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ATEROSCLEROSI

• Arteriosclerosi = indurimento delle arterie


• Esistono tre quadri di arteriosclerosi:
1. ATEROSCLEROSI: forma più frequente

2. SCLEROSI CALCIFICA DELLA MEDIA DI MÖENCKEBERG: depositi calcifici nelle arterie muscolari (in
soggetti >50 anni). Le calcificazioni sono radiologicamente visibili e non si aggettano nel lume
vascolare.
3. ARTERIOLOSCLEROSI: colpisce le arterie e le arteriole. È un ispessimento della parete dei vasi
con restringimento del lume e danno ischemico a valle. Si associa all’ipertensione o al diabete.
Esistono due varianti anatomiche: - IALINA
- IPERPLASTICA

• Ispessimento della parete delle arterie (confinata all’intima ), con conseguente perdita di elasticità.
• Si caratterizza per la presenza di lesioni intimali (ateromi o placche ateromatose) che protrudono
all’interno del lume vasale ostruendolo.
• Colpisce soprattutto le grosse arterie (aorta, carotidi, arterie
muscolari), ma è assente nei capillari, nelle vene o nei vasi linfatici.
• Diventa malattia diffusa tra i 40-60 anni.

STRUTTURA DEI VASI


Le arterie e le vene hanno pareti più spesse costituite da tre strati
concentrici:

• 1) La tunica intima: è lo strato che si trova a diretto contatto con il


flusso sanguigno ed è formato da tessuto endoteliale (epitelio interno)
che poggia su fibre elastiche con abbondante sostanza intercellulare che
formano la lamina elastica interna ampiamente fenestrata

• 2) La tunica media: strato intermedio è formata da diversi strati di fibre muscolari lisce disposte
ordinatamente e intercalate da fibre elastiche e collagene.

• 3) La tunica avventizia: è anch’essa costituita da fibre elastiche e collagene, ma intercalate da tessuto


connettivo.

• La parete dei grossi vasi arteriosi ha però uno spessore maggiore ed è più elastica
ATEROSCLEROSI
• E’ una malattia focale dello strato interno (tonaca intima) delle arterie di medio e grande calibro
• Può essere intesa come una malattia infiammatorio/fibrotica della parete interna arteriosa
• La lesione elementare dell’aterosclerosi (capace di corrispettivo clinico) è l’ateroma o placca, cioè una
deposizione rilevata, focale, fibro-adiposa della parete arteriosa
• L’ateroma è costituito da un centro (core) lipidico (prevalentemente colesterolo) circondato da un
cappuccio fibroso (cellule muscolari lisce, collageno, matrice extracellulare)
• Lo sviluppo dell’aterosclerosi è aggravato dai fattori di rischio (fumo, ipertensione, dislipidemia, diabete,
ecc)

Localizzazioni più frequenti delle lesioni aterosclerotiche

Fattori di rischio
Fattori non modificabili
• Età
• Sesso: generalmente i maschi sono più soggetti allo sviluppo di questa patologia rispetto alle femmine,
nelle quali, prima della menopausa, gli elevati livelli di estrogeni sembrano possedere effetti protettivi.
• Predisposizione genetica: presenza del gene ACE con genotipo DD.

Fattori modificabili
• Diabete
• Ipertensione arteriosa: una PA >110/70 mmHg può aumentare il rischio di infarto di 5 volte
• Fumo: legato alla produzione di radicali liberi e di altri composti ossidanti che contribuiscono al danno di
parete.
• Elevati livelli di omocisteina: può causare un danno endoteliale o ridurre l’attività vasodilatatrice e
antitrombotica dell’ossido nitrico (NO)
• Iperlipidemia
Patogenesi: fase precoce
1. L’evento primario è l’infiltrazione delle LDL nel connettivo sotto-endoteliale.
2. Le LDL vanno incontro ad ossidazione. La Apo B 100 così ossidata non viene riconosciuta dai
recettori normalmente presenti sulle cellule endoteliali, ma viene riconosciuta dai recettori «scavenger» dei
macrofagi residenti.

3. L’attivazione macrofagica comporta la fagocitosi delle LDL ossidate (diventano cellule schiumose) e la
sintesi di citochine pro-infiammatorie, che danno vita al processo infiammatorio (produzione di
chemochine).

4. I macrofagi contribuiscono alla migrazione delle cellule muscolari lisce nell’intima e negli strati
sottoendoteliali sotto stimolo di PDGF (platelet derived growth factor), e del fattore di crescita dei
fibroblasti FGF 2, TGF-β.

Patogenesi: fase avanzata


• Le cellule muscolari lisce producono tessuto fibroso che andrà a caratterizzare la placca.

• Si forma la placca formata da un core lipidico, che si caratterizza per la presenza di cellule schiumose
che vanno incontro ad apoptosi, e da una capsula fibrosa.

• Rottura della placca: evento rapido e imprevedibile che porta all’attivazione delle piastrine e della
coagulazione con conseguente formazione di un trombo che può occludere il vaso.

Schema di lesione ateromatosa


Lesioni aterosclerotiche (secondo l’American Heart Association)

PATOGENESI
Ipotesi della reazione al danno
• Risposta infiammatoria cronica della parete arteriosa scatenata da un danno a carico dell’endotelio.
• La progressione della lesione è sostenuta dalle continue interazioni tra lipoproteine modificate,
macrofagi, linfociti T e i normali costituenti cellulari della parete arteriosa.

MORFOLOGIA
• Il processo dell’aterogenesi inizia con accumulo di lipidi nella parete delle arterie
• Le lesioni aterosclerotiche rappresentano una serie di risposte altamente specifiche sia cellulari sia
molecolari che possono essere descritte come una malattia infiammatoria
• Le lesioni dell’aterosclerosi si verificano soprattutto nelle grosse e medie arterie elastiche e muscolari,
dove la pressione arteriosa è elevata
• Queste lesioni possono portare ad ischemia del cuore, e/o del cervello, che, se critica, è causa di infarto
ALTERAZIONI PRECOCI: LESIONI FONDAMENTALI
Macroscopicamente l'aterosclerosi si manifesta fondamentalmente con tre lesioni elementari, che
rappresentano le fasi evolutive della malattia:
• Macchia o stria lipidica
• Placca fibrosa
• Lesione complicata

LA PLACCA ATEROSCLEROTICA
Consiste di un ispessimento circoscritto, sporgente sul piano
dell'intima, di colorito bianco perlaceo o lievemente giallognolo, di
dimensioni varie, da qualche millimetro a diversi cm.
La superficie è liscia o alquanto scabra ma continua, la consistenza è
dura. Alla sezione, l'aspetto può essere omogeneo oppure variegato
per la presenza di un centro decisamente giallo, molle o poltaceo,
unto e asportabile (la cosiddetta pappa ateromasica), ricoperto
verso l'intima da un rivestimento fibroso, detto cappa, duro e
biancastro.

SVILUPPO DELL’ ATEROSCLEROSI

LA FORMAZIONE DELLA STRIA LIPIDICA

Rappresenta la prima alterazione della parete vasale nello sviluppo dell’aterosclerosi, ed è presente fin
dalle prime decadi di vita.
Si forma attraverso le seguenti tappe:

1. Penetrazione di LDL nella tonaca intima della parete vasale

2. Ossidazione e condensazione delle LDL (ox-LDL e AGEs)

3. Stimolazione delle cellule endoteliali e muscolari a produrre citochine pro-infiammatorie che


richiamano leucociti e monociti attraverso molecole d’adesione (VCAM-1)

4. Penetrazione delle cellule mononucleate nell’intima richiamate da fattori chemiotattici (MCP-1)

5. Trasformazione dei macrofagi in cellule schiumose per azione dell’MCSF (perdita dell’autoregolazione)
6. Formazione della STRIA LIPIDICA

DALLA STRIA LIPIDICA ALLA PLACCA STABILE

Se lo stimolo persiste la stria lipidica progredisce verso forme aterosclerotiche più complicate, LA PLACCA
FIBRO-LIPIDICA
- La trasformazione in placca è dovuta alla migrazione di cellule muscolari lisce che secernono matrice
extracellulare e formano un cappuccio fibroso che separa il cuore lipidico dal lume vasale (PDGF, bFGF)

- Stimoli meccanici (stress di parete) determinano la secrezione da parte dei macrofagi e delle piastrine di
sostanza che stimolano la crescita delle cellule muscolari lisce

- La placca, a differenza della stria, protrude nel lume vasale determinando un ostacolo al flusso ematico

DALLA PLACCA STABILE ALLA PLACCA INSTABILE

- L’instabilizzazione della placca è dovuta alla formazione di un trombo intraluminale


- Tale trombosi si sviluppa in presenza di una lesione o fissurazione della placca con conseguente
esposizione intravasale di materiale protrombotico ed attivazione piastrinica

- La lesione della placca è dovuta ad una degradazione del cappuccio fibroso per rilascio di enzimi
proteolitici (metalloproteinasi) da parte dei macrofagi attivati

DALLA PLACCA STABILE ALLA PLACCA INSTABILE

FATTORI DI RISCHIO PER LA ROTTURA DELLE PLACCHE


LA PLACCA ATEROSCLEROTICA COMPLICATA

ATEROSCLEROSI: UN PROCESSO GENERALIZZATO E PROGRESSIVO

DISFUNZIONE ENDOTELIALE E ATEROSCLEROSI

• Nell’aterosclerosi il funzionamento dell’endotelio è anormale, a causa di uno sbilanciamento tra


sostanze vasocostrittrici (endotelina) e vasodilatanti (ossido nitrico) a favore delle prime

• Le coronarie aterosclerotiche rispondono in maniera paradossa, cioè contraendosi, agli stimoli


vasodilatatori (come l’acetilcolina)

• La disfunzione endoteliale gioca un ruolo rilevante nella patogenesi dell’aterosclerosi e costituisce un


fattore di rischio per lo sviluppo di eventi ischemici

• La disfunzione endoteliale si osserva in una serie di patologie e condizioni associate ad un aumento del
rischio cardiovascolare
ATTIVAZIONE ENDOTELIALE

‘LESIONE INTERMEDIA’

‘LESIONE AVANZATA’
PATOLOGIE CONSEGUENTI ALLA PROGRESSIONE DELL’ ATEROSCLEROSI
FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI

L’ IPERTENSIONE: IPERTENSIONE ARTERIOSA


un problema sanitario e sociale
- Una persona su quattro soffre di pressione alta
- E una persona ipertesa su quattro ignora di esserlo
- Ipertensione e ipercolesterolemia sono le cause più importanti di malattia
cardiovascolari
- Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di mortalità nei paesi sviluppati
- In Italia ogni anno più di 180 mila persone muoiono per malattie
cardiovascolari

Che cos’è la pressione arteriosa


- La Pressione Arteriosa è la forza che il sangue esercita sulle pareti delle arterie
William Harvey, medico inglese, (1578- 1657). Dal 1600 al 1602 ha vissuto a Padova, dove ha
compiuto studi sul cuore e la circolazione

COME SI MISURA LA PRESSIONE ARTERIOSA?


Stephen Hales, Reverendo inglese (1677-1761). Studiò botanica, fisica, chimica. Fu il primo a "misurare" la pressione del sangue di
un animale. Per primo studiò la forza esercitata dal sangue nelle arterie e fece i primi esperimenti per misurarne la pressione
inserendo direttamente nella carotide di una cavalla un lungo tubo di vetro.

Come si misura la pressione


- Si mette il paziente seduto per > 5 minuti, in posizione rilassata
- Si deve usare un manicotto appropriato
- Si deve tenere il manicotto all’altezza del cuore
- Si misura la pressione almeno due volte
Chi è a rischio di ipertensione?
- Negli ultimi 10 anni la mortalità per ipertensione è aumentata
- Circa 13 Milioni di italiani sono ipertesi
- Metà di queste persone non sanno nemmeno di essere ipertesi
- Degli altri solo il 15% circa si cura come si deve

Fattori di Rischio
- Biologici
- Familiarità
- Età
- Etnia
- Peso corporeo elevato
- Comportamenti
- Eccesso di alcol
- Dieta ricca di sale
- Fumo
- Mancanza di esercizio
- Psicosociali
- Depressione
- Stress

Il rischio aumenta con l’età

L’ipertensione è causa di...


- Ipertrofia del ventricolo sinistro
- Malattia coronarica

- Ictus Cerebrale
emorragico: rottura di un piccolo vaso cerebrale
trombotico: una placca aterosclerotica nelle carotidi si frammenta in piccoli pezzi che occludono un
vaso cerebrale
- Retinopatia ipertensiva
I vasi arteriosi della retina sono alterati in misura proporzionale alla gravità dell’ipertensione

- Insufficienza renale: L’ipertensione severa provoca un danno ai reni


Le malattie renali quasi sempre provocano ipertensione
Curare l’ipertensione
- L’ipertensione va trovata, studiata e curata
- Infatti la sua cura precoce previene le complicanze cardio e cerebrovascolari
- La cura dell’ipertensione richiede che si prendano misure farmacologiche e non farmacologiche

Curare l’ipertensione con i farmaci


- Diuretici
- Betabloccanti
- ACE inibitori, Antagonisti dell’Angiotensina
- Calcioantagonisti
- Alfa bloccanti
- Inibitori centrali

Curare l’ipertensione con la natura


- Perdere l’eccesso di peso
- Diminuire il sodio nella dieta a < 2.4 g/die
- Assumere potassio, calcio e magnesio
- Limitare il consumo di alcoolici
- Fare ogni giorno un po’ di esercizio
- Smettere di fumare

Prevenzione al primo posto


- Migliora la tua alimentazione:
Mangia frutta e verdura
Riduci l’apporto di sodio
- Smetti di fumare, non bere alcol
- Fai esercizio fisico regolarmente e perdi peso
- Dai retta al tuo medico
DISLIPIDEMIE
• Anormalità- anomalie qualitative e/o quantitative dei lipidi

Ultracentrifughe separano i lipidi sulla base delle diverse densità

Il colesterolo
La parola colesterolo deriva dal greco ‘chole’ = bile e ‘stereos’ = solido, ed è stata utilizzata per la prima
volta nel 1894. -> ”bile solida”
L’uomo produce per biosintesi autonoma la maggior parte del colesterolo necessario, negli adulti tra 1 e 2
grammi al giorno. È più quello che produciamo noi piuttosto che quello che assumiamo con la dieta.
Solo una piccola parte viene assunta con l’alimentazione: la maggior parte del metabolismo del colesterolo
avviene nel fegato.
Il contenuto di colesterolo nell’organismo umano è circa 150 grammi

Funzioni
• Il colesterolo è un ingrediente essenziale della membrana cellulare di tutte le cellule animali: si inserisce
fra i due strati di fosfolipidi orientandosi con il gruppo –OH vicino alle teste polari dei fosfolipidi,
diminuendo così la fluidità del mosaico ma aumentando la stabilità meccanica e la flessibilità delle cellule.
Così facendo però diminuisce la permeabilità a piccole molecole idrosolubili.
Diminuisce in questo modo però la permeabilità di membrana perche delle molecole idrofobiche di
colesterolo si inseriscono tra i foglietti idrofilici.

• Il colesterolo si aggrega con alcune proteine della membrana plasmatica per staccare pezzi di membrana
stessa e formare vescicole che portano il loro contenuto ai vari organuli cellulari.

IL COLESTEROLO:
ingrediente fondamentale delle membrane cellulari
• Diminuisce la fluidità
• Aumenta la stabilità
• Aumenta la flessibilità
• Diminuisce la permeabilità di piccole molecole idrofiliche

Interagisce con proteine di membrana


Contribuisce alla crescita ed alla divisione cellulare: perché la membrana prima di
dividersi deve raddoppiare la propria membrana.
Le lipoproteine plasmatiche
Si dividono sulla base della loro densità.

HDL - colesterolo buono


LDL - colesterolo cattivo

COLESTEROLO e TRIGLICERIDI vengono incorporati in strutture chiamate lipoproteine per essere distribuiti
alle cellule adipose attraverso il circolo sanguigno.

-> BUONO: elimina il colesterolo dalle


arterie

-> CATTIVO: deposita il colesterolo sulle


arterie

I livelli di colesterolo nel sangue


-> in generale se il colesterolo è <130 il
soggetto è sano e deve essere >40
I livelli di trigliceridi nel sangue

Statine sono farmaci che abbassano i livelli di lipidi nel sangue


Quando si calcola il profilo di rischio di un soggetto bisogna considerare l’impatto di TUTTI i fattori di rischio
cui il soggetto è sottoposto.
Il rischio è maggiore tanto più numerosi sono i fattori di rischio

IPERLIPIDEMIE
Il fenomeno di iperlipidemia è rappresentato da valori sopra la norma dei lipidi nel sangue:
• Ipercolesterolemia
• Ipertrigliceridemia
• Iperlipidemia combinata

IPERLIPIDEMIE secondo Frederickson

-> VLDL Remnants sono cattive

PREVENZIONE
1. SANA ALIMENTAZIONE 2. ESERCIZIO FISICO