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Limestre, 1 Maggio 2010

Siamo felici di informarti che entrerai a far parte della squadra di Dynamo Camp come
volontario!!

Ti chiediamo cortesemente di inviarci posta ordinaria, fax, o scansione elettronica i


seguenti importantissimi documenti:

□ Certificato medico (modello allegato) compilato in ogni sua parte e sottoscritto da


un medico

□ Scheda delle vaccinazioni (modello allegato) compilata in ogni sua parte e


sottoscritta: attenzione la vaccinazione anti-tetanica è obbligatoria!

Per qualsiasi informazione o chiarimento puoi contattarci al numero 0573 621.824 oppure
scrivere una e-mail a staff@dynamocamp.org.

In attesa della documentazione richiesta, ti ringraziamo per la tua disponibilità.

Un caro saluto,

Gabriele Tamburini e Andrea Martelli


Segreteria Gestione Staff
Dynamo Camp Onlus
Via Ximenes, 662 loc. Limestre
51028 San Marcello Pistoiese, PT
Tel.: +39.0573.621.824
Fax: +39.0573.621.757
Email: staff@dynamocamp.org
Web: www.dynamocamp.org

Dynamo Camp 2010


CERTIFICATO MEDICO
(deve essere compilato dal medico)

NOME E COGNOME DEL VOLONTARIO ________________________________________

BREVE ANAMNESI (indicare eventuali operazioni chirurgiche effettuate, ferite importanti o gravi
patologie affrontate):

MEDICINALI
SOMMINISTRAZIONE
MEDICINALE QUANTITÀ (via orale, intravenosa, intramuscolare, FREQUENZA
sottocutanea..)

N.B. TUTTI i farmaci, dovranno essere consegnati in infermeria (anche rimedi omeopatici e altro).

ALLERGIE A MEDICINALI (O FARMACI CHE NON SI DEVONO SOMMINISTRARE PER SPECIFICHE


ESIGENZE):

CI SONO ALTRE INFORMAZIONI MEDICHE CHE DOVREMMO SAPERE (allergie, asma, restrizioni
alimentari, altro)? AVRAI BISOGNO DI ACCORGIMENTI PARTICOLARI PER GESTIRLE AL CAMPO?

DICHIARAZIONE DEL MEDICO


Ho visitato ___________________________ e ritengo che sia fisicamente in grado di intraprendere le
attività di Dynamo Camp, a parte quelle che vengono impedite dalle limitazioni e restrizioni fisiche
da me sopra accertate.

______________ ___________________________________
Data Firma e Timbro del Medico

CONTATTI DEL MEDICO


NOME E COGNOME:
INDIRIZZO:
TEL:
TEL DI EMERGENZA/CELL:
FAX:
EMAIL:

Dynamo Camp 2010


SCHEDA VACCINAZIONI

NOME E COGNOME del VOLONTARIO: ___________________________________

VACCINAZIONI
Inserite nei riquadri le date delle vaccinazioni e dei richiami eseguiti.
É possibile allegare una fotocopia del libretto delle vaccinazioni (o il certificato della ASL contenente le date
delle vaccinazioni eseguite). Per favore assicuratevi che le fotocopie siano leggibili.

 ANTIDIFTERICA
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 ANTITETANICA
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 ANTIPERTOSSE
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 ANTIEPATITE B
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 MMR (ANTIMORBILLO + ANTIPAROTITE + ANTIROSOLIA)


DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

OPPURE
ANTIMORBILLO
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3

ANTIPAROTITE
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3

ANTIROSOLIA
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3

 ANTIVARICELLA
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

PATOLOGIE INFETTIVE
Indicate qui di seguito se siete stati affetti dalle seguenti patologie.

DIAGNOSI VERIFICA CON


PATOLOGIA AVUTA
DA PARTE DI UN MEDICO TITOLO ANTICORPALE
VARICELLA □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI → data:
MORBILLO □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI → data:
PAROTITE □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI → data:
ROSOLIA □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI → data:

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ALTRE EVENTUALI VACCINAZIONI

 ANTIPOLIO (IPV/OPV)
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 ANTI HAEMOPHILUS INFLUENTIA


DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 ANTIPNEUMOCOCCO
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 ANTIMENINGITE
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

 ALTRO: (specificare)______________________
DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

VACCINAZIONI OBBLIGATORIE

Considerata la speciale natura di Dynamo Camp, ovvero un campo estivo che accoglie bambini
e ragazzi affetti da varie patologie e che offre loro molte attività ricreative a stretto contatto con la
natura, i nostri programmi vengono sempre gestiti nel rispetto delle norme sanitarie vigenti e nel
rispetto delle precauzioni universali.

Per garantire una ulteriore sicurezza sia del personale che dei volontari che operano all’interno
della struttura, Dynamo Camp richiede obbligatoriamente la copertura anti-tetanica

ANTI-TETANICA
DATA DELL’ULTIMA VACCINAZIONE ANTI-TETANICA:
INTENDO ESEGUIRE IL RICHIAMO PRIMA DELLA MIA PARTECIPAZIONE A DYNAMO CAMP: SI NO

Nel caso io decida di NON sottopormi alle vaccinazioni/richiami consigliati, sollevo Dynamo Camp
da ogni responsabilità connessa con problemi di qualsiasi tipo (di natura sanitaria o altro) che
potessero eventualmente verificarsi durante o in seguito alla mia partecipazione al Campo estivo.
Pertanto mi assumo personalmente le responsabilità di ogni conseguenza derivante dalla mia
decisione.

____________________ ________________________________
Data Firma

Questo modulo è consegnato nel rispetto dell’art. 26 DLgs 196/03.

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COSA PORTARE AL CAMP

 Assicuratevi di avere vestiti anche in caso di tempo freddo e piovoso:

- un paio di scarpe impermeabili e con suola scolpita (vietati sandali e scarpe aperte)
- una giacca a vento impermeabile (va bene anche il K-way) e un pile o maglione
- almeno due paia di pantaloni lunghi e comodi (obbligatori per le attività all’aperto)
- un costume da bagno per la piscina (intero per le ragazze)
- non portare canottiere, gonne, nonché indumenti troppo corti e attillati (pantaloncini
scosciati, top, etc.) o con scritte/immagini non adatte a bambini
- vi servirà, in media, una maglietta a maniche corte al giorno. Dynamo Camp fornirà una
maglietta a testa solo ai volontari nuovi.

 Il Camp fornirà biancheria da letto, cuscini, asciugamani, asciugacapelli;

 Sono a disposizione alcune lava-asciugatrici, ma non sempre avrete il tempo di utilizzarle:


prevedete quindi ricambi sufficienti per tutto il soggiorno;

 Potete portare qualche cd/mp3 della vostra musica preferita o uno strumento musicale, se
sapete suonarne uno. La musica è sempre la benvenuta al Camp!

 Non avrete bisogno di denaro al campo: all’interno di Dynamo Camp tutto è gratuitamente
a vostra disposizione. Vi ricordiamo che le spese di viaggio da e per il Camp e durante il
tempo libero sono invece a vostro carico.

Importante

 Durante l’intero soggiorno al Camp è vietato bere alcolici, anche durante le ore libere;

 All’interno del Camp il fumo e l’uso del cellulare o altri apparecchi elettronici è permesso solo
fuori dall’orario di servizio, e nei luoghi autorizzati;

 Durante l’intero soggiorno è possibile uscire dal Camp solo in giorni ed orari concordati con
lo staff: potete richiedere in portineria il badge magnetico per l’accesso.

COSA NON PORTARE AL CAMP


● videocamera
● gameboy o videogiochi simili (perché sono vietati anche ai ragazzi)
● alcolici
● droghe di qualsiasi tipo
● armi, coltelli e oggetti pericolosi in genere

 Vi consigliamo di lasciare a casa gioielli e oggetti di valore, per evitare di romperli o


perderli, specialmente durante le attività all’aperto.

 La direzione di Dynamo Camp si esime da ogni responsabilità per eventuali oggetti smarriti,
rubati o rovinati. Vi consigliamo di non portare vestiti nuovi o a cui tenete particolarmente:
al Camp si gioca con colori, farina, terra etc…

Dynamo Camp 2010