudizio (distorsioni cognitive) sono specifici processi nei quali visualizziamo l’azione
momentanea di schemi depressogeni, es. “sarò sempre un debole e verrò sopraffatto”, “la gente ama solo
le persone attraenti”, “le cose non possono migliorare per me”.

Gli schemi depressogeni si riconducono ad articolazioni idiosincratiche della triade cognitiva.

Assessment

Questionari self – report:


- Beck depression Inventory – II: valuta l’intensità della depressione. Presupposti teorici: teoria
cognitiva di Beck e DSM – IV.

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- Beck Holpelessness scale: valuta la terza componente della triade cognitiva, e dunque l’assenza di
speranza nei confronti del futuro. Hopelessness (disperazione) è considerata un indicatore indiretto
di rischio di suicidio in individui con depressione o in persone che hanno tentato il suicidio.
Hamilton Depression Scale: intervista volta a valutare, in termini quantitativi, la gravità della
depressione in pazienti che ne soffrono e che hanno già ricevuto una diagnosi.

Diari di automonitoraggio dei pensieri disfunzionali  scheda a tre colonne: situazione che ha innescato il
pensiero, il pensiero, e l’emozione che ha provato. Generalmente le persone fanno fatica a compilare
questa tabella all’inizio poiché ci si sente in un determinato modo in una determinata situazione e dunque
spesso si rendono conto in un secondo momento quello che li ha portati a provare quella determinata
emozione in quella determinata situazione. Questo diario ha l’obiettivo di far acquisire consapevolezza alla
persona circa il tassello intermedio quindi quel pensiero che ha portato all’emozione negativa.

Trattamento

- Attivazione comportamentale: assegnazione di attività da svolgere che possano portare i pazienti a


ottenere risultati positivi e avere una buona opinione di sé. L’inattività, l’inerzia e il ritiro sociale
fanno diminuire i livelli di rinforzo positivo, già bassi nella depressione  come homework,
svolgimento di attività piacevoli e gratificanti (almeno una al giorno)
- Mindfulness: focalizzata sulla prevenzione delle ricadute/recidive mira a insegnare al paziente a
riconoscere quando incominciano a sentirsi depressi e cercare di adottare un’ottica “decentrata”,
ovvero considerare i propri pensieri come “eventi mentali” anziché come un aspetto cruciale di sé
stessi o un riflesso accurato della realtà. Mediante strategie, tra cui la meditazione, la persona
apprende a sviluppare il distacco dai propri pensieri ed emozioni collegati alla depressione.
- Terapia cognitiva: volta a modificare modalità disadattive del pensiero  considerare le prove che
contraddicono le convinzioni disfunzionali (es. ipergeneralizzazione); monitorare i propri pensieri
disfunzionali (monologhi interiori) e individuare gli schemi di pensiero negativi; mettere in
discussione le proprie convinzioni negative e apprendere strategie che aiutino a elaborare pensieri
e valutazioni più realistici.
- Psicoterapia interpersonale: fondata su alcune idee della psicoanalisi, ma strettamente incentrata
sulla vita attuale del paziente. Volta a insegnare a migliorare la comunicazione con gli altri per avere
interazioni sociali più soddisfacenti e ottenere maggiore sostegno sociale.
- Addestramento delle abilità sociali: training assertivo.
- Trattamento farmacologico: inibitori delle monoaminossidasi, antidepressivi triciclici, SSRI; molti
pazienti interrompono prematuramente l’assunzione farmacologica per: effetti collaterali del
farmaco, miglioramento dei sintomi.
La cessazione della terapia farmacologica è spesso seguita da una recidiva.
Continuare ad assumere antidepressivi dopo la remissione dei sintomi (almeno per altri 6 mesi)
riduce dal 40 al 20% il rischio di ulteriori episodi depressivi.
Abbinare ai farmaci a una psicoterapia fa aumentare le probabilità di recupero apprendendo abilità
di cui si possono avvalere anche quando il trattamento è concluso, proteggendosi dal rischio di
recidive.
Nota: le condotte suicidarie possono aumentare nelle fasi iniziali del trattamento o in seguito ad
aumenti del dosaggio.

Efficacia dei trattamenti

Secondo le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence, la psicoterapia di tipo
cognitivo – comportamentale e la terapia interpersonale sarebbero i trattamenti efficaci ed elettivi per i
disturbi depressivi.
La terapia cognitiva è altrettanto efficace quanto gli antidepressivi nel trattare la depressione e entrambi
più del placebo.

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Menta – analisi: trattamento combinato (psicoterapia + farmacologico) è più efficace nel mantenimento dei
miglioramenti rispetto al solo intervento farmacologico. La psicoterapia (indipendentemente dal tipo di
orientamento) è un’alternativa parimenti efficace al trattamento combinato sia in fase acuta sia nel lungo
termine. Inclusi nella meta – analisi i seguenti interventi psicoterapici:
- TCC
- Psicoterapia interpersonale
- Problem solving therapy
- Terapia psicodinamica supportiva
- Social skills training

Bipolarismo e disturbi correlati

Disturbi bipolari e DSM – 5

Condizioni caratterizzate da gravi alterazioni dell’equilibrio timico. Si alterano infatti, durante la vita della
persona, episodi di mania o ipomania (elevazione del tono dell’umore) e depressione (calo del tono
dell’umore).

Categorizzazione DSM – 5:
- Disturbo bipolare I
- Disturbo bipolare II
- Disturbo ciclotimico
- Disturbo bipolare indotto da sostanza/farmaci

Caratteristiche generali

Più rari dei disturbi depressivi  incidenza compresa tra l’1% e il 2%


Stessa distribuzione di genere
L’età media d’esordio è tra i 20 e i 30 anni. Tendono a ripresentarsi nel corso dell’arco della vita. Gli episodi,
se non curati, diventano sempre più frequenti e invalidanti.
Tra le psicopatologie più gravi  ricoveri psichiatrici, disoccupazione.
Tassi di suicidio elevati e la probabilità di incorrere in tentati suicidi può presentarsi sia nel corso di episodi
depressivi acuti sia in concomitanza agli episodi maniacali e ipomaniacali.
Aumento della creatività e della produzione artistica (nel corso di episodi maniacali e ipomaniacali).

Episodio maniacale

a) Umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile. Questo periodo di umore


anormale deve durate almeno 1 settimana, presente tutti i gironi nella maggior parte del giorno.

b) necessari almeno altri 3 sintomi, che devono rappresentare un significativo cambiamento del
comportamento comune del paziente:
1. Elevata autostima e grandiosità;
2. Riduzione del bisogno di dormire (es. 3 ore a notte);
3. Fuga delle idee o la soggettiva sensazione che i pensieri siano accelerati;
4. Aumento della distraibilità;
5. Aumento delle attività focalizzate a un obiettivo (es. aumento del tempo lavorato o delle ore di studio);
6. Eccessiva partecipazione ad attività che possono portare a gravi conseguenze (folli spese eccessive,
rischiosi investimenti di capitale).

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c) Il disturbo dell’umore è grave compromette il funzionamento sociale relazionale e lavorativo; le
condizioni di salute richiedono un ricovero per preservare la salute del paziente e altrui; sono presenti
sintomi psicotici (aspetti di natura delirante).

Episodio ipomaniacale

a) Coincide con quello per l’episodio maniacale


b) Coincide con quello per l’episodio maniacale
c) L’episodio è associato a un inequivoco cambiamento nel funzionamento che non è caratteristico della
persona quando è senza sintomi
d) Il disturbo dell’umore e il cambiamento nel funzionamento è osservabile dagli altri
e) L’episodio non è così grave da richiedere un marcato disfunzionamento sociale e lavorativo e non è
indispensabile un ricovero. Nota bene: se sono presenti sintomi psicotici allora non si parla più di ipomania
ma di mania.
f) L’episodio non è causato dell’effetto fisiologico di qualche sostanza o farmaco.

Episodio con caratteristiche miste specifiche

Sono presenti almeno tre sintomi sotto – soglia della polarità d’umore opposta. Quindi, si è in presenza di
una fase depressiva e alcuni sintomi maniacali o ipomaniacali e viceversa.

È possibile dunque rilevare:


- Episodi depressivi con caratteristiche miste
- Episodi maniacali con caratteristiche miste
- Episodi ipomaniacali con caratteristiche miste

In generale sono stati in cui prevale l’umore definito “disforico” caratterizzato da agitazione psicomotoria,
estrema irritabilità e ansia.

Disturbi bipolari

Disturbo bipolare I
- Alternanza, nell’arco della vita della persona, di episodi maniacali, ipomaniacali e depressivi.
- Per poter fare diagnosi è necessario, nell’anamnesi del paziente, riscontrare almeno un episodio
manicale.

Disturbo bipolare II
- Decorso caratterizzato da più episodi depressivi e almeno un episodio ipomaniacale
- Presenza di anamnesi di soli episodi di ipomania

Disturbo ciclotimico
- Alterazione dell’umore cronica e fluttuante
- Presenza, per almeno 2 anni, di lievi episodi ipomaniacali che però non siano tanto gravi da
soddisfare i criteri dell’ipomania e che siano alternati a fasi depressive non gravi come la
Depressione Maggiore.

66
Disturbi bipolari: diagnosi differenziale

Disturbo bipolare I
- Se episodio depressivo  vedi DDM
- Se fase manicale: bipolare II, ciclotimico, disturbi dell’umore legati a condizione medica/sostanze,
disturbi di personalità (cluster B  comportamenti di natura impulsiva e instabilità emozionale
marcata), schizofrenia, malattie mediche/neurologiche

Disturbo bipolare II
- Altri disturbi dell’umore
- Disturbi psicotici
- Disturbo di personalità borderline

Disturbo ciclotimico
- Episodi depressivi/maniacali
- Disturbi di personalità (cluster B)
- ADHD in bambini e adolescenti

Eziopatogenesi: fattori neurobiologici

Stime di ereditarietà = 85% (il più elevato tra i disturbi mentali)  gene dominante localizzato sul
cromosoma 11.
Alti livelli di noradrenalina e dopamina e bassi livelli di serotonina.
Non sufficiente la spiegazione dei livelli assoluti dei neurotrasmettitori  ma sensibilità dei recettori post –
sinaptici che rilevano la presenza dei neurotrasmettitori nella fessura sinaptica (possibile coinvolgimento
dei recettori della dopamina, nel sistema cerebrale della ricompensa (effetti terapeutici del litio) 
ipersensibilità dei recettori dopaminergici; disfunzione dei recettori per la serotonina)
Elevati livelli di proteina G.

Studi funzionali  maggiore reattività emozionale (iperattività dell’amigdala) e ridotta capacità di


pianificare le azioni durante un’emozione intensa (minore attività della corteccia prefrontale dorsolaterale,
dell’ippocampo e del giro cingolato anteriore dorsale).

Studi strutturali  perdita di volume del nucleo del rafe (produce serotonina), corteccia prefrontale, dei
gangli della base, ippocampo, giro cingolato anteriore e aumento del volume dell’amigdala.

Scarsa regolazione del cortisolo.

Fattori sociali e psicologici

Teoria della funzione protettiva della mania: forma di difesa da uno stato psicologico doloroso. Le persone
con disturbo bipolare hanno un giudizio di sé più negativo di quanto non ammettano.

Uno stile di attribuzione negativo e atteggiamenti disadattivi, uniti a eventi esistenziali negativi, predittivi di
un aumento dei sintomi ipomaniacali in un campione di studenti universitari.

La mania rifletterebbe una disfunzione del sistema cerebrale della ricompensa  mania potrebbe
insorgere da avvenimenti caratterizzati da raggiungimento di un fine, dal successo e da un eccessivo
coinvolgimento emozionale nel perseguire un dato scopo (successo  innesco di cambiamenti cognitivi nel
livello di fiducia in sé  cresce a dismisura fino a porsi obiettivi esagerati).

67
Assessment

- Colloquio clinico.
- Young Mania Rating Scale, scala eterovalutativa (compilata dal clinico) volta a valutare i sintomi
maniacali. Si basa sul resoconto soggettivo del paziente in riferimento alle ultime 48 ore. Nello
specifico, vengono indagate le seguenti aree: irritabilità, eloquio, contenuto dei pensieri e
comportamenti alterati o aggressivi.
- Resoconti di terzi
- Se episodio depressivo: strumenti per l’assessment dei disturbi depressivi.

Trattamento

Psicoterapia utile per il trattamento di problemi sociali e cognitivi associati al disturbo.

Interventi psicoeducativi: aiutare a conoscere i sintomi, il decorso del disturbo, a seguire scrupolosamente
il trattamento.

Terapia cognitiva: più per alleviare i sintomi della depressione che non quelli della mania.

Trattamento focalizzato sulla famiglia: grado di espressione delle emozioni predittivo di tempi di recidiva
più brevi nel disturbo bipolare I  migliorare la comunicazione all’interno della famiglia e sviluppare nei
componenti le abilità di soluzione dei problemi.

Farmacoterapia: stabilizzatori dell’umore (litio) è la prima scelta


- Ne trae beneficio circa l’80% dei pazienti
- Sebbene possa alleviare la sintomatologia, la maggioranza continua a esperire i sintomi maniacali e
depressivi (il tempo medio della recidiva è 1 anno nei pazienti trattati)
- Può avere effetti collaterali molto gravi (livelli elevati nel siero ematico  intossicazioni) 
frequenti analisi del sangue
- Uso continuativo per tutta la vita
Inizialmente il litio (la cui azione si sviluppa gradualmente) è associato con un antipsicotico dall’effetto
immediato.
Se non vengono sopportati gli effetti collaterali del litio:
- Anticonvulsivanti (Divalproex sodico)
- Antipsicotici (Olanzapina)

Molti pazienti presentano sintomi depressivi anche se assumono uno stabilizzatore dell’umore  aggiunta
di farmaci antidepressivi
- Possibile aggravamento dei sintomi in pazienti con disturbo bipolare I
- Sospensione dell’antidepressivo dopo almeno 6 mesi che non si manifestano sintomi depressivi

Dopo la sospensione dell’assunzione degli antidepressivi (dopo la remissione dei sintomi), il rischio della
recidiva della depressione è il doppio rispetto a chi non interrompe.

Efficacia dei trattamenti

Sia in fase acuta che di mantenimento, terapia farmacologica è la prima scelta. Combinata con TCC,
maggiore efficacia nella gestione della sintomatologia depressiva.

Metanalisi: 55 RCT, per un totale di 6010 partecipanti


- Interventi psicologici utili nel ridurre la probabilità di ricaduta e sintomi depressivi

68
- Interventi psicologici individuali riducono del 34% il rischio di ricaduta alla fine del trattamento
(26% al follow – up)
- Psicoeducazione di gruppo e psicoeducazione familiare possono contribuire alla riduzione del
rischio d ricaduta e al miglioramento di alcuni sintomi (prove di efficacia minori).

Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction

Dipendenze da sostanze
- Disturbi da uso di sostanze
- Disturbi indotti da sostanze

Dipendenze comportamentali
- Gioco d’azzardo

Disturbi da uso di sostanze

Dieci diversi gruppi di sostanze possono indurre dipendenza: alcol; caffeina; cannabis; allucinogeni; inalati;
oppiacei; sedativi, ipnotici, ansiolitici; stimolanti; tabacco; e altre (o sconosciute) sostanze.

Sostanze che, specialmente se assunte in dosi eccessive, attivano i circuiti cerebrali della ricompensa,
implicati nella formazione di memoria e responsabili degli effetti di rinforzo sui comportamenti, procurando
una sensazione di appagamento.

In questo modo, dopo una prima esperienza per lo più intenzionale con la sostanza, la ripetuta assunzione
di droga, danneggiando i circuiti cerebrali preposti all’inibizione comportamentale e aumentando la
capacità del cervello di percepire stress ed emozioni negative, si trasforma in un comportamento
incontrollato e compulsivo  impulsivity compulsivity shift

Disturbi indotti da sostanze

Comprendono gli stati di intossicazione, astinenza e altri disturbi mentali indotti da sostanze/farmaci
(disturbi psicotici, disturbi bipolare e disturbi correlati, disturbi depressivi, disturbi d’ansia, disturbo
ossessivo – compulsivo e disturbi correlati, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, delirium e disturbi
neurocognitivi).

Dipendenze comportamentali

Comportamenti ripetitivi e compulsivi, senza implicazione di sostanze chimiche.


Gioco d’azzardo.
Dipendenze da sesso, dipendenza da esercizio fisico, dipendenza da acquisti: altre dipendenze
comportamentali, attualmente oggetto di studio e dunque non formalizzate, a livello diagnostico,
all’interno del DSM – 5.

Disturbi da uso di sostanze

Presenza di un pattern problematico di uso di droga che porta a disagio o compromissione clinicamente
significativi, come manifestato dal verificarsi, entro un periodo di 12 mesi, di almeno due condizioni su un
totale di undici:

1. La sostanza viene assunta in quantitativi maggiori o per un periodo più lungo di quanto fosse nelle
intenzioni della persona
2. Desiderio persistente o sforzi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza
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3. Impiego di un gran quantità di tempo in attività necessarie a procurarsi la sostanza, a farne uso o a
recuperare dai suoi effetti
4. Forte desiderio o irresistibile spinta all’uso della sostanza (craving)  spinta motivazionale intrinseca alla
persona caratteristica a tutti i comportamenti di dipendenza
5. L’uso ricorrente della sostanza può causare il fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo
sul lavoro, a scuola o a casa
6. L’uso della sostanza può continuare nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o
interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della stessa
7. Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso della
sostanza
8. L’uso ricorrente della sostanza ha luogo in situazioni nelle quali ciò è fisicamente pericoloso
9. L’individuo continua a fare uso della sostanza nonostante sia consapevole di avere problemi fisici o
psicologici, persistenti o ricorrenti, che con molta probabilità sono stati causati o esacerbati dalla sostanza
stessa
10. Tolleranza
11. Astinenza

Craving

Ricordo degli effetti gratificanti e piacevoli dovuti all’uso di una sostanza sovrapposto a uno stato
emozionale negativo.

Può essere innescato:


- Dalla sostanza e da stimoli che sono stati associati all’uso o agli effetti della droga (legati per
esempio all’ambiente in cui avveniva abitualmente il consumo) (craving di tipo 1)
- Da stati interni di stress, ansia o umore depresso (dovuti per esempio a una condizione di
astinenza) (craving di tipo 2) che, se sovrapposti al craving di tipo 1, possono potenziare
ulteriormente il desiderio della sostanza, attivando solitamente il drug – seeking behaviour

Manifestazioni:
- Emozionali: ansia, nervosismo, o disforia
- Cognitive: pensieri intrusivi o vivide immagini relative alla sostanza, aspettative legate al fatto che
gli effetti della droga possano procurare sollievo dagli stati emozionali negativi o dall’astinenza
- Comportamentali: drug – seeking behaviour (messa in atto di codotte anche pericolose al fine di
acquistare la sostanza), uso smisurato o fulmineo della sostanza, incapacità di distogliere
l’attenzione da stimoli connessi alla stessa
- Fisiologiche: cambiamenti nella frequenza respiratoria, variazioni della pressione arteriosa e
salivazione

Tolleranza e astinenza

Tolleranza:
- Bisogno di dosi marcatamente aumentate di sostanza per ottenere l’effetto desiderato
- Un effetto marcatamente ridotto con l’uso ripetuto della stessa quantità di sostanza

Astinenza:
- Presenza di una sindrome tipica, caratterizzata da segni e sintomi in parte comuni, in parte specifici
per ogni droga
- Determinata da una diminuzione delle concentrazioni di una sostanza nel sangue o nei tessuti di
una persona che ne ha fatto un uso intenso e protratto
- A seguito del manifestare della sintomatologia astinenziale, l’individuo è portato ad assumere la
sostanza prediletta (o una strettamente correlata) al fine di attenuare o evitare i sintomi

70
dell’astinenza (rinforzo negativo, la sostanza viene assunta non perché dà degli effetti negativi ma
perché consente di eliminare i sintomi dell’astinenza).

Disturbi indotti da sostanze

Intossicazione:

- Sviluppo di una sindrome reversibile sostanza – specifica in seguito alla recente assunzione della
sostanza
- I significativi cambiamenti comportamentali o psicologici associati sul sistema nervoso centrale
(riottosità, umore instabile, compromissione del senso di giudizio) e si sviluppano durante o
immediatamente dopo l’utilizzo della sostanza
- Si verifica frequentemente anche in chi non è affetto da un disturbo di dipendenza da sostanze
- Le modificazioni più comuni includono disturbi nella percezione, attenzione, pensiero, giudizio,
comportamento psicomotorio, comportamento interpersonale.

Gioco d’azzardo

a) Comportamento persistente, ricorrente e maladattivo di gioco d’azzardo che compromette le attività


personali, familiari o lavorative
b) La diagnosi non viene effettuata se il comportamento di gioco d’azzardo è meglio attribuibile a un
episodio maniacale

una volta individuata la presenza del criterio A ed escluso il criterio B, almeno 4 delle 10 seguenti
caratteristiche devono essere presenti in un periodo di 12 mesi:
1. Preoccupazioni legate al comportamento di gioco (e.g., rivivere esperienze di gioco passate,
pianificazione della prossima giocata, pensieri ricorrenti su come procurarsi i soldi per poter giocare)
2. Bisogno di giocare quantità di denaro interpersonali significative, lavoro, opportunità scolastiche o di
carriera a causa del comportamento di gioco
3. Numerosi tentativi fallimentari di controllare, ridurre, interrompere il comportamento di gioco
4. Irrequietezza o irritabilità associate ai tentativi di ridurre o interrompere il comportamento di gioco
5. Il comportamento di gioco rappresenta una strategia per sfuggire dai problemi o per alleviare emozioni
negative (e.g., sentimenti di impotenza, colpa, ansia, depressione)
6. Dopo aver perso denaro in seguito alla giocata, è frequente tornare a giocare nei giorni successivi per
recuperare quanto perduto (fenomeno della “rincorsa delle perdite”)
7. Menzogne a familiari, terapeuta, o altri per nascondere il grado di coinvolgimento nel comportamento
del gioco
8. Azioni illegali, come contraffazione, frode, furto, o appropriazione indebita, per poter continuare a
giocare
9. Compromissione o perdita di relazioni interpersonali significative, lavoro, opportunità scolastiche o di
carriera a causa del comportamento di gioco.
10. Affidamento sugli altri, scaricando sulla famiglia o su altre persone una situazione finanziaria disperata
causata dal gioco d’azzardo.

Comorbilità:
- Dipendenza da sostanze, in particolare alcol e tabacco
- Disturbi d’ansia e dell’umore  numerosi tentativi di suicidio
- Disturbi di personalità: ossessivo – compulsivo, paranoide e antisociale
- Bassa qualità della vita e problemi di salute (cardiaci ed epatici)

71
Dipendenze: caratteristiche generali

Impulsivity – compulsivity shift


Slittamento da meccanismi iniziali di rinforzo positivo reward – driven a meccanismi di rinforzo negativo
habit – driven.

Differenze di genere:
- Generalmente, rapporto maschi:femmine=2:1
- Telescoping (soprattutto in alcolismo e gioco d’azzardo): le donne sviluppano il problema più tardi
degli uomini, ma raggiungono più rapidamente livelli problematici).

I disturbi di dipendenza sono di più frequente riscontro in adolescenza/prima età adulta, mentre i tassi di
prevalenza tendono a diminuire con l’aumentare dell’età. In età avanzata è frequente la remissione
spontanea.

Ripercussioni su un’ampia rete sociale (famiglia, amici, colleghi, servizi sociali e medici).

Dipendenze: caratteristiche eziologiche condivise

Fattori genetici:
- Studi su gemelli: link tra dipendenze da sostanze (soprattutto alcol) e gioco d’azzardo  12 – 20%
fattori di rischio genetico, 3 – 8% fattori di rischio ambientali condivisi
- Allele D2A1 del recettore dopaminergio D2  comportamenti impulsivi, compulsivi e di addiction

Fattori neurobiologici
- Deficit serotoninergici e dopaminergici.
- Disregolazione a carico del sistema degli oppioidi endogeni  antagonisti degli oppioidi (naltrexone
e nalmefene) efficaci nella riduzione dei sintomi
- Ridotta attivazione nella corteccia pre – frontale ventro – mediale e nel circuito mesolimbico
dopaminergico che collega l’area tegmentale ventrale con il nucleus accumbens  comportamenti
impulsivi e reward – seeking

Fattori sociali
- Gli atteggiamenti culturali giocano un ruolo nell’intraprendere l’assunzione di alcune tipologie di
sostanze e la essa in atto di alcuni comportamenti (e.g. alcol, tabacco, gioco d’azzardo)  sono
legalizzate, il loro utilizzo è radicato in alcune culture e dunque socialmente accettato, sono facili da
reperire
- “Modello dell’influenza sociale”  una persona sarebbe portata all’assunzione di una sostanza
d’abuso o un comportamento problematico a causa dell’influenza sociale, condividere il contesto
sociale in un ambiente in cui la maggior parte delle persone assume quella determinata sostanza o
si comporta in un certo modo  influenza contestuale
- “Modello della selezione sociale”  le persone che vivono in un ambiente di vita svantaggiato a
livello socio – economiche sono più predisposte all’uso problematico di sostanze
Non è ben chiaro qual è la causa e la conseguenza, sono due modelli molto interagenti tra di loro.

Fattori psicologici
- Alterazione dell’umore (rinforzi positivi e negativi)  psicopatologia e caratteristiche di personalità
 non è sufficiente provare emozioni negative per provare questa tipologia di condotta, una
caratteristica fondamentale è il costrutto di impulsività
- Effetto delle aspettative positive individuali sugli effetti delle sostanze o del comportamento di
gioco (ne fanno aumentare il consumo)
- Convinzioni individuali riguardo a rischi e prevalenza delle dipendenze

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- Correlazione negativa tra pericolosità percepita e probabilità di utilizzo/sviluppo dipendenza 
percepire come non rischiosa la condotta e quindi la persona non si astiene dal compierla

Gioco d’azzardo

Fattori comportamentali

- Condizionamento classico: il comportamento di gioco è generalmente associato a un incremento


dell’arousal  gli stimoli ambientali che caratterizzano le situazioni di gioco (luci intermittenti,
volume alto, tintinnio delle monete) diventano rapidamente stimoli condizionati  inducono
l’arousal fisiologico e di conseguenza il desiderio di giocare.
- Condizionamento operante:
rinforzi positivi (fattori di mantenimento): denaro, stimoli sociali (persone che condividono i
medesimi interessi), beni materiali (e.g. bevande gratuite), stimoli ambientali (stimoli uditivi e visivi
piacevoli), stimoli cognitivi (near – misses).
Vincite precoci e di grande portata sono altamente rinforzanti e spingono l’individuo a continuare a
giocare  molto spesso è utile una singola vincita iniziale di una portata alta per entrare nella
dipendenza.

Eziopatogenesi

Condizionamento operante:
- Le vincite sono intermittenti e allocate a rapporto variabile  il programma di rinforzo
intermittente è particolarmente resistente all’estinzione e induce incrementi nell’attivazione
fisiologica
- Rinforzo negativo: la natura gratificante del comportamento di gioco allevia gli stati d’animo
negativi, quali la noia, il malessere, l’ansia e la depressione.
- Inoltre, una volta che il comportamento di gioco entra a far parte del repertorio individuale,
astenersi dal gioco causa emozioni negative  il comportamento viene attuato per ridurre tali
emozioni.

Fattori cognitivi

- Distorsioni cognitive, convinzioni irrazionali e percezioni erronee giocano un ruolo fondamentale


nello sviluppo e mantenimento del disturbo
- L’essere umano si caratterizza per difficoltà nel processamento dei concetti di probabilità e
causalità  predisposizione allo sviluppo di bias cognitivi, che vengono poi rafforzati dalle
caratteristiche intrinseche al gioco
- Principali errori cognitivi nel gioco d’azzardo:
il giocatore è in grado di controllare gli esiti del gioco
il giocatore è in grado di prevedere gli esiti del gioco

Le distorsioni cognitive incrementano la probabilità di sviluppare una serie di convinzioni irrazionali rispetto
a:
- Illusione di controllo: sovrastima del controllo personale sul gioco; il gioco d’azzardo è visto come
esercizio di abilità anziché come causalità
- Causalità e correlazioni illusorie: alcuni eventi vengono interpretati come associati tra loro pur non
essendolo
- Bias interpretativi: attribuzione delle vincite a fattori disposizionali (e.g. abilità personali)  locus
of control esclusivamente interno

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Assessment

- Analisi funzionale e diari di automonitoraggio  comprendere gli antecedenti di natura emozionale


che vanno a favorire i comportamenti  tutte queste persone arrivano all’attenzione clinica
quando sono già nella fase acuta del compulsivity – impulsivity shift  nella fase impulsivity sono
egosintonici quindi non comprendono la pericolosità del loro disturbo, in fase compulsivity
inoltrata la persona si rende conto che c’è un problema, egodistonico  queste persone arrivano
con una motivazione non sempre delle migliori, di solito o perché le persone di riferimento danno
un ultimatum oppure perché un po’ hanno compreso che è la loro ultima spiaggia per non
peggiorare la situazione.
- Addiction Severity Index, intervista semi – strutturata che raccoglie le informazioni su dipendenza
da alcol e da sostanze (modificata anche per gioco d’azzardo
- Alcohol Use Disorders DIscrimination Test, questionario di screening per il disturbo da uso di alcol
- South Oaks Gambling Screen, questionario di screening, basato sui criteri diagnostici riportati dal
DSM – IV
- Misure volte alla valutazione degli aspetti impulsivi (UPPS – P Impulsive Behavoir Scale - Short
Form) e compulsivi

Disturbi da uso di sostanze:


Trattamento ed efficacia

- Ospedalizzazione e disintossicazione (+ farmaci)


- Programmi dei “12 passi” (e.g. Alcolisti Anonimi)  auto – aiuto
- Terapie familiari e di coppia
- Motivational Interviewing: approccio empatico volto a incrementare la motivazione al
cambiamento e a superare l’ambivalenza che generalmente accompagna il processo di
cambiamento
- Interventi cognitivi e comportamentali (e.g. terapia avversiva, gestione delle contingenze)
- Consumo controllato (per alcol)
- Tutti questi interventi hanno una certa efficacia, ma l’astinenza completa viene raggiunta solo nel
30 – 50% dei casi e frequenti difficoltà nel mantenimento.

Gioco d’azzardo:
trattamento ed efficacia

- Terapia comportamentale: identificazione dei trigger e individuazione e implementazione di


attività gratificanti alternative; desensibilizzazione in immaginazione per resistere/ridurre il
desiderio di giocare
- Terapia cognitiva: psicoeducazione, training volto a sviluppare consapevolezza rispetto alle
cognizioni irrazionali, ristrutturazione cognitiva, automonitoraggio
- Terapia cognitivo – comportamentale: integrazione delle due precedenti + inclusione di altre
strategie sulla base del singolo paziente (e.g. problem solving trining, identificazione degli ostacoli
al cambiamento, training di assertività, tecniche di rilassamento)
- Moivazional interviewing: approccio empatico volto a incrementare la motivazione al
cambiamento e a superare l’ambivalenza che generalmente accompagna il processo di
cambiamento
- Giocatori anonimi: programma dei 12 passi, riadattato a partire dagli Alcolisti Anonimi

Letteratura ancora scarsa. Trattamenti ad ora disponibili parzialmente efficacia, ma difficoltà nella
valutazione degli esiti e nell’individuazione di misure di outcome univoche e adeguate.

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Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici

Classificazione diagnostica

Lo spettro dei disturbi schizofrenici è organizzato lungo un “gradiente” di psicopatologia.


Include le seguenti condizioni:
- Schizofrenia
- Altri disturbi psicotici
- Disturbo schizotipico (di personalità)

Caratteristiche – chiave dei disturbi psicotici

Psicosi: perdita dei confini dell’Io, grave compromissione dell’esame di realtà.

Sono presenti una o più delle seguenti anormalità:


- Allucinazioni
- Deliri
- Pensiero disorganizzato (eloquio)
- Comportamento motorio eccessivamente disorganizzato o anormale (inclusa catatonia)
- Sintomi negativi
(Primi 4 sintomi positivi)

Il paziente non ha consapevolezza (insight compromesso) della loro natura patologica  egosintonia

Allucinazioni

Percezioni sensoriali che possiedono il senso impellente di realtà di una percezione oggettiva, che tuttavia
si manifestano in mancanza di una stimolazione esterna del relativo organo di senso.

Possono essere transitorie e riguardano tutti i sensi, ma le più frequenti sono quelle uditive.
Diverse dalle illusioni: stimolo esterno effettivamente presente viene interpretato e percepito
erroneamente.

Distinguere le allucinazioni anche dalle false percezioni che si verificano durante l’addormentamento e al
risveglio (relazione con l’attività onirica).

Deliri

False convinzioni, che implicano una errata interpretazione di percezioni ed esperienze e che si basano su
deduzioni non corrette relative alla realtà esterna.
Tali convinzioni vengono fermamente sostenute a dispetto di quanto gli altri credano e di prove oggettive
della loro falsità.

Bizzarri: quando non sono assolutamente plausibili in base alla cultura di appartenenza e all’esperienza
comune.

Un delirio viene distinto da idee e convinzioni fortemente radicate, irragionevoli o estreme, sulla base di:
- Rigidità delle convinzioni
- Indifferenza per le evidenze e prove contrarie

I deliri vengono distinti e classificati in base al loro contenuto:


- Di controllo: sentimenti e comportamenti controllati da forze o volontà esterne
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- Erotomanici: convinzione che una persona, generalmente di rango superiore e sconosciuta, sia
innamorata di lui/lei  oppressione con lettere, doni, telefonate.
- Di gelosia: convinzione che il proprio partner sia infedele, adducendo prove fragilissime  spiare e
segregare il partner
- Di grandiosità: convinzione di avere una missione assegnata “dall’alto”, avere un legame particolare
con personaggi famosi o essere quei personaggi, possedere un particolare talento non riconosciuto
- Di inserzione del pensiero: convinzione che i pensieri non siano propri a prodotti da persona o
apparecchiature che li inseriscono nella propria mente
- Di persecuzione: convinzione di essere vittima di un complotto, danneggiato, avvelenato, spiato 
piani di difesa
- Di riferimento: interpretazione di eventi o comportamenti altrui come riferimenti rivolti a lui/lei (es.
giornale o TV)
- Somatico: convinzioni centrate sull’aspetto o il funzionamento del proprio corpo (es. parassiti
interni, emanare cattivo odore)
- Di trasmissione del pensiero: convinzione che i propri pensieri siano letti dagli altri o trasmessi ad
alta voce rendendoli percepibili

Pensieri (eloquio) disorganizzato

- Deragliamento (perdita di associazioni)


- Tangenzialità (rispondere in modo non correlato alla domanda  risposta non ha nulla a che fare
con la domanda)
- Insalata di parole (costruzione di frasi senza alcun tipo di significato)
Vengono definiti “disturbi formali del pensiero”  hanno a che vedere con il modo in cui i pensieri vengono
assemblati

Comportamento disorganizzato o anormale

- Irrequietezza (la persona agisce in maniera inquieta con atteggiamenti poco coerenti tra di loro e
non direzionati verso una meta)
- Catatonia

Catatonia (DSM – 5)

Il quadro clinico è dominato da 3 o più dei seguenti sintomi:


1. Stupor (nessuna attività psicomotoria, no relazione attiva con ambiente)
2. Catalessia (induzione passiva di una postura mantenuta contro la gravità)
3. Flessibilità cerea (leggera resistenza costante a una modifica posturale esterna)
4. Mutismo (risposta verbale assente o molto scarsa)
5. Negativismo (oppositività o nessuna risposta a istruzioni/stimoli esterni)
6. Postura fissa (mantenimento spontaneo e attivo di una postura contro la gravità)
7. Manierismo (caricature artificiose e stravaganti di azioni normali)
8. Stereotipia (movimenti ripetitivi afinalistici, abnormemente frequenti)
9. Agitazione, non influenzata da stimoli esterni
10. Presenza di grimace (smorfie facciali poco appropriate)
11. Ecolalia (imitazione/ripetizione dell’eloquio altrui)
12. Ecoprassia (imitazione/ripetizione dei movimenti altrui)

Sintomi negativi

Rappresentano la diminuzione o perdita delle funzioni normali (tutti alfa privativo  mancanza):
- Appiattimento dell’affettività (mimica facciale e linguaggio corporeo)

76
- Alogia: riduzione nella fluidità e produttività del pensiero e dell’eloquio
- Abulia: incapacità a iniziare o continuare comportamenti finalizzati a una meta
- Anedonia: perdita di interesse per l’esperienza del piacere
- Asocialità (prime manifestazioni di schizofrenia  sintomo abbastanza generico): mancanza di
attività sociale in termini di riduzione e ritiro  no relazioni

Schizofrenia: DSM – 5

a) Due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per buona parte del tempo in 1 mese. Almeno uno di
questi deve essere (1), (2) o (3):
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato
4. Comportamento disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi

b) Grave deterioramento di una o più aree del funzionamento (lavoro, relazioni interpersonali, cura di sé)
c) Sintomi continuativi per almeno 6 mesi (ma almeno un mese di episodio acuto)
d) Diagnosi differenziale con altri disturbi inclusi nello spettro, condizioni indotte da sostanze o da
condizioni mediche generali

Schizofrenia: caratteristiche generali

- Prevalenza: tra lo 0,5 e l’1%


- Età media di insorgenza: tra i 20 e i 30 anni (21 maschi, 26 femmine)
- Decorso variabile ma tendente alla cronicità
- Difficile la remissione completa
- Elevato rischio di suicidio (10%)  si palesa in concomitanza a episodi allucinativi
- L’esordio è generalmente preceduto da una fase prodromica caratterizzata da: crescente ritiro
sociale, perdita di interesse per lo studio o il lavoro, scarsa igiene e cura della persona

Segni prodromici (3 – 4 anni prima del primo ricovero), in ordine di frequenza decrescente:
- Concentrazione e attenzione ridotte
- Spinta e motivazione ridotte
- Anergia
- Umore depresso
- Disturbi del sonno
- Ansia
- Isolamento sociale
- Sospettosità
- Deterioramento nello svolgimento del proprio ruolo
- Irritabilità

- Successivamente compaiono uno o più sintomi critici caratteristici della schizofrenia e, dopo un
ulteriore periodo, vi è il ricorso ai servizi sanitari
- In almeno 1/3 degli esordi un ruolo favorente lo ha l’uso di sostanze, in particolare alcool e
marijuana
- Negli esordi più tardivi sono prevalenti i sintomi positivi ed è minore la destrutturazione della
personalità

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Disturbo delirante: caratteristiche cliniche

Presenza di uno o più deliri non bizzarri (di gelosia, erotomanici, di grandezza, di persecuzione, somatici)
che persistono per almeno un mese, tuttavia il normale funzionamento dell’individuo non è compromesso.
Le allucinazioni, se presenti, non sono predominanti e sono in linea con la tematica delirante.
Va specificato il tema del delirio.
L’esordio generalmente più tardivo di quanto non avvenga nella schizofrenia (età avanzata).
Il decorso è variabile (guarigione in alcuni mesi, può trasformarsi in disturbo cronico, alternanza tra
ricadute e remissioni).

Disturbo psicotico breve: caratteristiche cliniche

Insorgenza improvvisa di uno o più sintomi che durano da almeno 1 giorno a un massimo di 1 mese:
- Deliri
- Allucinazioni
- Comportamento ed eloquio disorganizzato
- Comportamento catatonico

Stato particolarmente intenso di confusione e agitazione emozionale.


Elevato rischio di suicidio.
Esordio nel post – partum o in seguito a eventi significativi (incidenti, traumi).

Disturbo schizofreniforme: caratteristiche cliniche

Durata della malattia intermedia tra quella del disturbo psicotico breve e quella della schizofrenia (da
almeno 1 a 6 mesi).
Due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una quantità di tempo significativa. Almeno uno di
questi deve essere (1), (2) o (3):
- Deliri
- Allucinazioni
- Eloquio disorganizzato
- Comportamento disorganizzato o catatonico
- Sintomi negativi

La sintomatologia è costituita dai sintomi della schizofrenia (soprattutto positivi).

Disturbo schizoaffettivo: caratteristiche cliniche

Manifestazione di sintomi psicotici (criterio A della schizofrenia) e di sintomi caratteristici di un disturbo


dell’umore (episodi di depressione maggiore o maniacali o misti).
Deliri o allucinazioni devono essere stati presenti per almeno 2 settimane in assenza di un episodio
dell’umore.
I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio dell’umore sono presenti per l’intera durata della fase
attiva e di quella residuale.
Aumento del rischio di suicidio.
Prognosi migliore di quella della schizofrenia ma peggiore di quella dei disturbi dell’umore.

Attenzione!

Continuità tra esperienze normali e psicotiche (continuum):

- Lievi anomalie della percezione del pensiero e delle convinzioni (es. deja vu, allucinazioni, credenze
nella telepatia) si verificano nel 15 – 20% della popolazione normale.
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- Allucinazioni e altre esperienze psicotiche in persone normali in condizioni estreme  gravi stress,
ipnotismo, deprivazione sensoriale, disorientamento, privazione prolungata di sonno REM, a
ipnogogiche (tra veglia e sonno) o al risveglio (ipnopompiche).
- Considerare l’influenza esercitata dalla cultura dell’individuo, soprattutto quando appartiene a
un’etnia o a una nazionalità diversa rispetto a quella del terapeuta…
- Cox e Crowling (1998) hanno osservato che, su 60.000 cittadini britannici adulti, le seguenti
percentuali affermano di credere in diversi fenomeni non scientifici:
68% Dio
50% la telepatia tra due persone
50% la possibilità di prevedere quello che sta per accadere
25% i fantasmi
25% le superstizioni
23% l’oroscopo
21% il diavolo
10% la “magia nera”

Eziopatogenesi

Fattori genetici

Studi familiari: rischio di malattia


- 3% nei familiari di secondo grado
- 8% nei familiari di primo grado
- 15% nei gemelli dizigoti dello stesso sesso
- 50% per i gemelli monozigoti

Modalità di trasmissione multifattoriale poligenica: interazione tra loci multipli e fattori ambientali.

Teoria dopaminergica

Danno cerebrale a livello della corteccia pre – frontale  neuroni dopaminergici ipoattivi nella corteccia
prefrontale  sintomi negativi.

Neuroni dopaminergici mesolimbici non più soggetti a controllo inibitorio  sintomi positivi.

Strutture e funzioni cerebrali

Dilatazione dei ventricoli.


Riduzione della materia grigia nella corteccia prefrontale.
Mancanza di attivazione frontale durante l’esecuzione di test neuro – psicologici (associata con la gravità
dei sintomi negativi).

Fattori ambientali

Infezione virale durante lo sviluppo fetale (2 trimestre)


Ridotto apporto al cervello durante il parto
 Perdita di materia grigia corticale
 La corteccia prefrontale è una struttura cerebrale che matura tardi, durante l’adolescenza o prima
età adulta.
 (importante la diagnosi genetica)

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Fattori ambientali

Alcuni disturbi o sintomi psicotici possono essere causati da:


condizione medica generale:
- Neoplasie
- Patologie cerebrovascolari
- Infezioni del SNC
- Patologie endocrine o metaboliche
- Squilibri idrici o elettrolitici

Sostanze (intossicazione da alcool, anfetamine, cannabis, cocaina, allucinogeni, oppiacei; da farmaci quali,
anestetici, sedativi, ipnotici, ansiolitici; astinenza da alcool o da farmaci).

Fattori psicologici

Fattori ambientali (stress della teoria distesi – stress)


Status socio economico basso (ipotesi dell’influenza sociale vs. ipotesi della selezione sociale)
Modelli di comunicazione incerti ed elevata conflittualità familiare
Elevata emotività espressa  recidive

Stress Vulnerability Model

Più una persona è vulnerabile, minore è il livello di stress richiesto per scatenare la malattia  al contrario,
le persone meno vulnerabili allo stress ne richiedono livelli più alti o combinazioni di eventi stressanti.
Le disfunzioni biochimiche non sono sufficienti perché un disturbo si manifesti, ma è necessaria
l’interazione di tali disfunzioni con fattori concomitanti di origine psicologica e ambientale.

Assessment

Interviste strutturate o semi – strutturate


- Brief Psychiatric Rating Scale
- Positive and Negative Syndrome Scale

Osservazioni a intervallo fisso o variabile: descrivere cosa fa il paziente in quel momento, gli antecedenti o
le conseguenze.
Schede di osservazione del comportamento: segmentano il compito o l’abilità nelle sue componenti/in fase
di osservazione si registra se ciascuna è emessa o no, durante l’intervento se è stata svolta autonomamente
o con che tipo di aiuto.

Trattamento farmacologico

Antipsicotici:
- Tipici o di prima generazione (clorpromazina, aloperidolo…)
- Atipici o di seconda generazione (risperidone, olanzapina, clozapina…)

Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non sono terapie definitive.
Effetto calmante, utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. Una dose terapeutica per un
adeguato periodo di tempo produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un
altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti.
Effetti collaterali, sintomi neurologici (es. rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari).

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Trattamento psicosociale

Migliorare il management della schizofrenia (es. gestire i sintomi, prevenire le ricadute) e incrementare e
rafforzare il funzionamento in aree come il vivere in modo indipendente, le relazioni e il lavoro.

Obiettivi dell’intervento:
- Coinvolgimento precoce della famiglia nel trattamento, in un’atmosfera non colpevolizzante
- Attività strutturate di informazione/formazione sui disturbi psicotici
- Individuazione dei segni precoci di crisi e degli stimoli che favoriscono il manifestarsi dei sintomi
psicotici: eventi esterni e stati emozionali; sviluppo di strategie per evitarli, ridurne l’impatto o
gestirli meglio
- Sviluppo di nuove abilità (interpersonali e di vita quotidiana)
- Controllo di gravi comportamenti problematici
- Formazione e inserimento lavorativo

Dati di alcune meta – analisi suggeriscono che interventi volti a promuovere l’esercizio fisico, di tipo meta –
cognitivo e psico – sociali hanno una certa efficacia nel migliorare alcuni sintomi negativi e della qualità di
vita in persone con disturbi dello spettro della schizofrenia.

Disturbi di personalità

La personalità

Personalità: modalità perdurante di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o all’ambiente.


Tratti di personalità:
- Aspetti rilevanti della persona che si manifestano in un’ampia gamma di contesti sociali e personali.
- Solo quando sono rigidi e non adattivi, e causano una compromissione funzionale o una sofferenza
soggettiva, essi costituiscono disturbi di personalità.

Disturbi di personalità (DSM – 5)

a) Modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle
aspettative della cultura dell’individuo e si manifesta in almeno due delle seguenti aree: cognizione,
affettività, funzionamento interpersonale o controllo degli impulsi.

b) Questo modello costante risulta inflessibile e pervasivo i un ampio spettro di contesti personali e sociali
 le caratteristiche di personalità tutti ce le abbiamo, e può capitare che alcune caratteristiche si
manifestino leggermente differenti da contesto a contesto o in alternativa seppure siano abbastanza
pervasive siamo in grado di modularne o di comportarci in maniera differente (es. introversione: persone
tendenzialmente introversa, soprattutto quando devo conoscere delle persone nuove tendo ad avere un
atteggiamento titubante e ansioso, può però essere che al contrario quando devo interagire con persone
che conosco bene io sia una persona aperta  introversa in determinate situazioni di vita  questo non
rappresenta un tratto di personalità inflessibile e pervasivo).

c) Determina disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di


altre aree importanti.

d) Il quadro è stabile e di lunga durata, e l’esordio si può far risalire almeno all’adolescenza o alla prima età
adulta.

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e) Il quadro non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo
mentale.

f) Non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es. droga di abuso, un farmaco, l’esposizione ad
una tossina) o di una condizione medica generale (es. trauma cranico).

Caratteristiche generali

Si manifestano nel modo di pensare, sentire, nella socievolezza, e nella capacità di controllare le proprie
azioni.
Il modello di personalità causa disagio a sé stessi e agli altri
 I disturbi di personalità si manifesta nelle relazioni (assumono importanza nello stabilirsi
dell’alleanza terapeutica  gestione problematica; il terapeuta deve assecondare i tratti di
personalità del paziente ma non troppo).

Insorgenza: generalmente alla fine della adolescenza e all’inizio dell’età adulta (18 – 20 anni)

Prevalenza: 10% - 15% della popolazione

Al 30% dei pazienti che si presentano per il trattamento (di solito per un disturbo clinico) viene
diagnosticato un disturbo di personalità.

Disturbi di personalità: classificazione

10 disturbi di personalità inclusi in 3 cluster:

1. Cluster A: Bizzarro/Strano ed Eccentrico  modo di essere bizzarro, diverso o peculiare (peranoide,


schizoide, schizotipico)
2. Cluster B: Drammatico/Emotivo/Incostante o Amplificativo/Imprevedibile  modo di essere
imprevedibile, violento o emotivo (istrionico, narcisistico, borderline, antisociale)
3. Cluster C: Ansioso/Pauroso/Timoroso  modo di essere nervoso, pauroso o angosciato (evitante,
dipendente, ossessivo – compulsivo)

Disturbo paranoide di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Diffidenza o sospettosità nei confronti degli altri
- Frequenti misinterpretazioni degli eventi sociali come minacce
- Risentimento verso gli altri, colpevolizzazione degli altri
- Gelosia patologica e accuse di slealtà
- Natura litigiosa o ostile
- Diffidenza a confidarsi con altri

Diagnosi differenziale:
- Schizofrenia (no allucinazioni, no disorganizzazione cognitiva, minore compromissione del
funzionamento sociale e lavorativo)
- Disturbo delirante (no deliri persistenti)

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Disturbo schizoide di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Distacco dalle normali relazioni sociali
- Propensione per attività solitarie
- Nessun desiderio per relazioni sessuali o interpersonali
- Mancanza di piacere nello svolgere qualunque attività
- Ristretta gamma di emozioni: distaccato, freddo
- Assenza di amici stretti
- Indifferenza di approvazione o critiche

Diagnosi differenziale:
- Schizofrenia (no deliri/disturbo del pensiero)
- Disturbo evitante di personalità (non soffre la solitudine, è presente isolamento e nessun desiderio
di partecipazione alle attività sociali)

Disturbo schizotipico di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Ansia nelle situazioni sociali (deficit sociali e interpersonali, isolamento)
- Comportamento diverso, non conforme, eccentrico
- Sospettoso verso gli altri (ideazione paranoide)
- Idee di riferimento
- Esperienze percettive insolite
- Convinzioni strane o eccentriche (magia, extraterrestri)
- Pensiero e discorso a volte disorganizzati
- Affettività inappropriata/coartata

Eziologia: legame genetico con schizofrenia (dilatazione dei ventricoli cerebrali e minore materia grigia nel
loro temporale  vulnerabilità neurobiologica) e depressione.

Disturbo istrionico di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Eccessiva ricerca di attenzione
- Drammatizzazione/teatralità
- Opinioni, emozioni sono superficiali e facilmente mutevoli (si adeguano alla persona che hanno
davanti)
- Egocentrismo (non è narcisismo)
- Focus eccessivo sull’apparenza fisica
- Sessualmente provocanti
- Elevata suggestionabilità
- Considerazione delle relazioni più intime di quanto siano in realtà

Comorbidità con disturbo borderline di personalità


Alta percentuale di depressione e di scarsa salute fisica (numerose relazioni ma di breve durata perché
interpretate come persone facili. Il fatto di essere lasciate conferma in queste persone la convinzione di non
valere  bassa autostima. La scarsa salute fisica è data dal fatto che tendono a somatizzare il malessere
psicologico, non stanno mai sempre bene e accentuano il malessere fisico per fare in modo di non essere
abbandonati)

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Eziologia: bassa autostima?

Disturbo narcisistico di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Grandiosità, forte bisogno di ammirazione
- Mancanza di empatia
- Invidia nei confronti degli altri
- Sentimenti di superiorità/sovrastima delle proprie capacità
- Sfruttamento delle persone, sensazione che tutto sia dovuto
- Elevata ambizione
- Eccessiva attenzione per il proprio successo, intelligenza e bellezza

Eziologia: forse problemi di autostima + interazioni interpersonali finalizzate ad accrescere l’autostima

Disturbo borderline di personalità

Modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con


impulsività notevole.

Caratteristiche:
- Tentativi esagerati di evitare un reale o immaginario abbandono
- Alternanza di iperidealizzazione e svalutazione nelle relazioni
- L’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata o instabile
- Impulsività (es. spese insensate, promiscuità sessuale, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate)
- Minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante
- Marcata reattività dell’umore
- Sentimenti cronici di vuoto (vuotezza interiore  percezione di non esistenza)
- Sintomi dissociativi (distacco dalla realtà, nessuna memoria durante questi episodi)

Comorbidità con depressione molto elevata  se spontaneamente arrivano all’attenzione clinica lo fanno
quando si trovano in uno stato depressivo, a seguito di determinate avvenimenti sviluppino una
sintomatologia molto simile a un episodio di depressione maggiore  importante effettuare un’accurata
diagnosi differenziale

Eziologia:
- Più ala incidenza di abuso nell’infanzia (abuso fisico o sessuale: 75%), abbandono, perdita precoce
di un genitore
- Può avere una componente genetica (deficit nella sensibilità alla serotonina  impulsività e
disregolazione emozionale; bassi livelli di attività e modificazioni strutturali a livello dei lobi frontali,
maggior attivazione dell’amigdala  iperattività emozionale)  alcuni aspetti condivisi con
depressione e bulimia nervosa  attenzione a diagnosi differenziale, la bulimia nervosa potrebbe
essere un sintomo di un disturbo borderline
- Disturbo del processo di separazione/individuazione  nel corso dello sviluppo della persona
numerosi aspetti intervenienti nel processo di separazione hanno fatto in modo che questo
processo non si sia svolto nella maniera più adeguata
- Teoria diatesi – stress (disregolazione emozionale e invalidazione) di Linehan

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Disturbo antisociale di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Generale noncuranza per gli altri, mancanza di empatia
- Mancanza di rimorsi per le proprie azioni
- Frequenti problemi giudiziari, incapacità a conformarsi alle norme (fin dall’età dei 15 anni)
- Ingannevolezza
- Impulsività
- Irritabilità e aggressività
- Irresponsabilità (lavoro, aspetti economici)
- Messa in atto di condotte spericolate

Decorso: i problemi comportamentali iniziano nell’infanzia e adolescenza (Disturbo della Condotta) e


peggiorano durante la crescita  contesto di vita in cui un genitore (padre) soffre di una condizione simile,
oppure contesto degradato

Disturbo evitante di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Ipersensibilità alle critiche, al rifiuto, alla disapprovazione (inibizione sociale)
- Evitamento di attività che comportino il contatto sociale
- Percezione e convinzione di incompetenza e inadeguatezza
- Bassa stima di sé
- Contatto con altri solo se certi di essere accettati

Criteri molto simili alla fobia sociale generalizzata, disturbo di personalità come variante più cronica.

Disturbo dipendente di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Eccessivo bisogno di essere “aiutati”/accuditi
- Elevato timore delle separazioni
- Sottomissione, dipendenza
- Ricerca di rassicurazione dagli altri
- Mancata espressione di disaccordo: timore di disapprovazione o rifiuto
- Paura di essere “messo da parte” (incapacità di stare da soli, senza relazioni)
- Difficoltà a prendere decisioni senza il consiglio altrui

Diagnosi differenziale:
- Disturbi borderline e istrionico di personalità: relazioni durature e assenza di caratteristiche cliniche
manipolative
- Agorafobia: no elevati livelli di ansia e attacchi di panico

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Disturbo ossessivo – compulsivo di personalità

Caratteristiche cliniche:
- Perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti
- Preoccupazione per l’ordine, le regole, i dettagli
- Eccessiva coscienziosità e moralità
- Devozione nei confronti del lavoro, scarsa ricerca di tempo libero o amicizie
- Avarizia, attaccamento alle cose materiali
- Difficoltà a disfarsi di oggetti privi di utilità e valore
- Rigidità, inflessibilità, ostinazione
- Non lavora bene con gli altri, incapacità a delegare compiti

Diverso dal DOC in quanto:


- Il DOC di personalità è più pervasivo ed egosintonico
- Nel DOC di personalità non ci sono ossessioni e/o compulsioni

DSM – 5: Modello alternativo di classificazione “ibrido”

Il modello dimensionale alternativo, proposto nella Sezione III del DSM – 5, descrive i DP come
contraddistinti da una compromissione a livello di funzionamento personologico e da tratti maladattivi.

Nello specifico, vengono individuati sei diversi disturbi: DP antisociale, DP ossessivo – compulsivo, DP
evitante, DP schizotipico, DP borderline e DP narcisistico.

In aggiunta a questi quadri, il modello prevede anche il DP definito “tratto – specifico” (DP – TS),
contrassegnato da quadri che, pur mostrando caratteristiche tipiche, non soddisfano i criteri per la diagnosi
di uno specifico DP.

La scelta di mantenere i sei disturbi prima citati è legata al fatto che questi:
- Mostrano una minore comorbidità tra loro e con altri disturbi mentali
- Mostrano una maggiore stabilità nel tempo
- Sono associati a una più elevata compromissione funzionale
- Sono associati a una maggiore probabilità di comportamenti suicidari

Le caratteristiche essenziali di un DP sono:

A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento (del sé e interpersonale) della personalità

B. Uno o più tratti di personalità patologici

C. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità


dell’individuo sono relativamente inflessibili e pervasive in una vasta gamma di situazioni personali e sociali

D. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità


dell’individuo sono relativamente stabili nel tempo e il loro esordio si può far risalire almeno
all’adolescenza o all’inizio dell’età adulta

E. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità


dell’individuo non sono meglio spiegate da un altro disturbo mentale

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F. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità
dell’individuo non sono attribuibili esclusivamente agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra
condizione medica (per esempio, grave trauma cranico)

G. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità


dell’individuo non possono essere considerate normali per la fase di sviluppo o l’ambiente socioculturale

Secondo questo modello, per porre una diagnosi è necessario prendere in considerazione principalmente
due aspetti:
- Funzionamento della persona in termini identitari e interpersonali (Criterio A)  al clinico viene
chiesto di valutare alcuni aspetti, per quanto riguarda l’identità gli aspetti identitari della persona,
cioè quanto i confini dell’Io di quella persona sono delimitati rispetto all’esterno oppure no e
aspetto dell’autodirezionalità, cioè quanto una persona è in grado di direzionare le azioni verso
obiettivi rilevanti. Per quanto riguarda l’interpersonalità, al clinico è chiesto di valutare aspetti quali
l’empatia e l’intimità (capacità di coinvolgersi in relazioni significative) che la persona riesce a
sostenere
- La presenza (o meno) di uno o più tratti di personalità patologici (Criterio B)

Il DP, coerentemente con la letteratura empirica e clinica, deve dunque comportare una compromissione
del funzionamento di sé e interpersonale associato alla presenza pervasiva e inflessibile di tratti di
personalità patologici.

Criterio B

I tratti si organizzano lungo cinque domini di tratto: affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione
e psicoticismo.

Essi, a loro volta, possono essere suddivisi, in base alla loro combinazione, in 25 sotto – dimensioni
chiamate facet. Queste ultime rappresentano dei sintomi interni al criterio, che possono essere
interscambiabili in quanto dotati tutti di uno stesso “peso” nella decisione diagnostica, che può essere
presa solamente quando è presente un certo numero minimo di sintomi.

Assessment

- Colloqui clinico: i disturbi di personalità si manifestano nelle relazioni, anche in quella con il
terapeuta! Attenzione al modo in cui la persona si presenta dal clinico, al comportamento non
verbale e ai vissuti negativi che vengono innescati nella relazione.
- Structured Clinical Interview for DSM – 5 personality disorders
- Questionari self- report: Minnesota Multiphasic Perosnality Inventory – 2, Millon Clincal
Multiaxial Inventory – III

Nota bene: forte associazione con disturbi clinici


- Generalmente i pazienti ricercano per un disturbo clinico
- Il disturbo di personalità generalmente plasma l’eventuale disturbo clinico

Trattamento

- Trattamenti generalmente molto più intensivi che per i disturbi clinici (durata media: 15 mesi)
- Farmacoterapia (antidepressivi, ansiolitici o antipsicotici)
- Trattamenti day hospital (soprattutto per borderline)
- Molto faticoso il trattamento del disturbo borderline (manipolativi, rischio suicidio, abuso di
sostanze  attenzione alla farmacoterapia)

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Trattamenti psicologici

- Terapia cognitivo – comportamentale: addestramento alle abilità sociali, desensibilizzazione


sistematica, terapia comportamentale razionale emotiva, terapia cognitiva di Beck
- Schema Therapy (Young): approccio teorico e terapeutico di tipo integrato, che include elementi
propri della terapia cognitivo – comportamentale, dell’attaccamento, della terapia focalizzata sulle
emozioni e di quella psicodinamica. L’obiettivo primario è aiutare le persone a instaurare delle
relazioni interpersonali sane attraverso cui sia possibile il soddisfacimento dei propri bisogni.
- Terapia dialettica (Linehan): per il disturbo borderline (empatia e accettazione, terapia centrata sul
paziente, problem solving, controllo comportamenti impulsivi, addestramento alle abilità sociali e
terapia cognitiva)

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