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Servizio Istanze Online - Modulo delega per completamento

procedura di abilitazione

Io sottoscritto/a
Cognome: RAPAGNA'
Nome: ROBERTA
Data di nascita: 02/05/1982 Sesso: F
Comune di nascita: GIULIANOVA Nazione: ITALIA
Prov.: TERAMO C.F.: RPGRRT82E42E058U
domiciliato in
Indirizzo: Via Viola snc
Città: TERAMO Prov.: TERAMO
Nazione: ITALIA CAP: 64100
PREMESSO CHE
ho richiesto l'abilitazione al Servizio Istanze Online

sono impossibilitato/a a presentarmi di persona,


DELEGO
Il Sig. ............................................................................. nat.... il .............................. a
............................... prov. ........... e domiciliato in.............................................. prov. ....... via/piazza
......................................................................... n. ...... documento d'identità n. ....................
rilasciato da ............................................... il ..................................... al completamento per mio
conto della procedura di abilitazione mediante consegna del modulo di adesione da me
sottoscritto e della documentazione ad esso allegata

Data: ____/ ____/ ________

FIRMA DELEGANTE FIRMA DELEGATO (*)


________________________ ________________________

(*) Firma da apporre in presenza del personale preposto all'accettazione della richiesta
Allegati: -fotocopia del documento di riconoscimento del delegato (da esibire in originale)