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Il sedimento urinario - Atlante per immagini

Book · June 2020

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Davide Negrini
University of Padova
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Davide Negrini Silvia Zuin

Il sedimento urinario
Atlante per immagini

Presentazione di Mario Plebani


Professore Ordinario in Biochimica Clinica
e Biologia Molecolare Clinica
Università degli Studi di Padova
Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio
Azienda Ospedale ‒ Università di Padova
Opera coperta dal diritto d’autore – tutti i diritti sono riservati.
Questo testo contiene materiale, testi ed immagini, coperto da copyright e
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ziato o trasmesso in pubblico, venduto, prestato a terzi, in tutto o in parte, o
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torizzazione dell’ editore. Qualsiasi distribuzione o fruizione non autorizzata
del presente testo, così come l’alterazione delle informazioni elettroniche,
costituisce una violazione dei diritti dell’editore e dell’autore e sarà sanzio-
nata civilmente e penalmente secondo quanto previsto dalla L. 633/1941 e
ss.mm.

ISBN 978-88-299-3089-0

Stampato in Italia

© 2020, by Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova


www.piccin.it
Presentazione

L’occhio vede ciò che la mente conosce.


Johann Wolfgang von Goethe

Ho accettato immediatamente e con entusiasmo di scrivere la Presentazio-


ne di Il sedimento urinario: Atlante per immagini per molti motivi.
Il primo è perché è stato pensato, realizzato e ora pubblicato da due specia-
lizzandi, medici di laboratorio in formazione che, invece di vivere il periodo
di tirocinio in Microscopia clinica come una perdita di tempo in un’attività
ritenuta da alcuni scarsamente qualificata e qualificante, hanno saputo racco-
gliere un’ iconografia preziosa, molto ricca, impreziosita da immagini di ele-
menti figurati rari che, sinceramente, non pensavo potessero essere ritrovati
all’interno di un periodo abbastanza limitato della routine clinica della strut-
tura che dirigo.
Questa iniziativa dei due Colleghi specializzandi, nata in autonomia e che
mi è stata presentata con grande, e anzi eccessiva, riluttanza e modestia mi è
risultata non solo gradita ma è stata motivo di grande soddisfazione. In primo
luogo, mi ha rassicurato sulla qualità del percorso formativo che la Scuola di
Specializzazione in Patologia Clinica e Biochimica Clinica, della quale sono
Presidente da molti anni, ha saputo costruire e – grazie all’apporto di molti
colleghi universitari e ospedalieri – cerca di migliorare giorno per giorno pur
in presenza di un quadro normativo sempre più complesso e non sempre con-
divisibile. In secondo luogo, mi ha confermato la convinzione della scelta di
un sistema di analisi del sedimento urinario basato sull’immagine: ho sempre
ritenuto che in un’ambiente accademico l’immagine del sedimento urinario
IV Il sedimento urinario

rappresenti la scelta migliore proprio perché meglio si presta alla didattica e


alla formazione pratica degli studenti. In terzo luogo, se Silvia e Davide hanno
saputo raccogliere il materiale che ha dato vita a questo Atlante vuol dire che
hanno saputo vedere e riconoscere quello che era stato e doveva essere ogget-
to di insegnamento “teorico”. In quarto luogo, questa raccolta di immagini
sconfessa nei fatti coloro che ritengono non sia possibile all’interno del lavoro
di un laboratorio clinico raggiungere l’accuratezza e la qualità nella lettura del
sedimento urinario che sono tipiche degli specialisti nefrologi (almeno di quei
nefrologi che si sono dedicati e si dedicano ancora a questa pratica).
L’esame delle urine è un caposaldo della medicina di laboratorio e l’imma-
gine della matula nell’iconografia dell’età rinascimentale si associa alla figura
di un medico intento ad osservare in controluce le urine per poter diagnosti-
care e curare meglio il paziente. Quest’immagine, che ancora oggi ci riporta
alle radici della medicina di laboratorio e della sua storia, in realtà va rivista
per controbattere la visione dell’esame di laboratorio come “commodity” e
per ribadire la necessaria sintesi fra clinica e laboratorio anche nella moderna
medicina. La matula, come emblema della storia della medicina di labora-
torio, non è il simbolo del nichilismo diagnostico del medioevo e dei secoli
precedenti, ma dell’esigenza sentita da tutte le culture e scuole di affiancare
all’indagine semeiotica sul paziente l’esame dei suoi liquidi biologici, e l’urina
ha sempre rappresentato il liquido biologico non-invasivo di elezione. In fon-
do, vista l’attuale enfasi, spesso eccessiva, sulla cosiddetta “biopsia liquida”,
ritengo sia il caso di riproporre con forza il valore dell’esame delle urine che,
come l’esame emocromocitometrico, può essere ricondotto – se ben eseguito
ed interpretato – ad una “biopsia liquida”! E questo è tanto più vero se, al di
là delle metodologie correnti, si pensi alla possibilità di indagare l’urina con
metodi avanzati, ad esempio di peptidomica e metabolomica.
Ma, come per tutte le analisi di laboratorio, e non solo per quelle più
complesse e sofisticate, anche per l’esame delle urine vale il principio delle “5
cose giuste” che devono essere assicurate in tutte le fasi del ciclo dell’esame
(1), ad iniziare dall’appropriata richiesta nella fase pre-pre-analitica che deve
giustificare la necessità di un esame del sedimento, e delle motivazioni di que-
sta richiesta, piuttosto che del solo esame chimico-fisico. E, immediatamente
dopo, va ricordata la necessità di adottare procedure di campionamento e
contenitori idonei ed evitare, ad esempio, che sistemi di aspirazione possano
danneggiare e ridurre la presenza di cilindri ialini e cellulari (fino al 58%
secondo alcuni lavori). Analogamente, tempi di trasporto prolungati oltre le
due ore e senza controllo della temperatura alterano la composizione dell’u-
rina e riducono significativamente la qualità dell’esame (2), anche se la lette-
ratura del settore è realmente scarsa e, pertanto, anche la pratica clinica bana-
lizza queste problematiche, specialmente nel caso di grandi consolidamenti e
consegne dei campioni provenienti da centri prelievo multipli e distanti dal
laboratorio clinico. Infine, anche la qualità del referto necessita di maggiore
attenzione, e la pubblicazione di questo Atlante va vista, quindi, come un
momento in grado di ridare dignità ad un esame molto richiesto, che può
Presentazione V

dare informazioni importanti per la diagnostica di molte patologie ma che,


troppo spesso, viene relegato a “Cenerentola” degli esami di laboratorio. A
fronte di importanti sviluppi tecnologici e della sua automazione, anche per
l’esame delle urine esistono prove della maggior vulnerabilità delle fasi pre- e
post-analitiche, a dimostrazione che il professionista del laboratorio clinico
deve sempre più presidiare e migliorare l’intero ciclo dell’analisi.
Vorrei concludere questa breve Presentazione congratulandomi, ancora
una volta, con Silvia e Davide utilizzando una frase di Arthur Conan Doyle
per sottolineare come, a differenza di altri, i due Colleghi non siano caduti
nell’errore attribuito all’investigatore (ricercatore, nel nostro caso) inesperto:
«Il fatto è che lei vede ma non osserva; qui sta la differenza!»

Mario Plebani

1) Plebani M. “Towards a new paradigm in laboratory medicine: the five rights”. Clin
Chem Lab Med. 2016; 54:1881-1891.

2) Delanghe J, Speeckaert M. “Preanalytical requirements of urinalysis”. Biochem Med.


2014; 24: 89-104.
Autori

Dott. Davide Negrini


Medico in formazione specialistica in Patologia Clinica e Biochimica Clinica
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
Azienda Ospedale ‒ Università di Padova

Dott.ssa Silvia Zuin


Medico in formazione specialistica in Patologia Clinica e Biochimica Clinica
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
Azienda Ospedale ‒ Università di Padova
Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare tutte le persone che ci hanno aiutato nello sviluppo


di quest’opera.
Primo tra tutti il Prof. Mario Plebani, per la splendida Presentazione e
l’aver creduto sin dall’inizio nel nostro progetto.
La Dott.ssa Maria Grazia Epifani, la Dott.ssa Nicoletta Gallo e il Dott.
Nicola Di Vitofrancesco, che ci hanno dato le conoscenze di base per l’os-
servazione microscopica del sedimento urinario, e per averci fatto apprezzare
questo particolare ambito della medicina di laboratorio. La Dott.ssa Daniela
Bernardi per gli incoraggiamenti a proseguire nello sviluppo del nostro pro-
getto.
I nostri colleghi medici in formazione specialistica, che ci hanno suppor-
tato nel reperimento delle immagini, in particolare Alice Stoppa ed Enrico
Coccorullo per aver trovato e scattato le immagini dei cristalli di amoxicillina,
Balqis Abdel Hafith per aver trovato i cristalli di colesterolo, ma anche Stefano
De Angelis, Gledis Llanaj, Giulia Musso, Aurora Socal e Jenny Zuin.
Infine, per la revisione dei casi clinici, ringraziamo la Dott.ssa Elena Naso,
la Dott.ssa Laura Olivi e la Dott.ssa Michela Pelloso.

Davide Negrini e Silvia Zuin


Materiali e metodi

Le immagini sono state raccolte nella sezione di Microscopia clinica della


U.O.C. Medicina di Laboratorio presso l’Azienda Ospedale-Università di Pa-
dova, su campioni analizzati durante la normale attività di routine.
I campioni di urine per l’osservazione microscopica sono stati preparati
con la seguente procedura: centrifugazione del campione per 5 minuti a 2000
rpm (725 rcf ), trasferimento di 80-90% del surnatante in altra provetta (a
seconda dei relativi volumi di precipitato e surnatante), risospensione del pre-
cipitato nel surnatante rimanente, trasferimento di una goccia su vetrino per
l’osservazione microscopica. La procedura veniva eseguita e conclusa entro 1
ora dall’arrivo del campione nella sezione.
La strumentazione usata per la visualizzazione e salvataggio delle immagini
consiste in un microscopio Nikon Eclipse 80i (Nikon Corporation, Tokyo,
Giappone) dotato di fotocamera digitale Nikon DS-Fi1. Per ciascuna imma-
gine sono stati opportunamente modificati i tempi di esposizione, oltre alle
varie regolazioni di intensità di luce della lampada e dei filtri.
La immagini in contrasto di fase (identificate dalla sigla “c.f.”) sono state
scattate usando l’obiettivo Nikon Plan 40x/0.65 Ph2 DL. Le immagini in
campo chiaro (identificate dalla sigla “c.c.”) sono state scattate usando l’obiet-
tivo Nikon Plan 40x/0.65 WD 0.48. Le immagini in luce polarizzata (identi-
ficate dalla sigla “l.p.”) sono state scattate usando il filtro polarizzatore Nikon
D-DP con l’obiettivo Nikon Plan 40x/0.65 WD 0.48.
Eccetto dove diversamente specificato, l’ingrandimento delle immagini è
a 400x. Nei casi in cui l’ingrandimento sia 800x (identificati dall’indicazione
“800x”), questo è stato ottenuto grazie al sistema di lenti per ottenere un ulte-
riore ingrandimento 2x incluso nel microscopio Nikon Eclipse 80i.
Indice generale

Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III

Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

Materiali e metodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Elementi cellulari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Eritrociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Leucociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Cellule epiteliali squamose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Cellule epiteliali transizionali superficiali . . . . . . . . . . . . . . . 18
Cellule epiteliali transizionali profonde . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Cellule tubulari renali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Spermatozoi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Corpi ovali grassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Cilindri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Cilindri ialini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Cilindri ialino-granulosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cilindri granulosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Cilindri eritrocitari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Cilindri leucocitari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Cilindri di cellule epiteliali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Cilindri cerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Cilindri lipidici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
XIV Il sedimento urinario

Cristalli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Ossalato di calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Acido urico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Urati amorfi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Calcio fosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Fosfati amorfi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Fosfato di ammonio magnesiaco o fosfato triplo . . . . . . . . . . . . 93
Biurato d’ammonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
Calcio carbonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
Cistina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Colesterolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Leucina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Microrganismi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Batteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Miceti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Contaminanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Vetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
Tessuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Carta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Fibre vegetali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Fibre carnee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
Amidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Alternaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
Fibre muco-proteiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Bolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Aspetti macroscopici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Quadri patologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159


Quadro 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Quadro 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Quadro 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Quadro 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Quadro 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Quadro 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
Quadro 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
Quadro 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

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