& Comune di ORGOSOLO ‘Settore Politiche Isticuzionali ¢ del Benessere Soctale Servizio Sociale -DOMANDA PER L’ACCESSO AL BONUS ALIMENTARE — Ordinanza 658 del 29/03/20202 del Dipartimento della Protezione Civile in relazione agli interventi urgenti di contrasto alla diffusione del COVID-19. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorieté (artt. 38, 46 € 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) lgsottoscrita, TE *EsA CoRTE Ltt natwoa_MONTE KoTD NTO (prov. KM il 1#/ 10/19 6O codice fiscale CRTTRSGORSAFE NR residente a Orgosolo in Via ~ DIAZ a. bp telefono ——_(obbligatorio) 3hO344 3135 email Cmirat23CG MAW af TERESA. RTE MIC PE. IT CHIEDE DI BENEFICIARE (barrare com la x ta voce che interessa) JX DEL BONUS SPESA, utilizzabile per 'acquisto di generi alimentari e/o prodotti di prima necessita; O_ DELLA FORNITURA (tramite Associazioni di volontariato e/o Protezione civile) di generi alimentari e/o prodotti di prima necesita; ¢, A TAL FINE, consapevole delle conseguenze ¢ responsabilita penali cui pud andare incontro in ‘caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsita in atti punite dal codice penale dalle leggi penali in materia (ai sensi degli artt. 75, 76 e 77 del D.P-R. 445/200) e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, sotto la propria responsabiliti, DICHIARA (barrare con lax la voce che intressa) © di essere residente nel Comune di ORGOSOLO 1 che la propria situazione familiare attuale & cosi composta, come di seguito elencati: WN ] Cognome Nome Data dinascita Togo di nascita ] Sitaazione lavorativa CoRteC [TERESA | 1/10 [14 bo] MONTERO YS oCCUAT nMaTTV PAsaua Rosal OF jo 2414231 ORGoSoto [PENS ome)DICHIARA, altresi, di trovarsi in una delle seguenti situazioni: (barrare con la x la voce che interessa) O Titolare di partita TVA che ha sospeso lattivita in seguito all’emanazione dei provvedimenti governativi e/o regionali CO Titolare di partita TVA 1a cui attivita non é stata sospesa, ma che ha avuto importante riduzione degli incassi; O__Dipendente di impresa che ha sospeso I’attivitd/che non ha aperto a causa del Covid-19; O _Lavoratore stagionale attualmente fermo; OD _Dipendente con orario ridotto; O Gestore di B&B / casa vacanze sfitta causa Covid-19; Disoccupato; a Alto ; |G __nessuno dei componenti il proprio nucleo familiare attualmente percepisce reddito da lavoro; DI PERCEPIRE (barrare con la x la voce che interessa) > O_ Reddito di cittadinanza o Pensione di Cittadinanza, Altri assegni pensionistici specificare quali e importo 5 © Altre forme di aiuto pubblico; O Misure di sostegno ex DECRETO-LEGGE 17 marzo 2020, n. 18 (ed. Decreto Cura Italia). Se si specificare quali e importo: ; wW DINON percepire alti sostegni pubblici _ Dinon avere altra forma di sostentamento reperibile anche attraverso accumuli bancari o postali DICHIARA ALTRESI CHE 1 Solo un componente del proprio nucleo familiare ha presentato la presente richiesta; © Di aver letto integralmente i Bando Pubblico ¢ di accettarne le condizioni senza riserva alcuna in particolare che il bonus spesa pud essere utilizzato esclusivamente per l'acquisto di generi alimentari ed & assolutamente vietato ’acquisto di tabacco, alcool € qualsiasi prodotto legato al gioco d'azzardo. ‘SOTTOSCRIZIONE DICHIARAZIONE to rchiedeate,consapevole delle responsabilid peoalt che mi sesumo, i sent del'aricolo 76 del DPR n. 445 del 2000, per fs in ate i tocndac, dctiaro he quan espresoh el presen modo di DOMANDA & vero ef ¢accerbile a "ar 43 del ctato DPR n.445 de 200, 0 ai ‘ocumctabile su ihiesta dll arminiveoni competent Dishire, ale di essere a conoscena che OAL sensi de'ar. 71 det DPI 28 dsembre ‘dubia veri dele dchararonrese dai concoret. OrEn aon vera del contenu dele dihiarason!cempora P'sclsione dalla grauatori in fe i istutoria ee in fate successive ta Ipenfici evenualenteconsepucat ai provvedimeatcmanai sulla base delle dichiaaon! non veiere EL acceso a bnctci condiinato ella pont frandars, Diahiare di aver prso vsione de'Toformativa sla protezone dcr da ex an, 3 del Regolameno UE 2016679 « auorizo W Comune di T a 2000, ». 455, 'Amminiarizione Comunale pocede ad ionei contol ntti cas in ea sorpano f tratumanto de dal peronali Forni escuvamente nel amie det procedimenta pri quale fa presente domanda& saa rsa. ee ML Jog |2022 sie i<— —_— Li fou[re20 Firma leggibile Zn lle 5 erga