Trattamento:

La scelta dell’uno o dell’altro trattamento deve tenere in considerazione le cause e le situazioni che
sostengono il sintomo. Infatti il clinico progetterà un intervento specifico tenendo in considerazione delle
cause. Dal punto di vista della tradizione scientifica possiamo evidenziare due ipotesi differenti rispetto alle
cause del disturbo: da una parte abbiamo l’ipotesi (sostenuta dalla psichiatria) genetica secondo cui
l’espressione della psicopatologia altro non è che il frutto dell’espressione di alcuni geni geneticamente
trasmessi, mentre dall’altra abbiamo l’ipotesi (psicologica, sostenuta ad esempio da Sullivan e Winnicott)
ambientale secondo cui è l’ambiente a determinare l’espressione della psicopatologia. Da circa 20 anni si è
affacciata l’ipotesi epigenetica secondo cui vi è una relazione non più monodirezionale, ma piuttosto
bidirezionale tra geni e ambiente: non è l’ambiente in sé, ma piuttosto il significato che viene attribuito
all’ambiente che modifica i geni. Per la prima volta viene data importanza all’ambiente sulla base di
un’ipotesi biologica.

I processi di significazione sono le rappresentazioni che l’individuo ha rispetto circa sè stesso, gli altri e il
mondo. In una situazione disfunzionale e psicopatologica i processi di significazione sono rigidi e poveri,
dunque un trattamento mira a rintracciare nel repertorio di esperienze dell’individuo rappresentazioni
alternative a quelle disfunzionali. Studi scientifici recenti dimostrano che la psicoterapia (oltre al fatto che
cambia le rappresentazioni) cambia anche l’espressione dei geni. Tale cambiamento epigenetico tiene
trasmesso a livello generazionale e tale trasmissione viene intesa in senso adattivo e evoluzionistico.

1) Alleanza terapeutica: il trattamento con un paziente che soffre del disturbo schizofrenico risulta
particolarmente difficile dal punto di vista dell’alleanza terapeutica. Questo per motivi che è
importante considerare e tenere a mente. Risulta difficile per il clinico entrare in una relazione
empatica con un paziente che ha un distacco con la realtà a livello di allucinazione, deliri. E’ dunque
difficile entrare in empatia ad esempio con qualcuno che pensa di essere un drago. Dunque
generalmente c’è una reazione di distacco. L’alleanza terapeutica risulta molto problematica poiché
la persona non si fida, non è abituato a condividere le proprie paura con la famiglia e con la rete
sociale. Sarà difficile parlare delle proprie paure con il terapeuta poiché non è abituato a farlo.
Supporto sociale: la persona non sa essere ascoltata. Questo punto è centrale: se ho un modo di
condividere le mie paure e i miei fallimenti e so essere ascoltato imparo a fidarmi e a condividere i
sistemi di significazione. IPOTESI VERIFICABILE: il paziente non riesce a condividere le proprie
paure, non riesce a fidarsi, non riesce a condividere il sistema di significazione, non riesce a
condividere i suoi fallimenti. Aspetto della psicosi: se il delirio non fosse legato alla propria
individualità, il delirio potrebbe essere comunicato e ne potrebbe parlare facilmente Questo perché
crea un’identità alternativa a una realtà che causerebbe troppo dolore. Non è semplicemente una
voce, ma creo un’identità che mi preserva dall’altra identità che provoca dolore. La persona rimane
attaccatissima a quella realtà e a quella identità e se crollasse porterebbe un sé frammentato.
Provare a intervenire: creare una forte alleanza e ci vuole tantissimo tempo a volte nemmeno si
crea. Lo psicotico dà l’idea che parla di cose superficiale e hai l’idea che non ti dice mai quello che
realmente pensa o prova
2) Terapia sistemico relazionale: secondo i sistemici relazionali, come ad esempio Watzlawick, i
sintomi psicotici derivano da una comunicazione paradossale. Essa implica che i messaggi
comunicativi siano paradossale, ad esempio vi potrebbe essere un paradosso tra comunicazione
verbale e comunicazione non verbale: una madre che con linguaggio verbale cerca un
avvicinamento con la figlia, ma a livello non verbale dimostra distacco e freddezza. Non ogni
comunicazione paradossale determina un disturbo psicotico, è necessario che tale comunicazione
sia all’interno di una relazione intima, una relazione con il caregiver. La situazione di Nina presenta
fattori di rischio molto rilevanti poiché ha solo una relazione intima, ha solo uno stile relazionale
che risulta essere rigido, fisso, la cui disfunzionalità è evidente quando vi è un evento critico e
 stressante: Nina vuole avere la parte di protagonista, ma per farlo deve dare sfogo alla parte di sé
aggressiva e istintuale non espressa. Un altro fattore di rischio è che la relazione con la madre è
caratterizzata da simbiosi, comunicazione paradossale. Relazione simbiotica + comunicazione
paradossale: rischio elevato di sviluppare disturbo psicotico: non c’è via d’uscita perché lo stile
relazionale è solo uno, non ha alternative.
3) Trattamento: sintomi positivi e sintomi negativi hanno cause diverse e dunque rispondono a
trattamenti diversi. Per quanto riguarda i sintomi positivi possiamo ipotizzare essere utile una
terapia farmacologica, mentre per i sintomi negativi possiamo pensare utile una terapia cognitivo
comportamentale. Il farmaco agisce in modo aspecifico in differenti domini comportamentali
dell’individuo, anche in funzioni emotive e cognitive. La terapia cognitivo comportamentale risulta
valido poiché facilmente verificabile. Il trattamento può essere manualizzato. La manualizzazione
dell’intervento permette di fare uno studio di verifica sugli obiettivi raggiunti e consente di
pubblicare. Ad esempio la manualizzazione dell’intervento può prevedere: creazione di alleanza
terapetutica, lavorare sul problema specifico presentato, lavorare sulle cause, ampliare il supporto
sociale, stabilizzazione del cambiamento. Operazionalizzare e manualizzare l’intervento consente di
verificare gli obiettivi raggiunti e di pubblicare. I sintomi negativi (ritiro sociale, appiattimento
affettivo) di solito vengono gestiti con gruppi riabilitativi in cui lo psicotico viene coinvolto nelle
attività. I sintomi positivi quali ad esempio i deliri possono essere trattati anche con terapia
familiare. La terapia familiare cerca di contenere la carica emotiva e gli scoppi di ira all’interno della
famiglia. Dunque sintomi positivi: trattamento farmacologico e terapia familiare. Sintomi negativi:
terapia cognitivo comportamentale e gruppi riabilitativi.
4) PRE-POST-FOLLOW UP. Ci aspettiamo che nel corso della terapia e nella fase post ci sia una
diminuzione di sintomi positivi (deliri, allucinazioni) e un aumento dell’affettività espressa e
dell’investimento sociale (riduzione di sintomi negativi), ci aspettiamo che l’alleanza aumenti e che
il paziente cominci si possa fidare sempre di più in un andamento sinusoidale. Cambiamenti:
sintomi positivi, sintomi negativi, alleanza, correlato neurobiologico (maggiore attivazione lobi
frontali interpretata come una maggiore capacità di intrattenere relazioni con l’esterno).
5) Diagnosi differenziale: 1) disturbo schizoaffettivo 2) disturbo delirante 3) disturbo di personalità
schizoide e schizotipico: disturbi di personalità non sono acuti dunque non hanno un inizio e una
fine ma sono caratteristiche di personalità stabili che diventano fisse e disfunzionali. Il disturbo
schizoide ha a che fare con sintomi negativi della psicosi dunque ritiro e disinvestimento sociale,
mentre il disturbo schizotipico ha a che fare con sintomi positivi quali deliri bizzarri che però non
sono gravi come quelli della schizofrenia poiché sono più egodistonici, un po' più adattati e non
hanno un impatto gravissimo sul funzionamento lavorativo, sociale, relazionale, interpersonale.
6) Meccanismi di difesa: il meccanismo di difesa messo in atto da Nina è l’identificazione proietta.
Secondo il modello offerto dalla Klein il paziente schizofrenico non avrebbe superato la posizione
schizoparanoide. Dunque proietta su un oggetto esterno parti scisse del proprio sé (in Lily) e tale
oggetto diventerebbe poi persecutorio e minaccioso. Questa realtà risulta intollerabile e dunque
Nina ne crea un’altra attraverso deliri e allucinazioni. Ad esempio nella parte finale del film vi è una
vera e propria lotta tra Nina e Lily, tra la parte buona e la parte cattiva, tra la parte che mira al
perfezionismo e la parte che può perdere il controllo. Nina non tollera questo conflitto e si rifugia
nel delirio per cui immagina di uccidere Lily e immagina di trasformarsi in un cigno.