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Dichiarazione sostitutiva di certificazione di residenza, come da art. 45 e art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.

445

Il sottoscritto _____________________ nato a __________________ il giorno ____________ residente a


_______________________ in via ________________ n. ___________ provincia ______ documento n.
_______________ rilasciato da ____________________, C.F. ______________________ , consapevole delle
sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza
dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui
all’art. 75, DPR n. 445/2000

DICHIARA

Sotto la propria e personale responsabilità


di essere attualmente residente in:

via ____________________ n. _________________

CAP ________ Città ________________ Prov. __

A partire dalla data __/__/_____

E di essere stato iscritto, nel corso degli anni, all’interno dello Stato Italiano, anche presso questi registri anagrafici:

1) via ____________________ n. _________________

CAP ________ Città ________________ Prov. __

per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____


2) via ____________________ n. _________________

CAP ________ Città ________________ Prov. __

per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____


3) via ____________________ n. _________________

CAP ________ Città ________________ Prov. __

per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____


4) via ____________________ n. _________________

CAP ________ Città ________________ Prov. __

per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____

Luogo e data ____________________________________

Firma _______________________________