NFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE : JANUARI

Puskesmas
Bulan : Januari

Informasi yang diberikan

Paraf Pemberi
Paraf Pasien
Kontraindikasi
Penyimpanan

Efek Samping

Informasi
Nama Obat

Cara Pakai

Stabilitas

Interaksi

Lain-lain
Sediaan

Indikasi
1 No Nama Pasien Umur Poli Dx Penunjang

Dosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
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IAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE : FEBRUARI

Puskesmas : Kecamatan Cilincing

Bulan : Februari

Informasi yang diberikan

Kontraindikasi
Penyimpanan

Efek Samping
Nama Obat

Cara Pakai

Stabilitas

Interaksi

Lain-lain
Sediaan

Indikasi
1 No Nama Pasien Umur Poli Dx Penunjang

Dosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1/27/2020 1 SUTINAH 64 LANSIA I10, E11, E78 V V V V V V
2 SARWIN 63 LANSIA I10, I69 V V V V V V
3 TIAMAN DAMANIK 73 LANSIA I10, M79 V V V V V V V
1/28/2020 1 TUMINAH 65 LANSIA I10, E11, M79 V V V V V V
2 DASIMAH 60 LANSIA E11, L28, I10 V V V V V V
3 LAMIH 61 LANSIA E11, L29 V V V V V V
1/29/2020 1 PATMAH 70 LANSIA I10, G44 V V V V V V V
2 MASAMAH 72 LANSIA M79, I10 V V V V V V
3 BAMBANG S 69 LANSIA E11, I10, E78, Z03 V V V V V V
1/30/2020 1 RUMIYATI 66 LANSIA E11, I10, L20, E78 V V V V V V V
2 KOMARIAH 83 LANSIA I10, M79 V V V V V V
3 SUDIYANI 79 LANSIA I10, E11 V V V V V V
1/31/2020 1 S HERRY 74 LANSIA J06 V V V V V V V
2 SUWITO 67 LANSIA I10, M79 V V V V V V
3 SUTINAH 60 LANSIA I10, E11 V V V V V V
2/3/2020 1 SITI MATOYA 66 LANSIA I10, E11, E79 V V V V V V
2 SURATNO 62 LANSIA I10 V V V V V V
3 MARULLOH 53 KUSTA A30 V V V V V V
2/4/2020 1 BUDIARTO 67 LANSIA I10, E11, M79 V V V V V V
2 JONGGA H 72 LANSIA M51, I10 V V V V V V
3 TARULI 66 LANSIA I10, M79 V V V V V V
2/5/2020 1 SOCHEH 61 LANSIA I10, M13 V V V V V V
2 SUPARDI 65 LANSIA I10, J06, M17 V V V V V V V
3 ROHANI 66 LANSIA J06, I10, M18 V V V V V V V
2/6/2020 1 M KOJIN 67 LANSIA I10, E11 V V V V V V
2 SITI AMINAH 65 LANSIA I10 V V V V V V
3 A SURI 71 LANSIA I10, M17 V V V V V V
2/7/2020 1 PONITI 65 LANSIA I10, E78 V V V V V V
2 MARYAM 66 LANSIA I10 V V V V V V
3 WAHYUDI 26 SINTA B20 V V V V V V
2/10/2020 1 NIMAH 61 LANSIA I10, E11, R50 V V V V V V
2 SALYAH 72 LANSIA J06, M19 V V V V V V V
3 RACHMAN 84 LANSIA I10, M19 V V V V V V
2/11/2020 1 LUTHER 44 SINTA B20 V V V V V V
2 RUSMANAH 76 LANSIA I10, M79 V V V V V V
3 FERA 31 SINTA B20 V V V V V V
2/12/2020 1 SUHARTI 67 LANSIA I10, E11 V V V V V V
2 KASRIAH 65 LANSIA I10, E11, M79 V V V V V V
3 MIRANTI 30 SINTA B20 V V V V V V
2/13/2020 1 DIKSON 70 LANSIA I10, E11, E79 V V V V V V
2 WIDANARTI 69 LANSIA I10, M17 V V V V V V
3 BUHARI 72 KUSTA A30, I10 V V V V V V
2/14/2020 1 SRI RAHAYU 71 LANSIA I10 V V V V V V
2 SRI RAHAYU UTARI 38 SINTA B20, K30 V V V V V V
3 BASIRAN 71 LANSIA I10, M79 V V V V V V
2/17/2020 1 IBRAHIM 4 MTBS J069 V V V V V V
2 DWI KRISTINI 61 LANSIA M79.1 V V V V V V
3 M KHOIRUL UMAM 3 MTBS A09 V V V V V V
2/18/2020 1 MIETJE SINLAE 78 LANSIA I10, J069 V V V V V V
2 ROBERT PANGABEAN 60 LANSIA L50, A09 V V V V V V
3 SUWITA 62 LANSIA I10. E11.9, M79.1 V V V V V V
2/19/2020 1 SUDINEM 65 LANSIA I10, M79.1 V V V V V V
2 BINTARATY LAISOUW 61 LANSIA I10, E11.9, J06.9 V V V V V V
3 ZAIDAR 69 LANSIA I10, E11.9, M79.1, A09 V V V V V V
2/20/2020 1 SUGIANG 79 LANSIA I10,J00, M79.1 V V V V V V
2 AWEH 64 LANSIA I10, E11, A09 V V V V V V
3 V V V V V V
2/21/2020 1 HJ.RUSMANAH 76 LANSIA I10. M79.1 V V V V V V
2 ANDI NASE 67 LANSIA J06.9 V V V V V V
3 VICTOR TIOPAN UJUAN.S.SOS 42 UMUM A09 V V V V V V
2/24/2020 1 PURWATI 61 LANSIA I10, J06.9 V V V V V V
2 SUYATMI 67 LANSIA I10, J06.9, M79.1 V V V V V V
3 DJEMIRAN B TASIMIN 73 LANSIA A09, J303, I10 V V V V V V
2/25/2020 1 MUSLICHA 67 LANSIA J60.9 V V V V V V
2 VICTOR TIOPAN UJUAN.S.SOS 42 UMUM A09 V V V V V V
3 ROCHMAH 64 LANSIA M79.1 V V V V V V

Jakarta, 25 Februari 2020

Yang Melaporkan Mengetahui,

Pengelola Obat Kepala Puskesmas

Ratih Dwi Nurlaila, S. Farm., Apt dr. Edison Sahputra, MARS

NIP 1020719880710201601120 NIP 197601182010011009
 Paraf Pemberi
Paraf Pasien

Informasi
19 20
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 LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE : MARET

Puskesmas : Kecamatan Cilincing

Bulan : Maret

Informasi yang diberikan

Kontraindikasi

Efek Samping
Penyimpanan
Nama Obat

Cara Pakai

Stabilitas

Interaksi

Lain-lain
Sediaan

Indikasi
1 No Nama Pasien Umur Poli Dx Penunjang

Dosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
26 Februari 2020 1 M Mahdi 3 UMUM J06.9 ISPA V V V V V V
2 Nursiti 51 UMUM A09 DIARE V V V V V V
3 Sujitno 75 LANSIA J06.9 ISPA V V V V V V
4 Susro 59 PTM A09 DIARE V V V V V V
5 Sutanto 69 LANSIA I10,M79.1 MYALGIA V V V V V V
6 Agus loka 48 PTM M79.1 MYALGIA V V V V V V
27 Februari 2020 7 Putri ayu 8 bln MTBS J06.9 ISPA V V V V V V
8 Arka 5 UMUM H60.3,A09 DIARE V V V V V V
9 Achmad 43 UMUM G43,M79.1 MYALGIA V V V V V V
28 Februari 2020 10 Nirmala 7 UMUM SORE J06.9 ISPA V V V V V V
11 Nurul azkiya 12 PKPR A09 DIARE V V V V V V
12 Endah 44 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
02 Maret 2020 13 Bahara 62 LANSIA J06.9,I10 ISPA V V V V V V
14 Ayra 2 MTBS A09 DIARE V V V V V V
15 Jr Sipayung 67 LANSIA M79.1 MYALGIA V V V V V V
03 Maret 2020 16 Murcahyo 59 UMUM J06.9 ISPA V V V V V V
17 Ary 35 UMUM A09 DIARE V V V V V V
18 H arin 74 LANSIA M79.1 MYALGIA V V V V V V
04 Maret 2020 19 Rahayatin 39 UMUM J06.9 ISPA V V V V V V
20 Arfan 2 MTBS A09 DIARE V V V V V V
21 Darci 62 LANSIA M79.1,E11.8 MYALGIA V V V V V V
05 Maret 2020 22 Neni Ayu 5 MTBS J06.9 ISPA V V V V V V
23 Afrida Nur 15 PKPR A09 DIARE V V V V V V
24 Mariyah 48 PTM I10,M79.1 MYALGIA V V V V V V
06 Maret 2020 25 Aisyah 5 MTBS J06.9 ISPA V V V V V V
26 Zidane 10 bln MTBS A09 DIARE V V V V V V
27 Amnah 49 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
09 Maret 2020 28 Jumiati 37 UMUM J06.9 ISPA V V V V V V
29 Wiwik 49 PTM I10,A09 DIARE V V V V V V
30 Hardiyanti 58 PTM E11.8,M79.1 MYALGIA V V V V V V
10 Maret 2020 31 M Selim 11 bln MTBS J06.9 ISPA V V V V V V
32 Anisa 24 UMUM A09 DIARE V V V V V V
33 R Priyatno 78 LANSIA I10,M79.1 MYALGIA V V V V V V
11 Maret 2020 34 Togar 75 LANSIA I10,J06.9 ISPA V V V V V V
35 Sriwati 53 PTM A09,I10 DIARE V V V V V V
36 Paujah 49 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
12 Maret 2020 37 Fathar 10 PKPR J06.9 ISPA V V V V V V
38 Aulia 2 MTBS A09 DIARE V V V V V V
39 Iso kuswara 74 LANSIA M79.1 MYALGIA V V V V V V
13 Maret 2020 40 Rafan 3 bln MTBS J06.9 ISPA V V V V V V
41 Feby amalia 24 UMUM A09 DIARE V V V V V V
42 Muharmansjah 47 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
14 Maret 2020 43 Siti aenun 15 PKPR J06.9 ISPA V V V V V V
44 Saba monika 21 UMUM A09 DIARE V V V V V V
45 Susanti 49 PTM I10,M79.1 MYALGIA V V V V V V
15 Maret 2020 46 Zakiyah 12 PKPR J06.9 ISPA V V V V V V
47 Dewi asih 31 UMUM A09 DIARE V V V V V V
16 Maret 2020 48 Salbiyah 79 LANSIA E11.8,J06.9 ISPA V V V V V V
49 Azzahra 1 MTBS A09 DIARE V V V V V V
50 Salyah 72 LANSIA M79.1 MYALGIA V V V V V V
17 Maret 2020 51 Eddy surayadi 66 LANSIA J06.9 ISPA V V V V V V
52 Ekawati supeni 49 UMUM D21,A09 DIARE V V V V V V
53 Nurrohmah 40 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
54 Kamiso 49 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
 55 Nur hasanah 49 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
56 Tuty aliyah 31 UMUM A09 DIARE V V V V V V
18 Maret 2020 57 Joanih 49 PTM M79.1 MYALGIA V V V V V V
58 Ponirah 62 LANSIA J06.9 ISPA V V V V V V
59 Thalitha 5 UMUM R50,A09 DIARE V V V V V V
19 Maret 2020 60 Abdullah 4 MTBS J06.9 ISPA V V V V V V
61 M sidik 61 24 JAM M79.1 MYALGIA V V V V V V
62 Khayla 4 MTBS R50,A09 DIARE V V V V V V
20 Maret 2020 63 Neni Ayu 5 UMUM A09 DIARE V V V V V V
64 Atha 4 bln MTBS J06 ISPA V V V V V V
65 Wati 72 LANSIA I10,M79.1 MYALGIA V V V V V V
23 Maret 2020 66 Kamiso 49 UMUM M79.1 MYALGIA V V V V V V
67 Taufik 39 UMUM A09 DIARE V V V V V V
68 Zia 6 bln MTBS J06 ISPA V V V V V V
24 Maret 2020 69 Rizkia amelia 2 24 JAM J06 ISPA V V V V V V
70 Tia puspitasari 27 24 JAM A09 DIARE V V V V V V
71 Arsiah wati 32 24 JAM M79.1 MYALGIA V V V V V V
25 Maret 2020 72 Djayana 39 24 JAM J00 ISPA V V V V V V
73 Khinza 10 bln 24 JAM J06 ISPA V V V V V V
74 Lisnawati 27 24 JAM A09 DIARE V V V V V V
75 Samsuri 57 24 JAM M79.1 MYALGIA V V V V V V

Jakarta, 24 Maret 2020

Yang Melaporkan Mengetahui,

Pengelola Obat Kepala Puskesmas

Ratih Dwi Nurlaila, S. Farm., Apt dr. Edison Sahputra, MARS

NIP 1020719880710201601120 NIP 197601182010011009
RMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

Paraf Pemberi
Paraf Pasien

Informasi
19 20
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