A.S.D.

CODICE DANZA
VIA STATALE NORD, 12
64028 SILVI MARINA (TE)
C.F. 90016970676

MODULO DI ISCRIZIONE 2015/2016

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________

Nato/a a _____________________________ il _________________________________________
C.F. _____________________________________ Residente a _____________________________
Via ___________________________________________________ CAP _____________________
TEL _________________ CELL __________________ EMAIL ___________________________
Che ai fini del proprio riconoscimento personale esibisce il seguente documento:
____________________________________________n________________________ rilasciato da
___________________________________________il_____________________________

CHIEDE

- L’iscrizione in qualità di socio all’associazione sportiva dilettantistica CODICE DANZA;

- Di essere ammesso/a a partecipare ai Corsi di Danze e/o ballo e/o Lezioni individuali sotto
indicati, consapevole che la loro frequenza è subordinata al regolare versamento dei
rispettivi contributi specifici deliberati dal Consiglio Direttivo dell’Associazione

DICHIARA

- Di aver preso visione dello statuto sociale dell’Ente;

- Di possedere i requisiti psico/fisici per la pratica della Danza e del Ballo inteso come attività
ricreativa e sportiva, sollevando l’organo direttivo di questa associazione da qualsiasi
responsabilità civile o penale in merito;
- Di autorizzare ai sensi del Dlg. 30/06/2003 n. 196 in materia della Tutela della Privacy ad
elaborare e archiviare i propri dati personali sopra indicati, consapevole delle finalità
organizzative interne del trattamento dati e del loro possibile impiego anche per lo
 svolgimento di campagne pubblicitarie e promozionali relative al settore di attività
economica dell’ente;
- Di essere a conoscenza che l’elaborazione dei dati personali potrà eventualmente essere
effettuata da centri di elaborazione esterni all’associazione e incaricati dall’ente stesso.

SECONDO LE CONDIZIONI GENERALI QUI DI SEGUITO ELENCATE:

1) I corsi avranno inizio il 14 Settembre e termineranno il 30 Giugno di ogni anno . Per le

vacanze la scuola seguirà il calendario scolastico.
2) La tessera di iscrizione alle /gli allieve/i tesserate/i iscritte/i regolarmente ai corsi verrà
consegnata una tessera con validità annuale (anno accademico settembre-giugno) che dovrà
essere esibita dalle/gli stessi/e su richiesta degli insegnanti; senza la tessera non sarà
permesso frequentare i corsi. In caso di smarrimento della suddetta tessera le/gli allieve/i
dovranno tempestivamente comunicarlo alla segreteria. Si precisa che l’ASD non restituirà
la quota pagata , a titolo di penale, qualora le/gli allieve/i tesserate/i iscritte/i non frequenti
tutte le lezioni per sopravvenuti motivi personali anche dipendenti da malattie o decesso o
cambio di residenza.
3) All’atto del tesseramento le/gli allieve/i tesserate/i iscritte/i dovranno presentare un
certificato medico di buona salute. In assenza, le/gli allieve/i tesserate/i iscritte/i e/o il
genitore esercente la potestà, potrà, sotto la propria responsabilità, sottoscrivere una
dichiarazione dalla quale risulti lo stato di buona salute e l’assenza di controindicazioni per
l’esercizio dell’attività fisica oggetto del corso, esonerando pertanto ASD da qualsiasi
responsabilità, diretta o indiretta, connessa allo stato di salute dell’allieva/o/tesserata/o.
L’allieva/o tesserata/o, e/o il genitore esercente la potestà, s’impegna comunque a far avere
all’ASD il certificato medico di buona salute entro il termine massimo di trenta giorni dalla
data del tesseramento.
4) La ASD informa le/gli allieve/i tesserate/i e i Signori genitori di avere stipulato idonea
polizza assicurativa per la responsabilità civile dovuta a fatti illeciti colposi a lei imputabili,
ai sensi di legge, ivi compresi anche i fatti colposi o dolosi delle persone di cui debba
rispondere.
5) Durante i corsi , le lezioni, i saggi, gli incaricati della scuola potranno fotografare e/o
riprendere gli allievi che cedono alla scuola tutti i relativi diritti per realizzare foto, album,
dvd e per tutti gli usi ritenuti opportuni, anche didattici, purché non lesivi delle loro
immagini. Gli allievi autorizzano nel contempo il trattamento delle loro immagini ai sensi
della legge 675/96.
6) Ai sensi del D. lgs. 193/2003 informiamo che i dati raccolti con la presente domanda di
 iscrizione saranno trattati da ASD, con massima riservatezza al fine di dare seguito alla sua
richiesta di iscrizione ai corsi e per consentire di svolgere tutti gli adempimenti di legge
conseguenti all’esecuzione del presente contratto nonché per fornire tutte le informazioni
relative ai corsi stessi.

Presa visione delle condizioni generali, dichiaro di accettare espressamente quanto nelle suddette
clausole contenute:

Silvi, ___________________ Firma____________________________

CHIEDE
DI POTER ESSERE AMMESSO AI CORSI
(barra la casella del pacchetto che intendi seguire)

 STUDIO FREE
 SPECIAL FAMILY
 DANCE STUDIO
 DANCE PROFESSIONAL
 URBAN STUDIO
 URBAN PROFESSIONAL

 MUSIC

 BABY MUSIC

A tal fine mi impegno a versare la quota di iscrizione pari a €. _____________

più la quota mensile del pacchetto selezionato pari a €. _____________

Tramite

 Pagamento in contanti presso la Segreteria Didattica della Scuola di Danza

 Bonifico bancario all’IBAN_________________________

Data___________________ Firma____________________________
PER IL MINORE DI ANNI 18
Il sottoscritto/a _______________________________ genitore (ovvero tutore) del minore
suindicato richiede l’iscrizione ai corsi/lezioni individuali dello stesso, assumendone personalmente
le responsabilità di cui sopra.

Firma del genitore /Tutore

Data_______________ ______________________________________