LAUREA IN INFERMIERISTICA

1° ANNO 2° SEMESTRE

INSEGNAMENTO: Attività formative professionalizzanti I

MODULO: INFERMIERISTICA CLINICA I

(PROCESSI FISICI e PSICOLOGICI)

“GUIDA ALLO STUDIO”

2016

Bibliografia:
- R.F. Craven C.J. Hirnle “Principi fondamentali dell’assistenza Infermieristica”
Casa editrice Ambrosiana quarta edizione 2° volume
- Poletti P. Vian F. Zanotti R. “Introduzione alla metodologia del processo di nursing” un approccio
italiano Summa Editrice
- Zanotti R. “Filosofia e teoria nella moderna concettualità del nursing professionale” Piccin nuova
Libraria SPA, Padova. Unità 6 e 7
- Albinelli P., Cottafavi K., Ferri P., “L’infermiere tra teoria e prassi” un manuale per la didattica di
laboratorio clinico, Athena Audiovisulas - Modena

Sitografia:
www.evidencebasednursing.it (Centro Studi EBN S.Orsola-Malpighi Bologna)
www.snlg-iss.it (Sistema Nazionale Linee Guida)

di Francesca Vacchina, Calamassi Diletta, Bianchi Stefania

1
Introduzione alla disciplina

INFERMIERISTICA CLINICA I

La finalità della disciplina è quella di consentire allo studente di divenire in grado di:

- applicare modalità di indagine per definire bisogni/necessità assistenziali,

- accertare i livelli di normalità e di alterazione dei fenomeni di interesse infermieristico
- pianificare gli interventi infermieristici e le risorse in relazione ai livelli di dipendenza della persona
- verificare e valutare in termini di risultato l’assistenza infermieristica.

L’evoluzione professionale e formativa della professione infermieristica, avvenuta in questi anni, ha

permesso l’introduzione di nuove metodologie di lavoro con il superamento del modello per compiti e
l’adozione di modelli assistenziali che prevedono la pianificazione per obiettivi di assistenza.
Come riportato dall’art 1 del D.M. 14/06/1994 n. 739
“1 - […] l'infermiere è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e
dell'iscrizione all'albo professionale è responsabile dell'assistenza generale infermieristica.
2 - L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale,
educativa.[…]
3 - L'infermiere: […] f) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale
di supporto;
4 - L'infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente
all'aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca”.
Quanto riportato è sostenuto anche dall’Ordinamento Didattico del Corso di Laurea in Infermieristica e dal
Codice Deontologico dell’Infermiere 2009.
In applicazione a quanto previsto dal Decreto Ministeriale l’infermiere è tenuto a conoscere il profilo del
personale di supporto, istituito con la Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo profilo
professionale dell'operatore socio-sanitario e per la definizione dell'ordinamento didattico dei corsi di
formazione. All’art. 1 la Conferenza riporta che “L'operatore socio-sanitario e' l'operatore che, a seguito
dell'attestato di qualifica conseguito al termine di specifica formazione professionale, svolge attività
indirizzata a: a) soddisfare i bisogni primari della persona, nell'ambito delle proprie aree di competenza, in
un contesto sia sociale che sanitario; b) favorire il benessere e l'autonomia dell'utente”. Le competenze del
personale di supporto sono elencate nell’Allegato B del documento.

2
Il processo infermieristico è un approccio sistematico di problem-solving utilizzato nell’assistenza
infermieristica personalizza e si compone di sei fasi:
1. ACCERTAMENTO = consiste nella raccolta sistematica di dati soggettivi ed oggettivi, finalizzata
alla valutazione dello stato di salute della persona assistita e all’individuazione di bisogni/necessità
assistenziali, tenendo conto di tutti i fattori fisici, psicologici, emotivi, socioculturali e spirituali che
possono influenzare lo stato di salute. La fonte primaria delle informazioni per l’accertamento è
l’assistito, le fonti secondarie comprendono i familiari, altre persone significative, professionisti
sanitari, documentazione sanitaria, letteratura scientifica. La raccolta dei dati può avvenire
attraverso l’osservazione, l’intervista, l’esame fisico, l’interpretazione di dati di laboratorio e/o
indagini diagnostiche. L’accertamento ha inizio al momento della presa in carico dell’assistito,
attraverso un’approfondita anamnesi infermieristica e attraverso l’esame fisico. Quest’ultimo può
avvalersi di tecniche di ispezione, percussione, palpazione, auscultazione. L’accertamento è un
processo continuo che si protrae per tutto il periodo di presa in carico della persona. Segni
(indicatori oggettivi, che possiamo osservare) e sintomi (indicatori soggettivi, che la persona ci
riferisce) debbono essere classificati secondo intensità e frequenza.
2. DIAGNOSI = consiste nell’identificazione, partendo dall’analisi dei dati raccolti con l’accertamento,
dei bisogni/problemi dell’assistito. La North American Nursing Diagnosis Association- International
(NANDA-I) definisce la diagnosi infermieristica come: “un giudizio clinico sulle risposte di un
individuo, una famiglia o una comunità a problemi di salute reali o potenziali o ai processi vitali. Le
diagnosi infermieristiche offrono le basi per scegliere gli interventi infermieristici per raggiungere i
risultati di cui l’infermiere è responsabile”. Secondo Renzo Zanotti “i dati raccolti devono essere
ricondotti ad un quadro generale che permetta di formulare la diagnosi, ossia una interpretazione
dei bisogni del soggetto e delle loro cause, che consenta di prevedere gli interventi infermieristici
idonei a risolverli”. La diagnosi infermieristica consiste quindi in un GIUDIZIO DI ALTERAZIONE, in
eccesso o in difetto, di un processo psichico CON IDENTIFICAZIONE DI UNA CAUSA. Poiché la
situazione può cambiare o fornire ulteriori elementi di giudizio, la diagnosi infermieristica non può
mai essere considerata definitiva. Zanotti non prevede la formulazione di diagnosi
infermieristiche per i processi fisici.
3. IDENTIFICAZIONE DEI RISULTATI/DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI = l’identificazione dei
risultati si riferisce alla formulazione di obiettivi misurabili, realistici, centrati sulla persona.
L’obiettivo, quale risultato auspicato per il soggetto, da raggiungere attraverso l’azione
assistenziale, deve essere formulato contenendo: SOGGETTO (chi farà), PERFORMANCE (che
cosa), CONDIZIONE (come), CRITERIO (quando o con quali caratteristiche), in quanto questo
deve esprimere lo stato o il comportamento più positivo rispetto alla situazione di partenza

3
 identificata con la diagnosi, deve essere realistico e raggiungibile tenendo conto delle condizioni
dell’individuo e delle risorse a disposizione, deve prevedere la specificazione del tempo necessario
al suo raggiungimento.
4. PIANIFICAZIONE = riguarda la stesura di un piano assistenziale, attraverso l’individuazione di
interventi idonei ad eliminare le cause di alterazione del processo e a raggiungere il risultato
previsto. Le azioni/prestazioni da prevedere in questa fase debbono tenere conto delle risorse
disponibili e dei desideri dell’assistito.
5. ATTUAZIONE = questa è la fase attiva del processo infermieristico in quanto prevede la messa in
atto degli interventi assistenziali pianificati, nei tempi e nei modi previsti. L’attuazione può
prevedere la collaborazione o la delega ad altre figure addette all’assistenza (es. OSS, volontari
ecc…). Questa fase deve comprendere anche la valutazione della risposta e la registrazione delle
attività eseguite.
6. VERIFICA/VALUTAZIONE = consiste nella rilevazione degli effetti sull’assistito degli interventi
infermieristici posti in essere e nella valutazione rispetto al raggiungimento dei risultati attesi.
Consiste quindi nel giudizio sull’efficacia dell’assistenza infermieristica in relazione al
raggiungimento degli obiettivi, basandosi sulle risposte comportamentali dell’assistito.
Pre-requisito fondamentale ai fini della pianificazione assistenziale è la conoscenza dell’ANATOMIA-
FISIOLOGIA dei vari organi/apparati.

4
 FUNZIONE NUTRIZIONALE

Definizione: il corpo usa i nutrienti, assunti tramite le vie del tratto gastroenterico, per costruire e
mantenere i tessuti e fornire energia e regolare i processi corporei. I nutrienti sono divisi in sei categorie:
1. carboidrati > zuccheri semplici (monosaccaridi) o complessi (polisaccaridi), le loro funzioni sono
quelle di provvedere all’energia e partecipare all’ossidazione dei grassi
2. proteine > composti organici composti da polimeri di aminoacidi connessi da legami peptidici. Le
proteine sono necessarie per la crescita, lo sviluppo e il normale funzionamento di quasi tutti i
sistemi corporei. Sono i maggiori costituenti dei tessuti corporei. Inoltre svolgono un ruolo
importante nelle funzioni di regolazione e nel sistema immunitario.
3. grassi > includono grassi neutri, oli, acidi grassi, colesterolo e fosfolipidi. Il grasso è una sostanza
presente in tutte le cellule corporee. Queste sostanze svolgono importanti funzioni tra le quali il
trasporto cellulare, la protezione degli organi, il deposito di energia, l’assorbimento ed il trasporto
delle vitamine liposolubili.
4. vitamine > sono composti organici necessarie per la crescita e lo sviluppo. Si distinguono in
vitamine idrosolubili (B e C) e liposolubili (A, D, E, K)
5. minerali > sostanze inorganiche che si trovano in quasi tutti i tessuti ed i liquidi corporei, questi
contribuiscono a regolare il metabolismo. I principali minerali, che posso essere utilizzati anche a
scopo terapeutico, sono: calcio, sodio, potassio, iodio, magnesio, fluoro e ferro.
6. acqua

La nutrizione normale consiste in un apporto bilanciato di cibo per soddisfare le richieste energetiche
necessarie all’organismo.

FATTORI CHE INFLUISCONO SUL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE

ETA'
Il fabbisogno nutrizionale si modifica in base all'età:
- Neonato ed infante = una nutrizione adeguata è fondamentale per garantire la crescita e lo sviluppo del
bambino. Per il neonato l'alimento esclusivo è il latte, la cui assunzione avviene ogni 2/3 ore. Quando
possibile è da preferire il latte materno perché una fonte ideale di nutrizione, aiuta le difese immunitarie e
protegge dall'insorgenza di allergie. L'inizio dello svezzamento, con l'introduzione graduale dei cibi, a
partire da cereali, frutta e verdura, di norma avviene intorno ai 4/6 mesi, età che può variare a seconda dei
bisogni dl bambino, alle scelte del pediatra, ma anche in base ad influenze culturali ed ambientali.
- Età prescolare = questo è il periodo nel quale si completa la dentizione decidua e aumenta l'indipendenza
nell'alimentazione, mentre la quantità di cibo necessaria a soddisfare le normali richieste metaboliche si
riduce notevolmente. In questa fase è raccomandata una dieta ricca di ferro, vitamina A e C.
- età scolare e adolescenza = in questo periodo il sistema digestivo matura e si verifica l'eruzione della
dentizione permanente. E' fondamentale un apporto adeguato di carboidrati, proteine, vitamine e minerali.
- adulto e anziano = la fine della crescita e il declino del metabolismo durante l'età adulta esigono un minor
apporto calorico. Nutrienti fondamentali sono rappresentati da calcio, zinco, fibre, vitamine C, D e del
complesso B.
SESSO
Le richieste nutrizionali variano leggermente fra uomini e donne. Gli uomini di solito necessitano
maggiormente di calorie e proteine per mantenere una maggiore massa muscolare. Le donne hanno
proporzionalmente più tessuto adiposo e necessitano di un minor apporto calorico.

FATTORI FISIOLOGICI
Il funzionamento sano del corpo favorisce la digestione e l'assorbimento del cibo. In modo particolare
risulta importante la salute della bocca ed il buon funzionamento del tratto gastrointestinale. I fattori fisici

5
possono anche incidere sulla capacità di acquistare, trasportare e preparare il cibo, con possibili
conseguenze sulla quantità e qualità di nutrienti assunti.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
La dieta in gravidanza dovrebbe includere un sostanziale aumento di calorie, proteine, calcio, acido folico e
ferro.

STILI DI VITA ED ABITUDINI

I modelli di alimentazione sono fortemente influenzati e determinati dalle preferenze personali, che
solitamente si definiscono durante l'infanzia e sono influenzate dal contesto familiare. Bambini cresciuti con
abitudini alimentari scorrette tendono a mantenerle in età adulta.

RISORSE ECONOMICHE
Una dieta adeguata può essere correlata alle disponibilità economiche della persona. Situazioni
economiche difficile corrispondono spesso a diete inadeguate, carenti soprattutto in proteine.

PATOLOGIE
Numerosi sono i quadri patologici che influiscono sul bisogno di alimentazione. Tra questi sicuramente tutte
le malattie infiammatorie del tratto gastro intestinale, nelle quali la flogosi della mucosa interferisce con
l'assorbimento dei nutrienti (esofagite, gastrite, colite ulcerosa, morbo di Chron). Alte patologie che
possono alterare la funzione nutrizionale sono rappresentate da tutte le forme ostruttive, causate da
tessuto cicatriziale, masse tumorali o anomalie strutturali. Vanno ad incidere sulla funzione nutrizionale
anche tutti quegli stati patologici che possono determinare alterazioni della deglutizione (es lesioni
cerebrovascolari), nausea e vomito ed i disturbi del comportamento alimentare (anoressia e bulimia)

CULTURA E CREDENZE
L'etnia e la religione possono influenzare notevolmente l'alimentazione, sia in termini di tipologia di cibi che
vengono consumanti abitualmente che rispetto alle modalità di preparazione.

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE NUTRIZIONALE

IN DIFETTO
- Incapacità di procurarsi e preparare il cibo (situazioni fisiche e/o psichiche che rendono l'individuo
incapace di acquistare, trasportare, preparare il cibo)
- Conoscenze inadeguate e/o stato psicologico alterato (carenza di informazioni rispetto alle modalità per
rispettare una dieta sana e bilanciata o stati psicologici che inducono ad una non corretta assunzione di
cibo)
- Alterazione della deglutizione (con conseguente difficoltà ad ingerire quantità/qualità sufficienti di nutrienti)
- Mancanza di comfort durante i pasti (la mancanza di comfort può ridurre l'assunzione di cibo)
- Anoressia
- Nausea e vomito
- Infiammazioni e/o ostruzioni del tratto gastroenterico (flogosi, edemi, esiti cicatriziali, masse neoplastiche
o malformazioni che interessino il tratto gastrointestinale possono determinare interferenza con
l'assunzione e/o l'assorbimento dei nutrienti)
- Malassorbimento dei nutrienti (determinata da intolleranze verso determinati cibi)
- Patologie metaboliche (a causa dell'alterato assorbimento e/o utilizzo di alcuni nutrienti)
- Interventi chirurgici (incrementata richiesta metabolica derivante dallo stress operatorio e dalla guarigione
della ferita associata a deficit nutrizionale)
- Tumori e terapie oncologiche (che possono determinare, a fronte di un aumento delle richieste
metaboliche, disappetenza, nausea, vomito)
- Abuso di Alcool droghe

6
IN ECCESSO
Conoscenze inadeguate e/o stato psicologico alterato (carenza di informazioni rispetto alle modalità per
rispettare una dieta sana e bilanciata o stati psicologici che inducono ad una non corretta assunzione di
cibo)
Patologie metaboliche (a causa dell'alterato assorbimento e/o utilizzo di alcuni nutrienti)

SEGNI E SINTOMI DI ALTERAZIONE

SEGNI
Improvvise variazioni di peso
Sottopeso
Alterazione della pelle, denti, capelli
Sovrappeso
Obesità
Alterazione della funzione intestinale
Impatto sulle attività di vita quotidiana

SINTOMI
Spossatezza e/o affaticamento
Irritabilità
Difficoltà di concentrazione
Dolori addominali
Nausea

Le alterazioni nutrizionali possono essere identificate mediante il calcolo dell'Indice di Massa Corporea
(IMC o BMI, acronimo inglese di Body Mass Index) che permette di rapportare peso ed altezza di un
individuo.
La formula per il calcolo dell'ICM: massa corporea (Kg) / statura (m2)

Esempio
60 kg/(1,73 x 1,73) m = 20

Il valore ottenuto deve essere valutando utilizzando le quattro categorie previste dall'Organizzazione
Mondiale della Sanità:

- sottopeso (IMC al di sotto di 18,50)

- normopeso (IMC compreso tra 18,50 e 24,99)
- sovrappeso (IMC compreso tra 25 e 29,99)
- obesità (IMC al di sopra di 30)

7
 ACCERTAMENTO E VALUTAZIONE DEL BISOGNO NUTRIZIONALE

1. ACCERTAMENTO DATI SOGGETTIVI

a. ABITUDINI ALIMENTARI DELLA PERSONA
In questo caso è necessario chiedere alla persona tipo, quantità e metodi di preparazione del cibo. Si
raccolgono informazioni rispetto ai gusti e agli orari dei pasti, se la persona è abituata a fare spuntini,
se ha un regime alimentare libero o se segue una dieta particolare a causa di patologie, intolleranze o
allergie alimentari. L’accertamento, in questa fase, deve prevedere anche un a raccolta dati rispetto a
posizioni culturali o religiose del paziente che possono condizionare la dieta e l’assunzione di specifici
alimenti.
b. RISCHIO DI DEFICIENZE ALIMENTARI
Nel caso in cui la persona riferisca restrizioni dietetiche è importante che l’infermiere valuti se
realmente prescritte da uno specialista. Inoltre, deve essere rilevata la presenza di problemi quali
anoressia, masticazione limitata o assente, ulcerazioni e/o infezioni della bocca, disfagia, nausea e
vomito, che possono incidere negativamente sull’assunzione di alimenti. Altri problemi da indagare
sono tutti quelli che riguardano il tratto digerente (ernia iatale, gastriti, ulcere, malattie della cistifellea,
malattie infiammatorie intestinali), alterazioni neurologiche, patologie croniche (diabete mellito,
malattie polmonari, malattie renali, malattie cardiache, cancro), terapie in atto, allo scopo di verificare i
loro effetti sull’appetito e l’apporto di cibo. Infine deve essere documentato anche l’aspetto
socioeconomico, che può aiutare a comprendere possibili carenze nutrizionali.
c. DISFUNZIONI
Che possono influire negativamente sulla capacità del soggetto di compiere tutte le azioni necessarie
ad alimentarsi. Possono riguardare l’incapacità/impossibilità a comprarsi il cibo e/o prepararlo, la
volontà di alimentarsi, l’assunzione eccessiva o insufficiente di alimenti o al cattivo utilizzo degli stessi.

2. ACCERTAMENTO DATI OBIETTIVI

a. ACCERTAMENTO FISICO
- Osservazioni Generali
SEGNI/SINTOMI POSSIBILE MANCANZA NUTRIZIONALE
Capelli sottili, ruvidi, opachi PROTEINE
Pelle, sanguinamenti eccessivi, VITAMINA K
contusioni e lividi
Ulcere da pressione, scarsa guarigione VITAMINA C e PROTEINE
delle ferite
Gengive gonfie e sanguinati VITAMINA C
Muscoli deboli PROTEINE
Mancanza di crescita PROTEINE
Apparato scheletrico, posizioni erronee CALCIO, VITAMINA D, VITAMINA C,
articolazioni doloranti, fragilità ossea PROTEINE
Mente confusa, debolezza COMPLESSO VITAMINICO

- Misure Antropometriche
Le misure antropometriche includono:
ALTEZZA e PESO
CIRCONFERENZA VITA (determinata dal tessuto adiposo intra-addominale ed è un parametro
correlato al rischio per la salute quando > a 102 cm nell’uomo e 88 cm nella donna)
CIRCONFERENZA BRACCIO
PLICHE CUTANEE (le misurazioni più utilizzate sono quelle della plica del tricipite e della plica
sottoscapolare; utilizzando un calibro specifico viene misurata la plica cutanea, comprendente il
tessuto cutaneo, ma non il muscolo)

8
- Conteggio Calorie
Rilevare la quantità di calorie assunte è necessario affinché possa essere effettuata una valutazione
rispetto all’adeguatezza dell’apporto calorico rispetto ai bisogni della persona

- Ispezione della Bocca

L’ispezione deve essere effettuata allo scopo di osservare la condizione dei denti, delle gengive e
della mucosa orale. La presenza di alterazioni e/o infezioni a carico di queste strutture può
determinare difficoltà nella masticazione e/o dolore con conseguente difficoltà nell’assunzione di cibo.
Occorre, inoltre, verificare la presenza di protesi dentarie e la loro funzionalità. Nel caso in cui venga
riscontrata l’esistenza di lesioni/infezioni della mucosa orale può risultare opportuno utilizzare la
scheda per la valutazione della mucosite dell’Organizzazione Mondiale della Sanità* e se presente
dolore effettuare anche la VAS.

- Valutazione della deglutizione

Da effettuare quando si sospetti una difficoltà di deglutizione, osservando la funzione motoria dei
muscoli facciali, orali e della lingua e verificando la presenza del riflesso della tosse e della
deglutizione. Una scala di valutazione che consente di identificare i pazienti con disturbi della
deglutizione a rischio di aspirazione è la Bedside Swallow Assestment (BSA)**; se il punteggio risulta
superiore a 24 il paziente è ad alto rischio e deve essere presa in considerazione la possibilità di una
alimentazione artificiale, viceversa un punteggio più basso di 24 permette l’avvio precoce di una
alimentazione per os sicura, senza ulteriori indagini.

b. PROCEDURE DIAGNOSTICHE
- Prelievo ematico per Esami Biochimici:
EMOGLOBINA (individua la capacità di trasportare ferro e la funzione di ossigenazione di sangue.
Bassi valori di Hb indicano un quadro di anemia che spesso si associa ad un ridotto apporto o ridotte
riserve di ferro)
EMATOCRITO (indica il rapporto che intercorre tra gli elementi figurati del sangue ed il plasma. Dal
momento che la parte corpuscolata è costituita in massima parte da emazie, l'Hct può essere definito
anche come il rapporto percentuale tra eritrociti e il plasma e, pertanto, contribuisce a determinare la
presenza di anemia)
ALBUMINA SIERICA (costituisce più della metà delle proteine sieriche totali del corpo, i suoi valori
riflettono i livelli di apporto o assorbimento delle proteine)
TRANSFERRINA (è una proteina plasmatica impiegata nel trasporto del ferro nel sangue ed è
considerata un indicatore di deficienza proteica)
CREATINURIA (deriva dal metabolismo dei muscoli scheletrici, la misurazione della sua escrezione
renale nella diuresi delle 24 ore può essere utile per valutare un quadro di atrofia muscolare da
malnutrizione)
TEST DI IMMUNOCOMPETENZA (utile per verificare quadri di immunodepressione, causati da gravi
carenze nutrizionali. È soprattutto in caso di deplezione proteica che si può assistere ad una
diminuzione dei linfociti)

- Esami Endoscopici (gastroscopia e/o colonscopia con eventuale prelievo bioptico) per la
rilevazione di quadri patologici a carico del tubo digerente che possono influire
sull’assunzione/assorbimento dei nutrienti)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

NANDA:

9
Nutrizione inferiore al fabbisogno (apporto di nutrienti insufficiente a soddisfare i bisogni
metabolici dell'individuo)
Nutrizione superiore al fabbisogno (apporto eccessivo di nutrienti rispetto ai bisogni metabolici
dell'individuo)
Rischio di nutrizione superiore al fabbisogno
Disponibilità a migliorare la nutrizione (modello nutrizionale sufficiente a soddisfare il
fabbisogno metabolico, ma migliorabile in termini quali/quantitativi)
Compromissione della deglutizione (alterazione del funzionamento del meccanismo di
deglutizione associato a deficit delle strutture o della funzionalità orale, faringea, esofagea)

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIRISTICHE CORRELATE

Uno stato nutrizionale alterato può influenzare molte aree funzionali e contribuire ad altri problemi
infermieristici quali:
- alterazioni del normale modello di eliminazione (diarrea/stipsi)
- deficit nella cura di sé
- compromissione dell'integrità cutanea (rischio di infezioni e ritardo nella guarigione di ferite)
- insufficiente volume di liquidi
- intolleranza all'attività
- alterazioni dell'immagine del sé e dell'autostima
- alterazioni dell'affettività

IDENTIFICAZIONE DI OBIETTIVI ED INTERVENTI IN FERMIERISTICI

OBIETTIVI COMUNI PER I PROBLEMI NUTRIZIONALI

- la persona assumerà un apporto dietetico nutrizionale sano per soddisfare le richieste corporee e
promuovere la salute
- la persona manterrà un adeguato apporto dietetico per soddisfare il dispendio energetico corporeo
- la persona dimostrerà adeguate conoscenze per aderire alle prescrizioni dietetiche o alle terapie
per promuovere la salute
- la persona otterrà e manterrà il peso desiderato

Ricordare che secondo Zanotti la definizione dell’obiettivo deve contenere:

- SOGGETTO (chi farà)
- PERFORMANCE (che cosa)
- CONDIZIONE (come)
- CRITERIO (quando o con quali caratteristiche)

a. INTERVENTI INFERMIERISTICI PREVENTIVI

Per promuovere una alimentazione ottimale, fornire assistenza e creare un'atmosfera che incoraggi pasti
salutari l'infermiere può mettere in atto interventi quali:
- EDUCAZIONE DELLA PERSONA/FAMIGLIA allo scopo di fornire tutte quelle conoscenze
necessarie per l'adozione di un regime alimentare sano ed equilibrato e adeguato alle condizioni della
persona,
- PROMUOVERE UN’ASSUNZIONE OTTIMALE favorendo un clima adeguato durante i pasti,
servendo il cibo in maniera attraente e alla giusta temperatura e, quando possibile, accogliendo le
preferenze alimentari della persona.

b. INTERVENTI INFERMIERISTICI CURATIVI

10
In casi particolari può essere prevista dal medico una prescrizione NPO (non per os) o dieta assoluta
(digiuno):
- pulire il tratto gastrointestinale dal contenuto prima di un intervento chirurgico
- dare tempo alla motilità intestinale di ripristinarsi nel periodo postoperatorio
- trattare gravi stati di emesi o diarrea
- in caso di ostruzione acuta del tratto intestinale
In questi casi è importante garantire l’idratazione e ridurre il disagio della persona attraverso interventi
quali:
- igiene del cavo orale
- dare cubetti di ghiaccio piccoli o caramelle se consentito
- evitare la vista di cibo, odori e la vicinanza con persone che mangiano

c. INTERVENTI INFERMIERISTICI RIABILITATIVI

Gli interventi riabilitativi, consistono, nel riabituare la persona ad un tipo di alimentazione normale. Questo
può rendersi necessario in caso di digiuno prolungato (causato da interventi chirurgici a carico
dell’apparato digerente, lunghi periodi di nutrizione tramite sondino naso gastrico o nutrizione parenterale),
allo scopo di riabituare il tratto gastro-intestinale alla produzione di enzimi digestivi e all’assorbimento dei
nutrienti. In questi casi, infatti, la reintroduzione improvvisa di determinati alimenti può comportare disturbi
intestinali tra i quali il dolore addominale e l’alterazione della eliminazione (diarrea/stipsi).

In tutte e tre le tipologie di intervento rientra anche il promuovere l’adesione della persona, quando
necessario, a DIETE SPECIALI.
Alcune di queste possono rendersi necessarie per brevi periodi (ad esempio come preparazione ad
interventi diagnostici e/o chirurgici o in caso di quadri patologici in fase acuta o nella fase post-operatoria),
altre debbono essere adottate come modello alimentare da seguire per tuta la vita in caso di malattie
metaboliche o malattie croniche.

DIETA LIBERA/REGOLARE
DIETA IDRICA O LIQUIDA
DIETA SEMILIQUIDA
DIETA IN BIANCO
DIETA IPOSODICA
DIETA ASODICA
DIETA IPOPROTEICA
DIETA APROTEICA
DIETA IPOCALORICA
DIETA IPERCALORICA
DIETA IPOGLUCIDICA PER DIABETICI, INDICANDO LE CALORIE
DIETA PRIVA DI SCORIE
DIETA RICCA DI SCORIE
RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE RIGUARDO A:

- ALTERAZIONE DELLA MUCOSA DEL CAVO ORALE (controllare sempre, specialmente in caso
di pazienti anziani e/o portatori di protesi dentarie, l’igiene del cavo orale e la presenza di eventuali
infiammazioni delle mucose e delle gengive, fare o far fare alla persona che ne è capace l’igiene orale
ed utilizzare i colluttori se necessario)
- ABITUDINI DELLA PERSONA ED AMBIENTE OSPEDALIERO (osservare per ciò che è possibile,
le abitudini della persona durate il pasto, se ha piacere mangiare con un familiare accanto
permetterne la presenza, oppure evitare visite finché non ha finito di mangiare se non vuol vedere
nessuno)

11
- DEFICIT NELLA CURA DI SE’ E BISOGNO DI ALIMENTAZIONE (non trascurare mai i problemi
alimentari che la persona può presentare, soffermandoci esclusivamente alla cura e all’assistenza
fisica, anche se nel momento la carenza nutrizionale può risultare non prioritaria. In questi casi
dobbiamo attivare la consulenza della dietista per impostare una dieta adeguata e sufficiente a
soddisfare il fabbisogno nutrizionale)

L’infermiere ha, Inoltre, la responsabilità di pianificare le attività per l’Operatore Socio Sanitario, sulla base
di quanto previsto dalla Conferenza Stato Regioni del 22 febbraio 2001.

PRESIDI ALTERNATIVI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI CIBO E/O NUTRIENTI:

NUTRIZIONE ENTERALE: rappresenta la metodica di prima scelta in tutti quei soggetti che per soddisfare
il fabbisogno nutrizionale necessitano di essere nutriti artificialmente, quando l’alimentazione orale è
impossibile o insufficiente, ma che mantengono una adeguata funzionalità gastrointestinale (es: ictus
cerebrale, neoplasie, disfagie, coma, ecc…). In questi casi si può ricorrere all’introduzione di un sondino
naso gastrico (SNG) o al confezionamento chirurgico di una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
utilizzabili in caso di alimentazione entrale.
La nutrizione entrale può essere intermittente (somministrazione di boli ad intervalli di tempo stabiliti, da 4 a
8 volte il giorno) o continua (somministrazione mediante gocciolamento continuo).
Questa modalità per la somministrazione di cibo presenta il vantaggio di preservare l’integrità
gastrointestinale, ma è fondamentale fare attenzione alla quantità e alla velocità di somministrazione per
evitare l’insorgenza di nausea e diarrea (sindrome da rapido svuotamento gastrico)

NUTRIZIONE PARENTERALE: è un metodo per fornire sostanze nutritive all’organismo per via
endovenosa. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni contenenti proteine, carboidrati, grassi elettroliti,
vitamine e tracce di minerali, che vengono somministrate mediante il posizionamento di un catetere venoso
centrale o periferico.
La nutrizione parenterale per via periferica (PPN) si utilizza come supplemento alla nutrizione per via orale,
nel caso in cui non sia raccomandabile una sospensione completa dell’attività intestinale.
La nutrizione parenterale totale (NPT) è somministrata attraverso un accesso venoso centrale ed utilizzata
quando non sia assolutamente possibile la nutrizione per via naturale. In questo caso vengono utilizzate
soluzioni molto concentrate che potrebbero essere lesive se inoculate in vena periferica

12
Domande guida Funzione NUTRIZIONE

- Come definiresti la funzione nutrizione?

- Quali sono i fattori che influiscono sul bisogno di alimentazione?
- Quali sono le alterazioni della nutrizione e come possono essere rilevate?
- Nella valutazione del bisogno nutrizionale quali sono i dati soggettivi che l’infermiere deve rilevare
e perché?
- Nella valutazione del bisogno nutrizionale quali sono i dati obiettivi che l’infermiere deve rilevare e
perché?
- Nell’accertamento diagnostico dei dati soggettivi, quali parametri prendi in considerazione per
indagare sulla normalità, sui rischi,e su eventuali disfunzioni?
- Quali sono le misure antropometriche?
- Quali procedure diagnostiche sono utilizzabili per rilevare alterazioni della funzione nutrizionale?
- Quali interventi infermieristici preventivi, curativi e riabilitativi possono essere messi in atto per la
funzione nutrizionale?
- Quali sono le responsabilità infermieristiche a riguardo?
- Quali presidi alternativi per la somministrazione del cibo?

13
* SCHEDA PER LA VALUTAZIONE DELLA MUCOSITE (OMS)

14
** BEDSIDE SWALLOW ASSESTMENT

1. vigile
2. soporoso risvegliabile
Livello di coscienza
3. non apre gli occhi ma risponde agli stimoli verbali
4. risponde agli stimoli dolorosi
1. tronco normale
2. posizione del tronco non mantenuta
Controllo del tronco e della testa
3. controllo solo testa
4. non controllo testa
1. normale
Respirazione
2. patologica
1. normale
Chiusura delle labbra
2. patologica
1. simmetrici
Movimenti del palato 2. assimmetrici
3. minimi/assenti
1. normale
Funzione laringea (aaah/ee) 2. ridotta
3. assente
1. presente
Riflesso della deglutizione
2. assente
4. normale
Riflesso della tosse 5. ridotto
6. assente
Stadio 1: assunzione di 5 ml di acqua in un cucchiaino, per 3 volte
1. mai o una volta
Rifiuta l’acqua
2. più volte
Movimenti laringei con tentativi di 1. si
deglutizione 2. no
1. mai o una volta
Movimenti ripetitivi
2. più volte
1. mai o una volta
Tosse durante la deglutizione
2. più volte
1. si
Gorgoglio dopo la deglutizione
2. no
1. normale
Funzione laringea dopo la
2. disfonia
deglutizione
3. afonia
Stadio 2: La deglutizione è normale nel primo stadio, si somministrano 60 ml di acqua in un bicchiere
1. si
E’ in grado di terminare?
2. no
Tempo necessario per
terminare in secondi
Numero dei sorsi necessari
Tosse durante o dopo la 1. no
deglutizione 2. si
Gorgoglio durante o dopo la 1. no
deglutizione 2. si
1. normale
Funzione laringea dopo la
2. disfonia
deglutizione
3. afonia
1. no
Sensazione di aspirazione 2. possibile
3. si

15
 FUNZIONE ELIMINAZIONE

ELIMINAZIONE URINARIA
Definizione: transito ed espulsione dei liquidi di rifiuto attraverso il sistema urinario. L’apparato urinario ha
il compito di filtrare il sangue e di produrre, raccogliere ed eliminare l’urina come prodotto di scarto.
L’eliminazione dei liquidi di rifiuto è una funzione essenziale del corpo umano che avviene mediante:
1. la formazione delle urine
i reni sono gli organi deputati alla formazione delle urine, questo processo avviene attraverso tre fasi
- la filtrazione (il sangue portato ai reni dall'arteria renale viene filtrato a livello dei glomeruli. Questo
primo passaggio comporta la filtrazione della maggior parte dei costituenti del plasma ed il liquido che ne
deriva, chiamato filtrato glomerulare si raccoglie nella capsula di Bowman)
- il riassorbimento (il filtrato glomerulare entra nel tubulo dal quale vengono passivamente riassorbite
sostanze quali: acqua, elettroliti, glucosio ed aminoacidi)
- la secrezione (il tubulo, oltre ad essere deputato al riassorbimento, provvede alla secrezione di
sostanze da eliminare come ammonio, creatinina, acido urico ed altri metaboliti)
2. l'eliminazione delle urine
questa fase avviene attraverso gli ureteri (condotti attraverso cui l’urina, prodotta dai reni, raggiunge la
vescica) e la vescica (organo cavo nel quale viene raccolta l'urina prima di essere eliminata).
Normalmente, negli adulti, l'eliminazione urinaria avviene quando la vescica arriva ad un livello di
riempimento che va dai 250 ai 400 ml, questa è anche la quantità di urina che in genere costituisce ogni
singola minzione. Nel bambino fino ai tre anni circa, la minzione non è controllata per immaturità del
midollo spinale (manca il riflesso). Nei bambini al di sopra dei tre anni anche quantità di urina nettamente
inferiori rispetto a quelle dell’adulto possono stimolare lo svuotamento della vescica.
Il processo di eliminazione delle urine dal corpo si avvale di numerosi termini, fra cui MINZIONE,
ELIMINAZIONE URINARIA, DIURESI.
L’infermiere ha un ruolo fondamentale per promuovere una funzione urinaria ottimale e prevenire possibili
complicanze

LE FUNZIONI DELL’APPARATO URINARIO

FUNZIONE DI FILTRO:
Eliminazione dal sangue ed escrezione con le urine di cataboliti (urea, creatinina, acido urico, prodotti finali,
degradazione emoglobina, metaboliti, ormoni) e sostanze esogene (farmaci, additivi alimentari)

FUNZIONE OMEOSTATICA:
- Regolazione bilancio idroelettrolitico (attraverso l'eliminazione di acqua e soluti come Na, K, Cl in
eccesso)
- Regolazione equilibrio acido-base (attraverso l'eliminazione di idrogeno ed il riassorbimento di
bicarbonato)
- Regolazione pressione arteriosa (attraverso il sistema renina, angiotensina, aldosterone )

FUNZIONE ORMONALE:
Produzione ormoni coinvolti nel:
- Eritropoiesi (attraverso la produzione di eritropoietina - EPO)
- Metabolismo della vitamina D e del calcio (a livello renale avviene la trasformazione in Vitamina D attiva
che regola l'assorbimento di calcio)
CARATTERISTICHE DELL'URINA

QUANTITA’
Il volume medio di urine per un adulto è circa 250-400 ad ogni minzione, con un ristagno normale in
vescica di circa 5-10 ml. La diuresi giornaliera è di norma intorno ai 1500 ml, ma questa può variare anche

16
sensibilmente in base all’assunzione e alla perdita di liquidi. Una persona con catetere vescicale dovrebbe
drenare circa 30 mL di urina ogni ora, una diuresi oraria inferiore a 30 mL può indicare un inadeguato
flusso ematico ai reni.

COLORE
Il normale colore delle urine è giallo chiaro paglierino, ma possono risultare anche di un giallo più scuro,
fino al giallo-marrone (fare attenzione in caso di urine color “marsala” perché di norma indice di un quadro
di innalzamento dei livelli di bilirubina nel sangue tipico dei quadri di ittero). Ciò dipende principalmente
dallo stato di idratazione della persona, infatti l'assunzione di grandi quantità di liquidi determina urine più
chiare e limpide, in caso di assunzione di piccole quantità di liquidi, invece, le urine appariranno più
concentrate e di colore più scuro. Variazioni della colorazione delle urine possono essere attribuibili
all'assunzione di determinati farmaci o alimenti, o alla presenza di sangue (striature rosse più o meno
intense che dipendono dalla presenza del ciclo mestruale in donne in età fertile, situazione questa da
distinguersi da quadri patologici causa di ematuria come le infezioni del tratto urinario)

LIMPIDEZZA
Le urine sono normalmente trasparenti. Appena eliminate dovrebbero apparire chiare e senza sedimenti.
Anche in caso di cateterismo vescicale Il drenaggio di urine dovrebbe apparire chiaro e senza sedimento,
ma può contenere striature di muco. Quando le urine vengono conservate in contenitori di raccolta (per il
monitoraggio del bilancio idrico o per lo svolgimento di esami specifici) dopo circa un’ora tendono ad
apparire più torbide, a causa della separazione dei costituenti delle urine.

ODORE
L’odore delle urine fresche è definito come aromatico, In genere più le urine sono diluite, meno forte è
l’odore, e più sono concentrate, più forte è l’odore. le urine raccolte e rimaste esposte all’aria per molto
tempo tendono ad avere un forte odore di ammoniaca. Anche alcuni farmaci o certi cibi possono alterare
l’odore delle urine (caffè, asparagi, spinaci...). Anche in presenza di infezione le urine hanno un odore forte
e sgradevole.

PH
Il pH è l’unità di misura attraverso la quale si determina l’acidità, la neutralità e l’alcalinità delle urine.
Questo dipende dalla capacità dei reni di regolare l'equilibrio acido-base mantenendo una normale
concentrazione di ioni idrogeno nel plasma e nei liquidi extracellulari. Il pH normale è acido intorno a 6.

PESO SPECIFICO
È una misura di concentrazione dell'urina. Il peso specifico normale è compreso tra 1015 e 1025.

17
 FATTORI CHE INFLUENZANO L’ELIMINAZIONE URINARIA

ASSUNZIONE DI LIQUIDI
La quantità di liquidi assunti giornalmente è il fattore più importante nel determinare la diuresi. Un aumento
dei liquidi assunti corrisponde, di norma, ad un aumento del volume di urine eliminato. Diversamente, una
ridotta assunzione di liquidi determina una diminuzione della diuresi. Questa relazione è controllata da
ormoni che intervengono nel riassorbimento dell’acqua a livello tubolare. Tra questi il più importante è
sicuramente l’ormone antidiuretico ADH secreto dall’ipotalamo e rilasciato dalla parte posteriore dell'ipofisi.
Il rilascio di questo ormone antidiuretico è stimolato dall'aumento della concentrazione e, di conseguenza
dell'osmolarità plasmatica. Quando è presente l’ormone ADH il tubulo distale del nefrone diventa più
permeabile e riassorbe più quantità di acqua secernendo così urine più concentrate. Al contrario, quando
l’ormone ADH è assente i tubuli renali diventano impermeabili all’acqua riducendone il riassorbimento, con
un aumento del volume delle urine che risultano più diluite. La quantità di liquidi assunti influenza, inoltre,
la frequenza delle minzioni giornaliere.

PERDITA DI LIQUIDI CORPOREI

Quando una persona perde grandi quantità di liquidi corporei a livello tubulare aumenta il riassorbimento di
acqua dal filtrato glomerulare, per mantenere un’appropriata osmolarità del liquido extra cellulare con
conseguente riduzione della diuresi.
La perdita di liquidi corporei può avvenire per situazioni diverse come: vomito, diarrea, eccessiva
sudorazione secondaria a febbre o esercizio fisico, eccessivo drenaggio di una ferita, ustioni estese,
perdite di sangue dovute a trauma o interventi chirurgici.

NUTRIZIONE
La dieta può influenzare l'eliminazione urinaria. Quando il cibo assunto contiene elevate quantità di acqua
(esempio frutta fresca e verdura), la quantità delle urine sarà maggiore rispetto ad una dieta povera di
questi alimenti. Inoltre, anche l’assunzione di cibi eccessivamente salati, senza aumentare l’assunzione di
acqua, provoca una diminuzione della diuresi con urine più concentrate.
Anche l’alcool o cibi che contengono caffeina (come caffè, tè, cola, cioccolato) influenzano l’eliminazione
urinaria, in quanto contengono sostanze diuretiche che aumentano la quantità delle urine.

POSIZIONE DEL CORPO

La posizione del corpo ha un ruolo importante nella capacità di svuotare completamente la vescica ad ogni
minzione. Nell’uomo la posizione tipica è quella in piedi e nella donna quella seduta. Molte persone hanno
difficoltà ad urinare stando supine nel letto ed utilizzando presidi come il pappagallo per l'uomo e la padella
per la donna. In questi casi, non svuotando completamente la vescica, l’eliminazione diventa più frequente
con minor quantità.

FATTORI PSICOLOGICI
L’escrezione delle urine dalla vescica, in ultima analisi, è volontaria e cosciente ed il processo della
minzione può essere influenzato da qualsiasi cosa pensi una persona. Ad esempio sentir parlare una
persona della necessità di urinare o sentir scorrere dell'acqua sono situazioni che possono indurre lo
stimolo della minzione in chi ascolta. Versare dell’acqua calda sulla parte interna delle coscia o sull’area
perineale della persona, può stimolare la diuresi. Anche lo stress o l’ansia possono provocare una forte
urgenza di urinare o viceversa, se la persona è molto tesa, la contrazione dei muscoli perineali può inibire
lo svuotamento vescicale. La privacy è un fattore psicologico molto importante da considerare, molte
persone, infatti, se non si sentono a loro agio non riescono a rilassare i muscoli perineali e ad urinare.
FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE

OSTRUZIONE DEL FLUSSO DELLE URINE

18
L'ostruzione del normale flusso delle urine può creare problemi di eliminazione urinaria che, quando gravi,
possono portare a danno renale.
L’ostruzione può essere causata da anomalie strutturali del tratto urinario, tumori urinari o altri tumori che
comprimono il tratto urinario, da calcoli renali (litiasi) oppure da dilatazioni prostatiche. L’ostruzione può
avvenire anche quando la persona ha un catetere o un drenaggio in sede per drenare le urine quando si
presenti piegato o con incrostazioni.
Una delle complicanze dell’ostruzione del sistema urinario è l’idronefrosi. Questa consiste nella distensione
della pelvi renale quale conseguenza del ristagno di urina al suo interno. Il mancato svuotamento della
pelvi è conseguente all’aumentata resistenza dovuta all'ostruzione al normale flusso delle urine. Una
idronefrosi non curata, può causare atrofia delle cellule renali, con danno renale permanente.
Urine stagnanti prossimali, inoltre, sono un buon terreno di crescita per i microrganismi, che determinano
così lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie.

INFEZIONI DEL TRATTO URINARIO (UTI)

Di solito il tratto urinario è sterile, fatta eccezione per il meato uretrale. I batteri presenti in questa zona
tendono comunque ad essere lavati ad ogni minzione. Le infezioni si verificano quando microrganismi
dell'area perineale e/o anale trovano una via verso il meato uretrale per poi risalire l'uretra fino in vescica
ed oltre. Per questo motivo più frequentemente si tratta di uretriti o cistiti (UTI basse), meno
frequentemente si sviluppano ureteriti o infezioni della pelvi renale o del sistema tubulare (UTI superiori).
Se l'infezione risale fino al rene può verificarsi un danno tale da provocare l'insorgenza di insufficienza
renale. I microrganismi più frequentemente responsabili sono: Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus.
Le infezioni possono alterare il normale flusso dell'urina per molteplici fattori: le minzioni possono divenire
dolorose e frequenti, spesso è presente urgenza di urinare e la sensazione di incapacità a ritardare
volontariamente l'eliminazione. Le urine possono contenere pus (piuria) e sangue (ematuria).

IPOTENSIONE
Per assicurare la formazione delle urine è fondamentale mantenere un'adeguata perfusione sanguigna ai
reni. Quando la pressione del sangue arterioso scende troppo, le arterie renali non hanno abbastanza
pressione per determinare la filtrazione glomerulare. Un inadeguato volume circolante a causa di gravi
perdite di liquidi (per interventi chirurgici, traumi, vomito o diarrea, ecc...) o l’inabilità del cuore a pompare
adeguatamente sono entrambi fattori che possono determinare una diminuzione del flusso ematico ai reni.
Quando la diuresi diminuisce al di sotto di 30 ml all’ora, per 2 ore consecutive, deve essere sospettata una
diminuita perfusione di sangue ai reni e agli altri organi vitali.

DANNI NEUROOLOGICI
I danni neurologici dopo ictus, trauma cranico o trauma del midollo spinale possono causare l’interruzione
dei normali modelli di eliminazione urinaria. Danni da trauma, emorragia o tumore a livello dei lobi frontali
del cervello, che controllano la natura volontaria delle minzioni, possono portare ad incontinenza.
Traumi del midollo spinale a livello sacrale possono invece causare la vescica neurologica riflessa, in
questo caso la vescica è distesa e va in contro ad una contrazione riflessa che determina incontinenza. Al
contrario, qualora il trauma midollare interessi anche l’arco riflesso (dal quale partono gli impulsi nervosi
necessari ad attivare le contrazioni del muscolo detrusore ed il rilasciamento degli sfinteri interno ed
esterno permettendo lo svuotamento della vescica) si determina ritenzione urinaria.

DIMINUZIONE DEL TONO MUSCOLARE

La debolezza dei muscoli addominali e dei muscoli perineali può alterare le contrazioni vescicali e il
controllo dello sfintere urinario esterno. Tale debolezza può avvenire in seguito ad obesità, gravidanze
multiple, insufficiente dilatazione durante il parto, atrofia da menopausa causata dalla diminuzione degli
estrogeni, costipazione cronica.
Il cistocele, che consiste nel prolasso della vescica all'interno del canale vaginale, può determinare perdite
di urina, incapacità di svuotare completamente la vescica, minzioni frequenti ed infezioni vescicali.

19
Anche il cateterismo vescicale a permanenza, prevenendo il riempimento vescicale, può compromettere il
tono vescicale fino all'atrofia. Con la rimozione del catetere può verificarsi difficoltà di controllo urinario con
gocciolamento

GRAVIDANZA
Le dimensioni e il peso dell’utero che si dilata possono esercitare una pressione sulla vescica, che causa
l'aumento della frequenza delle minzioni nella donna gravida.
La compressione della vescica da parte dell'utero può portare anche ad ostruzione del flusso urinario con
incompleto svuotamento vescicale.
I cambiamenti ormonali tipici della gravidanza possono rendersi responsabili anche di infezioni del tratto
urinario.
Il trauma vaginale al momento del parto, provocando gonfiore dell'area perineale, può ostruire il flusso delle
urine e provocare ritenzione urinaria nel primo periodo post-partum.

INTERVENTI CHIRURGICI
Le persone che hanno subito un intervento chirurgico dovrebbero riuscire ad urinare entro le 10 ore
dall’intervento. Alcune persone, però, nel periodo post-operatorio possono presentare difficoltà alla
minzione, dovute a diversi fattori:
- carenza di liquidi (a causa della ridotta assunzione e alla perdita di sangue)
- stress dell’intervento (che determina un maggior rilascio dell’ADH con diminuzione della diuresi)
- impossibilità di alzarsi e di usare il bagno (la posizione supina e l'uso di padella o di pappagallo possono
inibire la diuresi)
- farmaci antidolorifici (che possono indurre come effetto collaterale ritenzione urinaria)
- anestesia (gli agenti anestetici, rallentano la velocità di filtrazione glomerulare e diminuiscono la diuresi)
Nello specifico, gli interventi chirurgici a carico del sistema urinario, intestino, organi riproduttivi possono
provocare, a causa del trauma tissutale, edemi che possono potenzialmente ostruire il normale deflusso
delle urine. In questi tipi di intervento può essere indicato l'uso del catetere.

FRAMACI
I farmaci diuretici sono somministrati specificatamente per aumentare la diuresi e sono impiegati
soprattutto nell’ipertensione e nell’insufficienza cardiaca.
Nel primo caso, consentono di ridurre il volume del sangue e la pressione che questo esercita sulle pareti
vascolari, ottenendo così, una riduzione dei valori pressori.
Nel secondo caso, permettono ai tessuti di eliminare il ristagno di liquidi (edema) dovuto a un’inefficiente
spinta del cuore.
I diuretici agiscono modificando il bilancio salino a livello renale: viene incrementata la concentrazione di
sodio e di altri sali nelle urine con un conseguente richiamo di acqua dal sangue.
I più utilizzati sono: furosemide, clortiazide, spironolactone, ma la loro somministrazione, proprio per gli
effetti ipotensivi che determinano, deve tenere conto dei valori pressori di partenza (valori sistolici non
inferiori a 100-110 mmHg)
Altri farmaci possono sviluppare ritenzione urinaria, come ad esempio gli antidepressivi triciclici,
antistaminici.
I narcotici, invece, possono determinare la diminuzione del filtrato glomerulare e diminuire la sensazione di
pienezza vescicale.

DEVIAZIONE URINARIA
Le deviazioni urinarie sono conseguenti ad interventi chirurgici che determinano l'alterazione del normale
percorso delle urine. Si tratta di interventi che portano al confezionamento chirurgico di ureterostomia.
Queste deviazioni derivano dal distacco degli ureteri dal sistema urinario malato o danneggiato per essere
collegati alla parete addominale attraverso la costruzione di uno stoma.

20
Può trattarsi di deviazioni temporanee se l’intervento è necessario per promuovere la guarigione della
vescica , quindi l'ureterostomia, resterà in sede per il tempo necessario alla guarigione della vescica,
dopodiché verrà ripristinato il normale percorso dell’eliminazione delle urine. Oppure può trattarsi di
deviazioni permanenti in caso di cancro della vescica in cui si richiede la rimozione della stessa
(cistectomia).

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE URINARIA

DISURIA: minzione dolorosa (dolore simile a bruciore, spesso associato ad infezioni, traumi o
infiammazioni della vescica o dell'uretra)
POLIURIA: diuresi maggiore 2500/3000 ml/die (formazione ed eliminazione di una quantità eccessiva di
urine in assenza di un contemporaneo aumento dell'assunzione di liquidi, in conseguenza a l'assunzione di
sostanze come diuretici, caffeina o alcol o a quadri patologici come diabete mellito e diabete insipido)
OLIGURIA: diuresi inferiore a 500 ml/die (formazione ed escrezione di una ridotta quantità di urina che può
conseguire ad una grave riduzione dell'apporto di liquidi o a quadri patologici che possono determinare una
eccessiva perdita di liquidi corporei)
ANURIA: diuresi inferiore 100 ml/die (si verifica in caso di insufficienza renale acuta o cronica)
NICTURIA: minzione durante le ore normali di sonno (che può conseguire ad elevata ingestione di liquidi
,specie se contengono alcol o caffeina, e in caso di patologie come lo scompenso cardiaco congestizio)
EMATURIA: presenza di sangue nelle urine rilevabile o meno all'esame visivo con conseguente
macroematuria o microematuria (le cause patologiche dell'ematuria sono rappresentate principalmente da
infezioni, tumori, calcoli traumi a carico del tratto urinario)
PIURIA: presenza di pus nelle urine che acquisiscono un aspetto torbido ed un odore sgradevole (si
verificano in caso di infezione)
STRANGURIA: emissione difficoltosa, intermittente e dolorosa dell’urina, spesso a gocce, durante la
minzione (anche in questo caso la causa più frequente è rappresentata dai quadri infettivi del tratto
urinarie)
POLLACCHIURIA (FREQUENZA): aumento della frequenza delle emissioni di urina (minzioni ad intervalli
ravvicinati possono essere determinate da un aumento dell'assunzione di liquidi, infezioni, gravidanza)
ENURESI: perdita involontaria di urina notturna dopo i 4/5 anni, ’età in cui di solito si raggiunge i controllo
vescicale, ma può presentarsi anche nell'anziano (la minzione involontaria durante il sonno può essere
dovuta a stress, infezioni, storia naturale di enuresi, età avanzata)
PROTEINURIA : presenza di proteine superiore a 150 mg/die (di norma le urine non dovrebbero contenere
proteine dal momento che, quelle che sono presenti nel sangue, hanno una dimensione tale da non essere
in grado di oltrepassare il filtro renale, possibili cause di proteinuria sono rappresentate da febbre, attività
muscolare intensa, insufficienza renale)
RITENZIONE URINARIA: incapacità di vuotare la vescica per incapacità a percepire il riempimento o per
incapacità di rilasciare il collo vescicale e lo sfintere uretrale (in questi casi i reni continuano a produrre
urina, comportando un riempimento eccessivo della vescica fino a 2000/3000 ml di urina determinando
“globo vescicale” che può associarsi a rigurgito con perdita di piccole quantità di urina a causa
dell'eccessiva distensione vescicale; questa situazione può verificarsi in caso di danni neurologici, nel post-
operatorio, in caso di aumento delle dimensioni della ghiandola prostatica, nel post-partum; possibili
conseguenze sono rappresentate innanzitutto dalle infezioni e dallo sviluppo di calcoli)
INCONTINENZA: perdita improvvisa ed involontaria di urine dalla vescica. Sono stati identificate 5 tipologie
di incontinenza urinaria riportate nella tabella sotto.
L'incontinenza urinaria è una situazione che può portare ad isolamento sociale e depressione.
L'incontinenza nell'anziano contribuisce spesso ad orientare la famiglia a scegliere il ricovero in residenza

21
TIPI DESCRIZIONE
Da stress Perdita di una piccola quantità
di urine (inferiore a 50 ml)
Da urgenza Perdita di urine dopo un forte
senso del bisogno di urinare,
per incapacità di trattenere le
urine
Riflessa Perdita di urine ad intervalli
predicibili a volumi specifici, per Patologie cerebrovascolari
incapacità di percepire la
pienezza vescicale
Funzionale Incapacità/mancanza di volontà
in persone normali di
raggiungere il bagno per
urinare, con perdita di quantità
notevoli di urina
Totale Continua, involontaria ed
imprevedibile perdita di urine
da vescica anche non distesa
CAUSE
Aumento della pressione addominale
(tossire, starnutire, sollevare pesi)
Debolezza dei muscoli del movimento
pelvico
Alta pressione intraddominale
Danni al collo vescicale
Effetti collaterali di farmaci
Trauma diretto (per fratture della pelvi o
interventi al tratto genito-urinario)
Infezioni del tratto urinario
Uso di diuretici
Aumento assunzione di liquidi
Consumo di caffeina o alcool
Cateterismo vescicale
Lesioni midollari
Tumori cerebrali
Barriere ambientali/fisiche
Disorientamento
Fattori sensoriali/cognitivi
Sedativi
Lesioni neurologica specifica cerebrale o
midollare
Danni traumatico/chirurgici dell’area
genito-urinaria
Malformazioni congenite
22
 ACCERTAMENTO

1. ACCERTAMENTO DATI SOGGETTIVI

a. IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO FUNZIONALE

L'infermiere deve raccogliere informazioni per comprendere il modello di eliminazione urinaria della
persona. A tale scopo devono essere poste domande relative a:
quantità delle urine
numero delle minzioni
colore delle urine
minzioni notturne

b. IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI

L'infermiere può, attraverso l'anamnesi, identificare fattori che possono potenzialmente alterare la funzione
urinaria, pertanto è importante raccogliere informazioni in merito a:
precedenti problemi urinari (insufficienza renale, calcolosi renale, infezioni urinarie, interventi chirurgici
genito-urinari)
patologie mediche acute o croniche che possono alterare l'eliminazione urinaria (scompenso cardiaco,
danni neurologici)
esercizio fisico
alimentazione e assunzione di liquidi
assunzione di bevande contenti alcol o caffeina
assunzione di farmaci
alterazioni cognitive
alterazioni motorie
alterazioni sensoriali

c. IDENTIFICAZIONE DELLE DISFUNZIONI

L'infermiere deve, infine, porre domande specifiche allo scopo di identificare l'esistenza di alterazioni del
normale modello urinario come dolore, poliuria, nicturia o altri problemi alla minzione.

2. ACCERTAMENTO DATI OBIETTIVI

a. ACCERTAMENTO DELLE URINE

L'accertamento delle urine può essere eseguito correttamente facendo urinare la persona in apposito
presidio (pappagallo, padella) o in caso di cateterismo. Questo comprende:
- l'ispezione visiva la cui finalità è quella di verificare colore, odore, limpidezza, eventuale presenza di
sangue o muco,
- la rilevazione della quantità ad ogni minzione e totale delle 24 ore

b. ACCERTAMENTO DELLE ENTRATE E DELLE USCITE

Consiste nel monitoraggio del bilancio idrico giornaliero allo scopo di rilevare eventuali variazioni tra entrate
ed uscite superiori a 200-300 ml. Una diuresi inferiore alla quantità di liquidi introdotti può indicare una
riduzione della perfusione renale o una perdita di liquidi corporei (per vomito, diarrea, sanguinamenti,
sudorazione eccessiva).

c. ACCERTAMENTO FISICO
Serve ad identificare soprattutto la presenza di distensione vescicale per ristagno di urina (globo vescicale).
Questo prevede:

ispezione si osserva il basso ventre in posizione supina per rilevare la presenza di gonfiore nella parte
centrale., che si realizza in caso di riempimento vescicale superiore a 500 ml. In caso di grave disuria e/o

23
presenza di piuria può essere opportuno osservare il perineo ed il meato urinario per individuare eventuali
lesioni, arrossamenti o processi infiammatori in atto.
percussione del basso ventre (dall'ombelico alla sinfisi pubica) per rilevare il suono, questo risulterà
soffocato in presenza di urine e sordo in assenza di urine.
palpazione del basso ventre (dall'ombelico alla sinfisi pubica), la vescica risulterà non palpabile se è vuota
o con poca quantità di urina, o rotondeggiante in caso di ritenzione urinaria.
Esempio
ESAME FISICO BASSO ADDOME
NORMALE ANORMALE
ISPEZIONE Nessuna distensione Gonfiore
PERCUSSIONE Suono soffocato Suono sordo
PALPAZIONE Vescica non palpabile Vescica rotondeggiante

d. PROCEDURE ED ESAMI DIAGNOSTICI

Per meglio comprendere il funzionamento dell'apparato urinario dell'assistito ed identificare eventuali
anomalie, il medico può prescrivere procedure o esami diagnostici:
- raccolta urine nelle 24 ore per bilancio idrico e/o esecuzione di clearance renale di sostanze (es.
creatinina)
- esame urine tramite strisce reagenti (pH, glucosio, sangue, proteine, chetoni)
- analisi chimico-fisica e microbiologica delle urine o esame standard (colore, torbidità, peso specifico, pH,
proteine, glucosio, chetoni, globuli rossi, globuli bianchi, cristalli, cilindri)
- esame colturale (o urinocoltura, è la ricerca nelle urine di batteri responsabili di infezioni acute e croniche
delle vie urinarie. I batteri isolati in coltura vengono identificati e sottoposti a saggi di sensibilità agli
antibiotici più frequentemente utilizzati - antibiogramma)
- esami ematici (azotemia e creatinina)
- procedure diagnostiche come esami radiografici (Rx diretta addome o addome in bianco, Urografia,
TC,RMN), ecografici (Ecografia addominale), endoscopici (Cistoscopia), urodinamici (Uroflussimetria) e
biopsie.
Processo Livelli di dipendenza Descrizione Accertamento
Eliminazione urinaria Incontinenza Perdita involontaria di Accertamento fisico
urina dalla vescica esame obiettivo
Ritenzione Incapacità di vuotare Accertamento fisico
la vescica esame obiettivo,
cateterismo post-
minzionale
Catetere Presenza di catetere a Accertamento fisico
permanenza o esame obiettivo,
temporaneo specificare tipologia
E’ disinformato Carenza di Intervista, colloquio
informazioni utili alla (posizioni, stimoli,
partecipazione gestione presidio)
consapevole alla cura
………………… Ulteriori note o Intervista, colloquio
spiegazioni per
completare il quadro

24
 DIAGNOSI

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

NANDA:
Incontinenza urinaria da sforzo (perdita involontaria ed improvvisa di urina con lo svolgimento
di attività che aumentano la pressione addominale)
Incontinenza urinaria da urgenza (involontaria emissione di urina dopo una forte sensazione
del bisogno di urinare)
Incontinenza urinaria riflessa (perdita involontaria di urina ogni qualvolta la vescica raggiunge
un certo livello di riempimento)
Incontinenza urinaria funzionale (perdita involontaria di urine per incapacità della persona a
raggiungere il bagno dal momento che percepisce lo stimolo alla minzione)
Incontinenza urinaria da rigurgito (perdita involontaria di urina associata ad iperdistensione
della vescica)
Ritenzione urinaria (con svuotamento incompleto della vescica)

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIRISTICHE CORRELATE

L'alterazione della funzione urinaria può influenzare altre aree funzionali e contribuire all'insorgenza di altri
problemi di interesse infermieristico:
- compromissione dell'integrità cutanea (rischio di insorgenza di lesioni)
- intolleranza all'attività
- alterazioni dell'immagine del sé e dell'autostima
- alterazioni dell'affettività e della sessualità

IDENTIFICAZIONE DI OBIETTIVI ED INTERVENTI IN FERMIERISTICI

OBIETTIVI COMUNI PER I PROBLEMI DI ELIMINAZIONE URINARIA

- la persona ristabilirà il controllo della minzione
- la persona rinforzerà o manterrà un adeguato controllo dei muscoli perineali
- la persona dimostrerà adeguate conoscenze per attuare le procedure necessarie a promuovere
un'ottimale funzione urinaria

Ricordare che secondo Zanotti la definizione dell’obiettivo deve contenere:

- SOGGETTO (chi farà)
- PERFORMANCE (che cosa)
- CONDIZIONE (come)
- CRITERIO (quando o con quali caratteristiche)

a. INTERVENTI INFERMIERISTICI PREVENTIVI

Gli interventi infermieristici finalizzati a promuovere la salute del tratto urinario comprendono:
- EDUCAZIONE DELLA PERSONA/FAMIGLIA allo scopo di fornire tutte quelle conoscenze
necessarie per una corretta assunzione di liquidi sia in termini quantitativi (mediamente un adulto
dovrebbe assumere intorno ai 1500/2000 ml/die) che qualitativi (riducendo l'assunzione di bevande
contenenti caffeina, alcol, glucosio), per prevenire l'insorgenza di UTI (sia attraverso l'assunzione
di una giusta quantità giornaliera di liquidi, ma anche eseguendo una corretta igiene perineale,
urinando almeno ogni 4 ore per evitare urie stagnanti in vescica), per prevenire la perdita di tono

25
 muscolare del pavimento pelvico attraverso un esercizio regolare dei muscoli del perineo, per
adottare tutti gli accorgimenti necessari d evitare il contatto prolungato tra cute ed urina
- MISURE PER PROMUOVERE LA MINZIONE creando un ambiente privato e tranquillo e
concedendo il tempo necessario, aiutando la persona ad assumere una posizione comoda e, se
possibile, fisiologica, utilizzando stimoli sensoriali per facilitare la minzione (far scorrere l'acqua,
bagnare il perineo con acqua calda,...)

b. INTERVENTI INFERMIERISTICI CURATIVI

Interventi infermieristici che possono rendersi necessari nei casi di alterazioni della funzione urinaria:
Far assumere i liquidi per stimolare la minzione
Utilizzare la suggestione e stimoli fisici per favorire la minzione
Fornire supporti per la minzione a letto
Informare la persona, posizionare e gestire il catetere vescicale temporaneo o a permanenza Prevenire e
gestire le complicanze del cateterismo
Assistere durante l'inserimento di catetere sovrapubico (manovra invasiva effettuata dal medico che
consiste nell'inserimento di un catetere rigido in vescica passando dalla parete addominale al di sopra della
sinfisi pubica)
Gestire il catetere sovrapubico facendo attenzione all’igiene e disinfezione della cute nel punto di
inserzione del catetere.
Informare e posizionare il condom in soggetti maschi incontinenti
Raccogliere, misurare e registrare la diuresi
Rilevare le caratteristiche chimico fisiche dell’urina
Concordare un programma giornaliero di assunzione dei liquidi
Stimolare i riflessi: battendo sulla parte inferiore dell’addome; versando acqua tiepida sopra il perineo;
facendo scorrere l’acqua del lavandino; battendo sulla sinfisi pubica
Gestire la stomia nelle deviazione chirurgiche
Gestire irrigazioni vescicali tramite un catetere a 3 vie
Somministrare farmaci quando prescritti
Gestire la dialisi peritoneale/extra corporea
Raccogliere campioni urine per diagnostica

c. INTERVENTI INFERMIERISTICI RIABILITATIVI

Educare la persona/famiglia alla stimolazione riflessa

Educare la persona/famigla all'uso corretto di presidi e supporti (condom, catetere vescicale, catetere
sovrapubico, urostomie)
Educare la persona/famiglia alla gestione della dialisi peritoneale
Educare la persona /famiglia agli esercizi per migliorare il tono muscolare del perineo

PRESIDI ALTERNATIVI PER IL MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE URINARIA

CATETERISMO VESCICALE: consiste nell'inserimento di una piccola sonda, chiamata catetere, attraverso
l'uretra fino alla vescica, per permettere alle urine, attraverso un sistema di drenaggio, di essere espulse
all'esterno. Quando il catetere è lasciato in sede per periodo prolungati si parla di cateterismo a
permanenza, quando, invece, il catetere è inserito temporaneamente per permettere lo svuotamento della
vescica e poi rimosso si parla di cateterismo estemporaneo o intermittente, qualora venga ripetuto ad
intervalli di tempo. Il catetere può essere inserito quando sia necessario effettuare un accurato
monitoraggio del bilancio idrico (come in caso di trauma, ustioni, intervento chirurgico), per irrigazioni o
istillazioni di farmaci (in caso di chirurgia urologica), per garantire maggior comfort e/o prevenire
l'insorgenza di lesioni cutanee in caso di incontinenza (malati terminali o gravi, anziani), in caso di
ritenzione urinaria (non gestibile con un cateterismo intermittente), per raccogliere campioni di urina (es per
26
urinocoltura in caso di persone non collaboranti). Le principali complicanze conseguenti all'inserimento del
catetere vescicale sono rappresentate da:
- UTI = il rischio di infezione può essere determinato da una cattiva gestione del catetere ( utilizzo di
drenaggi aperti, far avanzare in vescica il catetere precedentemente posizionato) ed aumenta
all'aumentare del tempo di permanenza in sede del catetere;
- traumi uretrali (più frequenti nel sesso maschile a causa della conformazione dell'uretra)

CATETERISMO SOVRAPUBICO: viene eseguito utilizzando una specifica sonda che il medico inserisce in
vescica attraverso l'addome, subito sopra la sinfisi pubica. L'inserimento può avvenire o in anestesia locale
o in concomitanza ad interventi chirurgici vescicali o vaginali in anestesia generale. Una volta inserita, la
sonda viene fissata in sede mediante sutura nel punto di ingresso in addome e collegata ad un sistema di
drenaggi dell'urina. Il cateterismo sovrapubico è associato ad una bassa frequenza di UTI, rispetto alla
cateterizzazione uretrale. Le complicanze che si possono verificare sono rappresentate da:
- l'ostruzione del flusso urinario per accumulo di sedimento o coaguli
- dislocazioni
- traumatismi della parete vescicale al momento dell'inserimento

Domande guida Funzione RENALE

- Cosa si intende per eliminazione del filtrato renale?

- Quali sono le funzioni dell’apparato renale ?
- Quanta urina viene eliminata mediamente ad ogni minzione?
- Quali sono le caratteristiche delle urine? E per ognuna quali sono le caratteristiche di normalità ed
anormalità?
- Quali sono i fattori che influenzano l’eliminazione urinaria? E perché?
- Quali sono i fattori che predispongono l’apparato urinario ad una funzione alterata e perché?
- Che cosa si intende per ritenzione urinaria? e per incontinenza? Quanti tipi di incontinenza conosci? E
quali sono le cause?
- Quali sono le alterazioni della funzione urinaria? Le sapresti spiegare?
- Nella fase di accertamento quali sono i dati soggettivi ed oggettivi che si rilevano?
- Spiegare che cosa si rileva attraverso l’ispezione, la percussione e la palpazione nel caso di vescica
vuota e nel caso di vescica piena
- Quali sono gli esami diagnostici che si effettuano sull’apparato urinario e che cosa permettono di
rilevare?
- Quali sono gli interventi infermieristici di tipo Preventivo?
- Quali interventi infermieristici di tipo curativo possono essere attuati nel caso di alterazione della funzione
renale, come ad esempio incontinenza, ritenzione?
- In che cosa consiste l’esercizio vescicale?
- Quali sono le indicazioni all’inserimento del catetere vescicale?
- Quali attenzioni nella gestione della persona con catetere vescicale a permanenza ? E quali sono le
complicazioni a cui va incontro?
- Quali sono gli interventi infermieristici di tipo riabilitativo?

27
 ELIMINAZIONE INTESTINALE
Definizione: transito ed espulsione del materiale fecale (prodotti di rifiuto della digestione) e dei gas. Il
cibo, che a livello della bocca si mescola agli enzimi salivari, discende attraverso faringe ed esofago
all'interno dello stomaco dove le secrezioni gastriche lo scindono e lo digeriscono. Dallo stomaco il chimo
entra nell'intestino tenue (duodeno, digiuno ed ileo) dove continua e si completa la digestione degli alimenti
e dove ha luogo l'assorbimento dei principi nutritivi. Attraverso la valvola ileo-cecale i residui del processo
digestivo passano nell'intestino crasso (cieco, colon discendente, colon trasverso, colon discendente, colon
sigmoideo). L'espulsione delle feci avviene attraverso il retto ed gli sfinteri interno ed esterno dell'ano.

LE FUNZIONI DELL’INTESTINO

MOTILITA' INTESTINALE E SUA REGOLAZIONE:

Nell'intestino si verificano due tipi di movimenti: la segmentazione (contrazioni alternate a rilassamenti della
muscolatura liscia intestinale finalizzate ad ottenere il rimescolamento del cibo parzialmente digerito,
permettendo l'assorbimento dei nutrienti ) e la peristalsi (che spinge il contenuto intestinale lungo l'intera
lunghezza dell'intestino tenue e crasso

DIGESTIONE ED ASSORBIMENTO:
A livello del tenue la digestione è completata da enzimi e altre sostanze secrete dalla mucosa intestinale,
ma soprattutto ad opera degli enzimi pancreatici e della bile, ed è a questo livello che circa il 90% dei
principi nutritivi ottenuti viene assorbita (aminoacidi, glucidi, lipidi, ferro). Nell'intestino crasso si ha
l'assorbimento di acqua ed elettroliti.

FORMAZIONE ED EVACUAZIONE DEL MATERIALE FECALE E DEI GAS TRAMITE LA DEFECAZIONE:

Il materiale fecale, spinto nel retto dalla peristalsi, determina distensione dell'ampolla rettale che provoca la
contrazione del colon sigmoideo, del retto e dell'ano, fino al rilasciamento dello sfintere anale interno
(riflesso involontario chiamato riflesso di defecazione). La defecazione si verificherà attraverso il
rilassamento volontario dello sfintere anale esterno, permettendo la fuoriuscita di feci e gas.

FLORA BATTERICA:
A livello intestinale sono presenti numerosi microrganismi che costituiscono la flora batterica. Questa
contribuisce ai processi digestivi e l'assorbimento, svolge una funzione protettiva nei confronti di batteri
patogeni e produce alcune vitamine (in particolar modo vitamina K, B12 B1 o tiamina, B2 o riboflavina ) ed
aminoacidi.

CARATTERISTICHE DELLE FECI

COMPOSIZIONE
Le feci sono costituite per il 25% da materiale solido e per il 75% da acqua. Il materiale solido include
batteri, fibre non digerite( cellulosa), grasso, alcune proteine e materia inorganica.

COLORE
Il colore normale delle feci varia dal marrone chiaro al marrone scuro ed è dovuto alla conversione chimica
della bilirubina in stercobilinogeno. Il colore delle feci può essere influenzato dall’assunzione di cibi,
farmaci, o pigmenti o presentarsi alterato a causa di quadri patologici

ODORE
L'odore caratteristico delle feci (aromatico, pungente) è determinato dalla decomposizione batterica delle
proteine nell'intestino

CONSISTENZA e FORMA
Di norma le feci si presentano di consistenza soffice e di forma cilindrica (feci formate)

28
QUANTITA'
Giornalmente vengono prodotti da 150 ai 300 gr di feci

FREQUENZA
La frequenza delle evacuazioni è variabile e dipende dalle abitudini della persona, il range di normalità va
da 1-2 evacuazioni al giorno a 1 evacuazione ogni 2-3 giorni

FATTORI CHE INFLUENZANO L’ELIMINAZIONE INTESTINALE

NUTRIZIONE
Il materiale solido che costituisce per il 25% le feci deriva sopratutto dall'assunzione di alimenti ad alto
contenuto di fibre (frutta, verdura, cereali). Pertanto una persona che approssimativamente consuma dai 20
ai 30 gr di fibre al giorno avrà una massa sufficiente per permettere una facile defecazione, al contrario ad
un carente apporto di fibre conseguono evacuazioni meno frequenti e feci con minore massa.

ASSUNZIONE DI LIQUIDI
Tenuto conto che le feci sono composte per il 75% da acqua, l'assunzione giornaliera di liquidi ha una
grande influenza sulla consistenza del materiale fecale. Di norma è consigliata una assunzione di circa
1500-2000 ml di acqua/die per promuovere una consistenza morbida delle feci. Quantità minori di liquidi
assunti giornalmente o un transito intestinale rallentato (a livello del colon) possono determinare feci più
dure con difficoltà di eliminazione.

POSIZIONE DEL CORPO

La posizione seduta o semiseduta agevola l’eliminazione delle feci sia per la gravità, ma anche perché lè
una posizione che facilita la contrazione dei muscoli addominali e pelvici attraverso la quale si esercita una
pressione esterna sull'intestino che favorisce l'evacuazione. Alcune persone trovano difficoltà a defecare
utilizzando una padella in posizione supina.

ATTIVITA’ FISICA
Il regolare esercizio fisico migliora il tono muscolare e la peristalsi, pertanto ogni limitazione alla normale
attività fisica può determinare la comparsa di stipsi.

PRIVACY
Molte persone hanno bisogno di un certo grado di privacy per sentirsi psicologicamente a loro agi per
defecare (la necessità della privacy si presenta dopo circa 4 anni di età).

STILE DI VITA
Molte persone sono abitudinarie ed usano lo stesso metodo per promuovere una regolare funzione
intestinale, altre rispondono all'urgenza di defecare quando occorre. Inoltre cambiamenti nello stile di vita
quotidiana posso avere effetti sull'eliminazione intestinale

ETA’
Differenze tra neonato, bambino, adolescente, adulto, anziano
- NEONATO = inizia l’evacuazione, circa dopo 24-48 ore dopo la nascita, le feci sono soffici di colore
verdastro chiamato meconio. Esso è costituito da secrezioni intestinali parzialmente digerite, che si
accumulano nell’intestino crasso prima della nascita. Se il neonato ha un allattamento al seno materno le
feci saranno di colore giallo vivo soffici non formate e non avranno odore. Se ha un allattamento artificiale,
che di solito è latte di mucca, le feci saranno di colore giallo scuro o marrone, leggermente più formate e
con odore più forte. Le feci diventeranno sempre più formate man mano che cambia alimentazione ed il
bambino inizia a nutrirsi di cibi più solidi. Tra i 22 ed i 36 mesi l’infante è pronto per apprendere il controllo
volontario dell’eliminazione intestinale ed in genere diventa autonomo nel controllo prima dei 4 anni.
29
- BAMBINO = il bambino in età scolare ha le abitudini dell’adulto. Le feci sono marroni e di consistenza
soffice. La consistenza e la frequenza dipendono da un sufficiente apporto di liquidi, dalle fibre dietetiche e
dalla quantità di esercizio quotidiano.
- ADULTO ED ANZIANO = le abitudini di eliminazione dipendono dalla dieta, dai liquidi assunti e dal livello
di esercizio fisico. Una deviazione dalla tipica routine può manifestarsi con alterazioni a breve termine
dell’eliminazione intestinale. A causa della rallentata motilità gastrointestinale, dovuta all’età, la frequenza
delle evacuazioni solitamente diminuisce. Il contenuto intestinale rimane più a lungo nell’intestino crasso
determinando un maggiore assorbimento di liquidi dalle feci, che diventano dure determinando un
difficoltoso scorrimento nel lume intestinale. Se a questo fenomeno si associa anche la debolezza dei
muscoli pelvici e il diminuito livello di attività fisica, si ha la costipazione tipica negli anziani.

FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE

FATTORI DIETETICI
Le intolleranze alimentari (es al lattosio, al glutine, ...) possono comportare alterazioni dell'eliminazione
intestinale con distensione addominale per la formazione di gas, senso di gonfiore, crampi addominali,
diarrea.

APPORTO DI LIQUIDI
Quando una persona perde eccessive quantità di liquidi (a causa di situazioni quali febbre, sudorazione
eccessiva, emesi, diarrea, diuresi forzata da farmaci diuretici), senza un adeguato reintegro le feci
divengono più dure con maggiori difficoltà alla defecazione. In situazioni particolari può rendersi necessario
reintegrare le perdite di liquidi mediante somministrazione endovenosa.

IGNORARE L’URGENZA DI DEFECARE

Tenuto conto che lo sfintere anale esterno è sotto il controllo volontario, la persona può rimandare la
defecazione fino a quando tempo e luogo non sono ritenuti quelli giusti. Questa attesa può ridurre lo
stimolo a defecare, provocando la permanenza del materiale fecale nel colon e nel retto. Mentre le feci
permangono in questo tratto d'intestino l'assorbimento di acqua continua, rendendo le feci più dure,
asciutte e difficili da evacuare.

PAURA DEL DOLORE

Anche la presenza di dolore durante la defecazione (a causa di emorroidi, ragadi, fistole) possono portare
la persona ad ignorare lo stimolo a defecare, rischiando la costipazione.

CAMBIAMENTI DELLO STILE DI VITA

I cambiamenti nello stile di vita di una persona o il modello di vita quotidiana possono avere effetti
sull'eliminazione intestinale, come vacanze, viaggi e tutti quei cambiamenti che determinando situazioni di
ansia, stress, depressione, eccitazione possono alterare la funzione intestinale.

IMMOBILITA'
Quando l'attività fisica diminuisce si perde il tono muscolare e peristalsi con il conseguente rischi di stipsi

FARMACI
Gli effetti collaterali di molti farmaci possono aumentare il rischio di problemi nell'eliminazione intestinale.
Farmaci come narcotici, preparati a base di ferro, antidiarroici possono determinare costipazione, altri
come antibiotici possono provocare diarrea. L’uso/ abuso di lassativi può portare ad una diminuzione della
abilità dell’intestino crasso di rispondere alla distensione rettale. L’intestino che è “ lassativo-dipendente” si
svuoterà soltanto con stimolazione chimica da parte del lassativo. L’abuso di tali sostanze purtroppo è
comune fra gli anziani, è molto importante spendere del tempo per educarli ad un a corretta alimentazione,
ricca di fibre, e ad un’assunzione adeguata di liquidi.

30
GRAVIDANZA
Durante la gravidanza, per effetto dei cambiamenti ormonali che determinano il rilassamento dei muscoli
addominali, può verificarsi stipsi. Anche l'assunzione di ferro, come avviene spesso durante la gestazione,
può contribuire a questa alterazione dell'eliminazione intestinale

PROCEDURE DIAGNOSTICHE
La preparazione intestinale necessaria prima dell'esecuzione di indagini diagnostiche radiologiche o
endoscopiche può comportare l'alterazione del normale modello di eliminazione anche per i 2/3 giorni
successivi all'esame. L'eliminazione intestinale può essere influenzata anche in caso di assunzione per
bocca di mezzo di contrasto (bario)che, oltre a rendere le feci color bianco gesso o giallastro, può
provocare anche la formazione di fecalomi (per questo motivo, dopo l'esecuzione del test diagnostico,
possono essere prescritti lassativi)

INTERVENTI CHIRURGICI
Gli interventi chirurgici possono esporre la persona ad alto rischio di alterazione dell'eliminazione
intestinale. Questo avviene per una serie di fattori: preparazione intestinale pre-operatoria e trauma della
muscolatura addominale (in caso di interventi chirurgici addominali), uso di anestetici generali (che
possono rallentare la mobilità intestinale), uso di analgesici nel post-operatorio, ridotta attività fisica, ridotta
assunzione di alimenti.

DEVIAZIONI FECALI
Quadri patologici come tumori, malattie infiammatorie croniche o altre condizioni, possono rendere
necessaria la rimozione chirurgica di tutto o parte del colon, del retto e dell'ano. In alcuni casi la porzione
prossimale del rimanente intestino può essere ancorata chirurgicamente alla parete addominale, sulla
superficie cutanea. Questa porzione di intestino estroflessa dalla parete addominale prende il nome di
stomia. La stomia dovrà essere confezionata su una superficie cutanea che consenta la corretta adesione
del dispositivo di raccolta, in assenza di pliche cutanee, nei, cicatrici, lesioni. La deviazione fecale potrà
essere temporanea o permanente e, a seconda della porzione di intestino interessata, potrà distinguersi in:
- ileostomia = di norma confezionata all'altezza della fossa iliaca dx. In questo
caso l'intestino crasso non è più disponibile per l'assorbimento di acqua e sali
minerali, per questo l'’emissione delle feci è pressoché continua e le deiezioni
sono liquide, ricche di sali minerali ed enzimi digestivi in forma attiva. In questo
caso occorre fare molta attenzione per evitare il contatto delle feci con la cute
per prevenire irritazioni e lesioni della pelle.
- colonstomia = a seconda del tratto di colon interessato la stomia può essere
confezionata nella zona mediana che intercorre tra ombelico e arcata costale o in
un punto mediano della linea che intercorre tra ombelico e spina iliaca anteriore
superiore sinistra. Le feci si presenteranno tanto più formate quanto più distale è
il tratto del colon interessato dalla stomia

31
 ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE INTESTINALE

COSTIPAZIONE (stipsi): infrequente, e alcune volte doloroso, passaggio di feci dure ed asciutte. Questa
alterazione può essere dovuta ad transito intestinale rallentato a livello dell'intestino crasso e favorita da
fattori quali: ingestione di poche fibre e pochi liquidi, scarsa attività fisica, stress, rimandare spesso
l’evacuazione
FECALOMA: accumulo di feci secche e dure nel retto che la persona è incapace di evacuare. Solitamente
il fecaloma è il risultato di una costipazione non trattata. Da sospettare in caso di assenza di evacuazioni
regolari da più giorni (3/5 o più), con eliminazione di feci liquide o semiliquide, che non allevia il senso di
pienezza rettale (causata dall'accumulo di feci non formate attorno al fecaloma, che può dar luogo anche
ad incontinenza fecale). In questi casi si rende necessario il ricorso a farmaci o trattamenti specifici per
rimuovere le feci (lassativi, clismi, rimozione manuale)
DIARREA: evacuazioni frequenti di feci acquose, causate da aumentata motilità intestinale in conseguenza
a malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale, uso di farmaci che irritano la mucosa intestinale o
alterano la normale flora batterica, stress, ansia, allergie, intolleranze al cibo .
INCONTINENZA FECALE: eliminazione involontaria del contenuto intestinale, spesso associata a
alterazioni neurologiche, mentali ed emotive, diarrea. Si tratta di una condizione che può compromettere la
qualità di vita e le relazioni sociali della persona.
FLATULENZA: accumulo di gas nel tratto gastro-intestinale, dovuto a: aria deglutita (ansia, rapida
ingestione di cibo liquido, assunzione di grandi quantità di bevande gassate, consumo di chewing gum,
fumo), azione batterica nell’intestino crasso, diffusione dal sangue (dopo i pasti, la pressione esercitata da
H2 e 02 è maggiore nel plasma che non nel lume intestinale e, pertanto, questi gas si diffondono
nell'intestino).
DISTENSIONE ADDOMINALE: accumulo di una eccessiva quantità di liquidi, gas o contenuto intestinale
solido, causato da ostruzione intestinale da ileo paralitico (cessazione dei movimenti
peristaltici dell'intestino come nel caso di anestesia generale, farmaci analgesici, infezioni) o da ileo
meccanico (ostacolo fisico che impedisce la progressione di gas e feci, come in caso di tumori, fecalomi,
ernie, aderenze, briglie,...). Il gonfiore dell'addome può accompagnarsi a dolore, nausea o vomito.

ACCERTAMENTO

1. ACCERTAMENTO DATI SOGGETTIVI

a. IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO FUNZIONALE

Per determinare il modello funzionale di eliminazione intestinale della persona l'infermiere ha necessità di
informazioni relative a:
- quante volte al giorno e/o a che intervalli di tempo avvengono le evacuazioni
- quando sono avvenute le ultime evacuazioni
- quali sono le caratteristiche usuali delle feci (colore/odore/consistenza)
- quale aiuto, se necessario, la persona utilizza abitualmente
- quali alterazioni del modello di eliminazione si sono verificate di recente (diarrea, stipsi, presenza di gas,
dolore) e se accompagnate ad altri segni (es: nausea e vomito)

b. IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI

L'infermiere può, attraverso l'anamnesi, identificare fattori che possono potenzialmente alterare
l'eliminazione intestinale, pertanto è importante raccogliere informazioni in merito a:
- fattori dietetici (apporto di liquidi e fibre)
- stile di vita ed esercizio fisico
- tendenza ad ignorare l'urgenza di defecare e/o presenza di dolore
- condizioni della bocca (lesioni della mucosa orale e/o una difficoltà di masticazione potrebbero - portare
ad assumere scarse quantità di cibi contenenti fibre)
- eventuali interventi chirurgici
32
- assunzione di farmaci
- alterazioni cognitive
- alterazioni sensoriali

c. IDENTIFICAZIONE DELLE DISFUNZIONI

L'infermiere deve, infine, porre domande specifiche allo scopo di identificare l'esistenza di alterazioni del
normale modello di eliminazione intestinale.

2. ACCERTAMENTO DATI OBIETTIVI

a. ACCERTAMENTO DELLE FECI

L'accertamento delle feci può essere eseguito facendo defecare la persona utilizzando apposito presidio
(padella) o in caso di cateterismo. Questo comprende:
- l'ispezione visiva del campione allo scopo di rilevare quantità, consistenza, colore, odore, eventuale
presenza di sangue o muco,
- la rilevazione e la registrazione del numero di evacuazioni giornaliere

b. ACCERTAMENTO FISICO
L'accertamento fisico dell'addome e dell'area perirettale fornisce dati sullo stato di eliminazione intestinale.
Questo prevede:
ispezione si osserva l'addome per rilevare contorni e simmetria
auscultazione effettuata utilizzando uno stetoscopio e finalizzata alla rilevazione dei suoni intestinali dovuti
alla peristalsi (rumori di gorgogliamento che si percepiscono meglio nel quadrante inferiore destro a livello
della giunzione ileo-cecale). Deve essere eseguita prima della percussione e della palpazione (che
possono stimolare l'attività intestinale e modificare qualità e frequenza dei rumori intestinali). I normali
rumori da peristalsi sono detti borborigmi, in condizioni normali questi sono presenti a livello di tutti i
quadranti addominali entro 5/15 secondi, suoni anomali possono essere iperattivi (continui o più in meno di
5 sec) o ipoattvi (ogni 15-30 sec). L'assenza di questi suoni che perdura nel tempo (72 ore) può segnalare
un ileo paralitico.
percussione è usata per identificare la presenza di aria, liquidi o masse solide all'interno delle anse
intestinali. Dalla percussione possono derivare suoni timpanici in caso di presenza di aria (normali se la
percussione avviene nel quadrante superiore sinistro per la presenza dello stomaco), suoni a basso timbro
in presenza di liquidi e suoni sordi in caso di presenza di massa fecale.
palpazione consiste nella compressione leggera, ma decisa, della parete addominale con la punta delle
dita di una mano (evitando di causare una sensazione sgradevole alla persona) allo scopo di rilevare la
contrazione/tensione dei muscoli addominali, la presenza di distensione o di possibili masse
misura della circonferenza addominale utilizzando un metro a nastro, dal confronto delle misurazione
effettuate nel tempo è possibile verificare l'aumento o la diminuzione della distensione addominale. Perché
questo metodo sia valido occorre effettuare la misura sempre nello stesso punto, a tale scopo è possibile
contrassegnarlo con una x utilizzando una matita dermografica.
esame dell'area perirettale (con esplorazione rettale) completa l'accertamento. La persona deve essere
fatta posizionare in decubito laterale con le ginocchia flesse in avanti. L'infermiere, indossando guanti
monouso ed utilizzando del gel lubrificante, può ispezionare la cute perianale per rilevare la presenza od
escludere alterazioni come escoriazioni, emorroidi, ragadi, ascessi e/o fistole perianali. Per eseguire
l'esplorazione digitale del retto dovrà essere inserito il dito indice, opportunamente lubrificato, nell'ano, allo
scopo di palpare le pareti del retto, rilevare la presenza di sanguinamenti e l'eventuale presenza di feci.

d. PROCEDURE ED ESAMI DIAGNOSTICI

Per meglio comprendere l'eventuale presenza di anomalie il medico può prescrivere procedure o esami
diagnostici:
ricerca sangue occulto - Hemoccult test (consiste nella ricerca di sangue non visibile all'ispezione, ma la
cui presenza può essere dovuta alla presenza di alterazioni patologiche del tratto gastrointestinale come

33
tumori o ulcere della mucosa, al contrario la presenza di sangue sulla superficie delle feci, visibile e rosso
vivo è solitamente attribuibile a sanguinamenti a carico dell'ultimo tratto dell'intestino e dell'ano. Per
l'esecuzione di questo testo occorre educare l'assistito a non assumere cibi e medicinali che potrebbero
dar luogo ad un falso positivo come carne rossa, broccoli, rape, preparati che contengono ferro,
antinfiammatori non steroidei,...)
coprocoltura e ricerfca di parassiti per individuare la presenza di microrganismi intestinali atipici che
possono essere responsabili di infezioni (Salmonella, Clostridium Difficile,...) o parassitosi intestinali
(Ascaridi, Ossiuri, Tenie, ...)
procedure diagnostiche come esami radiografici (Rx diretta addome o addome in bianco, clisma opaco, Rx
tubo digerente con mezzo di contrasto, TAC, RMN), ecografici (Ecografia addominale), endoscopici
(Rettoscopia, Colonscopia) e biopsie.

Esempio
ESAME NORMALE ANOMALO
Addome
Ispezione di: Convesso o piatto Rotondo o disteso
Contorno Simmetrico Asimmetrico
Simmetria
Auscultazione Suoni intestinali in tutti i Suoni intestinali assenti in tutti
quadranti ogni 5-15 secondi i quadranti
Suoni intestinali ipoattivi:
ogni 15-30 sec
Suoni intestinali iperattivi:
continui o più in meno di 5 sec
Percussione Suono profondo timpanico nel Suono timpanico in tutti i
quadrante superiore sinistro quadranti oltre che nel
(stomaco) quadrante superiore sinistro
Suono a basso timbro
Suono sordo
Palpazione Morbido Distensione
Presenza di massa
Perirettale
Ispezione Pelle intatta, non arrossata Pelle escoriata, arrossata
Emorroidi, ragadi, ascessi,
fistole
Sanguinamento
Esplorazione rettale Assenza di feci o presenza di Presenza di feci dure
feci soffici, marroni nel retto Sanguinamento

Processo Livelli di dipendenza Descrizione Accertamento

Eliminazione Incontinenza Perdita involontaria di Accertamento fisico
intestinale feci esame obiettivo

Stipsi/Costipazione Presenza di fecalomi Accertamento fisico

esame obiettivo

34
 Stomia Presenza di stomia a Accertamento fisico
permanenza o esame obiettivo,
temporanea specificare tipologia
E’ disinformato Carenza di Intervista, colloquio
informazioni utili alla (posizioni, stimoli,
partecipazione dieta, gestione
consapevole alla cura presidio)
………………… Ulteriori note o Intervista, colloquio
spiegazioni per
completare il quadro

DIAGNOSI

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

NANDA:
Stipsi (emissione fecale incompleta o difficoltosa con feci dure ed asciutte)
Stipsi percepita (autodiagnosi di stipsi con eliminazione intestinale quotidiana per abuso di
lassativi, clisteri, supposte)
Diarrea (passaggio di feci liquide non formate)
Incontinenza fecale (passaggio involontario di feci)

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIRISTICHE CORRELATE

L'alterazione della funzione intestinale può influenzare altre aree funzionali e contribuire all'insorgenza di
altri problemi di interesse infermieristico:
- compromissione dell'integrità cutanea (rischio di insorgenza di lesioni)
- intolleranza all'attività
- alterazioni dell'immagine del sé e dell'autostima
- alterazioni dell'affettività e della sessualità

IDENTIFICAZIONE DI OBIETTIVI ED INTERVENTI INFERMIERISTICI

OBIETTIVI COMUNI PER I PROBLEMI DI ELIMINAZIONE INTESTINALE

- la persona ristabilirà o manterrà un normale modello di eliminazione intestinale senza evidenze di
costipazione, diarrea, incontinenza fecale o distensione addominale
- la persona non presenterà complicanze o conseguenze avverse da alterazioni dell'eliminazione
intestinale

Ricordare che secondo Zanotti la definizione dell’obiettivo deve contenere:

- SOGGETTO (chi farà)
- PERFORMANCE (che cosa)
- CONDIZIONE (come)
- CRITERIO (quando o con quali caratteristiche)

a. INTERVENTI INFERMIERISTICI PREVENTIVI

Gli interventi infermieristici finalizzati a promuovere la salute del tratto urinario comprendono:

35
- EDUCAZIONE DELLA PERSONA allo scopo di fornire tutte quelle conoscenze necessarie per una
corretta assunzione di liquidi e per un sufficiente apporto di cibi ad alto contenuto di fibre (frutta fresca o
cotta, verdura, pane e pasta integrali, cereali), a tale scopo può essere utile chiedere la consulenza della
dietista per aumentare l’apporto di cibi ad alto contenuto di fibre nell’alimentazione E' inoltre importante
insegnare l'importanza di svolgere esercizio fisico con regolarità, insegnare quali sono le principali cause di
alterata eliminazione intestinale: abuso di lassativi, le intolleranze alimentari, lo stress eccessivo, il
rimandare la defecazione ed insegnare a prestare attenzione ai propri segnali corporei rispetto anche alle
abitudini incidenti sull’eliminazione.
- MISURE PER PROMUOVERE LA DEFECAZIONE creando un ambiente privato e tranquillo e
concedendo il tempo necessario, aiutando la persona ad assumere una posizione comoda e, se possibile,
fisiologica.

b. INTERVENTI INFERMIERISTICI CURATIVI

Interventi infermieristici che possono rendersi necessari nei casi di alterazioni della funzione intestinale:
Far assumere almeno 1500/2000 ml di liquidi nelle 24 ore
Far assumere al paziente cibi ad alto contenuto di fibre/scorie
Assistere il paziente alla deambulazione o al movimento/esercizio passivo
Aiutare ad accedere alla toilette
Garantire la privacy senza compromettere la sicurezza del paziente
Fornire sussidi e spiegarne l’utilizzo (pannoloni, comoda, vaso, padella…)
Somministrare farmaci quando prescritti (lassativi, sostanze assorbenti dei gas intestinali, antidiarroici)
Effettuazione di clisteri
Favorire le posizioni più consone alla evacuazione
Effettuare il massaggio addominale e del plesso
Verificare la presenza di fecalomi e provvedere alla rimozione
Stimolare la mucosa anale
Introdurre sonde rettali
Somministrazione di liquidi per via venosa
Verificare lo stato del bilancio idro-elettrolitico
Raccolta feci per esami diagnostici
Registrazione del dolore
Cura della cute peristomale e dello stomia
Applicazione di sacche di drenaggio per feci

c. INTERVENTI INFERMIERISTICI RIABILITATIVI

Spiegare l’uso corretto di supporti

Educare la persona/famiglia agli esercizi per aumentare il tono muscolare
Educare la persona/famiglia alla gestione delle stomie
Educare la persona/famiglia alla stimolazione riflessa
Effettuare ginnastica/massaggio addominale

Domande guida Funzione INTESTINALE

- Che cosa si intende per eliminazione intestinale?

- Quali sono le funzioni dell’intestino?
- Quali sono le caratteristiche di normalità?
- Quali sono i fattori che influenzano l’eliminazione intestinale?
- Quali sono i fattori che predispongono all’alterazione della eliminazione intestinale?
- Quali sono le alterazioni della funzione intestinale?

36
- Nella fase di accertamento dei dati soggettivi quali parametri andiamo ad indagare per capire il modello di
eliminazione intestinale, eventuali disfunzioni e fattori di rischio?
- Nell’accertamento dei dati oggettivi quali parametri andiamo ad indagare ed eventualmente con quali
esami diagnostici?
- Valutando l’addome quali sono i parametri di normalità e anormalità che lo caratterizzano?
- Valutando l’area perirettale quali sono i parametri di normalità e anormalità che la caratterizzano?
- Quali sono gli interventi di tipo Preventivo, Curativo e Riabilitativo?

37
 FUNZIONE RESPIRATORIA

Definizione: serve a rifornire le riserve di ossigeno (O2) e ad eliminare dal sangue i prodotti di scarto del
metabolismo sotto forma di anidride carbonica (CO2). Con la respirazione l'organismo, attraverso le vie
aeree superiori (bocca, naso, faringe, laringe) ed inferiori (trachea, bronchi lobari e segmentari e bronchioli)
porta aria a livello degli alveoli polmonari ove avvengono gli scambi gassosi

LE FUNZIONI DELL'APPARATO RESPIRATORIO

RESPIRAZIONE
La respirazione è il processo fisico responsabile dell'ingresso e della fuoriuscita di aria dai polmoni, in
modo che possano avvenire gli scambi gassosi. Il processo meccanico della respirazione è il risultato di
variazioni di pressione e volume all'interno della cavità toracica.
Durante l'inspirazione diaframma e muscoli intercostali si contraggono determinando una pressione
toracica negativa che causa l'espansione dei polmoni e l'ingresso di aria, al contrario durante l'espirazione
questi muscoli si rilasciano, la cassa toracica torna alle normali dimensioni la pressione intratoracica
aumenta e l'aria fuoriesce dai polmoni.

DIFFUSIONE DEI GAS

L'ossigeno e l'anidride carbonica passano dagli alveoli al sangue e viceversa per diffusione, quale
processo attraverso il quale le molecole passano da un ambiente ad alta concentrazione/pressione ad un
ambiente a bassa concentrazione/pressione. Infatti, poiché la la pressione parziale di ossigeno (PO2) negli
alveoli è piuttosto alta, mentre la pressione parziale di anidride carbonica (PCO2) è piuttosto bassa e a
causa del fatto che il sangue che giunge agli alveoli attraverso la circolazione polmonare è ricco di CO2,
ma povero di O2, attraverso la membrana alveolare avviene lo scambio di gas. Quando il sangue
ossigenato arriva ai tessuti, si ripetono gli scambi gassosi, ma in senso opposto.

TRASPORTO DEI GAS

Una volta avvenuto lo scambio gassoso a livello alveolare, l'O2 viene trasportato ai tessuti in piccola parte
disciolto nel sangue e per la maggior parte legato all'emoglobina nei globuli rossi.
La CO2 vien trasportata nel sangue in parte disciolta, ma principalmente in forma dissociata: ioni
bicarbonato (risultanti dalla combinazione tra CO2 e acqua) e composti carboaminici (risultanti dalla
combinazione chimica tra CO2 e aminoacidi). Gli ioni bicarbonato sono i principali componenti del sistema
tampone bicarbonato, fondamentale per il mantenimento dell'equilibrio acido/base.

CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE

Il processo della respirazione è regolato dal sistema nervoso. I neuroni del centro respiratorio, situato nel
tronco encefalico, generano impulsi regolari che determinano contrazione e rilassamento dei muscoli
respiratori in modo ritmico. Chemocettori periferici (situati nell'arco aortico e nelle arterie carotidi) e centrali
(del tronco encefalico) sono in grado di rilevare alterazioni della concentrazione di CO2 e ioni idrogeno. I
Chemocettori periferici sono, inoltre, stimolati dalla riduzione della pressione parziale di O2 nel sangue
arterioso (PaO2). Quando si verificano aumenti del livello ematico di CO2 i chemocettori vengono stimolati
ed il respiro diviene più rapido e profondo e viceversa, così come se PH del sangue arterioso o PaO2
diminuiscono i chemocettori inducono un aumento della respirazione.

MECCANISMI DI DIFESA
la funzione principale delle vie aeree superiori è quella di filtrare, scaldare ed umidificare l'aria inspirata.
Calore ed umidità sono necessari per mantenere la normale fluidità delle secrezioni nelle vie aeree inferiori.
La filtrazione è finalizzata ad impedire l'ingresso di particelle estranee e microorganismi (peli che rivestono
le narici, cellule ciliate e ghiandole mucipare delle vie aeree inferiori, meccanismi dello starnuto e della
tosse, epiglottide)

38
 MODELLO DI RESPIRAZIONE NORMALE

La respirazione normale è uniforme e regolare. Di norma l'espirazione dura il doppio rispetto

all'inspirazione. La frequenza respiratoria (numero di respiri compiuti da un individuo nell'arco di un minuto)
varia in base all'età, taglia corporea, al sesso, allo stato di salute. Per ogni atto respiratorio un adulto in
media muove circa 500 ml di aria. Ad ogni atto respiratorio si verifica sia una lieve espansione toracica che
l'abbassamento dell'addome. Frequenza e profondità del respiro aumentano in caso di esercizio fisico.

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA FUNZIONE RESPIRATORIA

ETA'
Dalla tarda infanzia all'età adulta ed in condizioni di riposo la FR varia intorno ai 12/20 atti/minuto. Nel
neonato e per tutto il primo anno di età, la frequenza respiratoria è di circa 30/60 atti/minuto;
successivamente diminuisce in maniera progressiva, tanto che in età prescolare è pari a circa 20/30
atti/minuto. Nell'anziano l'apparato respiratorio può subire alterazioni strutturali e funzionali: la parete
toracica diviene più rigida ed i polmoni meno elastici, i meccanismi di difesa vengono compromessi, si
riduce la superficie di parenchima dove avvengono gli scambi gassosi. Tutto questo può comportare
riduzione della PaO2, riduzione della risposta all'ipercapnia, minore tolleranza all'attività fisica, aumento
delle infezioni respiratorie.

POSIZIONE
La posizione eretta o seduta migliora l'espansione polmonare e quindi la respirazione. Tutto questo perché
la posizione eretta impedisce l'azione compressiva degli organi addominali sul muscolo diaframma, cosa
che invece avviene in posizione rendendo necessario per la respirazione uno sforzo maggiore. Cosa
questa che diviene ancora più accentuata negli ultimi periodi della gravidanza. L'influenza della posizione
diviene ancora più evidente nei soggetti in cui la funzione respiratoria è compromessa

AMBIENTE
La percentuale di ossigeno che viene normalmente respirata dall'aria ambientale è del 21%
(concentrazione di ossigeno). Nonostante la concentrazione di ossigeno non si modifichi significativamente
, la pressione parziale di ossigeno diminuisce all'aumentare dell'altitudine determinando una riduzione
dell'O2 disponibile per gli scambi gassosi a livello polmonare. Tutto questo comporta, anche in persone in
perfetta salute, una riduzione della tolleranza allo sforzo.
In condizioni di salute la reazione delle persone alle condizioni atmosferiche è estremamente variabile e
soggettiva. Al contrario, persone affette da malattie respiratorie croniche la respirazione diviene più difficile
quando il tempo è caldo e umido.

ALIMENTAZIONE
In caso di alimentazione inadeguata l'organismo può non essere in grado di produrre proteine plasmatiche
e l'emoglobina, inoltre un corretto apporto proteico e calorico è necessario per mantenere la forza dei
muscoli respiratori. L'alimentazione svolge un ruolo importante anche per l'efficienza del sistema
immunitario e quindi per la prevenzione delle infezioni.
FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE RESPIRATORIA

FATTORI AMBIENTALI
Fattori ambientali che possono influire sulla funzione respiratoria sono: l'inquinamento atmosferico delle
aree urbane industrializzate (che può rendersi responsabile di bronchiti o asma), pollini e allergeni che
possono provocare risposte allergiche dovute alla liberazione di mediatori chimici che causano una risposta
infiammatoria che può realizzarsi a livello delle vie aeree superiori (es. rinite allergica) o inferiori (es asma
allergico). In questo secondo caso si può arrivare a reazioni molto gravi, in conseguenza dell'edema e
dell'aumento delle secrezioni, con quadri di broncospasmo.
39
ABITUDINI DI VITA
Le abitudini di vita che maggiormente incidono sulla funzione respiratoria sono:
- l'abitudine al fumo (attivo o passivo) = può portare a sviluppare enfisema, bronchite cronica, cancro ai
polmoni o del cavo orale, malattie cardiovascolari
- l'uso di farmaci e/o sostanze = barbiturici, sedativi, stupefacenti, alcol sono tutte sostanze in grado di
deprimere il sistema nervoso centrale e di compromettere la respirazione, inoltre possono indurre vomito
con rischio di inalazione del materiale gastrico e quindi di soffocamento.

OBESITA'
Molti sono gli studi che stanno dimostrando la relazione inversa tra funzionalità respiratoria e livelli di
obesità. La diminuzione della funzione respiratoria nelle persone obese in parte è legata alla distribuzione
corporea dell'adipe (quanto più il grasso sarà concentrato intorno al tronco e all’interno dell’addome,tanto
maggiore sarà la compromissione della respirazione a causa della compromissione dell'espansione
toracica), in parte alla diminuita attività fisica.
Nelle persone obese, quindi, il movimento del torace è limitato (in modo particolare in posizione supina) e
la respirazione si presenta più superficiale e frequente anche a causa dell'aumentato fabbisogno di
ossigeno a causa del lavoro supplementare necessario a sostenere il peso corporeo in eccesso.

RIDUZIONE DELLA MOBILITA' POLMONARE

Esistono condizioni o malattie in grado di provocare una riduzione dell'elasticità polmonare e della capacità
di espansione toracica, fino al collasso del parenchima e degli alveoli (atelectasia) con conseguente
diminuzione della superficie disponibile per gli scambi gassosi. La riduzione di elasticità dei polmoni può
essere dovuta a pneumopatie restrittive causate direttamente da problemi polmonari acuti o cronici
(inalazione di fumo, fibrosi polmonare, polmonite,...) o quale conseguenza di fattori che impediscono la
completa espansione polmonare (interventi chirurgici, fasciature toraciche, fratture costali, distensione
addominale importante, deformità muscolo-scheletriche

OSTRUZIONE VIE AEREE

Tutti i fenomeni in grado di ridurre il lume delle vie aeree superiori od inferiori provocano un aumento delle
resistenze delle vie aeree e quindi difficoltà respiratoria. L'ostruzione può essere dovuta a diverse cause:
presenza di corpo estraneo (situazione che si verifica di norma nei bambini piccoli per aspirazione di piccoli
oggetti),
eccessiva produzione di secrezioni (in caso di fibrosi cistica, asma, bronchite cronica,..)
edema dei tessuti (laringite difterica, epiglottidite)
crescite di tessuto anomalo (escrescenze tumorali che vanno ad ostruire i bronchi principali)
variazione della muscolatura liscia bronchiale (aumento del tono muscolare con broncospasmo,
solitamente causato da asma)

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

TOSSE: nella maggior parte dei casi la tosse segnala una irritazione delle vie aeree, che può essere
causata da numerosi agenti chimici o fisici (fumo, aria calda e secca,...), la cui funzione è quella di
eliminare lo stimolo irritante. La tosse costituisce, però, anche un campanello di allarme che avverte che le
vie aeree stanno subendo stimoli potenzialmente dannosi. La tosse può essere:
- secca, solitamente affaticante e causa di insonnia, può essere dovuta ad inalazione di sostanze irritanti,
può rappresentare l'effetto collaterale di farmaci (es ACE-inibitori), può essere provocata anche da reflusso
gastro-esofageo.
- umida (grassa, produttiva) si tratta del segno tipico di una infezione acuta delle vie aeree (faringite,
laringite, tracheite, bronchite). causata dall'eccessiva produzione di muco e che pertanto, si accompagna
ad espettorazione.

40
ESPETTORATO: come la tosse, anche l'espettorazione rappresenta una conseguenza naturale di un
processo irritativo, solitamente causato da processi infettivi che determina un aumento della produzione di
muco. In condizioni normali le secrezioni respiratorie sono incolori o biancastre, inodori e di media
consistenza. Alterazioni della quantità, della densità e del colore sono segni di problemi respiratori.
DISPNEA: rappresenta una situazione di difficoltà a respirare, con sensazione soggettiva di respiro difficile
e/o faticoso, fino al quadro della “fame d’aria”. La causa più comune è rappresentata dall'aumento del
lavoro respiratorio dovuto a patologie polmonari. Alla dispnea possono contribuire la riduzione della
capacità polmonare, l'aumento di anidride carbonica o la riduzione di ossigeno nel sangue. La dispnea può
essere provocata anche da malattie del cuore o da stati d'ansia. La dispnea può essere acuta, episodica
oppure cronica, a seconda della causa che la provoca.
DOLORE TORACICO: il dolore toracico può esser associato ad un'ampia varietà di malattie, tra le quali
alcune patologie respiratorie caratterizzate da infiammazione e/o infezione (bronchite, polmonite)
RUMORI RESPIRATORI: come crepitii, sibili e sfregamento pleurico sono tutti esempi di rumori respiratori
anomali, rilevabili attraverso l'auscultazione del torace con l'ausilio di un fonendoscopio
IMPIEGO MUSCOLI RESPIRATORI ACCESSORI: i muscoli del collo e del torace superiore sono di norma
utilizzati per favorire la respirazione profonda durante un'attività fisica intensa. Le persone con problemi
respiratori questi muscoli vengono utilizzati sistematicamente per alleviare la dispnea e migliorare la
respirazione. L'uso dei muscoli accessori può essere facilmente evidenziato facendo porre l'assistito in
posizione seduta e con il tronco flesso, in questo modo l'infermiere può osservare la persona sollevare le
spalle e contrarre i muscoli del collo nel tentativo di aumentare al massimo l'espansione toracica.
CIANOSI: si verifica quando, a causa della diminuzione della quantità di ossigeno nel sangue, la cute si
presenta di colorito bluastro. Questo è dovuto al fatto che l'emoglobina quando non satura di ossigeno
risulta non di colore rosso vivo ma bluastro. La cianosi deve essere distinta tra centrale e periferica, nel
secondo caso si tratta di problemi relativamente benigni (ad esempio colore bluastro della punta delle dita
quando esposte al fretto)
IPPOCRATISMO DIGITALE: detto anche “dita a bacchetta di tamburo”, consiste in un aumento delle
dimensioni delle falangi distali delle dita delle mani e dei piedi (che si arrotondano e si allargano). Si tratta
di un quadro che si riscontra spesso nei pazienti con patologia respiratoria cronica o cardiopatie gravi
(cancro al polmone, fibrosi cistica, BPCO,...) e, anche se non se ne conosce la patogenesi, si pensa che
sia dovuto ad una ipertrofia tissutale provocata dalla risposta endoteliale all'ipossia periferica che si
osserva in queste patologie.

ACCERTAMENTO

1. ACCERTAMENTO DATI SOGGETTIVI

a. IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO RESPIRATORIO

A differenza di quanto avviene per l'alimentazione, il sonno, l'eliminazione, di solito la respirazione normale
non è chiaramente definita. È improbabile che, senza avere mai avuto problemi respiratori, la persona sia
consapevole della propria respirazione in termini di frequenza e profondità degli atti respiratori. Bisogna
considerare, però, che anche le persone con problemi respiratori cronici possono vivere come “normali”
situazioni di difficoltà respiratoria (es dispnea per intolleranza allo sforzo fisico). Ecco perché nella raccolta
dati l'infermiere deve fare attenzione a ciò che la persona riferisce come normale.

b. IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI

Le cause del problema respiratorio dell'assistito possono essere riconducibili ad abitudini consolidate nel
tempo, all'esposizione professionale o a precedenti malattie. Ecco che l'infermiere deve porre attenzione
nella raccolta di informazioni rispetto:
all'effettuazione o meno della vaccinazione antinfluenzale annuale,
all'abitudine al fumo (che espone al rischio di bronchite cronica, enfisema e tumore del polmone),
alle condizioni economiche e sociali (situazioni di povertà e malnutrizione espongono maggiormente al
rischio di infezioni, come la tubercolosi),
41
all'esposizione professionale a fumi o polveri come silice, amianto, polveri organiche (che possono
provocare silicosi, asbestosi, infezioni),
al sonno (presenza di russamento ed apnee notturne, sonnolenza diurna, cefalea mattutina)

c. IDENTIFICAZIONE DELLE DISFUNZIONI

Nel raccogliere informazioni sull'insorgenza e la durata di un problema respiratorio recente occorre rilevare
anche se costante o intermittente. Nel secondo caso sarà necessario indagare anche le circostanze che si
associano alla difficoltà respiratoria. Inoltre, l'infermiere deve accertare la presenza di tosse (chiedere in
quali ore del giorno compare), dispnea (chiedere quanto la persona riesce a camminare prima che compaia
difficoltà respiratoria), produzione di espettorato (chiedere quanto espettorato viene espulso giornalmente
con la tosse e chiedere di descrivere il colore), presenza di disagio o dolore.

2. ACCERTAMENTO DATI OBIETTIVI

a. ACCERTAMENTO FISICO
Questo prevede:
ispezione si rileva la frequenza respiratoria e si osserva il modello respiratorio. In caso di
riduzione della frequenza respiratoria (brachipnea) si può avere ipossiemia (ridotto livello ematico di
ossigeno) e ipercapnia (elevato livello ematico di anidride carbonica)
aumento della frequenza respiratoria (tachipnea) si può avere una eccessiva eliminazione di anidride
carbonica con conseguenze quali capogiri e possibile alcalosi respiratoria.
L'infermiere deve inoltre osservare se presente respiro affannoso o sforzo respiratorio con impiego dei
muscoli accessori (come si verifica ad esempio in caso di BPCO) e rilevare la presenza di cianosi.
L'ispezione del torace è finalizzata a verificare deformità, ferite o masse e la presenza di una forma a
“botte” (tipica della BPCO a causa dell'impossibilità ad espirare completamente si sviluppa un aumento del
diametro antero-posteriore)
palpazione permette di rilevare eventuali anomalie come tumefazioni o zone dolenti, di determinare il
grado di espansione toracica, di rilevare la posizione della trachea. Ponendo le mani sul dorso dell'assistito
e facendo pronunciare “33” l'infermiere può rilevare il fremito vocale tattile, cioè una vibrazione della parete
toracica che tende a ridursi in caso di enfisema o ostruzione bronchiale
percussione in condizione normali rivela un suono risonante forte e chiaro per la presenza di aria, al
contrario un suono ottuso o di ridotta risonanza può evidenziare la presenza di masse, addensamenti o
raccolte di liquido.
auscultazione dei rumori respiratori con un fonendoscopio. I suoni respiratori normali sono distinti in:
bronchiali (suoni di intensità elevata con tono acuto, paragonabili al rumore dell'aria che passa in un tubo),
vescicolari (suoni di intensità ridotta e descritti come un fruscio) e broncovescicolari (intermedi tra
bronchiali e vescicolari). I rumori respiratori dovrebbero avere la stessa intensità in entrambi gli emitoraci.
L'infermiere deve essere anche in grado di riconoscere rumori respiratori anomali (vedere tabella sotto).
RUMORE ANOMALO CARATTERISTICHE SIGNIFICATO CLINICO
Torace silente Assenza di rumori o rumori Può indicare una ostruzione delle
respiratori lontani vie aeree o l'accumulo di liquido
o aria nello spazio pleurico
Crepitii fini (o rantoli a piccole Rumori discontinui di tono acuto, Se accompagnano la fase finale
bolle) brevi, scoppiettanti, presenti dell'ispirazione sono associati a
durante l'inspirazione e non malattie restrittive (polmonite,
eliminabili con la tosse scompenso cardiaco congestizio)
Se accompagnano la fase
iniziale dell'ispirazione sono
associati a malattie ostruttive
(bronchite, asma, enfisema)

42
 Crepitii grossolani (o rantoli a Rumori discontinui di tono grave, Possono indicare problemi quali
grosse bolle)
Sibili bassi (o ronchi)
Sibili acuti
Rumore di sfregamento pleurico
gorgoglianti e umidi che possono polmonite, edema polmonare,
durare per tutto l'atto respiratorio fibrosi polmonare
Rumori continui di tono grave, Sono presenti in caso di
simili al russare, che si bronchite o di ostruzione di un
presentano durante l'espirazione singolo bronco
e possono scomparire con la
tosse
Rumori continui di tono acuto, Vengono uditi nei casi di asma
che possono essere percepite acuta o di enfisema cronico
durante tutto l'atto respiratorio
Rumori continui di tono grave, Si riscontrano in caso di pleurite
secchi, aspri, simili a crepitii
presenti durante l'inspirazione e
l'espirazione

b. VALUTAZIONE ESPETTORATO
l'espettorato dell'assistito eventualmente espulso con la tosse deve essere esaminato. Questo può
presentarsi:
- liquido e biancastro (segno di un'irritazione bronchiale aspecifica, non sostenuta da patogeni. E' tipico dei
fumatori, degli asmatici e dei soggetti affetti da BPCO).
- vischioso e giallognolo-verdastro (causato da infezioni batteriche delle vie respiratorie; l'aspetto è dovuto
alla presenza di materiale purulento)
- schiumoso e rosato (di solito presente associato a dispnea nei quadri di edema polmonare)
- rossastro o striato di sangue – emottisi (può rappresentare la conseguenza di piccole lesioni delle vie
aeree superiori, prodotte con gli sforzi della tosse, o rappresentare la spia di una polmonite batterica, di
carcinomi o adenomi bronchiali)

c. ESAMI E PROCEDURE DIAGNSTICHE

Gli esami più comuni per la valutazione dei problemi respiratori sono:
- prove di funzionalità respiratoria (la spirometria permette di rilevare volumi e flussi polmonari, in modo
particolare permette la misurazione del volume corrente, della capacità vitale e del volume espiratorio
forzato)
- esame colturale dell'espettorato e antibiogramma (permette di determinare la presenza di un'infezione, di
identificare il microrganismo responsabile e di individuare la terapia antibiotica più appropriata)
- emogasanalisi arteriosa (attraverso un prelievo, che si effettua di norma dall'arteria radiale o femorale, si
possono determinare i livelli di ossigeno e di anidride carbonica ed il PH del sangue arterioso. Valori in
eccesso o in difetto rispetto al range di normalità, vedi tabella sotto, indicano problemi correlati alla
respirazione: PaO2 inferiore alla norma indica rischio di ipossia tissutale in particolar modo a cuore e
cervello, PaCO2 inferiore alla norma indica iperventilazione o una respirazione superiore alle necessità
metaboliche, PaCO2 superiore alla norma indica ipoventilazione con frequenza e profondità degli atti
respiratori insufficienti a garantire un'adeguata eliminazione di anidride carbonica. Il PH è indicatore
dell'equilibrio acido base del sangue, valori inferiori al range normale indicano acidosi, valori superiori
alcalosi)

PARAMETRO VALORE NORMALE DIMINUZIONE AUMENTO

PaO2 80 - 100 mmHg ipossiemia iperossiemia
PaCO2 35 - 45 mmHg ipocapnia ipercapnia
PH 7,35 – 7,45 acidosi alcalosi

43
- pulsossimetria (permette di ottenere una misura approssimativa della saturazione in ossigeno
dell'emoglobina nel sangue arterioso – SaO2, utilizzando un sistema non invasivo che consiste
nell'applicazione di un piccolo dispositivo a raggi infrarossi al polpastrello di un dito o al lobo dell'orecchio. Il
pulsossimetro consente una rilevazione, continua o intermittente, della frequenza cardiaca e della SaO2.
Valori di SaO2 superiori al 95% sono considerati normali, mentre valori inferiori al 93% indicano di solito la
necessità di ossigenoterapia e di eventuali approfondimenti diagnostici)
- esami radiologici (Rx torace per l'identificazione delle variazioni a livello polmonare e toracico come
accumulo di liquido o aria nello spazio pleurico, pneumotorace, presenza di masse tumorali, polmonite;
TAC, scintigrafia e angiografia polmonare per la valutazione del flusso ematico e della ventilazione) e
endoscopici (broncoscopia che permette di osservare direttamente le vie aeree attraverso l'uso di uno
strumento a fibre ottiche)
- test cutanei (permettono di rilevare la presenza di allergie a specifiche sostanze e l'eventuale esposizione
a tubercolosi)

44
 DIAGNOSI

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

NANDA:
Modello di respirazione inefficace (stato in cui l'inspirazione e/o l'espirazione non garantiscono
una ventilazione adeguata)
Inefficace liberazione delle vie aeree (l'individuo non è in grado di rimuovere secrezione e/o
ostruzione del tratto respiratorio al fine di mantenere la pervietà delle vie aeree)
Compromissione degli scambi gassosi (con un eccesso un deficit di ossigenazione e/o di
eliminazione dell'anidride carbonica)

POSSIBILI DIAGNOSI INFERMIRISTICHE CORRELATE

L'alterazione della funzione respiratoria può influenzare altre aree funzionali e contribuire all'insorgenza di
altri problemi di interesse infermieristico:
- compromissione della capacità dio svolgere le attività di vita quotidiana
- difficoltà a comunicare (sopratutto in caso di dispnea grave)
- intolleranza all'attività
- alterazioni dell'immagine del sé e dell'autostima
- alterazioni dell'affettività e della sessualità

IDENTIFICAZIONE DI OBIETTIVI ED INTERVENTI IN FERMIERISTICI

OBIETTIVI COMUNI PER I PROBLEMI DI RESPIRAZIONE

- la persona dimostrerà di conoscere le modalità di prevenzione dei problemi respiratori
- la persona adotterà tutti i comportamenti necessari a recuperare e mantenere una funzione
respiratoria tale da garantire un'adeguata ossigenazione
- la persona mobilizzerà le secrezione bronchiali

Ricordare che secondo Zanotti la definizione dell’obiettivo deve contenere:

- SOGGETTO (chi farà)
- PERFORMANCE (che cosa)
- CONDIZIONE (come)
- CRITERIO (quando o con quali caratteristiche)

a. INTERVENTI INFERMIERISTICI PREVENTIVI

Gli interventi infermieristici finalizzati a promuovere la salute per la prevenzione dei problemi respiratori
comprendono:
- EDUCAZIONE DELLA PERSONA allo scopo di fornire tutte quelle conoscenze necessarie per
limitare l'esposizione ad agenti infettivi allo scopo di prevenire eventi quali influenza e polmonite (evitare il
contatto con persone malate, sottoporsi a vaccinazione, adottare corrette misure igieniche, mantenere
abitudini alimentari corrette per mantenere un buon funzionamento del sistema immunitario) e per arrivare
a smettere di fumare (incoraggiare la persona ad intraprendere percorsi di disassuefazione da fumo)
- MISURE PER PROMUOVERE L'ELIMINAZIONE DELLE SECREZIONI BRONCHIALI spiegando
alla persona l'importanza di una buona idratazione (necessaria per mantenere le secrezioni bronchiali
fluide; secrezioni dense e difficili da espellere espongono maggiormente al rischio di infezioni e possono
determinare la formazione di tappi di muco con ostruzione le vie aeree), dell'attività fisica (in generale fare
movimento ed assumere una postura corretta sono situazioni che favoriscono l'espettorazione). Per
favorire una respirazione profonda, che favorisce l'espansione degli alveoli, migliora la tosse e favorisce la

45
mobilizzazione delle secrezioni, l'infermiere può incentivare la persona all'uso di uno spirometro
incentivante.

b. INTERVENTI INFERMIERISTICI CURATIVI

Interventi infermieristici che possono rendersi necessari nei casi di problemi respiratori:
Aiutare il paziente ad applicare tecniche per favorire l'espettorazione (tosse, posizione)
Aspirare le secrezioni quando la persona non riesce ad espettorare
Somministrare aerosol terapia quando prescritta
Somministrare ossigenoterapia quando prescritta (l'infermiere può somministrare in autonomia O2 fino a 2
lt/minuto)
Assistere durante l'inserimento di drenaggio pleurico (manovra invasiva effettuata dal medico che consiste
nell'inserimento di un tubo di drenaggio nello spazio pleurico per drenare liquido, aria o sangue)
Gestire il drenaggio pleurico facendo attenzione all’igiene e disinfezione della cute nel punto di inserzione
Gestire BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) e CPAP (Continuous Positive Airway) per la ventilazione
assistita (nel primo caso per sostenere l'inspiraizone, nel secondo per mantenere una pressione costante
nelle vie aeree)
Gestire le vie aeree artificiali
Provvedere alla ventilazione con Ambu, quando necessario
Gestire il ventilatore meccanico n caso di ventilazione artificiale
Gestire le vie aeree nell'emergenza (manovra di Heimlich)
Gestire la dispnea
Gestire l'iperventilazione

c. INTERVENTI INFERMIERISTICI RIABILITATIVI

Espirazione a labbra socchiuse
Fisioterapia respiratoria

PRESIDI ALTERNATIVI PER IL MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

CANNULE OROFARINGEE E NASOFARIGEE: sono usate in caso di ostruzione delle vie aeree superiori
oppure per agevolare la rimozione delle secrezioni. Sono di semplice inserimento, ma solitamente mal
tollerate dalla persona vigile provocando spesso il riflesso del vomito.

TUBI ENDOTRACHEALI: son tubi in plastica che vengono inseriti in trachea attraverso il naso o la bocca,
si tratta di una via aerea artificiale che può essere impiegata ogni qualvolta si renda necessario l'uso di un
ventilatore meccanico (interventi chirurgici, pazienti in coma)

TRACHEOSTOMIA: è un incisione chirurgica della trachea (tra secondo e terzo anello cartilagineo),
finalizzata ad aprire una via respiratoria alternativa a quella naturale, bypassando le prime vie aeree e
creando così un rapporto diretto tra la via tracheo-bronchiale e l'esterno. La tracheostomia è destinata ad
essere permanente e prevede, pertanto, la sutura dei margini della stomia alla cute del collo, a differenza
della tracheotomia che, invece è provvisoria. Le principali indicazioni all’esecuzione di questi interventi
sono: emergenze che comportano una grave insufficienza respiratoria, esecuzione di interventi chirurgici
nei quali non sia possibile l'intubazione orotracheale (es interventi al cavo orale, faringe e laringe),
necessità di assistenza respiratoria prolungata (es pazienti in coma), presenza di malformazioni congenite,
di corpi estranei o processi flogistici gravi che vanno a provocare l'ostruzione delle vie aeree superiori.

46
Domande guida Funzione RESPIRATORIA

- A che cosa serve la funzione respiratoria?

- Quali sono le funzioni dell’apparato respiratorio?
- Quali sono le caratteristiche di normalità?
- Quali sono i fattori che influenzano a funzione respiratoria?
- Quali sono i fattori che predispongono all’alterazione respiratoria?
- Quali sono le alterazioni della funzione respiratoria?
- Nella fase di accertamento dei dati soggettivi quali parametri andiamo ad indagare per capire il modello
respiratorio, eventuali disfunzioni e fattori di rischio?
- Nell’accertamento dei dati obiettivi quali parametri andiamo ad indagare ed eventualmente con quali
esami diagnostici?
- Quali sono gli interventi di tipo Preventivo, Curativo e Riabilitativo?

47
 CIRCOLAZIONE, PERFUSIONE
(Capitolo 36 Principi fondamentali dell’assistenza Infermieristica)

Definizione del processo:

COMPLESSO DEI FENOMENI RELATIVI AL MOVIMENTO DEI LIQUIDI ORGANICI NEI RELATIVI
SISTEMI (SANGUE, LINFA)

LA FUNZIONE DELL’APPARATO CIRCOLATORIO E’ MOLTO IMPORTANTE PER :

 LA FUNZIONE RESPIRATORIA il sangue che passa nei polmoni scambia l’anidride carbonica con
l’ossigeno per poterlo poi distribuire in tutti i tessuti attraverso i globuli rossi che sono i responsabili
della cessione dell’ossigeno trasportato dall’emoglobina.

 LA FUNZIONE DI NUTRIZIONE per rimanere vitali, tutte le cellule dell’organismo devono ricevere
un costante apporto di ossigeno e di sostanze nutritive, per questo il sangue trasporta alle cellule
le sostanze nutritive indispensabili alle loro funzioni, ma per svolgere efficacemente questa
funzione la sua composizione dev’essere normale, il suo volume sufficiente a poter riempire il
sistema cardiovascolare. Anche il plasma trasporta piccole quantità di minerali e di sostanze
nutritive ((es. il glucosio)

 LA FUNZIONE DI BILANCIO IDROELETTROLITICO le sottili pareti endoteliali dei capillari sono

permeabili per la maggior parte delle molecole, in corrispondenza dell’estremità arteriosa dei
capillari, la pressione del sangue contribuisce a determinare la fuoriuscita dai vasi sanguigni di
liquidi e di componenti solubili del sangue permettendo lo scambio di sostanze nutritive e di
metaboliti di scarto. All’estremità venosa dei capillari la pressione idrostatica dei tessuti spinge una
parte dei liquidi a rientrare nei vasi, il rimanente liquido viene richiamato all’interno dei capillari
dalle macromolecole presenti nel plasma. Questa azione delle proteine plasmatiche viene
chiamata pressione oncotica o colloido-osmotica un’alterazione di questa pressione porta alla
formazione di edemi.

 LA FUNZIONE DI TERMOREGOLAZIONE il sistema circolatorio funziona come meccanismo di

trasporto, in quanto porta il calore dalla parte interna del corpo (dov’è prodotto dal metabolismo
tramite le reazioni chimiche che avvengono in tutte le cellule) alla superficie del corpo. Dopo che il
calore arriva alla superficie del copro, può essere trasferito all’aria attraverso la radiazione, la
conduzione, la convezione e l’evaporazione. Quando l’ipotalamo segnala la necessità di
raffreddare il corpo, i vasi sanguigni si dilatano e aumentano il flusso di sangue alla superficie
cutanea, agisce in modo contrario la vasocostrizione.

 MANTENIMENTO DELLA FUNIONE TEGUMENTARTIA un adeguato flusso ematico alla pelle è

necessario per mantenere i tessuti sani e pervi, un’adeguata perfusione cutanea richiede 4 fattori:
1. cuore che pompa adeguatamente 2. Volume di sangue sufficiente 3. Vasi pervi e ben
funzionanti 4. La pressione dei capillari deve essere maggiore della pressione esterna. Le
alterazioni di ognuno di questi fattori possono portare anomalie del colore, nella struttura, nello
spessore, nell’umidità e nella temperatura o alla formazione di lesioni (ulcere). Inoltre il ristagno di
sangue porta ad edema.

 FUNZIONE DI COAGULAZIONE il sangue determina il complesso di fenomeni che determinano la

formazione del coagulo che consente, in condizioni normali, l’arresto dell’emorragia, inizialmente
formando un reticolo di fibrina sulle quali maglie si depositano gli eritrociti, inoltre veicola le
48
 sostanze coagulanti, quali la trombina, il fibrinogeno e le sostanze che stimolano nell’organismo la
loro produzione (es. la vitamina K)
CARATTERISTICHE DI NORMALITA’

PARAMETRO VALORE NORMALE DIMINUZIONE AUMENTO

Frequenza 60 – 80 bpm Bradicardia tachicardia
cardiaca
Pressione < 90 mmHg diastolica ipotensione ipertensione
arteriosa < 140 mmHg sistolica
Temperatura Esterna tra 35,5 e 37 °C Ipotermia / Piressia o febbre / colpi di
corporea Interna +0.5/0.7 °C congelamento calore / ipertermia

Colorito Mucose di colore rosa _______________ ______________________

cutaneo pallido

FREQUENZA CARDIACA: Numero dei battiti nell’unità di tempo di un minuto (bpm). A riposo la frequenza
cardiaca di un essere umano adulto è di circa 70 bpm nell'uomo e di circa 75 bpm nelle donne, mentre nei
neonati la frequenza a riposo è di circa 100-180 bpm. Viene misurata generalmente per mezzo del polso,
anche se in alcuni casi, come per esempio in presenza di aritmie questo metodo è inaccurato.
L'auscultazione, cioè l'ascolto dei battiti cardiaci per mezzo di uno stetoscopio è un metodo di misurazione
più efficace, così come l'elettrocardiogramma. La valutazione del polso arterioso costituisce il più semplice
ed immediato approccio alla persona malata. Per polso s'intende l'urto dell'onda sistolica nelle arterie. Il
polso arterioso è una variazione pressoria corrispondente all'onda sfigmica generata dalla sistole cardiaca,
viene trasmessa nel sistema vascolare grazie all'elasticità delle arterie ed è percepibile sui vasi periferici
sotto forma di "pulsazione".
Il polso arterioso è costituito da determinati parametri:
- Frequenza, quante pulsazioni al minuto
- Ampiezza, indica di quanto si distende la parete arteriosa, caratteristica legata alla volemia (gittata
cardiaca) e all'elasticità della parete arteriosa
- Ritmo, indica se le pulsazioni si susseguono in modo regolare o meno (ritmico o aritmico).

PRESSIONE ARTERIOSA è la pressione del sangue arterioso sistemico misurata a livello del cuore.
La pressione del sangue, intesa come l'intensità della forza che il sangue esercita su una parete del vaso
di area unitaria, varia lungo tutto l'apparato vascolare: infatti la pressione arteriosa diminuisce
progressivamente dal ventricolo sinistro del cuore fino alle arteriole.

classificazione sistolica diastolica

ottimale <120 <80
normale 120-129 80-84
normale alta 130-139 85-89
Alta lieve 140-159 90-99
Alta moderata 160-179 100-109
Alta grave >180 >110
Valori inferiori non sono considerati patologici finché compatibili col pieno benessere del soggetto.

49
TEMPERATURA CORPOREA La temperatura corporea è un parametro vitale per verificare le condizioni
generali della persona, ed è l’equilibrio tra la produzione e la perdita di calore
Le reazioni chimiche che consentono la vita possono avvenire solamente entro un determinato intervallo di
temperatura. Il calore è costantemente prodotto dalle reazioni chimiche che avvengono in tutte le cellule
(metabolismo). La temperatura corporea centrale normale è comunemente considerata di 37 °C, con una
certa variabilità individuale (di circa ±0,4 °C) tuttavia questo è un valore approssimato.
Oltre alla variabilità individuale bisogna anche tenere conto che la temperatura corporea fluttua
normalmente durante il giorno, con il livello più basso il mattino alle 4 e col più alto la sera alle 18. Perciò
una temperatura di 37,5 °C potrebbe essere febbre il mattino, ma non nel pomeriggio. Inoltre possono
intervenire altri fattori come la digestione, l'età, l'attività fisica, la temperatura ambientale, lo stress, i
farmaci, l’alcol e, nelle donne, il ciclo mestruale.
Il centro termoregolatore è situato nell'ipotalamo protetto da forme di fenomeni aggressivi, riceve stimoli
regolati e rilevati dai termocettori profondi e superficiali.

COLORITO CUTANEO Il colorito della cute è uno dei parametri che vengono ad essere rilevati nell'esame
primario dei parametri vitali della persona. In particolare possono essere sintomi di condizioni anomale il
pallore della cute, l'aspetto cianotico (colorazione bluastra), un intenso rossore o la sudorazione copiosa.
Differente è il concetto di colore della pelle, che dipende principalmente dalla melanina, la quale più è
concentrata e più conferirà una colorazione scura alla pelle varia non solo tra i vari gruppi etnici, ma anche
da individuo a individuo.

EMOCROMO esame di laboratorio completo del sangue, che serve a determinare la quantità dei globuli
(leucociti o globuli bianchi, eritrociti o globuli rossi, e trombociti o piastrine) e a determinare i livelli
dell’ematocrito (HTC), e dell'emoglobina (Hb), fattore esplicativo dell'anemia, nonché diversi altri
paramentri del sangue.

Valori di
Parametro Sigla e descrizione Diminuzione Aumento
riferimento

WBC (White Blood Cells): il

Globuli bianchi numero di GB per o mm³ di 4.000-10.000 leucopenia leucocitosi
sangue.

RBC (Red Blood Cells): il 3.800.000-4.800.000

Globuli rossi numero di GR per mm³ di (donna) / 4.500.000- anemia poliglobuliao eritrocitosi
sangue. 5.500.000 (uomo)

Hb (Hemoglobin): la quantità
13,5-17,5 g/dL (uomo) /
Emoglobina in grammi di Hb presente in anemia
12-16 g/dL (donna)
un dL di sangue.

Ht (Hematocrit): la
percentuale del volume del
sangue che è occupato dagli 36-46% (donna) /
Ematocrito
elementi figurati 40-50% (uomo)
(Eritrociti,Leucociti e
Piastrine).

50
 MCV (Mean Corpuscular
Volume medio
Volume): il volume medio dei 83-98 µm3 microcitosi macrocitosi
globuli rossi
globuli rossi.(Ht/RBC)

27,4-34,6
MCH (Mean Corpuscular
Contenuto pg/cellulahttp://it.wikip
Hemoglobin): la quantità
medio di edia.org/wiki/Emocro anemia ipocromica
media di emoglobina in ogni
emoglobina mo - cite_note-guida-
globulo rosso.(Hb/RBC)
ragionata-1

MCHC (Mean corpuscular

Hemoglobin Concentration):
Concentrazione
la concentrazione media di 31,5-34,5 g/dL
emoglobinica
emoglobina in un globulo
rosso.(MCH/MCV = Hb/Ht)

RDW (Red cells Dispersion

Indice di Width): l'ampiezza della
distribuzione distribuzione del volume dei 11-14,8%
globuli rossi GR attorno al suo valore
medio.

Percentuale (%) di
reticolociti circolanti nel
Reticolociti sangue. I reticolociti sono i 0.5-1,5% degli eritrociti reticolocitosi
precursori degli eritrociti
maturi.

PLTS (Platelets): il numero

di piastrine presenti nel piastrinopenia otromb
Piastrine 130.000-400.000 mm³ piastrinosi otrombocitosi
campione esaminato per ocitopenia
mm³.

MPV (Mean platelet

Volume medio
Volume): il volume medio 9,9-15,7
piastrine
delle piastrine.

51
ELETTROLITI SIERICI
Valori di
Parametro Sigla e descrizione
riferimento
Concentrazione totale del calcio, sia libero che legato alle
Calcio 8,5-10,5 mg/100mL
sieroproteine.
Cloruro Concentrazione dello ione cloro nel plasma. 95-108 mEq/L
Fosfato
Concentrazione dello ione fosfato nel plasma. 2,5-4,5 mg/100 mL
inorganico
Magnesio Concentrazione dello ione magnesio nel plasma. 1,8-3,0 mEq/L
Potassio Concentrazione dello ione potassio nel plasma. 3,5-5,0 mEq/L
Sodio Concentrazione dello ione sodio nel plasma. 135-145 mEq/L

METABOLISMO
Parametro Sigla e descrizione Valori di riferimento
Azotemia Concentrazione dell'azoto non proteico nel plasma. 15-40 mg/100mL
4,5-19,8 mg/100mL (sangue
Concentrazione dell'acido lattico nel plasma. Aumentano dopo
Acido lattico venoso) / 4,5-14,4 mg/100mL
attività fisica, attività anaerobica e coma da biguanidi.
(sangue arterioso)
Acido piruvico Concentrazione della acido piruvico nel plasma. 0,3-0,9 mg/100mL
Concentrazione dell'acido urico nel plasma. Elevate
4,5-8,2 mg/100mL (maschi) / 3,0-
Acido urico concentrazioni si riscontrano dopo trattamento con
6,5 mg/100mL (femmine)
chemioterapici e nella gotta cronica.
Concentrazione della creatinina nel plasma, metabolita della
Creatinina creatina, eliminato dai reni. Un aumento della creatininemia è < 1,5 mg/dL
indice di insufficienza renale.
Concentrazione del ferro nel plasma, diminuita nell'anemiaferro
Ferro 50-160 µg/dL
carenziale.
Concentrazione del glucosio nel plasma, parametro
Glucosio richiestissimo e utile per il controllo dei pazienti diabetici. A 75-110 mg/dL
digiuno
massimo 200 mg/dL (totale)
Colesterolo Concentrazione del colesterolo nel plasma. 30-70 mg/dL (HDL)
massimo 100 mg/dL (LDL)
49-298 mg/dL (maschi)
Trigliceridi Concentrazione dei trigliceridi nel plasma.
38-247 mg/dL (femmine)

FUNZIONALITÀ RENALE
Valori di
Parametro Sigla e descrizione
riferimento
Azotemia Concentrazione dell'azoto non proteico nel plasma. 15-40 mg/dL
Creatinina Concentrazione della creatinina nel plasma. < 1,5 mg/dL
Clearance della Volume di sangue depurato dalla creatinina in un
80-120 mL/minuto
creatinina minuto.

52
VALORI EMATICI DI COAGULAZIONE
Parametro
Antitrombina III
Fibrinogeno
Tempo di protrombina
Tempo di Tromboplastina
parziale attivata
INR (International Normalized
Ratio) rapporto internazionale
normalizzato
Valori di
Sigla e descrizione
riferimento
Concentrazione dell'antitrombina III nel plasma. 21-30 mg/100 mL
Concentrazione del fibrinogeno nel plasma. 200-400 mg/dL
PT: tempo necessario alla formazione del coagulo dopo
11-15 sec
aggiunta di tromboplastina e calcio.
PTT: tempo necessario affinché il plasma citrato addizionato
27-35 sec
di calcio e fosfolipidi coaguli.
L'INR è il rapporto del tempo di protrombina del paziente a un
normale (controllo) del campione, elevato alla potenza del valore 0,8-1,2
ISI per il sistema analitico utilizzato.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA CIRCOLAZIONE

Numerosi fattori possono influire sulla funzione circolatoria, le ricerche hanno dimostrato che la
riduzione dei fattori di rischio produce un notevole beneficio. La conoscenza dei fattori di rischio e del
loro impatto sulla salute, può incoraggiare l’individuo a modificare il proprio stile di vita in modo da
favorire la funzione circolatoria. I fattori di rischio possono essere modificabili e immodificabili
Fattori immodificabili
 Età il rischio aumenta con l’aumentare dell’età
 Storia familiare e sanitaria non esistono correlazioni genetiche, ma in alcune famiglie si riscontra
un’insolita elevata incidenza di ictus, di ischemie cardiache e d’ipertensione arteriosa
 Sesso il rischio è più altro negli uomini
Fattori modificabili
 Fumo aumenta la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, causa vasocostrizione e può
provocare alterazione del ritmo cardiaco, favorisce lo sviluppo di aterosclerosi, vascolopatia
periferica e limita la capacità del sangue di trasportare ossigeno
 Sedentarietà l’attività fisica regola e migliora la l’efficienza della pompa cardiaca e l’aumento della
circolazione aiuta a prevenire la formazione di trombi e placche aterosclerotiche, riduce
l’aggregazione piastrinica, la concentrazione di colesterolo e trigliceridi. Inoltre occupazioni che
richiedono il mantenimento della posizione eretta o seduta per lunghi periodi favoriscono il ristagno
venoso predispongono alla sviluppo delle vene varicose e a volte stati di ipercoagulabilità del
sangue
 Ipertensione arteriosa la quale comporta un aumento di lavoro per il cuore ed è un fattore di
rischio per l'ictus, per l'infarto del miocardio, per l'insufficienza cardiaca, per gli aneurismi delle
arterie (es. aneurisma aortico), per la malattia arteriosa periferica ed è una causa della malattia
renale cronica. Anche moderate elevazioni della pressione sanguigna arteriosa vengono associate
ad una riduzione dell'aspettativa di vita.
 Ipercolesterolemia e Obesità il sovrappeso determina un carico di lavoro eccessivo con il
conseguente ingrossamento del cuore. È dimostrato che la riduzione dell’apporto calorico nei
soggetti obesi riduce i livelli di colesterolo LDL e di trigliceridi.
 Capacità di sopportare e superare situazioni di stress esso innalza i livelli plasmatici di lipidi,
aumenta la coagulabilità, aumenta la pressione arteriosa e può causare ischemia. Alcuni studi
hanno identificato delle caratteristiche della personalità ricorrenti nelle persone con incidenza
maggiore di attacchi cardiaci, che sono persone: combattive, competitive, propositive e colleriche.
 Farmaci e droghe alcuni farmaci possono influire sulla gittata cardiaca e sulla pressione arteriosa
(es farmaci per l’asma e per il raffreddore) altri farmaci possono ridurre il valore ematico e alterare
il bilancio elettrolitico (es farmaci diuretici), le pillole anticoncezionali aumentano la coagulabilità. Le

53
 sostanze stupefacenti per via endovenosa crea un accesso a virus e batteri che si possono
annidare nel sistema circolatorio (es endocardite), oltre a portare ad infiammazioni e a lesioni
vascolari. L’usodi cocaina è spesso associata ad arresto cardiaco improvviso perché aumenta la
richiesta di ossigeno diminuendone la distribuzione al miocardio. Gli oppiacei in alte dosi causano
grave ipotensione, arresto respiratorio e provocare edema polmonare
 Caffè e alcool l’uso di caffeina aumenta la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, ed il
consumo ripetuto di alcolici è stato associato allo sviluppo di ipertensione arteriosa
 Alimentazione oltre ai grassi e al colesterolo, che abbiamo già visto, è importante tenere sotto
controllo l’assunzione di sale (cloruro di sodio), in quanto una dieta ricca di sale porta ad
aumentare il volume ematico e la gittata cardiaca.
 Diabete le persone diabetiche possono per via dell'elevata glicemia e insulinemia nel sangue
mostrare l'aterosclerosi, con manifestazioni molto pericolose che vanno dall'angina pectoris, ad
ictus a infarto del miocardio, per ridurre il rischio non è sufficiente controllare i gliceridi.

FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE

 Diminuita capacità di contrattilità cardiaca

(Problemi di conduzione dell’impulso es. aritmie, disfunzioni valvolari, danni al miocardio es. ischemie)

 Alterazioni del flusso ematico

(Disfunzioni arteriose es. aterosclerosi, disfunzioni venose es.stasi venosa, disfunzioni dei capillari es.
aumentata permeabilità a causa di processi infettivi)

 Alterazioni nella composizione ematica

(Alterazione dei GR ed Hb es. anemia, alterazioni del plasma es. acidosi o alcalosi, alterazioni del volume
ematico es. shock ipovolemico, alterazione della viscosità del sangue e quindi dell’HCT es. policitemia)

 Fattori di rischio

ACCERTAMENTO
DATI SOGGETTIVI
 Identificazione del modello funzionale
La funzione circolatoria viene data per scontata nelle maggior parte delle persone essendo un
processo continuo che non rivendica l’attenzione dell’individuo. Per accertarsi della funzionalità
circolatoria si valutano la capacità di sopportare un livello di attività quotidiane, quali sono le attività
svolte, le quali ci danno informazioni sulla forza e l’intensità delle attività svolte, presenza di dolori
durante lo svolgimento di alcune attività, descrivere il tipo e l’intensità del dolore/disagio provato e
utilizzo di ausili per lo svolgimento di attività.
 Identificazione del rischio
L’infermiere chiedere alla persona e alle persone significative per le,i se ha avuto problemi
cardiocircolatori pregressi, inoltre altre patologie pregresse (es diabete, ipertensione) si accerta del
consumo di fumo, alcool, farmaci e droghe oltre alle tipologie di alimentazione facendo domande
specifiche sulla qualità e quantità e modalità di assunzione delle suddette sostanze (es. sodio,
colesterolo) e di esercizio fisico.
 Identificazione dei problemi
Per prima cosa dobbiamo avere ben chiara la diagnosi d’ingresso, la presenza di dolore e indagare
la durata, l’insorgenza, le caratteristiche del dolore e se c’è stata una riduzione dell’attività motoria
giornaliera e di che tipo Altro (tosse notturna, dispnea, vertigini, edemi, colorito cutaneo, alterazioni
sensibilità)
54
DATI OGGETTIVI

 Accertamento fisico
- Ispezione osservare il comportamento e l’aspetto generale dell’assistito fornisce informazioni
fondamentali per capire lo stato della funzione circolatoria. Lo stato di coscienza, l’orientamento
spazio-tempo, la confusione mentale, le inquietudini, e l’ansia sono spesso il primo indicatore
dell’anomala perfusione celebrale. Il colorito cutaneo può essere indice dell’adeguatezza della
perfusione periferica. Inoltre si deve identificare la presenza di contusioni, arrossamenti, edemi
declivi, turgore delle giugulari, ulcere, alopecia, unghie ruvide o ispessite, sia degli atri superiori e
inferiori.
- Palpazione la cute delle persone con buona perfusione si presenta calda e asciutta al tatto, quindi
una cute che si presenti fredda potrebbe essere indice di ridotta perfusione periferica. L’infermiere
deve valutare il polso arterioso periferico per apprezzarne qualità, frequenza, ritmo, ampiezza e
numero di battiti, inoltre confronta i polsi di entrambi gli arti, sia superiori che inferiori. La
palpazione permette di rilevare eventuali edemi e la loro estensione utilizzando il segno della
fovea, si può individuare lo stato d’idratazione dall’elasticità cutanea, in fine si utilizza il segno della
digitopressione per valutare lo stato di perfusione periferica
- Auscultazione con il fonendoscopio si possono rilevare i toni cardiaci tramite il polso apicale e si
possono identificare i suoni cardiaci, inoltre si rileva la pressione arteriosa che ci permette di
determinare un eventuale ipertensione non conosciuta e soprattutto ripetute misurazioni possono
permetterci di rilevare variazioni prfessorie

 Esami e indagini diagnostiche

- esami di laboratorio: emocromo, concentrazioni plasmatiche, EGA
- indagini diagnostiche: radiografie, ECG, prove da sforzo, ecocardiografia, misurazioni cruente,
esani del flusso es. doppler, angiografia,

 ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE CIRCOLATORIA

 ISCHEMIA: per ridotta perfusione tessutale, si manifesta con dolore (angina, claudicatio
intermittens), variazioni del colorito (pallore o cianosi), temperatura locale (fredda o calda),
alterazioni locali (alopecia, pelle secca, necrosi,…), variazioni sensoriali (vista, sensibilità, parola,..)

 EDEMI: presenza di una eccessiva quantità di liquidi nel comparto interstiziale, per aumento della
permeabilità dei vasi (infezioni), aumento della pressione sanguigna, aumento della pressione
oncotica nell’interstizio (stati di ipoproteinemie) gli edemi possono interessare gli arti inferiori (
piedi, gambe e cosce), addome ( ascite),

 TROMBOSI: massa solida che sviluppa all’interno di un vaso che può rimanere in situ o staccarsi
(embolo) e provocare ischemie (stasi venosa, policitemia, traumi, interventi chirurgici, contraccettivi
orali,…)

 DANNI AD ALTRI ORGANI: a livello cardiaco (ipertrofia, angina, infarto,…), cerebrale

(aterosclerosi, ictus ischemico, ictus emorragico,…), renale (iperplasia e fibrosi arteriose renali con
insufficienza renale cronica), occhio (limitazioni della vista per aterosclerosi), pelle (lesioni da
pressione)

55
  DIAGNOSI

Alterato produzione dei movimenti utili alle necessità biologiche e psicorelazionali

 Processo Livelli di dipendenza Descrizione Accertamento
Circolazione Edemi Presenza di una eccessiva quantità di liquidi nel Accertamento fisico esame obiettivo,
Perfusione comparto interstiziale specificare la localizzazione
Ipotensione ortostatica Calo improvviso della pressione arteriosa, non Accertamento fisico esame obiettivo,
occasionale, legato alla modificazione rapida della specificare la modalità di insorgenza e
postura la frequenza

Alterato produzione dei movimenti utili alle necessità biologiche e psicorelazionali

 Processo Livelli di dipendenza Descrizione Accertamento
Circolazione Lesioni da pressione La lesione da pressione è una area localizzata di Accertamento fisico esame obiettivo,
Perfusione danno della cute e tessuti sottocutanei, causata da indicare la localizzazione e le
pressione, trazione, frizione o da una combinazione dimensioni
di questi fattori
Postura obbligata Postura terapeutica prescritta in alcuni casi di Consultazione della documentazione
alterata circolazione clinica, indicare quale
E’ disinformato Carenza di informazioni utili alla partecipazione Intervista, colloquio (posizioni, stimoli,
consapevole alla cura gestione presidio)
………………… Ulteriori note o spiegazioni per completare il quadro Intervista, colloquio

 ESEMPIO DI SCALA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO

INDICE DI NORTON( richio di lesioni da compressione )

Condizioni generali Stato mentale Deambulazione Mobilità Incontinenza

4 – Basso 4 – Lucido 4 – Normale 4 – Piena 4 – Assente
3 – Discrete 3 – Apatico 3 – Cammina con aiuto 3 – Moderatamente limitata 3 – Occasionale
2 – Scadenti 2 – Confuso 2 – Costretto su sedia 2 – Molto limitata 2 – Abituale
1 – Pessime 1 – Soporoso 1 – Costretto a letto 1 – Immobile 1 – Doppia

DA PORRE SOTTO OSSERVAZIONE CON INDICE UGUALE O INFERIORE A 14

A RISCHIO SICURO CON INDICE UGUALE O INFERIORE A 12

56
 INTERVENTI

PREVENTIVI
Insegnare a cambiare la posizione da seduto a supino
Aiutare il paziente a modificare frequentemente la sua postura
Togliere dal contatto della cute la biancheria bagnata
Sostituire frequentemente la biancheria
Fornire ausili per ridurre le zone di pressione
Sostituire il normale materasso con uno speciale ad acqua/aria
Insegnare a non accavallare le gambe, non indossare abiti stretti o calze con elastico
Eliminare fattori di rischio costituiti da grinze nella biancheria dei letto
Invitare la persona a variare frequentemente la postura ….

CURATIVI
Controllare l'insorgenza di eventuali complicanze sugli arti ingessati (dolore, ischemia, ecc.)
Rilevare la presenza di alterazioni cutanee nelle zone dei corpo sottoposte a pressione
Controllare la presenza di lesioni nei punti di appoggio di sonde, cannule, drenaggi vari
Ispezionare periodicamente la cute
Far eseguire movimenti e deambulare ogni volta possibile
Proteggere le prominenze scheletriche con dispositivo morbidi
Lubrificare la cute nelle zone di strofinamento
Eseguire le medicazioni necessarie
Misurare i parametri vitali….

RIABILITATIVI
Insegnare a cambiare la posizione da seduto a supino
Educare la persona e la famiglia sul corretto regime alimentare e assunzione di liquidi
Educare la persona e la famiglia al corretto utilizzo dei presidi di prevenzione delle lesioni da pressione
Educare la persona e la famiglia sul riconoscimento e allontanamento dei fattori di rischio delle lesioni da
pressione

57
DOMANDE GUIDA FUNZIONE CIRCOLATORIA
 Che cosa si intende per perfusione o circolazione?
 Quali sono le caratteristiche di normalità?
 Quali sono i valori di normalità dei seguenti parametri:
GR ( globuli rossi) GB ( globuli bianchi) Hb ( emoglobina) PLT ( piastrine) HCT ( ematocrito)
 Quali sono i valori di normalità delle concentrazioni plasmatiche?
 Quali sono i valori normalità dei fattori della coagulazione?
 Quali sono i valori di normalità dell’emogas analisi?
 Quali fattori influenzano la circolazione?
 Quali fattori predispongono ad alterazione della per fusione?
 Quali sono le alterazioni della funzione circolatoria?
 Nell’accertamento diagnostico dati soggettivi, quali parametri indagare nell’anamnesi alla persona /
famiglia per evidenziare la normalità, i fattori di rischio e disfunzioni?
 Nell’accertamento dei dati oggettivi quali parametri indaghiamo per evidenziare un’alterazione?
 Quali interventi di carattere PREVENTIVO, CURATIVO E RIABILITATIVO, al fine di prevenire
curare e riabilitare la per fusione?
 Con la scala di NORTON quale rischio si valuta?

58
 MOVIMENTO
Definizione del processo :
Capacità di muoversi liberamente nell’ambiente per svolgere le azioni necessarie per vivere

FUNZIONI DELL’APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO:

 MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO
 MOVIMENTO COORDINATO
 STABILITA’ DEL CORPO
 POSTURA ERETTA
 PRODUZIONE DI CALORE
 RISERVA DI CALCIO
 FUNZIONE ERITROPOIESI

SISTEMA FORMATO DA:

 OSSA (struttura che sostiene il corpo e protegge gli organi vitali- cervello, cuore, polmoni, fegato)
 ARTICOLAZIONI e LEGAMENTI (permettono il movimento e mantengono in asse il corpo)
 MUSCOLI e TENDINI (forniscono il lavoro)
 RECETTORI SENSORIALI (forniscono le informazioni all’encefalo)
 SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO (attiva il movimento coordinato)

CARATTERISTICHE DI NORMALITA’

POSTURA ERETTA E MOVIMENTO

Allineamento corretto di ossa, muscoli, articolazioni
Baricentro in equilibrio

EQUILIBRIO
Buon funzionamento dell’apparato vestibolare dell’orecchio dal quale è gestito

COORDINAZIONE DEI MOVIMENTI

Gestita in modo particolare dal cervelletto movimento omogeneo, coordinato e ritmico

AMPIEZZA FISIOLOGICA DEI MOVIMENTI

Capacità di muovere tutte le articolazioni fino a raggiungere la massima estensione del campo d’azione
della funzione interessata

59
ANDATURA NORMALE
Richiede equilibrio – postura – coordinazione. E’ suddivisa in due fasi:
 Posizionamento
 Moto

FATTORI CHE INFLUENZANO IL MOVIMENTO

FATTORI BIOLOGICI
 Età
 Alterazioni del sistema muscolo-scheletrico e nervoso congenite o acquisite
 Dolore
 Alterazione vista ed udito
 Traumi/patologie permanenti o temporanei dei singoli elementi del sistema motorio o cerebro-
spinale
 Circolazione ed ossigenazione
 Energia

FATTORI PSICOLOGICI
 Temperamento personale
 Umore

FATTORI SOCIO-AMBIENTALI
 Ambienti di vita e condizioni climatiche
 Attività lavorativa
 Mancanza di conoscenze

FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE

 Problemi congeniti
 Deficit neuro-muscolari
 Deficit muscolo-scheletrici
 Patologie croniche
 Traumi
 Disfunzioni emotive
 Approcci terapeutici: riposo a letto, ingessature, interventi chirurgici
 Uso di farmaci

60
ALTERAZIONI DEL MOVIMENTO

ALTERAZIONI DEL TONO MUSCOLARE( forza)

 ATONIA: mancanza di tono muscolare

 IPOTONIA (Flaccidità): diminuzione del tono muscolare
 IPERTONIA (Spasticità): aumento del tono muscolare

ALTERAZIONI DEL VOLUME MUSCOLARE:

 ATROFIA: diminuzione marcata di volume e peso

 IPOTROFIA: riduzione delle dimensioni
 IPERTROFIA: aumento delle dimensioni

ALTERAZIONI DELLA FORZA MUSCOLARE:

 ASTENIA: mancanza di forza

 IPOSTENIA: riduzione delle normale forza muscolare
 EMIPARESI: perdita incompleta di motilità volontaria in un emisoma
 TETRAPARESI: perdita incompleta di motilità volontaria generalizzata
 MONOPARESI: perdita incompleta di motilità volontaria di un arto
 EMIPLEGIA: perdita completa di motilità volontaria in un emisoma
 PARAPLEGIA: perdita completa di motilità volontaria agli arti inferiori
 TETRAPLEGIA: perdita completa di motilità volontaria generalizzata

ALTERAZIONI DEL MOVIMENTO

1. Disturbi ipercinetici:

 TREMORE: movimento ritmico e ripetitivo che si può presentare a riposo o durante il

movimento
 MIOCLONIE: contrazioni muscolari irregolari brevi e rapide che possono comparire anche
durante movimenti volontari
 ATETOSI: lento e irregolare movimento di torsione
 DISTONIA: come atetosi ma colpisce ampie zone del corpo
 COREA (Ballo di SanVito): brevi e spontanee contrazioni involontarie degli arti o dei
muscoli facciali
 TIC: contrazioni muscolari irregolari rapide, scompaiono durante i movimento volontari

2. Disturbi ipocinetici:

 ACINESIA: assenza di attività motoria finalizzata

 BRADICINESIA: ridotta attività motoria finalizzata

61
ALTERAZIONI DELLA COORDINAZIONE:


 ATASSIA: termine generale per descrivere le deficienze della coordinazione muscolare (si
evidenzia con la manovra di Romberg la persona in piedi a occhi chiusi e piedi uniti non
riesce a stare in piedi)
 ASINERGIA: mancanza di sinergia e armonia nei movimento complessi (si evidenzia
facendo mettere la persona in posizione di preghiera non riesce a piegare le ginocchia e
cade indietro)
 DISMETRIA: ampiezza esagerata nei movimenti (si evidenzia con la prova indice-naso)

ALTERAZIONI DELL’ANDATURA

 ATASSICA: caratterizzata da vacillamenti ed instabilità e disturbo della marcia con base

allargata
 SPASTICA: camminata rigida le dita dei piedi sembrano afferrare e trascinare
 ONDEGGIANTE: il tronco si inclina nella direzione opposta della gamba che viene mossa
e la persona camminata con il piede largo
 EMIPLEGICA: si ha quando una gamba è paralizzata, essa viene trascinata o spinta
attorno a quella sana
 ESITANTE O A SCATTI: come se la persona sia spinta e cammini in punta di piedi,
caratteristica del morbo di Parkinson

62
CADUTE

Causate da:

 CAMBIAMENTI DI ANDATURA

 DEBOLEZZA

 IPOTENSIONE POSTURALE

 DIMINUZIONE DI COORDINAZIONE

 ALTERAZIONI SENSORIALI E COGNITIVE

 USO DI FARMACI

DIMINUZIONE DELLA FLESSIBILITA’ DELLE ARTICOLAZIONI

IRRIGIDIMENTO e FIBROSI delle articolazioni dovuta alla diminuzione del movimento/attività

DOLORE DURANTE IL MOVIMENTO

Causato da:

 LESIONE FISICA

 PROCESSO DEGENERATIVO O INFIAMMATORIO

 INTERVENTO CHIRURGICO

 FLUSSO EMATICO NON PERFETTO DELLE ESTREMITÀ

 TUMORI

 DOLORI CRONICI

INTOLLERANZA ALLE ATTIVITA’ QUOTIDIANE

Stato di INSUFFICIENTE ENERGIA FISIOLOGICA o PSICOLOGICA per iniziare o terminare qualsiasi tipo
di attività.

63
Sintomatologia presente:

 DISPNEA

 TACHICARDIA

 INDEBOLIMENTO

 STANCHEZZA

 AFFATICAMENTO

Causata da insufficienze dell’ossigenazione per :

 PROBLEMI RESPIRATORI O CARDIACI

 MANCANZA DI ESERCIZIO FISICO

 PERIODI DI IMMOBILITÀ

64
 SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE
ATTIVITÀ ED ESERCIZIO FISICO:
 atrofia muscolare, debolezza e diminuzione della resistenza
 contratture e dolori articolari (nella posizione di flessione)

PERFUSIONE
 aumento del carico di lavoro cardiaco (per aumento del ritorno venoso con conseguente
tachicardia)
 ipotensione ortostatica (causata dalla non risposta alla vasocostrizione per lunghi periodi di
inattività e da un ridotto ritorno venoso per la pompa muscolare)
 formazione di trombi ed embolia (causato da stasi venosa e favorito da un aumento della viscosità
per disidratazione)
 ulcere da compressione

VENTILAZIONE
 diminuzione dell’espansione polmonare (per aumento della pressione addominale che comprime il
diaframma e per la pressione che il letto esercita contro le pareti toraciche, si ha anche una
diminuzione della CO2 che riduce lo stimolo alla respirazione)
 ritenzione delle secrezioni (per la riduzione dell’effetto della tosse, questo determina ristagno delle
secrezioni)

ALIMENTAZIONE E METABOLISMO
 diminuzione del metabolismo
 anoressia (per riduzione del fabbisogno calorico a causa della riduzione del metabolismo)
 osteoporosi da disuso (prevalenza dell’attività osteoclastica di distruzione rispetto a quella
osteoblastica di costruzione della matrice ossea)
 debolezza immunitaria (aumenta il catabolismo delle immunoglobuline)

ELIMINAZIONE
 Costipazione (a causa della riduzione del tono muscolare e della peristalsi)
 stasi urinaria (a causa della difficoltà ad urinare in posizione supina)
 infezioni delle vie urinarie (per la stasi urinaria)
 calcoli renali (per la stasi urinaria)

ALTRO ANCORA
 sonno e riposo (si altera il normale schema ritmo sonno-veglia, diminuisce il senso di stanchezza e
spesso la persona tende a dormire durante il giorno)
 cognizione e percezione (la riduzione degli stimoli esterni altera la percezione sensoriale, un
esempio può essere l’alterata percezione del tempo)
 percezione e concetto di se (a causa delle modificazioni corporee che possono accompagnare
l’immobilità ma anche il senso di impotenza)
 adattamento e tolleranza allo stress
 ruoli e relazioni interpersonali
 sessualità (a causa della perdita della privacy o per alterazioni funzionali)
 capacità di svolgere le attività di vita quotidiana per la soddisfazione dei bisogni quotidiani

65
 dinamiche della famiglia (stress per alcuni familiari dedicati particolarmente all’assistenza,
cambiamento dei ruoli, che possono portare a alterazione dell’affettività)

66
 ACCERTAMENTO
DATI SOGGETTIVI DATI OBIETTIVI
Anamnesi alla persona e/o famiglia per Accertamento fisico:
l’identificazione del modello di normalità  Allineamento
in relazione a:  Equilibrio
 deambulazione  Coordinazione
 vestirsi  Andatura
 lavarsi  Struttura e funzionalità delle
 mangiare… articolazioni
 Massa, tono e forza muscolare
 Pressione arteriosa
 Rischio di caduta
 Tolleranza alle attività
Anamnesi alla persona e/o famiglia per Esami e procedure diagnostiche:
l’identificazione dei possibili fattori di  Esami radiografici
rischio:  Artroscopia
 debolezza  Studi ematici (indici di flogosi, VES,
 affaticamento PCR.. eventuali esami di tipo
 alterazioni cognitive reumatologico)
 uso di alcool e farmaci  Elettromiografia: analisi mediante ago-
 diminuita mobilità elettrodo dell’attività muscolare a
 patologie concomitanti… riposo e durante attivazione volontaria
(EMG propriamente detta) e lo studio
della conduzione nervosa, motoria e
sensitiva (Elettroneurografia).
Anamnesi alla persona e/o famiglia per
l’identificazione delle disfunzioni:
 Difficoltà nel movimento a domicilio
 utilizzo di presidi, quali tripode,
deambulatore, carrozzina, ….

67
 DIAGNOSI

Limitazione nella produzione dei movimenti utili alle necessità biologiche e

psicorelazionali
Processo Livelli di dipendenza Descrizione Accertamento

Si riferisce alla necessità di fornire

stimoli sotto forma di indicazioni
Con stimoli verbali o con contatto fisico diretto Accertamento fisico esame obiettivo
perché la persona produca
movimento
Movimento Si riferisce all’utilizzo di ausili
Con ausili necessari alla deambulazione o allo Accertamento fisico esame obiettivo
Attività spostamento
esercizio Necessità del supporto diretto fornito
Con aiuto diretto da altre persone per la messa in atto Accertamento fisico esame obiettivo
di una qualsiasi attività fisica
Si riferisce all’incapacità del soggetto
Del tutto assente a compiere del movimento o porre in Accertamento fisico esame obiettivo
atto delle attività di vita quotidiana

68
 DIAGNOSI

Limitazione nella produzione dei movimenti utili alle necessità biologiche e

psicorelazionali
Processo Livelli di dipendenza Descrizione Accertamento

Si riferisce alla necessità

da parte del soggetto, di
utilizzare supporti sostitutivi
Con protesi per le attività funzionali Accertamento fisico esame
dell’arto o della parte obiettivo
interessata; specificare se
Movimento si riferisce all’arto inferiore
o superiore
Attività
Indicazione terapeutica Accertamento fisico esame
esercizio Allettamento prescritto
obbligatoria obiettivo
Carenza di informazioni
Intervista, colloquio (posizioni,
E’ disinformato utili alla partecipazione
stimoli, gestione presidio)
consapevole alla cura
Ulteriori note o spiegazioni Intervista, colloquio, esame
…………………
per completare il quadro obiettivo

69
 ALCUNI ESEMPI DI SCALE

PUNTEGGIO = O > DI 2 PERSONA A RISCHIO DI CADUTE

70
 LA SCALA ADL (Activities of Daily Living) DI KATZ

Considera sei variabili:

1. la capacità di effettuare il bagno nella vasca o nella doccia positiva se la persona assistita riceve
assistenza per la pulizia di due o più parti del corpo (o non fa il bagno);
2. la capacità di vestirsi: positiva se la persona assistita riceve assistenza senza prendere i vestiti o
per vestirsi o rimane parzialmente svestita;
3. la capacità di andare alla toilette: positiva se la persona assistita riceve assistenza per andare alla
toilette o per ripulirsi o per rivestirsi o per l'utilizzo del vaso da notte, o non è in grado di andare alla
toilette per l'evacuazione di urine e feci;
4. la capacità di entrata e uscita dal letto: positiva se la persona assistita riceve assistenza per
entrare o uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla sedia, o è allettato;
5. la capacità di controllare urine e feci: positiva se la persona assistita è saltuariamente incontinente,
o è necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente;
6. la capacità di alimentarsi: se la persona assistita riceve assistenza per alimentarsi, viene
alimentata parzialmente o completamente per mezzo di sonde o liquidi per via parenterale.

PUNTEGGIO SUPERIORE A 6 DIPENDENTE

71
 Punteggio
FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA

E’ autonomo. Entra ed esce dalla vasca senza bisogno di aiuto 0

Riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (schiena e 0
gambe)
Riceve assistenza per la pulizia di due o più parti (o non fa il bagno) 1

VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL’ARMADIO O DAL CASSETTO E VESTIRSI

Prende i vestiti e li indossa senza bisogno d’assistenza 0
Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per
0
l’allacciamento delle scarpe
Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane
1
parzialmente svestito
ANDARE ALLA TOILETTE (ANDARE NEL BAGNO PER L’EVACUAZIONE DI URINE E FECI,
RIPULIRSI E VESTIRSI)
Va alla toilette, si pulisce e si riveste senza ricevere assistenza (può usare
strumenti per sorreggersi, come bastone o stampelle, o una sedia a rotelle, 0
o può alzare il vaso da notte, svuotandolo poi al mattino)
Riceve assistenza per andare alla toilette o per ripulirsi o per rivestirsi o per
1
l’utilizzo del vaso da notte
Non è in grado i andare alla toilette per l’evacuazione di fedi e urine 1

MOBILITA’
Entra ed esce dal letto e si alza dalla sedia senza bisogno di assistenza
0
(anche usando strumenti per sorreggersi come il bastone)
Riceve assistenza per entrare e uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla
1
sedia
E’ allettato 1

CONTINENZA
Controlla correttamente e autonomamente l’evacuazione di feci e urine 0
E’ saltuariamente incontinente 1
E’ necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente 1

ALIMENTARSI
Si alimenta da solo senza assistenza 0
Si alimenta da solo eccetto per alcune operazioni che richiedono
0
assistenza (ad esempio, tagliare la carne)
Riceve assistenza per alimentarsi, viene alimentato parzialmente o
1
completamente per mezzo di onde o liquidi per via parenterale

Interpretazione 6/6 dipendenza totale

0 completa autosufficienza

TOTALE = ......../6

72
 LA SCALA IADL (Instrumental Activities of Daily Living

Attività Punteggio
Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo
3
compone
Compone solo alcuni numeri ben conosciuti 2
A) USARE IL TELEFONO
E’ in grado di rispondere al telefono, ma non compone i
1
numeri
Non è capace di usare il telefono 0
Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di
3
acquisti nei negozi
E’ in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi 2
B) FARE LA SPESA
Necessita di essere accompagnato per qualsiasi
1
acquisto nei negozi
E’ del tutto incapace di fare acquisti nei negozi 0
Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria
4
auto
Si sposta in taxi ma non usa mezzi di trasporto pubblico 3
C) MEZZI DI TRASPORTO
Usa i mezzi di trasporto se assistiti o accompagnato 2
Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza 1
Non si sposta per niente 0
Prende le medicine che gli sono state prescritte (cioè, la
2
dose giusta al momento giusto),
D) ASSUNZIONE DI FARMACI Prende le medicine se sono state preparate in anticipo e
1
in dosi separate
Non è in grado di prendere le medicine da solo 0
Maneggia le proprie finanze in modo indipendente 2
E) USO DEL DENARO E’ in grado di fare piccoli acquisti 1
E’ incapace di maneggiare i soldi 0
Punteggio totale
Numero funzioni perse /5

Autonomo 22 – 15
Parzialmente autonomo 14 – 8
Non autonomo ? 7

73
 Attività Punteggio
Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente
3
preparati
Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli
2
F) PREPARARE IL CIBO ingredienti
Scalda pasti adeguati o prepara cibi ma non mantiene
1
una dieta adeguata
Ha bisogno di avere cibi prepararti e serviti 0
Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (lavori
3
pesanti)
Esegue solo compiti quotidiani leggeri con livello di pulizia
2
non sufficiente
G) GOVERNO DELLA CASA
Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della
1
casa
Non partecipa a nessuna operazione di governo della
0
casa
Fa il bucato personalmente e completamente 2
H) FARE IL BUCATO Lava le piccole cose (calzini) 1
Tutta la biancheria deve essere lavata da altri 0
Punteggio totale /8
Numero funzioni perse

Autonomo 22 – 15
Parzialmente autonomo 14 – 8
Non autonomo ? 7

74
 LA SCALA DI BARTHEL

1. L’indice deve essere usato per registrare quello che una persona fa realmente, NON quello che
potrebbe fare.
2. Lo scopo principale è di stabilire il grado di indipendenza da qualsiasi aiuto, fisico o verbale, per
quanto minimo o per qualsiasi ragione.
3. La necessità di supervisione rende la persona NON indipendente
4. Di solito è importante la prestazione nelle precedenti 24 – 48 h ma occasionalmente saranno
rilevanti anche periodi più lunghi.
5. Le persone in stato di incoscienza dovrebbero ricevere un punteggio “0” in tutte le voci, anche se
non ancora incontinenti.
6. L’uso di ausili per essere indipendenti è permesso.

Prende in esame le seguenti variabili:

ALIMENTAZIONE
5= è necessario un aiuto (es. taglio del cibo)
10= pz. autonomo, anche utilizzando ausili per raccogliere il cibo
FARE IL BAGNO
5= pz. indipendente se è in grado di svolgere tutte le operazioni richieste SENZA supervisione
IGIENE PERSONALE
5= pz. in grado di lavarsi viso, denti, mani; l’uomo deve essere in grado di farsi la barba gestendo
autonomamente rasoio elettrico o lametta, la donna deve essere in grado di truccarsi
VESTIRSI
5= il pz. necessita di aiuto nell’indossare/togliere/abbottonarsi ma deve svolgere almeno metà del lavoro
necessario e compierla in un tempo ragionevole. Per le donne non è necessario valutare anche l’uso del
reggiseno o ventriere a meno che non siano capi di vestiario prescritti.
10= pz. in grado di indossare qualunque tipo di indumento con qualsiasi allacciatura
CONTROLLO RETTO
5= il pz. necessita di aiuto nell’usare supposte o clisteri, oppure presenta occasionalmente episodi di
incontinenza
10= il pz. non presenta episodi di incontinenza, può utilizzare. supposte o clisteri se necessario
CONTROLLO VESCICA
5= occasionale incontinenza, non riesce ad attendere la padella o ad arrivare in tempo al bagno, necessita
di aiuto per eventuale dispositivo esterno
10= nessuna incontinenza, gestione autonoma di eventuale dispositivo esterno
TRASFERIMENTI NEL BAGNO
10= pz. indipendente se è in grado di svestirsi/vestirsi da solo utilizzando appropriatamente WC (o
eventuale padella) e carta igienica senza richiedere aiuto
TRASFERIMENTI SEDIA/LETTO
5= il pz. è in grado di mettersi a sedere sul letto senza aiuto, ma deve essere portato fuori dal letto, oppure
il trasferimento letto/carrozzina richiede un notevole aiuto
10= qualche piccolo aiuto in alcune fasi di questa attività, oppure il pz. necessita di suggerimenti o
supervisione
15= pz. del tutto indipendente

75
DEAMBULAZIONE
5= pz. non in grado di camminare ma che muove autonomamente la carrozzina per almeno 45 m
10= cammina per almeno 45 m con aiuto di un’altra persona o con supervisione
15= cammina per almeno 45 m senza aiuto o supervisione; può usare ausili ad eccezione del girello
SALIRE/SCENDERE LE SCALE
5= necessità di aiuto o supervisione
10= aiuto o supervisione non necessari, il pz. può usare corrimano o bastone

76
77
 INTERVENTI

PREVENTIVI
1. Sollecitare passeggiate e movimento compatibile con lo stato di salute
2. Verificare l'esecuzione della tecnica insegnata: apprendimento ed esattezza
3. Programmare esercizi di ginnastica attiva
4. Informare sull'importanza della mobilizzazione
5. Sollecitare l'iniziativa personale
6. Prevenire le lesione da compressione (alimentazione: cibo ricco di proteine, scorie, vitamine, Sali
minerali, idratazione. Movimento: cambiare posizione ad intervalli fissi, circa ogni 2 ore è sempre
necessaria la valutazione del singolo caso, utilizzare presidi come materasso antidecubito, archetti
alza coperte, proteggi talloni, cuscino sotto le ginocchia per non far toccare i talloni sul materasso,
cuscini a lisca di pesce dietro al torace per permettere al torace stesso una miglior espansione al
fine di ossigenare anche le basi polmonari, ed una miglior ossigenazione ai tessuti. Utilizzare un
letto articolato)

CURATIVI
1. Programmare esercizi di ginnastica passiva
2. Posizionare utenti passivi con opportuni ausili (materassi antidecubito es ad aria, e gli ausili di cui
sopra)
3. Far eseguire movimenti
4. Mobilizzare utente passivo
5. Aiutare nella deambulazione
6. Assistere durante l'esecuzione di movimenti
7. Fornire sussidi per la mobilizzazione attiva
8. Medicazioni adeguate al tipo di lesione sviluppata
9. Alimentazione, a maggior ragione quando vi è una lesione deve essere ricca di proteine, per
favorire la riscrescita tissutale, ovviamente salvo controindicazioni per altre patologie concomitanti,
fibre, vitamine, liquidi
RIABILITAZIONE
1. Educare la persona/famiglia all'uso di eventuali attrezzature
2. Educare la persona/famiglia all'autonomia motoria
3. Educare la persona/famiglia a movimenti per modificare la postura

78
Domande guida
 Qual è la definizione di movimento?
 Quali sono le caratteristiche di normalità?
 Quali sono i fattori che influenzano il movimento?
 Quali fattori predispongono ad alterazione del movimento?
 Quali sono le alterazioni del movimento?
 Quali possono essere le cause per le cadute?
 Il dolore durante il movimento può essere causato da?
 SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE
 Nell’accertamento soggettivo per identificare la normalità, i fattori di rischio, e le disfunzioni quali
parametri sono da indagare?
 Nell’accertamento dei dati oggettivi, quali parametri per l’accertamento fisico?
 Quali indagini diagnostiche?
 Cosa valuta la scala di CONLEY?
 Che cosa valuta la scala ADL?
 Che cosa valuta la scala IADL?
 Che cosa valuta la scala di BARTHEL?
 Quali interventi preventivi, curativi e riabilitativi per l’attività e movimento?

79
 SONNO E RIPOSO
Il sonno è un’alterazione dello stato di coscienza con diminuzione della consapevolezza e reattività agli
stimoli. E’ prontamente reversibile. Si differenzia dal riposo perché in quest’ultimo rimane la
consapevolezza dell’ambiente.

Tutti gli esseri umani hanno al loro interno una sorta di orologio biologico. Il funzionamento di questo
orologio corrisponde al ciclo circadiano (dal latino circa diem = riguardo un giorno), il quale regola,
attraverso l'azione di messaggeri chimici e nervosi, i processi organici che avvengono ogni giorno nel
nostro corpo

FISIOLOGIA DEL SONNO

1. Durante il sonno il livello basso di adrenalina e di corticosteroidi, (ormoni associati alla veglia),
dando la possibilità all'organismo di sfruttare alti livelli di ormone della crescita, prodotti nelle ore
notturne.
2. Dormendo diminuisce la temperatura corporea. La temperatura si abbassa e raggiunge il livello
minimo (e minimo livello di adrenalina). Sensazione di stanchezza.
3. Verso il finire della notte, con le prime luci dell'alba, è più difficoltoso dormire o rimanere
addormentati. Verso le 5 del mattino i livelli ormonali iniziano a crescere ed aumenta la
temperatura corporea.
4. Il ciclo di sonno e di veglia è regolato da un altro ormone, la melatonina (epifisi).
5. La luce, penetrando nell'occhio attraverso i nervi, manda un messaggio all'epifisi che, in base alla
quantità di luce in arrivo, blocca o stimola la produzione di melatonina.
6. Il buio determina la produzione di questo ormone che dà il segnale all'organismo (che rallenta
lentamente le sue attività e si prepara al sonno).

FATTORI CHE INFLUISCONO SUL SONNO

 Fasi della vita (neonato ……… anziano)

 Stimoli ambientali
 Nutrizione
 Eliminazione renale
 Esercizio fisico
 Stili di vita
 Abitudini (rituali)

FASI DEL SONNO

il sonno non è uguale per tutta la sua durata, ma è caratterizzato dalla presenza di 2 fasi principali:

 La fase non-REM (sonno ortodosso)

 La fase REM (sonno paradosso)

80
FASE REM

Il termine REM (dall'inglese Rapid Eye Movements = movimenti oculari veloci). In questa fase, (circa 5
volte per notte), si fanno sogni molto intensi. Il termine “sonno paradosso” è dato dall’elevata attività
celebrale e dai rapidi movimenti oculari, che sono in contrasto con il grado di generale rilassamento
muscolare del corpo. Durante la notte si verificano diversi cicli del sonno della durata di 90-100 minuti
caratterizzati dal passaggio attraverso vari stadi del sonno e la fase REM.

81
FASE NON REM

Nel corso della notte diminuiscono progressivamente le fasi di sonno profondo e aumentano di durata e di
intensità le fasi REM. Vari studi affermano che sia il sonno REM che quello non-REM sono necessari per
mantenersi in buona salute. Se una persona è disturbata in fase REM o nel momento di sonno profondo,
facilmente presenta sintomi di stress e di nervosismo durante la giornata.

Non è possibile stabilire una durata del sonno ottimale, non esiste un tempo standard. La necessità di
sonno è individuale, di percezione soggettiva.

CAUSE POTENZIALI DI ALTERAZIONI

 Rumori
 Luce
 Temperatura
 Ambiente non confortevole
 Turni di lavoro
 Malattie
 Farmaci
 Sostanze (ad esempio alcool)
 Umore (ansia – paura)

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE SONNO /RIPOSO

 Sono frequenti e comuni, colpiscono persone di tutte le età

 Segni e sintomi: borse sotto gli occhi, pelle poco luminosa, palpebre appesantite, ansia,
irritabilità, nervosismo e stanchezza
 Talvolta causate da motivi relativamente semplici (ad esempio il partner che russa)
 I più comuni e frequenti disturbi del sonno sono: parasonnie, ipersonnie, insonnia e
russamento.

PARASONNIE: Insieme di disturbi e di manifestazioni fisiche che si evidenziano durante il sonno e

rendono il riposo notturno difficile e non ristoratore. I più frequenti e comuni sono il bruxismo, il
sonnambulismo, l'enuresi notturna e la sindrome delle gambe senza risposo.

- Bruxismo: è il digrignamento dei denti durante il sonno. Può causare danni alla dentatura, dolori ai
muscoli, dolori all'articolazione temporo-mandibolare e cefalea. E’ legato ad ansia e stress. Le le possibili
soluzioni sono: utilizzo di particolari apparecchi chiamati bite, ma anche il training autogeno e lo yoga (per
armonizzare le varie parti del corpo, con un riflesso positivo atto a contrastare questo fenomeno correlato
allo stress).

- Sonnambulismo: consiste nel deambulare durante il sonno, è abbastanza frequente specialmente

nell'età infantile, nei periodi di stress o di ansia. Si verifica durante il sonno profondo del primo stadio della
notte. E' importante non contrastare il sonnambulo, ma rassicurarlo, accompagnarlo a letto, non usare
maniere energiche, passeggiare con lui. Fondamentale: attrezzare l’ambiente con misure di sicurezza.

82
IPERSONNIE Disturbo caratterizzato dal sentirsi assonnati durante il giorno, nonostante aver dormito una
discreta quantità di ore.

Due condizioni di ipersonnia sono la narcolessia e la sindrome da apnea/ipopnea del sonno

- Narcolessia Caratterizzata da attacchi di sonno diurno. La diagnosi viene effettuata con il test MTLS
(Multiple Sleep Latency Test) e con la polisonnografia, ma i sintomi sono caratteristici:

- paralisi nel sonno (condizione in cui la persona prima di addormentarsi o al risveglio si trova
nell’incapacità di muoversi)

- cataplessia (disturbo che provoca una perdita del tono muscolare)

- allucinazioni ipnagogiche o illusioni (esperienze molto intense che si manifestano all’inizio di un periodo di
sonno e spesso in concomitanza alle paralisi ipnagogiche. Di durata variabile. Difficile per l’individuo
distinguerle dalla realtà)

- automatismi comportamentali (esecuzione di attività routinarie senza la piena consapevolezza o memoria

della loro avvenuta esecuzione)

- Apnea notturna L'apnea nel sonno è un fenomeno che dura pochi secondi, consiste nella sospensione
del respiro o nel suo rallentamento per 10 secondi o più, ma può ripetersi anche 5 o più volte in un’ora
(Justesen 199).

Praticare attività fisica, evitare il consumo di alcol, non fumare, mantenete un giusto peso corporeo, evitare
l'uso di sedativi e di sonniferi, sono regole ci aiutano ad affrontare il problema.

Nei casi di maggiore gravità, può essere necessario l’uso di respiratori a pressione positiva come C-PAP
(Continuous Positive Airway Pressure). Per la persona comporta l’uso di una maschera facciale collegata
ad un’apparecchiatura che immette aria pressurizzata attraverso le vie respiratorie, favorendone la pervietà
e l’efficacia della ventilazione. Altre soluzioni: intervento chirurgico su tonsille, ugola, faringe, lingua o
epiglottide

INSONNIA: Difficoltà ad addormentarsi, non essere capaci di dormire o impossibilità di rimanere

addormentati per tempi sufficientemente lunghi. Non si parla di insonnia quando un soggetto dorme poco,
ma si sente comunque riposato e soddisfatto del sonno fatto. L'insonnia è un disturbo, un sintomo che
dimostra la presenza di un'alterazione o di un altro problema nell'organismo. Le cause che determinano
l'insorgenza del disturbo sono molteplici.

Esistono vari tipi di insonnia:

1. il primo è detto "insonnia iniziale", cioè è presente una difficoltà ad addormentarsi a cui può seguire
un sonno anche prolungato, ma riferito oggettivamente insoddisfacente;
2. il secondo tipo è l’ “insonnia centrale", caratterizzata da numerosi e, a volte, prolungati risvegli;
3. il terzo tipo è l' ”insonnia terminale”, spesso conseguenza del secondo, ma definito come un
mancato ripristino del sonno dopo un risveglio precoce notturno.

L'insonnia si classifica anche per la durata del disturbo: transitoria, a breve termine e cronica.

L’insonnia transitoria insorge di conseguenza a un evento eccitante, a un'emozione intensa o ad una

notizia “troppo” buona o “troppo” cattiva. E’ causata da un fattore esterno (es. prima degli esami, prima del

83
proprio matrimonio, ma anche per un forte raffreddore, per i cambi di fuso orario jet lag, per disturbi
provenienti dall'ambiente). La soluzione è quella di rimuovere il problema che è all’origine dell’insonnia.

L’insonnia a breve termine: dura per un periodo di tempo limitato, non più di due o tre settimane
consecutive; le cause sono spesso di origine emotiva e conseguenza ad eventi importanti, difficili, tragici
della vita (lutto o malattia). Con il tempo tende a diminuire e a risolversi . Manifestare la propria difficoltà
stimola ad affrontare e ad accettare il problema, può servire a velocizzare i tempi che dividono dalla
soluzione. L'intervento terapeutico deve essere mirato a ristabilire prima la condizione emotiva e di stress e
poi quella fisica e di riposo.

L’insonnia cronica: forma abituale e persistente nel tempo. I fattori che la determinano sono veramente
molti: problemi psicologici, fisiologici, ambientali o eventi drammatici. Qualunque motivo può scatenare
l'insorgenza dell'insonnia, può anche assumere il carattere cronico e diventare un disturbo importante.
Etilismo e stress continuo, (esempio condizione lavorativa insoddisfacente), possono dare origine al
disturbo cronico del sonno. Non tutte le persone che soffrono di questo disturbo reagiscono allo stesso
modo e l'insonnia presenta spesso caratteristiche diverse.

RUSSAMENTO: Riesce a disturbare il sonno di chi ne soffre e della persona che dorme vicino. E’ dovuto
ad un’ostruzione delle alte vie respiratorie: i muscoli della parte superiore e interna della gola si rilassano,
questo determina un rilasciamento dei tessuti del palato molle nella parte posteriore della gola che, di
conseguenza, vibrano a ogni respiro e al passaggio dell'aria. I fattori che facilitano il russamento sono:
obesità, raffreddore, allergie, polipi nasali, ingrossamento delle tonsille o delle adenoidi, etilismo, fumo.

SOLUZIONI PER L’INSONNIA

o Farmacologici: qualche anno fa venivano utilizzati solitamente i barbiturici. Sono state via via
abbandonati. Oggi si utilizzano le benzodiazepine che agiscono nella fase di
addormentamento; gli antidepressivi triciclici che regolano il sonno in generale oltre ad avere
un effetto sulla depressione.
o Medicina naturale: agopuntura (medicina tradizionale cinese), omeopatia, fitoterapia (cura
con le erbe), geobiologia (scienza che studia tutti i fenomeni elettrici e magnetici, sia naturali
che artificiali, apparecchi elettrici e posizione letto), tecniche di rilassamento (training
autogeno, visualizzazione, yoga)
o Comportamentali: dieci regole per “dormire bene” (vedi slide)

COMPETENZE INFERMIERISTICHE:

- Valutare la qualità del sonno (utilizzo di questionari, diari del sonno, strumenti standardizzati esistenti)

- Favorire il sonno mediante interventi specifici per la persona, con la persona (anche tecniche
infermieristiche complementari) e sull’ambiente

- Educazione alla persona e al caregiver sugli interventi che favoriscono il sonno

- Indirizzare la persona/la famiglia (in collaborazione medico curante) a rivolgersi ad uno specialista

84
 BIBLIOGRAFIA

Fondamenti di assistenza infermieristica-concetti e abilità cliniche di base, Autore Timby Barbara

K., Anno 2011, 1024 pagine, Editore McGraw-Hill Education (collana Scienze infermieristiche)

Domande guida
 Quali sono i fattori che influiscono sul riposo e sonno?
 Quali sono le alterazioni del riposo e sonno?
 Quali interventi ?

85
 CONCETTO DI SE’
Le persone si adattano ai cambiamenti, anche se spesso con difficoltà. Man mano che lo fanno, il loro
corpo, la loro immagine, la loro performance di ruolo, l’autostima, e l’identità personale si evolvono. Il
concetto di sé è dinamico, è influenzato da esperienze e aspettative. Un sano concetto di sé è un
prerequisito per la salute mentale. Le responsabilità infermieristiche associate con il concetto di sé
includono l’autoconoscenza, l’accertamento del concetto di sé, la promozione di un adeguato
funzionamento del concetto di sé e la capacità d’intervenire quando questo è alterato o a rischio.
Nel concetto di sé troviamo espressi tre processi:
1. percezione dell’integrità del sé
2. autostima
3. percezione del proprio corpo

86
 
PERCEZIONE INTEGRITA’
 DEL

SE’




 CONCETTO DI SE’; IMMAGINE MENTALE CHE UNA PERSONA HA DI SE’ ED E’ IL MODELLO

DI RIFERIMENTO CHE INFLUENZA COME UNA PERSONA GESTISCE LE SITUAZIONI DI VITA E LE
RELAZIONI.

 CONCETTO DEL SE’ INTEGRITA’ DEL SE’


DIMENSIONI DELLA PERCEZIONE DEL SE’

AUTO AUTO
CONOSCENZA VALUTAZIONE

AUTO
ASPETTATIVA IO SOCIALE

87
 AUTOCONOSCENZA; è la coscienza delle proprie abilità cognitive, abilità affettive, abilità fisiche
 AUTOASPETTATIVA; riguarda il sé ideale e indica gli obiettivi del presente e del futuro, essa è
basata sui limiti di consapevolezza della persona
IO SOCIALE; è la visione di sé stessi in relazione alla situazione sociale compresi i comportamenti sociali e
i rapporti sociali
AUTOVALUTAZIONE; è l’accertamento cosciente del proprio sé che porta all’autorispetto e all’autostima


PERCEZIONE DEL SE’

IMMAGINE
CORPOREA PERFORMANCE
DI RUOLO

AUTOSTIMA IDENTITA’
PERSONALE

IMMAGINE CORPOREA; come la persona dipinge il proprio corpo e come si sente in relazione con esso,
essa include la coscienza complessiva e la disposizione inconscia verso il corpo

AUTOSTIMA; è il giudizio che la persona ha rispetto al sé

IDENTITA’ PERSONALE; è un principio organizzativo dell’io e rappresenta la consapevolezza che la

persona ha di individuo distinto, separato dagli altri
PERFORMANCE DI RUOLO; il ruolo rappresenta le caratteristiche comportamentali attese di una persona
in una certa posizione sociale e quindi la performance di ruolo è capacità di svolgere tale ruolo

88
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PERCEZIONE DEL SE’
 Costituzione biologica (sesso, peso, colore della pelle,…)
 Cultura, valori e credenze
 Coping e tolleranza allo stress
 Esperienze precedenti
 Livello di sviluppo fascia d’età
 Malattie che modifichino la persona

FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE

 Modificazioni fisiche negative
 Evoluzione infausta della patologia
 Cronicità e lungo degenza
 Carenza di informazioni
 Difficoltà interpretative sulla diagnosi
 Stati di dipendenza
 Modelli culturali inadeguati
 Esperienze negative vissute
 Eventi della vita stressanti
 Coping inadeguato
 Transizioni di ruolo

89
ACCERTAMENTO

 DATI SOGGETTIVI DATI OBIETTIVI

 Sintomi: Segni:

 Focalizzazione sulla evoluzione

 Sensazioni spiacevoli di tensione,
della patologia segni/sintomi
palpitazione
 Espressioni di sfiducia
 Angoscia per situazioni riferibili
 Comparsa di nuovi valori o attività
alla salute
legate a fede/principi
 Richieste di rassicurazione
 Senso di impotenza
 Alterazioni del ritmo sonno/veglia
 Alterazioni dello schema eliminatorio
 Paura, panico

DIAGNOSI

Interpretazione di elementi dell’ambiente e/o di eventi prossimi o futuri come una minaccia per la stabilità
psicofisica e l’integrità complessiva del soggetto.

INTERVENTI

PREVENTIVI, CURATIVI, RIABILITATIVI

Incoraggiare l'espressione di emozioni intense quali rabbia, angoscia, ansia, paura rivolte a sé o ad altri
Controllare il livello di adesione alla realtà dei pensieri e progetti della persona
Aiutare la persona ad esprimere le sue aspettative di salute riferite alla degenza nel servizio
Insegnare ed addestrare la persona a monitorizzare e riferire i propri segni e sintomi
Utilizzare posture rilassate e voce tranquilla
Controllare la propria risposta alla aggressività verbale/gestuale della persona
Escludere toni di voce che segnalino pessimismo o impotenza Istruire le famiglie sull'importanza di
frequenti brevi visite Incoraggiare, l'espressione di emozioni positive quali fede, speranza vita e decisione
sul futuro
Orientare la persona a riconoscere gli aspetti che controlla rispetto a quelli non controllabili
Evitare stimoli e segnali improvvisi
Portare ausili (libri, ecc.) per la comprensione delle caratteristiche evolutive della malattia
Motivare le scelte terapeutiche
Identificare con la persona aspetti specifici dei problema poco conosciuti
90
Identificare con la persona i cambiamenti intervenuti e quelli che ancora avverranno
Insegnare a tenere un diario per mantenere nel tempo il controllo dei proprio stato
Diminuire l'imprevedibilità degli eventi con una continua informazione sul programma di esami e possibili
procedure

Discutere insieme la compatibilità tra i valori della vita e i sentimenti personali del momento
Impegnare la persona ad assumere decisioni ogni volta che è possibile sull'ambiente, le relazioni, l'attività,
ecc.
Invitare a mantenere qualche ruolo attivo in rapporto agli altri/lavoro
Favorire l'uso di pantofole antisdrucciolo
Fornire supporti per prevenire cadute accidentali
Istruire ed addestrare all'uso di allarmi sonori/ottici

91
 AUTOSTIMA

SCHEMA COMPORTAMENTALE E COGNITIVO APPRESO, MULTIDIMENSIONALE E RIFERITO AI

DIVERSI CONTESTI, CHE SI BASA SULLA VALUTAZIONE ESPRESSA DA UN INDIVIDUO DELLE
ESPERIENZE E DEI COMPORTAMENTI PASSATI, INFLUENZA I SUOI COMPORTAMENTI ATTUALI E
PREDICE QUELLI FUTURI

AMBIENTE
COMPORTAMENTI

autostima = successo/aspettative (William James)

 elemento mancante fattori ambientali

 AMBIENTE CONDIZIONA CAPACITA’ E COMPORTAMENTI

SISTEMA DEL SE’ COMPOSTO DA:

CONCETTO DEL SE’ AUTOCONTROLLO AUTOSTIMA

(Susan Harter)
CONCETTO DEL SE’: sulla base di come gli altri mi vedono o mi vorrebbero vedere (SE’ DELLO
SPECCHIO)

92
  EVOLUZIONE DEL CONCETTO DEL SÈ

 1-2 anni separazione tra se stesso e le sue azioni dall’ambiente fisico e sociale

 infanzia senso del sé legato ai movimenti e agli effetti immediati dei movimenti

 età prescolare descrive se stesso con il suo aspetto fisico e con le cose che possiede
(es. colore dei capelli)

 scuola elementare/medie descrive se stesso con caratteristiche di personalità (es.

simpatico)

 scuola superiori/adulto descrive se stesso con termini che indicano la indole (es.
ordinato), a caratteristiche emozionali e capacità di controllo (es. felice, calmo), uso di
aggettivi che descrivono tratti interpersonali (es. timido), termini che descrivono il
temperamento psicologico (es. atteggiamenti, credenze)

AUTOCONTROLLO: dirigere il proprio comportamento, determina una consapevolezza della

competenza

 ARTICOLAZIONE DEL PROCESSO DI AUTOCONTROLLO

1. Automonitoraggio, osservazione delle proprie azioni

2. Autovalutazione, un dato comportamento è accettabile o no

3. Autorinforzamento, ricompensare se stessi per un comportamento accettabile

AUTOSTIMA: il divario tra il concetto del sé reale e quello ideale

 FATTORI SU CUI SI BASA UN AUTOSTIMA +

 I rapporti familiari
 Autocontrollo rispetto a sentimenti negativi
 Autoaccettazione
 Rapporti interpersonali

93
  DIMENSIONI DELL’AUTOSTIMA

EMOTIVITA’
RELAZIONI VITA FAMILIARE
INTERPERSONA
LI
AUTOSTIMA
VISSUTO SUCCESSO
CORPOREO PROFESSIONA
CONTROLLO LE
AMBIENTE

94
 EVENTI E SITUAZIONI NEI VARI CONTESTI DI VITA

Socialità Competenze Emotività Lavoro Famiglia Corpo

Abilità Scuola

AUTOSTIMA COME VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI:

 autovalutazione
 valutazione dipendente dal giudizio altrui

ATTRAVERSO CRITERI:
 oggettivi
 intraindividuali
 sociali
 ideali

 FORMAZIONE DELLE SPECIFICHE DIMENSIONI DELL’AUTOSTIMA

Socialità Competenze Emotività Lavoro Famiglia Corpo

Abilità Scuola

 FORMAZIONE AUTOSTIMA COMPLESSIVA

FATTORI CHE INFLUENZANO L’AUTOSTIMA

 Costituzione biologica (sesso, peso, colore della pelle,…)
 Cultura, valori e credenze
 Coping1 e tolleranza allo stress
 Esperienze precedenti
 Livello di sviluppo fascia d’età
 Malattie che modifichino la persona

1
Coping = processo di problem solving che una persona utilizza per gestire lo stress o gli eventi
che gli si presentano.
95
FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE
 Rapide modificazioni complessive dell’aspetto fisico
 Modelli culturali rigidi
 Deturpazioni/amputazioni visibili
 Perdita di capacità/performance
 Perdita di obiettivi di vita
 Ambiente spersonalizzante
 Cure lunghe e frequenti
 Stato di isolamento/deprivazione sensoriale
 Stato di dipendenza
 Eventi della vita stressanti
 Coping inadeguato
 Transizioni di ruolo
 ACCERTAMENTO

 DATI SOGGETTIVI DATI OBIETTIVI

 Sintomi: Segni:

 Emozioni negative tipo  Modificazioni dello stile

insoddisfazione, demotivazione,
disagio, rifiuto, etc… di tipo
generale non riferite e cose in
particolare
 Espressioni di impotenza, inutilità,
vittimismo
 Alterazioni del ritmo sonno/veglia
 Alterazioni dello schema eliminatorio
 Livello di decisionalità rispetto ai problemi (coping)
 Alterazioni dello schema di alimentazione
comunicativo
 Opinione e decisionalità labile
 Mimica triste, vuota, assente con
postura chiusa
 Voce o bassa o alta
 Insistenza a volte esibizionistica
 Direzione dello sguardo nella
relazione interpersonale
 Livello di cura di sé e dell’aspetto

96
 DIAGNOSI

Discrepanza nella rappresentazione che il soggetto costruisce di se stesso e delle proprie potenzialità in
rapporto alla percezione che ha dell’ambiente, degli altri e/o dei problemi con cui interagisce.

INTERVENTI

 PREVENTIVI

Permettere all'utente di mantenere i suoi strumenti di svago preferiti compatibilmente con i vincoli posti
dall'ambiente
 Coinvolgere l'utente in attività semplici previste nell'organizzazione del servizio
 Fornire materiale di uso e consumo per la pulizia quotidiana
Illustrare l'organizzazione degli interventi sanitari caratteristici dei servizio e il ruolo degli operatori
Invitarlo ad esporre e discutere il proprio punto di vista
Mantenere ancorata la persona alla realtà fornendo dati positivi a supporto
Incoraggiare la persona ad esprimere la percezione delle proprie potenzialità
Utilizzare tecniche di relazione per fare esprimere al degente i propri obiettivi di vita
Incoraggiare la persona ad assumere comportamenti attivi coinvolgendola in attività gratificanti
Fornire attenzione e dedicare espressioni di stima per le sue caratteristiche personali
Chiamarlo per nome con gli attributi dei suo status
Scegliere una stanza con persone aventi caratteristiche simili
 CURATIVI

Attuare la pulizia mattutina completa nel soggetto dipendente

Spazzolare e pettinare i capelli
Curare baffi e barba
 Fornire biancheria e vesti da indossare
Aiutare la persona nella effettuazione di bagno-doccia
 Effettuare l'igiene dei cavo orale
Chiedergli il consenso ad eseguire attività
Parlare con la persona ed esplorare con lui la causa, di eventuali turbamenti
Qualificarsi prima di svolgere attività nei confronti dell'utente
Utilizzare termini e linguaggio comprensibili
Osservare il comportamento non verbale dell'utente nel colloquio e nelle attività
Invitare i colleghi ed altre eventuali persone ad abbandonare la familiarità imposta e non desiderata
dall'utente
Dare immediati segnali positivi per specifici comportamenti migliorativi
Discutere livelli di responsabilità personale nel piano di cura
Aiutare ad identificare nuovi ruoli attivi in rapporto allo stato di salute
Identificare con la persona cambiamenti nelle sensazioni riguardanti il sé
Discutere ed esaminare alternative

97
Impegnare la persona nella soluzione dei problemi
Fornire all'utente ausili che gli permettano di mantenere la propria privacy
Invitare l'utente ad esprimere il suo stato d'animo
Esortare la persona ad utilizzare le proprie risorse
Rinforzare le risposte adattive del soggetto
Illustrare le caratteristiche della persona utilizzando momenti legati ad attività nella stanza
Supportare nella presa di decisioni
Supportare nel descrivere il precedente stato di valutazione positiva di sé

 RIABILITATIVI

Educare lo stomizzato all'autonomia nel controllo e pulizia della stomia

Insegnare ad interpretare simboli e schemi riferiti alla sua cartella clinica e scheda termografica
Aiutare la persona ad orientarsi rispetto alla struttura amministrativa del reparto
Aiutare la persona a mantenersi informato durante il piano di cura dello sviluppo della sua situazione di
salute
Informarlo dell'organizzazione amministrativa e sanitaria dell'ambiente sanitario
Insegnare l'effetto negativo prodotto dall'uso di espressione di impotenza/incapacità
Modificare l'ambiente per facilitare la partecipazione attiva alla cura di sé

98
 PERCEZIONE DEL PROPRIO CORPO

“Rappresentazione costantemente presente e più o meno chiara del proprio

corpo (fermo o in movimento)”
COSTITUZIONE DELLO SCHEMA CORPOREO
 PROCESSOPSICO FISIOLOGICO
 DETERMINATO DA ELABORAZIONE DI TUTTE LE ESPERIENZE PASSATE E PRESENTI
 DI NATURA CENESTETICA VISIVA TATTILE E POSTURALE

FATTORI CHE INFLUENZANO LA PERCEZIONE DEL CORPO:

 fattori biologici
 fattori emotivi

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
“alterata rappresentazione mentale ed interpretazione delle sensazioni provenienti dal soma in rapporto
allo stato reale dello stesso”

POTENZIALI CAUSE
 Uso di alcol e droghe
 Patologie e traumi
 Amputazioni
 Progressiva disabilità fisica
 Sintomatologia acuta
 Dipendenza da ausili
 Handicap psico fisici

MANIFESTAZIONI DI ALTERAZIONI:
 emozioni riferite allo stato del corpo/salute
 difficoltà ad assumere una postura e a modificarla
 limitazione delle attività
 disorientamento/confusione nello spazio
 difficoltà di coordinamento
 alterazione nella tipologia dei movimenti
 percezione di cambiamenti nel corpo
 arto fantasma

INTERVENTI
 utilizzare le potenzialità del letto articolato
 attrezzare l’unità con ausili rapportati alle condizioni di salute dell’utente
 fornire supporti
 sostituire supporti non graditi
 insegnare tecniche di rilassamento e controllo
 prevedere possibilità ed eventualità generanti la nascita di disturbi dell’immagine del corpo
 preparare con interventi di supporto emotivo la persona e la famiglia al possibile
cambiamento (prima di interventi)
 illustrare le abilità che potrà sviluppare nonostante l’alterazione
99
 AUTOSTIMA e PERCEZIONE CORPOREA
approfondimento
Il concetto di autostima ha un’evoluzione molto complessa in quanto, se può definirsi come una
valutazione globale delle informazioni che ciascuno ha di se stesso, deriva dai sentimenti provati verso la
propria persona, il suo sviluppo dipende da diverse valutazioni personali, sia individuali che altrui e
determina il senso di sicurezza ed il dialogo interno. Quest’ultimo può definirsi come una voce che ci
fornisce informazioni su noi stessi, sugli altri, su quello che abbiamo fatto, stiamo facendo o ci accingiamo
a fare e dipende fortemente da quanto abbiamo interiorizzato durante l’educazione della prima infanzia di
ciò che ci veniva detto da genitori, tutori, ma anche insegnanti e qualunque persona si sia in qualche
modo messa al servizio della nostra educazione. Il concetto di sicurezza infine riguarda le certezze circa la
propria identità da un punto di vista del tutto valutativo ed in parte predittivo sulle possibilità future.

Il dialogo interno diventa quindi un mezzo che esprime giudizi: su di noi, sulle nostre capacità, sulle
possibilità future e sul nostro operato e, è necessario parlare di giudizi perché incorporano non solo la
valutazione positiva o negativa, ma anche un sentimento ad essa associato. I rinforzi o gli ammonimenti
verbali, dapprima impartiti esclusivamente dall’esterno, diventano in modo automatico interni; fra i
pensieri quotidiani ci troviamo spesso a riconoscere “ordini autoimpartiti” che ci elencano la serie di
attività che dovremo svolgere, frasi di auto incoraggiamento ad andare avanti in una determinata
situazione, o affermazioni di fallimento personale e resa. Il dialogo interno alimenta continuamente la
nostra autostima ma non è l’unico elemento determinante e non influenza soltanto questa parte della
persona.

Occorre, infatti, distinguere l’autostima da due concetti fondamentali: il concetto di sé ed il senso di

autoefficacia. Il primo è una descrizione di sé e come tale non ha un valore valutativo, sappiamo di noi
che siamo alti o bassi, che siamo in grado di fare alcune cose e non altre, che abbiamo un certo tipo di
vocabolario mentre parliamo, ma questo ha un valore emotivo minimo. Possiamo decidere di non
accontentarci di sapere una sola lingua straniera e metterci a studiare una seconda; il concetto di sé ci
dice: parlo soltanto l’inglese, l’autostima ci suggerisce: se imparassi il francese avrei più possibilità di
lavoro, sarei più “appetibile” per le assunzioni future, “varrei di più”.
Il senso di autoefficacia è invece un giudizio circa la propria capacità di organizzare ed eseguire
determinati tipi di prestazioni e comporta la possibilità di eseguire uno scopo ed anche la perseveranza
nel portare avanti il proprio obiettivo di fronte alle difficoltà. Tornando all’esempio della lingua francese, il
senso di autoefficacia può predire in quanto tempo la impareremo, indirizzare il nostro obiettivo finale
(trovare un lavoro migliore) e aiutarci a superare le difficoltà per raggiungerlo.
Anche se la differenza appare sottile, il senso di autoefficacia è mirato all’obiettivo e specifico per
caratteristiche personali o tipi di attività, mentre l’autostima è globale. In generale, l’autostima risente di
alcuni abbassamenti del senso di autoefficacia, ma non di tutti. Se mi invitassero a fare una partita a
biliardo e non riuscissi a buttare neanche una palla in buca in tutta la sera, il mio senso di autoefficacia
come giocatrice di biliardo si abbasserebbe, ma non la mia autostima. Se al contrario un basso senso di

100
autoefficacia si manifestasse proprio in un campo a me conosciuto e determinante nella mia vita, allora
anche l’autostima ne risentirebbe: non so giocare a biliardo…nella mia vita ho bisogno di saper fare altre
cose; non sono una brava psicologa…non valgo nulla!

L'autostima è uno dei bisogni fondamentali dell'essere umano. Facendo riferimento a Maslovv, i bisogni
primari, dopo quelli fisiologici, sono quelli che riguardano la sicurezza, l'appartenenza, l'affetto, la stima di
sé e l’autorealizzazione.

Questi bisogni possono essere compresi nel bisogno fondamentale dell'essere umano che è quello
dell'"accettazione incondizionata" di ciò che si è (diversa dall'approvazione di ciò che si fa) e questo
bisogno viene assolto dalla prima infanzia dalle figure genitoriali attraverso L’invio di messaggi positivi
circa l’esistere e il fare:

7. I messaggi positivi rispetto all'esistere, sono in qualche modo dovuti, il bambino non deve
guadagnarseli, ma sussistono in base alla sua stessa vita (è bello che tu ci sia, sei importante, ti
voglio bene, va bene così come sei).
8. I messaggi positivi rispetto al fare, alimentano l’autostima a partire dal senso di autoefficacia e
vanno a determinare lo sviluppo di entrambe (sei bravo a fare questo, sei capace, sei in grado
di...).
Ricevere questi messaggi dà alla persona la possibilità di costruire la propria autostima, di crescere
consapevole del proprio valore e della propria dignità, meritevole di essere amato e apprezzato per ciò
che si è, prima che per ciò che si fa e non per ciò che gli altri vorrebbero si fosse (peso delle aspettative).
L'autostima, il senso di valere, rappresenta l’attrezzatura fondamentale per entrare in relazione con sé,
con gli altri, con il mondo esterno, in modo sereno ed equilibrato.

Esaminiamo la formazione dell'autostima pensando al:

 Sé percepito, che equivale al concetto di sé: una visione oggettiva di quelle abilità,
caratteristiche e qualità che sono presenti, assenti, o potenziali.
 Sé ideale, che invece è l’immagine della persona che ci piacerebbe essere ed esprime il desiderio
di possedere determinate qualità.
Per es.: un soggetto che dà valore al successo scolastico ed è un bravo studente sarà soddisfatto di sé
stesso. Per contro, un soggetto in cui il Sé ideale consiste in una grande popolarità tra i compagni ma,
che nella realtà ha pochissimi amici, soffrirà di bassa autostima. È la discrepanza tra il Sé percepito e il Sé
ideale che crea problemi di autostima.
Un'alta autostima viene considerata una visione "sana" di Sé, avere realisticamente carenze e difetti ma
non essere ipercritici nel considerarli. Una persona con autostima positiva si valuta in modo positivo e si
sente bene in virtù dei suoi punti di forza, quali che siano, impiegando il suo impegno nell’aggiungerne
altri e nel lavorare su quelli deboli. Una persona con bassa autostima è essenzialmente una persona
convinta che ci sia poco in lei di cui andare fieri. Tornando ai concetti di autostima e autoefficacia, se il

101
senso di autoefficacia è basso in diversi settori andando a determinare solo pochi punti di forza e molti
punti deboli, l’autostima sarà bassa quel tanto da poter determinare molti problemi, primo fra tutti la
tendenza a non affrontare i problemi, a non avere aspirazioni e a non impegnarsi molto.
Alcuni soggetti non apprezzano nessuna delle loro buone qualità o abilità, attribuendo un valore elevato a
tutte le cose che non sanno fare altrettanto bene. Questi soggetti avranno maggiori difficoltà con la
propria autostima globale rispetto a quelli che tengono nella giusta considerazione i propri punti di forza.
Ogni persona dà valore in modo differente alle cose che la riguardano (se un soggetto ad es. ha puntato
tutto sull'essere un buon medico può essere mortificato se altri conoscono meglio di lui la medicina, e al
contrario può non creargli problemi il fatto di non conoscere la lingua giapponese).

Ci sono vari ambiti in cui è possibile considerare l'autostima:

Autostima sociale (sentimenti dell’individuo come “amico” e soddisfazione rispetto alle interazioni ed ai
rapporti con i pari –compiacimento rispetto al bisogno di socialità-).
Autostima scolastica (valore che il soggetto attribuisce a se stesso come studente. Non è semplicemente
una valutazione delle capacità e dei successi scolastici, ma la misura in cui il soggetto percepisce che
"è bravo quanto basta". Se riesce a raggiungere i suoi standard di successo scolastico allora la sua
autostima scolastica sarà positiva.
Autostima familiare (riflette i vissuti che il soggetto prova come membro della sua famiglia. Un bambino
che si sente apprezzato dalla propria famiglia e che si sente certo dell'amore dei genitori, avrà
un'autostima positiva).
Autostima dell'immagine corporea (è una combinazione di aspetto fasico e capacità e consiste nella
soddisfazione che l’individuo prova rispetto al modo in cui il suo corpo appare e alle prestazioni che è
in grado di eseguire –mito della magrezza e mito del fitness-).
Autostima globale (rappresenta un apprezzamento più generale del Sé e si basa su una autovalutazione
integrale di tutte le componenti della propria personalità. Un'autostima globale positiva si
rifletterebbe in affermazioni del tipo "sono bravo", "mi piace la maggior parte di me stesso").
Riassumendo, quindi, l'autostima è desumibile dall'entità del divario tra sé percepito (visione oggettiva del
Sé) e Sé ideale (ciò cui la persona dà valore o a cui vorrebbe somigliare).
Un divario grande induce una bassa autostima, mentre un divario piccolo indica in genere un'autostima
alta.

Un'autostima positiva è connessa ad un buon adattamento socio-emozionale e quindi ad un

funzionamento personale più felice e più efficace. Innesca dunque un circolo virtuoso in cui la persona va
ad incrementare il proprio bagaglio di esperienze ad aumentare dunque il senso di autoefficacia e da qui
quello globali di autostima, provando ad aumentare di volta in volta il Sé percepito a quello ideale.
Un'autostima sana a sempre stata considerata particolarmente importante nei bambini, perché a in età
infantile che si gettano le basi delle percezioni che si avranno di sé nel corso della vita.
La bassa autostima non è un problema clinico a sé stante, ma è collegata a vari disturbi dell’infanzia e
della vita adulta. Come psicologi aiutiamo a sviluppare i punti di forza dell’individuo, andandoli a scovare

102
anche quando il soggetto stesso pensa che non ne esista alcuno; l’infermiere può imparare a conoscere
questo concetto prima di tutto per sé e poi per aiutare l’utente nel suo percorso, sia che il vostro lavoro
sia nell’equipe di una struttura di salute mentale che all’ospedale.

AUTOSTIMA E SVILUPPO
Finora abbiamo parlato dell'autostima come se le sue cause e le sue manifestazioni restassero
sostanzialmente costanti nel corso dello sviluppo.
Tuttavia i soggetti con i quali possiamo venire a contatto possono presentare gradi di sviluppo differente
e quindi è importante per l'operatore sapere le caratteristiche evolutive della sua autostima ("da dove
viene" e dove “sta andando” la sua autostima) e quali saranno le successive evoluzioni dell'immagine di
sé.
L'autostima è una delle tre componenti del "sistema del Sé" insieme al concetto di Sé e all'autocontrollo.

Il concetto di Sé rappresenta il modo in cui un individuo si vede.

Si pensa che le persone sviluppino un'idea di se stessi sulla base di come sono trattate o viste dagli altri.
Lo sviluppo di un’immagine personale deriva da quella definita il “Sé dello specchio”, che pone l’accento
sul fatto che quel che pensiamo di essere lo leggiamo in quella sorta di specchio che modo in cui ci
vedono gli altri.
Allorché i bambini hanno sviluppato una serie di idee su come sono, è probabile che comincino a
comportarsi con maggiore frequenza in modi conformi al proprio concetto di Sé, provocando negli altri
feed-back tali da avvalorare ulteriormente l'immagine che si sono creati di se stessi. In questo modo il
giudizio degli altri diventa una "profezia che si autoavvera". In tal senso l’educazione genitoriale
impartisce con rinforzi e punizioni il comportamento da attuare in ogni situazione, la meta da ambire, i
progressi da fare e, se in questo processo vi è sufficiente elasticità nel lasciare la libertà di scelta al
bambino, quest’ultimo imparerà le linee guida adattando poi il proprio concetto di Sé a quello che
desidera per se stesso.
Nelle prime fasi dello sviluppo, il senso del Sé è limitato al Sé fisico e agli effetti immediati dei movimenti,
mentre, la concezione più specifica del Sé si acquista tra il primo ed il secondo anno di vita, quando il
bambino comincia a separare se stesso e le sue azioni dagli altri oggetti nell'ambiente fisico e sociale.
Secondo la teoria di Spitz in questo periodo si presenta il 3° organizzatore psichico a seguito di processi
di identificazione con modelli primari e secondari; il momento del “no” si presenta come opposizione a ciò
che si è preteso finora dal bambino e sottolinea la propria personalità in formazione. Per quanto concerne
lo sviluppo delle abilità cognitive Piaget ricorda che in questa fascia di età i bambini portano quasi a
compimento la fase dell’intelligenza senso-motoria, a seguito di stimoli diventa in grado di scegliere una
risposta in modo sempre più consapevole al tipo di obiettivo. Il bambino costituisce la nozione di oggetto
permanente ed è quindi del tutto separato dal Sé.
Come acquisiscono valore gli oggetti esterni comincia ad assumerne il Sé e, con la maturazione verrà
attribuita maggiore considerazione a qualità personali sempre più astratte, cosa che può essere
facilmente ritrovata anche nel linguaggio infantile: la denominazione degli oggetti è funzionale alla loro

103
somiglianza, poi alla loro funzione ed infine alle conseguenze che comportano in termini di efficacia (è
una palla prima qualunque forma rotonda, poi una forma rotonda che rimbalza, poi quella che
rimbalzando raggiunge un’altezza più alta). Per quanto riguarda il concetto di Sé è chiaro che un bambino
denominerà se stesso dapprima vedendo l’immagine di qualunque bambino, poi la sua fotografia, poi
identificando le proprie qualità che, a parte l’aspetto fisico, lo contraddistinguono da chiunque altro.
Di fondamentale importanza sono quindi i processi attraverso i quali il soggetto giunge ad acquisire
l'identità personale, cioè “il vissuto dell'immagine globale unitaria di sé”.
L'organizzazione dell'immagine corporea avviene, fin dai primi stadi dello sviluppo, attraverso
l’integrazione di molteplici percezioni che il bambino ha, di tipo uditivo, visivo e poi progressivamente
tattile e cinestesica e dall’insieme delle interazioni sociali che ha la possibilità di sperimentare e che,
principalmente, si riferiscono alla sensazione che il bambino ha di essere accettato o meno dalla madre.
L’accettazione del Sé fisico subirà poi in futuro grandi scosse, al momento dei grandi cambiamenti del
corpo tipici dell’adolescenza e in funzione delle figure fondamentali cui i giovani saranno affiliati (genitori,
parenti prossimi, allenatori, insegnanti o altri modelli tratti dal mondo della televisione o dello sport). In
questo periodo la maggior parte delle persone fissano la propria identità che perdurerà nella vita adulta.
Per la prima volta sono capaci di pensare in modo astratto, cioè di immaginare possibilità ipotetiche e di
pensare a come li vedono gli altri e, di provare più o meno sicurezza in sé relativamente a tali aspettative
esterne.

L'autocontrollo riguarda il fatto che gli individui si comportino in modo competente e appropriato e, nel
fare ciò, ricevano l’approvazione altrui. Il collegamento tra autostima e autocontrollo è sia diretto che
indiretto; prima di tutto, un bambino capace di governare le proprie attività e le proprie espressioni
emozionali può sentirsi più competente; in secondo luogo, un bambino che riesce a rendere il proprio
comportamento socialmente accettabile e appropriato avrà maggiori probabilità di ricevere più
approvazione e considerazione positive dagli altri. Lo stile educativo, se coerente, anche se fortemente
autoritario concorre allo sviluppo di un senso di autocontrollo adeguato, sebbene possa produrre effetti
non desiderati sul senso di autostima, per esempio andando a determinare perfezionismo clinico.

Dall’infanzia all'adolescenza, il modo in cui gli individui valutano se stessi, mostra importanti cambiamenti.
I comparti del Sé rilevanti per la considerazione del proprio valore si modificano come già accennato e,
dalle idee basate su specifiche esperienze concrete, i bambini sviluppano concetti di sé assolutistici che
sembrano essere legati a differenti ambiti di esperienze o capacità e possono essersi formati sulla base di
come gli altri vedono.
Le dimensioni importanti per i bambini in età prescolare includono l’approvazione sociale, misurata in
termini di accettazione sociale da parte di compagni e genitori, e la competenza generale, misurata in
termini di competenza cognitive e capacità fisiche.
Più tardi, durante l’età scolare, cominciano a valutare se stessi sulla base del confronto tra i loro attributi
o capacità e quelli degli altri coetanei; la gamma delle dimensioni implicate viene modificata per
includervi: la performance atletica, il successo scolastico, L’aspetto esteriore, la condotta, l’accettazione

104
dei pari e la cognizione del proprio valore in generale.

Per quanto concerne la percezione del proprio valore in generale, un'autostima positiva sembra essere
basata su 4 fattori:
7. Rapporto genitori-figli (se obbediscono, se i genitori palesano ai figli la propria approvazione);
8. Autocontrollo dei bambini rispetto a sentimenti negativi (se perdono la calma di frequente, se hanno
accessi di collera);
9. Autoaccettazione (il grado in cui sono contenti di se stessi);
10. Condotta interpersonale (se vanno d'accordo con gli altri, se vanno bene a scuola).
L'inizio dell'adolescenza porta con sé nuove abilità cognitive che spingono il ragazzo all'introspezione,
all'eventuale preoccupazione di come lo vedono gli altri e ad immaginare quel che potrebbe diventare
nell'età adulta. Simultaneamente a questi cambiamenti sopraggiunge una crescente capacità del ragazzo
di controllare il proprio comportamento e così, almeno parzialmente, di determinare il tipo di reazioni
suscitate negli altri (approvazione, disapprovazione) e di comprendere in quale area sono in grado di
eccellere.

È interessante ancora considerare i cambiamenti evolutivi in quello che si chiama "dialogo interno" dei
bambini e vedere come, il modo in cui i bambini parlano a se stessi possa influenzare la loro autostima.
La modalità di parlare a se stessi è usata dai bambini per fare autoaffermazioni allo scopo di descrivere se
stessi e, da idee concrete, assolute e specifiche ("sono maschio", "ho una bicicletta rossa"), tali concetti
divengono più astratti successivamente dirigendosi sulle caratteristiche interpersonali (“sono amichevole,
gentile, popolare”). Da qui, il successivo sviluppo determina la tendenza a generalizzare da un attributo
del Sé a un altro ("è un ottima cosa essere popolari, quindi devo essere piuttosto speciale").
Il dialogo interno diviene quindi non solo un’affermazione ma anche un’attribuzione di significato
personale e fortemente emotiva; i bambini imparano quindi a spiegare un evento collegandolo ad una
causa. Nella nostra mente, ripetutamente, parliamo a noi stessi per attribuire ad ogni evento rilevante
che ci riguarda, quella che a noi sembra essere la "sua" causa. Le attribuzioni incidono sul modo in cui ci
sentiamo; qualche volta le spiegazioni o attribuzioni che scegliamo vanno bene e sono funzionali
all’incremento del nostro benessere, ma in altri casi ci fanno star male senza che vi sia necessariamente
un legame causale diretto a descrivere un nostro fallimento.
Il dialogo interno riesce a fare attribuzioni grazie ad un sistema di spostamento della responsabilità, il
locus of control, che determina quale causa, interna o esterna ha determinato in modo più preponderante
quanto accaduto.
Le dimensioni delle attribuzioni sono dunque:
Controllabile Incontrollabile
Locus of Control Stabile Instabile Stabile Instabile
Interno Bisogno di fallire Mancanza di sforzo Mancanza di abilità Fatica
Esterno Vittima esterna Mancanza di sforzo altrui Difficoltà del compito Fortuna

105
Esempio  lo studente non supera un esame: necessita di fallire, non si è impegnato, non capisce la
materia o era stanco (locus interno) con attribuzione che può o meno modificarsi nel tempo perché,
sarebbero da rimuovere eventuali vantaggi secondari al fallimento e non può diventare un genio in quella
materia, mentre può studiare di più la prossima volta e presentarsi all’esame riposato.
Allo stesso modo, lo studente può non superare l’esame perché è costantemente vittimizzato dalle figure
fondamentali, l’insegnante non si è impegnato a spiegare bene la materia, l’esame era effettivamente
difficile o le domande che gli sono state poste sono effettivamente “sfortunate” perché sono relative
all’unico argomento che non aveva preparato e, anche in questo caso, alcune variabili sono modificabili,
mentre altre rimangono stabili nel tempo. Le attribuzioni sono dunque mezzi che ci rendono possibile
gioire o vergognarsi, sentirsi grati, orgogliosi o in colpa e così via, a seconda che queste dimensioni si
intersechino tra loro. La persona con bassa autostima infatti, avrà un locus esterno instabile e
controllabile per ogni evento positivo, mentre saranno interni, stabili e incontrollabili per quelli negativi.

La coscienza del proprio corpo è vista come il risultato di un lungo processo di personificazione iniziato
con la percezione del proprio corpo e di quello altrui e con la progressiva costruzione di una "immagine
del corpo proprio" dal contenuto fortemente caratterizzato in senso emotivo e affettivo.
Questa dimensione sembra essere il risultato di un effetto del rispecchiamento di sé negli altri, che
comincia con la prima fondamentale relazione con l’altro soggetto, il rapporto madre-bambino.
Il senso originario di Sé, infatti, sembra cominciare a svilupparsi attraverso la progressiva integrazione
delle percezioni relative ai tre campi etero-, proprio- ed enterocettivo nel corso della dinamica tensione
emotiva provocata dalia relazione con l’altro.
È interessante prendere in esame la natura dell'immagine corporea, e quindi della percezione del corpo
nei diversi stadi di sviluppo ed il modo in cui essa si collega all’autostima in generale.
Per quanto riguarda lo sviluppo dell'immagine corporea, dobbiamo supporre che vi sia un fattore di
maturazione con aspetti innati che è responsabile delle linee primarie ma, il modo in cui tali linee si
sviluppano, dipende in larga misura dall'esperienza individuale e dall'attività.

Importanti cambiamenti si verificano dall'infanzia all'adolescenza nell'importanza che i bambini

attribuiscono al proprio sé fisico, parimenti al mutamento tra concetto corporeo e autostima.
Il primo compito dei bambini piccoli è quello di apprendere a riconoscere se stessi, a distinguere le
proprie attività motori e le relative conseguenze, dagli eventi del mondo che li circonda. Si tratta di
acquisire il controllo sul proprio corpo così da sentirsi in grado di dirigere le proprie attività.

Giunti in età scolare i bambini hanno già acquisito gran parte di queste capacità generali e continuano a
sviluppare e rifinire le loro abilità motorie. L’immagine che i bambini piccoli hanno del loro Sé fisico, tende
a basarsi sulle loro attività e capacità fisiche.

Con il sopraggiungere dell'adolescenza, la propria immagine corporea si connette sempre di più al loro
aspetto esteriore ed alle convinzioni che nutrono rispetto all'attrazione fisica che riescono ad esercitare. I

106
mutamenti fisici che si succedono e divengono visibili nella pubertà sono il focus dell'interesse e della
preoccupazione.
In sintesi l’immagine corporea dei ragazzi appare centrale rispetto a come vedono se stessi, come
vengono trattati dagli altri e come entrano in relazione con gli altri (sollecitazioni, ottimizzazione).
Forse però, è ancora più importante quel che i preadolescenti e gli adolescenti pensano del proprio corpo.
Alcuni ragazzi si formano un'immagine distorta di se stessi e possono giungere a vedersi in termini molto
più negativi di come in realtà li vedono gli altri ed inoltre, il peso delle aspettative reali o autogenerate
diventa determinante nel mantenimento di questo sentimento negativo, al quale necessita porre rimedio.
Un esempio estremo di questa distorsione cognitiva lo si può cogliere nell'alta frequenza di disturbi
dell'alimentazione.
Può anche succedere che i ragazzi si fissino su qualche piccolo o immaginario "difetto", che sia
virtualmente impercettibile per gli altri, ma che nondimeno condizioni l’intera percezione di sé; questa
tendenza a focalizzarsi o "centrarsi" su un singolo elemento della propria persona, dimenticando
l’immagine globale, è una caratteristica dello stile di pensiero infantile.
La pubertà e la tarda adolescenza. costituiscono momenti particolarmente fragili per le alterazioni
psicopatologiche dell'esperienza del corpo ed è soprattutto la modalità dell'apparire corporeo a
coinvolgere il proprio vissuto somatico.
In conclusione il corpo è la parte di noi che presentiamo a riprova del nostro essere noi stessi, diversi
dall'altro da cui vogliamo differenziarci. Corpo e mente non sono quindi due mondi separati ma sono due
parti, in continua influenza reciproca, di un tutt'uno. La corporeità indica L’avere un corpo, ma anche
l’essere un corpo.
Il corpo che invia i suoi segnali, superando il proprio significato fisico in sé, assume un’importanza focale
nella comunicazione, rivestendo tutta la parte deputata al linguaggio non verbale e, nella nostra società è
diventato l’oggetto di culto per eccellenza.

Poiché il corpo ha tutta questa importanza sociale e in taluni casi determina rinforzi personali è facile
capire quanto i cambiamenti naturali, le malattie, o la perdita di controllo siano determinanti sulla perdita
dell’autostima.

Mentre avere schemi flessibili, un senso di autoefficacia che va oltre la propria capacità fisica o la
semplice apparenza ed un’autopercezione che rimane positiva in modo solido nel tempo determinino un
innalzamento dell’autostima o quantomeno la sua stabilità.

Per chi lavora a stretto contatto con le persone, soprattutto, quando queste si trovano in una situazione
in cui esse percepiscono un cambiamento del proprio corpo, deve tenere in considerazione che è spesso
conseguente un abbassamento dell’autostima e, per quanto possiate fare per salvar loro la vita o renderla
più funzionale a tali cambiamenti, è necessario porre attenzione su quanto le pratiche in sé possano
diventare umilianti e quanto, questo sentimento invalidi in parte il vostro lavoro.

107
È stato visto che, in certe malattie, l’immagine di Sé può modificarsi in maniera consistente, tanto da
comportare alcune reazioni di ritiro sociale, soprattutto in donne giovani, per le quali l’immagine di Sé
costituisce un'area molto investita, di vitale importanza per sostenere l’impatto delle relazioni sociali.
Perdita di intimità o di controllo a causa di forti dolori, ansia per la malattia e perdita del controllo
emotivo, possono ledere l'immagine di sé come persona con un valore, con un contegno e un controllo
del proprio corpo e quindi anche di se stessa.
Anche una persona che ha un'alta autostima può trovarsi improvvisamente a sperimentarne un basso
livello e, la perdita avvenuta o temuta e, in alcuni casi, solo momentanea della propria autostima
(autostima situazionale) costituisce il "nucleo dell'imbarazzo".
In termini di vissuti emotivi, per imbarazzo si intende uno stato più o meno intenso e di durata variabile,
da pochi secondi a pochi minuti, che si manifesta in una situazione di interazione sociale, caratterizzato
da modificazioni fisiologiche, manifestazioni comportamentali e cognitive che esprimono disagio.
L'imbarazzo è una tipica emozione sociale fortemente connessa alla percezione che ciascuno di noi ha di
se stesso e delle sue caratteristiche in relazione agli altri.
Le manifestazioni comportamentali tipiche dell'imbarazzo, quali rossore, irrequietezza motoria e
alterazioni della voce, oltre a segnalare lo stato emotivo di ansia, in cui ci si trova, agiscono come causa
ulteriore di imbarazzo a causa di un rinforzo circolare.
Soprattutto il contatto corporeo assume una rilevante importanza e da qui le conseguenze operative che
ognuno può trarre sul comportamento, riguardo l'importanza del rispetto per il corpo dell'altro non solo
come involucro esterno o contenitore di organi, ma come persona con pensieri ed emozioni; un semplice
gesto o contatto può influire pesantemente sull'immagine che la persona ha di sé. Ad esempio, una
persona che, dalla totale autonomia si trova momentaneamente a dipendere anche fisicamente dagli altri,
potrà sperimentare un abbassamento dell’autostima che potrebbe però venir tamponato da una
comunicazione empatica, da spiegazioni efficaci, ma soprattutto dal modo in cui vengono fatte certe
manovre durante i momenti di assistenza.
La maggior parte dei contatti corporei possono venire considerati l’espressione di atteggiamenti nei
confronti di un'altra persona, almeno per quel che concerne il punto di vista di chi tocca. Teoricamente il
contatto implica l’invasione dello spazio personale, eppure a volte è accolto con molto favore. Proprio per
la variabilità delle reazioni al contatto, il modo di avvicinarsi al paziente dovrà modularsi in base alle sue
reazioni. Da qui l’importanza della sensibilità dell'operatore che dovrà riuscire a capire quando un contatto
è gradito e quando invece crea enorme disagio, e regolare conseguentemente il proprio intervento
offrendo, nel primo caso, diversi contatti (toccare la spalla, dare la mano, accarezzare) e nel secondo
caso, ridurre al minimo i contatti a quelli indispensabili eseguendoli con molto tatto.

108
 SESSUALITA’

“benessere sessuale”:
“integrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali, sociali del proprio essere persona sessuata,
che possono arricchire e migliorare la personalità, la comunicazione, l’amore”
OMS ‘74

Connotazione biologica
Funzioni fisiche
Ritmi biologici
Fasi evolutive
Connotazioni culturali
Norme, regole e valori
Comportamenti sociali indotti
Ed appresi dalle relazioni

LA SESSUALITÀ NON È SOLO UN FATTO NATURALE MA E SOPRATTUTTO UN FATTO CULTURALE

FUNZIONI DELLA SESSUALITÀ:

MONDO ANIMALE:

Riproduzione e Perpetuarsi della Specie

GENERE UMANO:

Connotazione più articolata e complessa

non è più solo soddisfacimento di un istinto naturale

FUNZIONE LUDICA:

 La sessualità anche un gioco, comunicazione coinvolgimento reciproco, dare e ricevere, ascoltare i

desideri e trasmettere i propri.
 Coinvolgimento totale delle capacità attraverso percezioni sensoriali ed emotive (olfatto, contatto
pelle, vista).

109
  La ricerca del piacere ci accompagna per tutta la vita; acquisisce significati e valori diversi in base
allo sviluppo.

Funzione relazioni affettive:

 L’attrazione verso un'altra persona nasce dal desiderio di comunicazione e di relazione

interpersonale.
 Prime impressioni di una persona determinano il nostro interesse (sguardo, voce, modo di
muoversi)
 Nelle relazioni di amore la sessualità esprime il desiderio di comunicare e ricevere affetto e si
arricchisce attraverso la vicendevole accettazione tra partner.

Funzione riproduttiva:

 Continuazione della specie, genitorialità.

 Procreazione oggi = scelta consapevole
 La cultura influenza molto le scelte in tal senso, il desiderio di generare un figlio assume significati
diversi in base al contesto sociale e ai valori di riferimento

FATTORI CHE INFLUENZANO LA SESSUALITÀ

Fasi di sviluppo:

 cambiamenti fisiologici e psicologici che intervengono durante lo sviluppo

Fattori sociali-culturali:

 ogni società possiede i propri codici di comportamento sessuale basati su norme, leggi, principi
morali alcune sono universalmente rispettate altre sono opposte (monogamia e poligamia)

Religione

Preferenze personali:

o eterosessualità-omosessualità

LATERAZIONE DEL PROCESSO:

Alterazione della connotazione psicofisica e culturale che qualifica la persona come appartenente al ruolo
di maschio/femmina.

POSSIBILI CAUSE:

 Carenza relazioni sociali

 Conflitti di valori(norme/bisogni)
 Cure lunghe e frequenti
 Handicap psico fisici
 Stress prolungato
 Modelli culturali

110
MANIFESTAZIONI:

 alterata percezione di ruolo

 segni emotivamente intensi
 esibizionismo
 denigrazione /ironizzazione
 verbalizzare di problemi sessuali
 focalizzazione

INTERVENTI

o fornire opportunità e incoraggiare l’utente a mantenere la propria identità sessuale

o aiutare il bambino lungo degente a sviluppare la propria identità sessuale
o informare la possibile ripresa dell’attività sessuale dopo la degenza

111
 Attività di vita AFFETTIVITA’ E SESSUALITA’

Integrazione bibliografica: da “Noi ci siamo, guida psicosociale per gli operatori dell’assistenza” autori B.
Lougoni, G. Peducci editore Ambrosiana

CONFRONTARSI CON IL CORPO E LA SESSUALITA’

Il corpo: i gesti, gli atteggiamenti, i sensi, come veicolo d’ingresso e di restituzione di sensazioni,
conoscenze, emozioni, dicono molto di ciascuno di noi.

In condizioni di sofferenza il corpo diviene ancora più sensibile, più eloquente, più geloso di sé, del proprio
spazio e nello stesso tempo, più bisognoso di contatti, attenzioni, rispetto.

A sua volta il corpo dell’operatore deve cercare di dare risposte, di comunicare, di rispettare, gestendo con
grande consapevolezza le proprie reazioni ed emozioni, il proprio e l’altrui spazio personale e sociale.

CONTATTO E DISTANZA

Ognuno di noi si pone nei rapporti con i propri simili ad una distanza significativa, che è profondamente
alterata nelle persone con gravi disturbi psichici (distanza ampissima oppure inesistente).

La distanza personale: è in genere minore nelle donne, aumenta nelle condizioni di paura e nelle relazioni
con gli sconosciuti.

Le persone sono disponibili a diminuire la “zona cuscinetto” con le persone che conoscono, fino ad
annullarla nei rapporti con gli amici, con i bambini, nei rapporti affettivi intensi e nei rapporti sessuali.

La distanza che ognuno pone tra sé e gli altri, oggetti e individui, è fortemente influenzata dalla cultura di
appartenenza.

Quando, non per libera scelta, lo spazio/la distanza fisica diminuiscono (es. in ascensore) cerchiamo di
stabilire dei rapporti personali amichevoli, o di aumentare la distanza con l’isolamento psicologico,
l’indifferenza.

L’invasione della distanza personale da parte di uno sconosciuto è vissuta come pericolo.

112
 COMUNICARE CON IL CORPO

Un aspetto essenziale della relazione tra le persone è rappresentato dal tatto. Quando vogliamo
comunicare con particolare efficacia cerchiamo il contatto fisico: una stretta di mano, una pacca sulla
spalla, una carezza…

Tutti sentiamo la necessità di essere toccati o di toccare, è un bisogno fisico e psicologico fondamentale da
soddisfare per un corretto equilibrio personale.

Attraverso il contatto corporeo con la madre il bambino stabilisce i primi rapporti con il mondo e fa
esperienza degli altri.

Questo bisogno di essere rassicurati ed amati con gesti fisici è presente anche nell’adulto, e non deve
essere confuso con l’essere rimasti bambini.

INTIMITA’ E PUDORE

L’operatore tocca, manipola il corpo della persona assistita, senza la barriera degli abiti e talvolta provoca
dolore.

Cerchiamo di non esporre inutilmente il corpo nudo dell’utente alla vista dei altri, comunichiamogli cosa gli
stiamo facendo, teniamo conto delle sue reazioni, chiediamogli di collaborare.

Gli operatori devono essere consapevoli del disagio che provocano agli assistiti.

La persona istituzionalizzata, che ha dovuto abbandonare ogni corredo personale, si trova ad essere
padrona solo del suo corpo. L’anziano in istituto ha pudore, ha difficoltà a lasciarsi accudire da chi non
conosce. Solo conquistando la loro fiducia possiamo aiutarli a rilassarsi e a collaborare.

Lavorare con calma, tranquillità, cercare di parlare e spostare l’attenzione dall’azione che si compie.

Osservare la persona, cogliere l’espressione, la mimica del volto, ascoltare le parole dell’assistito,
sottolineare e lodare i lati positivi i piccoli successi.

AFFETTIVITA’ E SESSUALITA’

Il tema della sessualità è complesso e difficile da affrontare; la storia personale di ciascuno, l’educazione
ricevuta e il clima sessuofobo che ha caratterizzato la nostra cultura, sono dei vincoli.

La sessualità coinvolge corpo e anima, sensi e ragione. La sessualità è fatta di sogni, fantasie, aspettative
e progetti, risente di esperienze e culture diverse, è pensata e vissuta secondo il sesso e l’età.

113
La sessualità:

 non compare per la prima volta nell’adolescenza con il manifestarsi della pubertà
 non può essere identificata in modo riduttivo con la sola componente genitale
 va intesa come dimensione globale della persona, fondamento della sua identità, delle sue
relazioni con gli altri e con il mondo.

La sessualità è relazione, contatto, desiderio, piacere e sofferenza e tutto questo passa attraverso il corpo,
viene vissuto dal corpo.

Le manifestazioni di sessualità degli anziani suscitano spesso sorpresa, disgusto, disapprovazione e

condanna.

Si giunge a pensare che tali manifestazioni, a una certa età, siano segno di una storia personale sregolata
e dissoluta. Di fronte alle avances di un anziano, i sentimenti prevalenti sono di disagio e fastidio. Se
guardiamo più affondo dentro il disagio, possiamo accorgerci che l’approccio sessuale talvolta è vissuto,
inconsciamente, come gratificante perché ci conferma attraenti.

E’ importante dire apertamente all’utente che, pur comprendendo il suo bisogno, il compito dell’operatore è
un altro.

SESSUALITA’ – HANDICAP – MALATTIA MENTALE

Nel disabile, secondo la diversità di ciascuno, lo sviluppo fisico di solito è pressoché identico a quello dei
normali, quando non esistono specifiche disabilità.

Viceversa lo sviluppo psicologico, in alcune situazioni di handicap, può essere rallentato o sbilanciato.

Gran parte delle persone disabili trova ostacoli nel costruirsi una vita affettiva e di coppia e anche nel dare
risposta al bisogno sessuale.

Spesso le persone disabili incontrano le maggiori difficoltà, circa la sessualità, nell'ambito familiare.

La famiglia fatica a considerare il figlio come un essere sessuato, anzi talvolta lo costringe ad un ruolo di
dipendenza e attraverso l’iperprotezione prolunga la situazione infantile e impedisce lo sviluppo della
personalità nella sua dimensione sessuale.

La famiglia tocca con mano che cosa vuol dire la sessualità del proprio figlio disabile, la non soddisfazione
del bisogno e la repressione.

114
 QUANDO C’E’ LA MALATTIA

Durante la malattia, si interrompono gli schemi di vita giornalieri che si sono sempre adottati e che ci danno
un senso di sicurezza. Quando la malattia minaccia il bisogno di sicurezza, il paziente comincia ad avere
paura di essere lasciato solo, di essere abbandonato dalle persone che ama.

La separazione dalle persone con cui si vive e che si amano, durante la malattia, mette l’individuo
nell’impossibilità di soddisfare il bisogno d’amore, di appartenenza e di intimità.

Non solo dell’amore fisico o romantico, ma quel sentimento di affetto, interesse reciproco, intimità e
comprensione che ciascuno di noi divide con le persone che ama e che gli sono vicine.

I pazienti hanno paura di essere trattati in maniera impersonale, il modo in cui li trattiamo contribuisce a
farli sentire persone che contano, persone che contano, persone tenute in considerazione da coloro che li
assistono.

Interesse e rispetto, rinforzano l’autostima.

115
 COERENZA PRINCIPI E VALORI

DEFINIZIONE
Coerenza tra valori e norme sociali possedute dalla persona e quanto le è possibile esprimere in una
determinata situazione o contesto
POSSIBILI ALTERAZIONI
- Alto grado di coerenza tra i valori e le norme sociali che la persona possiede e quanto espresso e/o
percepito
- Basso grado di coerenza tra i valori e le norme sociali che la persona possiede e quanto espresso e/o
percepito

DIAGNOSI
- Alterazione in eccesso del processo di coerenza principi e valori per.......
- Alterazione in difetto del processo di coerenza principi e valori per......

NB: si ricorda che per la formulazione della diagnosi occorre sempre mettere la descrizione del processo
alterato più la causa

POTENZIALI CAUSE
 Conflitti e crisi affettive
 Situazioni di dipendenza
 Stereotipi sociali
 Vincoli religiosi
 Stati di patologia grave, prolungata
 Norme organizzative e culturali

MANIFESTAZIONI
 emozioni, in particolare del tipo disagio/imbarazzo senso di diversità
 comportamenti aggressivi sia verbali che gestuali
 espressioni di sfiducia rifiuto accusa
 espressioni di conflitto interiore e di tensione emotiva
 senso di frustrazione
 avversione per norme sanitarie organizzative
 richieste privacy
 comportamenti a rischio per la salute

INTERVENTI
 accettare principi e le credenze proprie dell’utente
 convocare l’assistente spirituale in rapporto al credo
 facilitare la partecipazione a pratiche religiose
 procurare supporti per la privacy
 ridurre potenziali situazioni d’imbarazzo
 mantenere, per quanto possibile, le abitudini di vita

116
 AFFETTIVITA’
Non è possibile capire che ruolo possa avere l'affettività nell'uomo senza prima chiarire anche sommariamente chi
sia l'uomo e soprattutto come sia fatto. Quali sono, per così dire, i suoi "ingredienti"? Il primo che sicuramente
vediamo è il corpo. Ma se facciamo attenzione non è solo corpo, altrimenti sarebbe un animale come altri. Nell'uomo
c'è anche l'intelligenza, la sua capacità di ragionare sulle cose e su se stesso. Ma anche l'intelligenza non è
sufficiente a fare la "torta" dell'uomo, perché non si riduca ad una sorta di computer che si muove. L'uomo sente le
cose che fa, ne rimane coinvolto perché è intriso di sentimento, di affettività. Ma anche questo non basta perché
l'uomo sia se stesso: ci vuole una sorta di volante che gli permetta di dirigere la sua vita: la volontà. Questi sono
fondamentalmente i quattro "ingredienti" dell'uomo:

- corpo
- intelligenza
- affettività
- volontà.

E l'uomo è uomo se questi 4 "ingredienti" non prevaricano l'uno su l'altro ma sono armonicamente in relazione fra di
loro. Per questo si potrebbe dire che il "lievito" che permette all'uomo di essere uomo è proprio la relazione.

La cultura contemporanea la mette esageratamente in rilievo l'affettività facendone quasi unico criterio di scelta e di
decisione. Spesso si dice: "lo faccio se mi sento", "non mi sento". Cos'è questo "sentire"? Il "sentimento" è un
aspetto della nostra realtà affettiva insieme agli umori e alle emozioni. Ma se non si ha chiaro cosa sia e a cosa
serva l'affettività rischiamo di svuotarla di quanto più prezioso ha da dare alla nostra umanità.

La definizione dell'affettività è piuttosto complessa. Consiste nell’espressione delle emozioni osservata dagli altri .
Per semplicità la si può esporre sotto due aspetti:

1. La risonanza (l'effetto)che si produce in noi sul piano del piacere e del dolore riguardo la soddisfazione o
meno dei bisogni di una persona (fame, sete, bisogno di amicizia, di conoscere...).
2. L'aspetto energetico (come una sorta di carburante psicologico) che spinge e sostiene un'azione o un
comportamento utile a soddisfare un bisogno.

Il n° 1 segnala se l'obbiettivo è stato raggiunto, mentre il n° 2 è l'energia per raggiungere l'obbiettivo.

Si distinguono:

1. Affettività appropriata: condizione in cui il tono emozionale è in armonia con l'idea, il pensiero o le parole
che l'accompagnano; viene anche descritta come affettività ampia o completa, in cui l'intero insieme delle
emozioni è espresso in modo appropriato
2. Affettività inappropriata: disarmonia tra il tono emozionale e l'idea, il pensiero o le parole che
l'accompagnano
3. Affettività coartata: disturbo dell'affettività che si manifesta con una grave riduzione dell'intensità del tono
dei sentimenti esternati
4. Affettività ristretta o limitata: riduzione dell'intensità del tono dei sentimenti, meno grave rispetto
all'affettività coartata, ma chiaramente ridotta
5. Appiattimento dell'affettività: assenza, o quasi, di qualsiasi segno di espressione affettiva; voce
monotona, faccia immobile
6. Labilità affettiva: rapidi e improvvisi cambiamenti del tono affettivo emozionale, non correlati a stimoli
esterni

Le tre espressioni tipiche dell'affettività umana sono: emozioni, umori e sentimenti.

117
Le emozioni.

L'emozione è uno stato affettivo molto intenso che si prova trovandosi di fronte ad un fatto nuovo e diverso rispetto a
ciò che per una persona costituisce la "normalità".

Nell'emozione si riconoscono due livelli:

A. Reazione di sorpresa (che è sempre presente);

B. Reazione specifica che dipende dal tipo di fatto inatteso e dal bisogno che viene coinvolto: spavento, paura,
collera, gioia. Presenta poi due componenti esterne:

1. Fisiologica, cioè una reazione sul nostro corpo:

- sudorazione;
- aumento della pressione sanguigna;
- aumento del battito cardiaco;
- alterazione della respirazione;
- dilatazione della pupilla e altra che variano da emozione ad emozione.
2. Comportamentale, in seguito ad una emozione, specie se forte mettiamo in atto dei movimenti del corpo,
espressioni del viso, esclamazioni, comportamenti, sono normalmente esagerati e non adeguati alla
situazione, per questo anche pericolose (le persone prese dal panico per un incendio si accalcano alle
uscite rischiando di morire soffocate o schiacciate; una persona che per un impeto di gioia si distrae mentre
attraversa la strada...).

Gli umori

Rispetto alle emozioni, in genere forti e legati ad una causa ben precisa, gli umori sono degli stati affettivi durevoli,
poco coscienti, senza un oggetto a cui si rivolgono e senza uno stimolo chiaro che li ha causati. Si è tristi,
malinconici, nervosi o gioiosi senza sapere bene il perché. Corrisponde a quel che si dice "avere le lune" o "alzarsi
con la luna storta". Si definiscono come piacevoli o spiacevoli di bassa o alta tensione:

Piacevoli Spiacevoli
Esaltato depresso
Gaio malinconico
Lieto triste
Contento scontento
Calmo teso

I motivi che li fanno emergere sono i più svariati:

- alterazioni fisiologiche (a livello ormonale e chimico-nervose, ecc.)

- situazioni fisiche (tasso di ossigeno nell'aria, pressione atmosferica, rumori, ecc.)
- situazioni sociali (non essere accettato dagli altri, non accettare gli altri...)
- situazioni personali (alto o basso concetto di sé).

I sentimenti

I sentimenti altro non sono che emozioni diluite nel tempo. Perciò la paura diventa angoscia, la collera diventa odio,
la simpatia-infatuazione diventa innamoramento. Il sentimento-emozione "principe", quello più discusso e meno
capito: l'innamoramento.

L'innamoramento.
Come ogni sentimento l'innamoramento nasce da un'emozione forte o graduale che nasce spontanea (non può
essere imposta a se stessi né pretesa dagli altri) nella quale si proiettano nell'altro aspettative, bisogni desideri. Per

118
usare un'immagine, è come contemplare la propria immagine riflessa negli occhi dell'altro. In fondo l'altro di cui ci si
innamora è solo un'occasione esterna che suscita il sentimento ma che in realtà non c'entra, perché l'innamoramento
è una fatto ancora soggettivo e tendenzialmente narcisistico.

Dentro di noi c'è un naturale bisogno di completezza. Senza che noi ci accorgiamo durante la nostra crescita, fin da
piccoli, ci costruiamo un io ideale che è la somma delle cose che in noi ci piacciono e delle cose che ci mancano.
Durante l'adolescenza nasce spontaneo questo fenomeno affettivo, che chiamiamo innamoramento. Quando si
incontra un ragazzo (per lei) o una ragazza (per lui) che ci colpisce perché dimostra di avere uno degli elementi che
compongono il nostro "io ideale" (che è dentro di noi), lo fa un po' come esplodere all'esterno (così come avviene per
l'airbag di una macchina dopo un urto). Questo nostro "io ideale", che è "esploso" all'esterno, riveste la persona
esterna che l'ha involontariamente provocato della nostra immagine interna.

Come ogni espressione affettiva anche l'innamoramento ha dei sintomi che sono di due tipi: fisiologici (che
riguardano il nostro corpo) e psicologici (che riguardano la nostra interiorità).

FISIOLOGICI:
- accelerazione del battito cardiaco
- alterazione del ritmo respiratorio
- sudorazione
- leggerezza alla testa e a volte vertigine

PSICOLOGICI:
- costante presenza mentale della persona di cui si è innamorati
- scomparsa delle tensioni e ansie per le preoccupazioni quotidiane
- atteggiamenti entusiastici (un po' "folli")

Quello dell'innamoramento è un sentimento bellissimo ma non è ancora amore. Infatti sono due esperienze
completamente distinte anche se legate fra loro. Infatti, mentre l'innamoramento è un fenomeno affettivo in cui il
soggetto siamo ancora noi (e non l'altro di cui ci siamo innamorati), l'amore è una realtà pienamente umana che non
comprende solo l'affettività ma tutta la persona con la sua intelligenza (conosce l'altro nella sua realtà e non nella
mia immagine) e la sua volontà (scelgo l'altro perché l'altro è importante per me al di là dei suoi limiti che ora
conosco). Inoltre è chiaro che il soggetto non sono più io ma siamo in due: un "io" che si apre ad un "tu" che
ricambia. L'innamoramento può anche diventare amore ma inizialmente non è amore. Perché lo diventi deve essere
reciproco e deve innescarsi un processo interamente umano che coinvolga anche gli altri aspetti della persona.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’AFFETTIVITA’

 Cultura, valori e credenze

 Risorse economiche
 Stile di vita
 Esperienze di vita
 Malattie acute/croniche
 Età
 Abuso di sostanze

FATTORI CHE PREDISPONGONO AD ALTERAZIONE

 Situazioni legate alla patologia fisica

 Condizioni di vincolo ambientale

119
  Stato di crisi in famiglia
 Situazione di cambiamento fisico
 Situazione di cambiamento sociale
 Modelli culturali specifici
 Eventi spiacevoli e/o traumatizzanti

ACCERTAMENTO

DATI SOGGETTIVI DATI OBIETTIVI

☼ Insofferenza, dipendenza da altri ☼ Modificazione dello stile
comunicativo
☼ Focalizzazione dell’interesse
☼ Reazioni emotive intense
☼ Sensazioni di solitudine, tristezza e
demotivazione ☼ Richiesta di dialogo e attenzione
 Alterazioni dell’apparato cardiocircolatorio
 Alterazioni dell’apparato digerente
 Alterazioni dell’apparato genito/urinario
 Modificazione del ritmo sonno/veglia
 Modificazioni dello schema eliminatorio
DIAGNOSI

Alterazione nelle scelte relazionali nei confronti di nuovi soggetti già appartenenti al gruppo parentale o di
riferimento

Alterazione in difetto/eccesso del processo dell’affettività a causa

…….……………………………………………………

INTERVENTI

☼ Mantenere la comunicazione tra utente e persone a lui care

☼ Incoraggiare la visita di persone significative per l'utente
☼ Fornire, in caso di necessità, un permesso per visite al di fuori dell'orario
☼ Presentare il nuovo utente agli altri della stanza
☼ Sviluppare il dialogo fra gli utenti ponendo domande, chiedendo opinioni personali
☼ Sollecitare e rinforzare lo stabilirsi di legami amicali tra utenti
☼ Rendere disponibile un ambiente adeguato per garantire riservatezza
☼ Creare occasioni di colloquio fra la persona e i sanitari che lo seguono per la cura
☼ Creare occasioni per la continuità di rapporto con parenti, amici
☼ Organizzare momenti di incontro per favorire la conoscenza tra operatori e degenti
☼ Stabilire legami di simpatia ed empatia con l'utente
☼ Proporre e promuovere l'organizzazione di attività culturali e/o ricreative per gruppi
di utenti
☼ Facilitare l'uso di stanze per colloqui, intrattenimenti, attività culturali
☼ Aiutare e orientare l'utente a collocare i suoi cari nelle locali strutture alberghiere

120
Domande guida
 Quali sono i fattori che influiscono sull’affettività?
 Quali sono le alterazioni dell’affettività?
 Quali interventi?

121