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Sessione 2

Effetti degli zuccheri liberi in


eccesso sulla salute
Il consumo di zuccheri è aumentato rapidamente negli ultimi
2-3 secoli
The metabolic disease epidemic coincides with fat reduction
Zuccheri e malattie

Il consumo di zuccheri è legato ad aumento di malattie


non trasmissibili

La regolazione include: tasse, limitazione di offerta nelle scuole


Effetti del consumo eccessivo di fruttosio e di alcool

ESPOSIZIONE CRONICA ASSUNZIONE CRONICA DI


ALL’ETANOLO FRUTTOSIO
 Patologie ematologiche  Ipertensione
 Alterazioni elettrolitiche  Infarto del miocardio
 Ipertensione  Dislipidemia
 Ipertrofia cardiaca  Pancreatite
 Cardiomiopatia  Obesità ed insulino-resistenza
 Dislipidemia  Malnutrizione
 Pancreatite  Steato-epatite non alcoolica
 Obesità ed insulino-resistenza  Abitudine, se non dipendenza
 Malnutrizione
 Steato-epatite alcoolica
 Sindrome feto-alcoolica
 Dipendenza
Effetti del consumo eccessivo di fruttosio

fruttosio
obesità

sovrappeso
Fruttosio verso glucosio

Più basso indice glicemico


Metabolismo indipendente dall’insulina
Metabolizzato prevalentemente nel fegato
Promuove la lipogenesi
Stimola la sintesi di acido urico

Sindrome metabolica
Gerarchia della evidenza clinica

From Rosner 2012, modified


Evidenza clinica

 3 studi di intervento non-randomizzati


 8 studi prospettici di coorte
 24 studi cross-sectional
 20 studi ecologici

5 studi negli adulti


50 studi nei bambini
Evidenza clinica

Questa review sistematica dimostra evidenze di qualità moderata di una


relazione tra la quantità di zuccheri assunti e sviluppo di carie

Vi è evidenza di qualità moderata che le carie sono meno frequenti quando


l’assunzione di free sugars è < 10% delle calorie totali
Evidenza clinica
Effetto degli zuccheri sull’obesità (adulti)
Effetto degli zuccheri sull’obesità (bambini)

Bevande
zuccherate
Evidenza clinica

CONCLUSIONI
In soggetti a dieta libera, l’assunzione di free sugars o di bevande addolcite
con free sugars è determinante per il peso corporeo

Le modificazioni del grasso corporeo che si verificano con variazioni della


dieta, appaiono essere mediate dal cambiamento dell’assunzione energetica,
dato che il cambio isoenergetico con altro tipo di carboidrati non è associato
con modificazione del peso
Effetto degli zuccheri su marcatori di rischio cardiovascolare
Effetto sulla pressione del sangue
Effetto sui marcatori lipidici

L’effetto dipende dalla dose e dalla dieta complessiva


Zuccheri liberi e resistenza all’insulina e diabete di tipo 2

Da: Stanhope K.L. Crit Rev Clin Sci 2016; 53(1):52-67.


Assunzione di bevande con dolcificanti e incidenza di diabete di
tipo 2

CONCLUSIONI
L’abituale assunzione di bevande con dolcificanti è positivamente associata
all’incidenza di diabete tipo 2, indipendentemente dallo stato di sovrappeso
L’assunzione di bevande zuccherate può essere legata al 4-13% dell’incidenza
di diabete tipo 2 negli USA e 2-3% in Gran Bretagna
Zuccheri liberi e resistenza all’insulina e diabete di tipo 2

CONCLUSIONI
Esiste evidenza forte che, la sostituzione del glucosio con il fruttosio negli
alimenti o nelle bevande, abbassa il picco post prandiale di glicemia ed
insulinemia

La sostituzione isoenergetica non determina un incremento sostanziale della


concentrazione di trigliceridi ematici

Am J Clin Nutr 2017;106:506-18


Conclusioni

Carie dentarie Evidenza consistente del ruolo degli zuccheri liberi

Evidenza moderata in studi di


Sovrappeso/obesità intervento/osservazionali per le bibite
zuccherate ad libitum sempre mediato
dall’intake calorico

Malattie Risultati dei trial clinici randomizzati sui


cardiovascolari marcatori eterogenei; evidenza legata
all’eccesso di intake calorico e al sovrappeso

Sindrome Evidenza legata all’eccesso di


metabolica/diabete di tipo II intake calorico ed al sovrappeso
Iniziative future

Vi è necessità di reviews sistematiche e metanalisi relative ad assunzione di


free sugars e lipidi ematici, pressione arteriosa e metabolismo glucidico
(glicemia, insulinemia, sindrome metabolica, prediabete e resistenza
all’insulina)
Effetti di alimenti integrali e fibre
sulla salute
Elevata assunzione di cereali e malattie metaboliche

Malattie cardiovascolari e cancro rimangono le cause più comuni di morte:


nel 2013 hanno rappresentato 25,5 milioni di morti in tutto il mondo

I cereali sono uno dei principali alimenti consumati in tutto il mondo e


forniscono il 56% dell'energia e il 50% dell'assunzione di proteine

Una elevata assunzione di cereali integrali è stata associata ad un rischio


ridotto di diabete di tipo 2, malattie cardiache coronariche, accidenti
cardiovascolari e obesità

Grani interi sono buone fonti di fibre, vitamine B e qualche traccia minerali
come ferro, magnesio e zinco antiossidanti, vitamina E ed alcune vitamine del
gruppo B
Elevata assunzione di cereali e malattie metaboliche

Vi sono segnalazioni di associazione inversa tra assunzione di fibre e cereali


integrali e rischio di:

cancro del colon-retto

tumori in genere del tratto digerente

Ma vi sono anche studi epidemiologici riguardanti l’assunzione di cereali


integrali e tumori in generale che hanno offerto risultati contrastanti

I cereali integrali sono stati inversamente associati con altre cause di morte
quali infezioni, malattie respiratorie, diabete e patologie renali, ma i dati sono
limitati
Cosa è noto

Associazione tra elevato intake di cereali integrali e più basso rischio di


diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, sovrappeso

Le raccomandazioni riguardo all’assunzione di cereali integrali sono spesso


poco chiare e non consistenti riguardo alla quantità e ai tipi di cereali da
assumere per ridurre le malattie
Cosa è noto

Alcuni ma non tutti gli studi hanno riportato un possibile effetto plateau, con
la maggior parte del beneficio osservato in livelli relativamente bassi di
assunzione

Nessuno studio dose-risposta è stato condotto, quindi permangono domande


circa forza e forma della relazione dose-risposta tra i cereali integrali e
malattia coronarica e su quale sia la quantità di cereali integrali che debbano
essere consumati per ridurre il rischio di malattie cardiache coronariche e di
altre malattie croniche
Assunzione di cereali e mortalità

Whole-grain intake and total, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic


review and meta-analysis of prospective studies.
Guo-chong chen. Am J clin nutr 2016

Relazione inversa tra assunzione di


cereali integrali e mortalità per
qualsiasi causa, malattie
cardiovascolari o tumore
Per un aumento di 50 g di cereali
integrali, il rischio relativo era 0.78
per la mortalità totale e 0.70 per
malattie cardiovascolari e 0.82 per
mortalità da tumore
I risultati supportano la
raccomandazione di aumentare
l'assunzione di cerali integrali per
migliorare la salute pubblica
Metanalisi: assunzione di cereali integrali e mortalità per malattie
cardiovascolari e tumore
Alimenti integrali

Il consumo regolare di alimenti integrali può ridurre il rischio di malattie


croniche

L’intake medio di alimenti integrali in 2830 adulti e 440 bambini e adolescenti


in Italia è di 3.7 g/die negli adulti e 2.1 g/die in bambini e adolescenti

Il 23 % riferiva consumo di alimenti integrali (range 6.0-19.1 g/die)


Alimenti integrali

Fonti principali: cereali per prima colazione (32 %) e pane (46 %)

In bambini e adulti associazione con adeguatezza di intake di fibre, ferro e


vitamine

Conclusioni: l’intake di alimenti integrali è molto basso

Dovrebbero essere promosse strategie di salute pubblica per


promuovere l’intake di alimenti integrali e fibre
Evoluzione dell’educazione
alimentare
Educazione nutrizionale

L’educazione nutrizionale è un tema di salute pubblica, dato che le abitudini e le


preferenze che si sono formate in età pediatrica tendono a persistere in età
adulta
Educazione nutrizionale

1975 Prima Conferenza Nazionale per l’Educazione Alimentare

Riconoscimento della complessità dell’atto alimentare

Necessità di affrontare l’educazione in modo sistemico

Punti di debolezza di molti progetti:

identificazione dell’educazione alimentare con l’educazione


nutrizionale: l’informazione non è sufficiente per motivare al
cambiamento
parcellizzazione e dispersione delle esperienze
assenza di un programma di lungo respiro a livello nazionale
mancanza di confronto e valutazione delle esperienze sviluppate
Anni ‘90

La consapevolezza che le scelte alimentari dell’individuo sono


prevalentemente legate a fattori psicologici e culturali piuttosto che fisiologici
e nutrizionali ha determinato un cambiamento di approccio

Spostamento su un piano motivante e più aderente alla realtà

Diffusione di progetti di educazione sensoriale, di laboratori del gusto per:

rapporto più diretto col cibo attraverso il fare concreto


diventare protagonisti attivi delle proprie scelte
modificare coscientemente le proprie abitudini
Progress in Pediatrics in 2015
Caffarelli et al. Italian Journal of Pediatrics - 2016

Vi è necessità di programmi di prevenzione di popolazione coordinati,


focalizzati su: alimentazione, attività scolastiche, gioco, attività fisica e sport,
piuttosto che interventi sporadici

Interventi precoci: a partire da gravidanza e primo anno

L’alimentazione complementare che promuova autoregolazione e l’abitudine


ad alimenti salutari ha effetti positivi dimostrabili fino a 5 anni. Pediatrics 2015

Si deve tener conto dell’interesse di alcune industrie a promuovere consumi e


quindi sovrappeso. The Lancet. 2015

Iniziative dovrebbero essere intraprese per proteggere i bambini dalla


pubblicità in grado di influenzare le scelte alimentari
Assunzione di zuccheri in
Europa e in Italia: la realtà
Sugar in infants, children and adolescents: a position paper of the
espghan committee on nutrition - 2017
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2017

In Europa il consumo di zuccheri ed in particolare di bevande zuccherate (che


contengono dolcificanti aggiunti) eccede, nei bambini, le raccomandazioni e
può determinare, oltre a patologie, anche ridotta qualità della dieta

I bambini hanno un’innata preferenza


per il sapore dolce, salato e umami e
rifiuto per l’amaro
Sistema di sorveglianza nazionale
Okkio alla salute 2014

74% educazione nutrizionale nel curriculum scolastico

66% Iniziative di promozione di sane abitudini

13 - 55% distribuzione sani alimenti

35% con coinvolgimento dei genitori


Difficoltà di lettura delle indagini nutrizionali

Bisogna fare attenzione poiché le metodiche utilizzate nelle diverse indagini


differiscono per:

obiettivi
raccolta dei dati
tabelle bromatologiche
Apporto di zuccheri aggiunti

Gli zuccheri aggiunti contribuiscono per circa il 14% dell'apporto giornaliero di


energia nei bambini di 2-9 anni in Europa e negli Stati Uniti da 2-18 anni

Svensson A. the IDEFICS study. Eur J Clin Nutr 2014.


Poti JM. Solid fat and added sugar intake among U.S. children: Am J Prev Med 2013
Introduzione bevande - CHOP STUDY
Italia, Germania, Belgio Spagna Polonia Clinical Nutrition 2010

SUCCHI FRUTTA

LATTE
MATERNO TÈ

SUCCHI FRUTTA
FORMULA

Intake di bevande (%) che forniscono energia nel primo anno in 5
paesi europei
100 Germany Belgium Italy Poland Spain

percentage of infants (%)


80

60
LATTE 40

MATERNO 20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12
m onth

Germany Belgium Italy Poland Spain


percentage of infants (%)

100

80

60
FORMULA
40

20

0
1 2 3 4 5 6 9 12
m onths
Dieta nei bambini
Diet and physical activity in pre-school children: a pilot project for
surveillance in 3 italian regions
Carletti C, Macaluso A, Pani P, Caroli M, Giacchi M, Montico M, Cattaneo A:. Public
Health Nutr 2013, 16:616–624.

In 3 regioni italiane Friuli Venezia Giulia, Toscana, Puglia: 26.898 bambini ai


controlli di salute

10 % assume 5 porzioni di frutta e verdura ogni giorno


Assunzione di zuccheri in Italia

50° percentile di assunzione di zuccheri totali e semplici


CHO totali % CHO semplici CHO semplici
Età (mesi)
Energia % CHO totali % Energia
6 57 22.8
9 56 22.4
12 56 22.4
40
18 55 22
24 54 21.6
36 52 20.8

Vi sono bambini che assumono al 25° e al 75° percentile


rispettivamente 17 e 27% di energia da zuccheri semplici
Okkio alla salute

Sovrappeso 23.220.9%
Obesità 12  9.8%
Okkio alla salute

Sovrappeso + obesità Frutta/verdura <1/die Bevande zucc. 1>1 die.

Non attività fisica g. precedente Percezione materna corretta


Okkio alla salute 2014
Consumo di bevande gassate e titolo di studio dei genitori

56%

Nessuno, elementare, media 40%

29%

Diploma

Laurea
Apporto di zuccheri in Europa
Apporto di zuccheri totali

adulti

bambini
Assunzione di zuccheri

Prospective associations between socio-economic status and dietary patterns


in europeanchildren: idefics study
Fernandez-Alvira JM, Bȫrnhorst, Bammann K, Krogh V, Moreno LA. Br J Nutr. 2015

Errate abitudini alimentari sono correlate a stato socioeconomico svantaggiato

Questi dati dimostrano la necessità di interventi di educazione alimentare che


possano coinvolgere anche le famiglie a più basso livello socio-economico
Raccomandazioni
sull'assunzione degli zuccheri
LARN - Livelli di assunzione di riferimento per la
popolazione italiana:
CARBOIDRATI E FIBRA ALIMENTARE

RI
AI
Intervallo di
SDT Assunzione
Componente riferimento
Obiettivo nutrizionale per la prevenzione adeguata
assunzione
macronutrienti

Carboidrati Prediligere fonti alimentari amidacee a basso GI in particolare quando gli 45-60% En
totali apporti di carboidrati disponibili si avvicinano al limite superiore dell'RI.
Limitare gli alimenti in cui la riduzione del GI è ottenuta aumentando il
contenuto in fruttosio o in lipidi.
Zuccheri Limitare il consumo di zuccheri a <15% En. Un apporto totale >25% En (95° nd nd
percentile di introduzione nella dieta italiana) è da considerare
potenzialmente legato a eventi avversi sulla salute.
Limitare l’uso di:
• fruttosio come dolcificante
• alimenti e bevande con fruttosio e sciroppi di mais ad alto contenuto
di fruttosio.
Fibra Preferire alimenti naturalmente ricchi in fibra alimentare quali cereali 1-18 anni: Adulti:
alimentare integrali, legumi, frutta e verdura. Negli adulti, consumare almeno 25 g/die 8,4 g/1000 12,6-16,7 g/1000
di fibra alimentare anche in caso di apporti energetici <2000 kcal/die. kcal (2g/MJ) kcal (3-4 g/MJ)

proteggiamo la salute con corretti stili di


vita!
Cereali integrali: raccomandazioni nel mondo

World Cancer Research Fund dal 2007 raccomanda assunzione di cereali non
trasformati ad ogni pasto

Regno Unito non c'è raccomandazione specifica: "scegliere cereali integrali ad


alta fibra dove si può", senza nessuna indicazione sulla quantità

Negli Stati Uniti e in Canada la raccomandazione è che "tutti gli adulti


mangino almeno tre porzioni di cereali integrali ogni giorno"

Paesi scandinavi assunzione di almeno 75 g al giorno di grano integrale


Assunzione di zuccheri

EFSA segnala che alcuni Paesi hanno stabilito il limite di assunzione di zuccheri
aggiunti <10% dell’energia

EFSA segnala inoltre che l’intake medio di zuccheri aggiunti in alcuni Paesi EU
supera 10% specie in età pediatrica

L’evidenza della relazione tra elevata assunzione di zuccheri e carie,


sovrappeso e scarsa qualità nutrizionale dovrebbe essere presa in
considerazione quando si stabiliscono obiettivi nutrizionali e si formulano
linee guida e raccomandazioni per la popolazione
Assunzione di zuccheri
Raccomandazioni WHO
WHO raccomanda un ridotto intake di free sugars a tutte le età
(raccomandazione forte)

In bambini e adulti, WHO raccomanda di ridurre l’assunzione di free sugars a


meno del 10% dell’energia totale (raccomandazione forte)

Raccomandazione forte: indica che l’effetto desiderabile dell’aderenza a tale


raccomandazione consente di evitare le conseguenze non desiderate; significa
che la raccomandazione può essere adottata come strategia di popolazione
nella maggior parte delle situazioni

WHO suggerisce una ulteriore riduzione di intake di free sugars a < 5%


dell’energia totale (raccomandazione facoltativa)

Queste raccomandazioni sono state basate sulla totalità delle evidenze in


tema di relazione tra assunzione di zuccheri liberi e peso corporeo (evidenza
bassa e moderata) e carie (evidenza molto bassa e moderata)
Raccomandazioni WHO - Note

L’assunzione di zuccheri liberi non è considerata una strategia appropriata per


aumentare l’assunzione di energia in soggetti con intake calorico inadeguato,
in presenza di opzioni alternative

Queste raccomandazioni non si applicano a pazienti con necessità di terapie


nutrizionali, inclusa la gestione della malnutrizione moderata e severa, per le
quali vengono elaborate specifiche raccomandazioni
Position Paper
ESPGHAN Committee on Nutrition
Position Paper
ESPGHAN Committee on Nutrition
Sinossi

Raccomandazioni nutrizionali
zuccheri semplici aggiunti (a qualsiasi alimento/bevanda) < 10%,
meglio 5% energia totale giornaliera

Nutrizione personalizzata

maggiore precisione metabolica, rapporto costo / beneficio?

Comunque per prevenzione carie assunzione la


più vicina possibile al < 5% energia da zuccheri
semplici aggiunti vs energia totale
Conclusioni in base alla elevata qualità delle evidenze da trial
randomizzati

È prudente consumare con moderazione zuccheri aggiunti

La riduzione di zuccheri aggiunti senza ulteriori riduzioni di fonti energetiche


sembra improbabile possa apportare significativi benefici
Raccomandazioni

Gli zuccheri vanno preferibilmente consumati:

nella forma naturale


come parte di un pasto principale

Zuccheri semplici aggiunti (a qualsiasi alimento/bevanda) < 10%,


meglio se ≤5% dell’energia totale giornaliera

Per prevenzione carie: assunzione di zuccheri aggiunti


possibilmente < 5% dell’energia totale giornaliera
Indicazioni per il futuro
Adottare politiche volte a ridurre l'assunzione di zuccheri liberi a tutte le età:

educazione

miglioramento delle etichette con inserimento del termine


"zuccheri liberi"

restrizione della pubblicità

introduzione di standard per la refezione scolastica

incentivazione di acqua e acquisto di cibo salutare

Nutrizione personalizzata

maggiore precisione metabolica

quale rapporto costo / beneficio?