AUXILIUM IMPRESA SOCIALE Scheda iscrizione partecipanti

SOC. COOP. SOC. (7_5SIP138/0)

SCHEDA DI ISCRIZIONE
CONVEGNO REGIONALE: EVENTO ECM 82-5417 ed. 1

La partecipazione all’evento assegna n° 8,1 crediti ECM

(Psichiatra, Psicologo Psicoterapeuta, Infermiere, Educatore Professionale, Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica)
“EVIDENZE E BUONE PRATICHE IN RIABILITAZIONE
PSICHIATRICA”
Interventi psicosociali e innovazioni farmacologiche in ottica recovery-oriented

BARI, 11-12 DICEMBRE 2019

Hotel Excelsior
(Via G. Petroni, 15)
Ente organizzatore: Società Italiana di Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale
L’iscrizione dovrà pervenire tramite mail: ecm@mondoauxilium.it entro il 01/12/1019

Nome e Cognome del partecipante_____________________________________________

Qualifica professionale_________________________________________________________

Ente di appartenenza_________________________dipendente/consulente_________________

Indirizzo partecipante (Città, Cap, Via,

civico)________________________________________________________________________

Nata a ______________________ ( __________ ) il ____________________

Telefono____________________ Cellulare _____________________________

e – mail ____________________________________

Codice Fiscale _____________________________________ Socio SIRP SI____ NO____

o PARTECIPANTE ECM: Professione per cui si chiedono ECM__________________________

o PARTECIPANTE NON ECM
L’evento è gratuito per i soci SIRP in regola con la quota sociale 2019
Per i non soci, quota comprensiva di ecm € 50,00
Partecipazione senza crediti ECM € 10,00

Il rinnovo della quota sociale SIRP anno 2019 per i soci o il versamento quota di partecipazione sia ECM che non
ECM, dovrà essere effettuata tramite bonifico bancario da effettuare a seguito della accettazione di iscrizione.
Bonifico a: SIRP Puglia – Banca Popolare di Puglia e Basilicata - Iban: IT 69N0538541332000006273815

Segreteria Organizzativa Auxilium Impresa Sociale

Ketti Lorusso: 348/5208924, fax: 080/3141450, e-mail: ecm@mondoauxilium.it

DATI DEL PARTECIPANTE: INFORMATIVA EX ART. 13 D.Lgs. n. 196/2003 AUXILIUM , titolare del trattamento, raccoglie presso di se e tratta, con
modalità anche automatizzate, i dati personali il cui conferimento è facoltativo ma indispensabile per fornire i servizi indicati. I suddetti dati potranno essere
comunicati a soggetti pubblici – in aderenza ad obblighi di legge – e a soggetti privati per trattamenti funzionali all’adempimento del contratto.

Data __________________ Firma _________________________