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TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Il sistema venoso si articola in superficiale e profondo, due sistemi paralleli.


Ci sono due punti di contatto tra i due sistemi: vena grande safena e vena piccola safena.
Il sistema profondo decorre all’interno della fascia profonda, che è assolutamente inestensibile; il
sistema superficiale decorre all’esterno della fascia, in parte completamente extrafasciale ed in parte
all’interno di uno sdoppiamento della fascia.
Nel sistema profondo scorre il 90% del sangue dell’arto inferiore, mentre il rimanente 10% scorre
nel sistema superficiale.
Nel sottocute sono localizzati i recettori e questo è il motivo per cui l’insufficienza venosa
determina un senso di stanchezza dell’arto.

Nel sistema venoso sono presenti le valvole, come evidente


nell’immagine ecografica riportata.
Tanto più sono grosse le vene e tanto meno saranno presenti le
valvole, come nel caso della vena cava, dove sono
completamente assenti, questo perché le valvole devono
contrastare la pressione idrostatica che si sviluppa negli arti
inferiori stando in piedi. Le valvole servono quindi a
frantumare la colonna di pressione.
La maggior parte delle persone ha un apparato valvolare insufficiente a livello dell’iliaca esterna e
della vena femorale comune.

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Il movimento del sangue venoso avviene sulla base dei meccanismi di vis a fronte (effetto
aspirativo) e vis a tergo (spinta proveniente dal sistema arterioso che si esplica attraverso il circolo
arterio-capillare). In realtà non tutto si basa su questi due meccanismi, rientra anche un altro
elemento fondamentale che è il movimento: attraverso le pompe muscolari, rappresentate dalla
suola venosa di Lejars, sotto il piede, e la pompa muscolare del polpaccio, in particolare dal
muscolo soleo che funge da spugna e che spremuto permette il movimento verso l’alto del sangue.
Poniamo che un paziente abbia un apparato valvolare insufficiente a livello della vena iliaca: le
prime valvole che il sangue incontra sono le valvole del sistema venoso profondo, le valvole della
vena femorale comune e della vena femorale superficiale. Mentre le vene profonde sono all’interno
del sistema fasciale e, non appena si inizia a camminare le vene vengono spremute, le vene
superficiali (v grande safena e v piccola safena) sono difese solamente dal loro apparato valvolare
poiché l’onda pressoria si ripercuote su di esse.
Le vene possiedono una parete muscolare e questo è un aspetto importante soprattutto per le donne,
in relazione al periodo della gravidanza, ma anche della fase progestinica, determinando un
rilasciamento della parete dei muscoli: questo è il motivo per cui le donne, indipendentemente dallo
stato di gravidanza, sono più suscettibili ad insufficienza venosa.
Una volta che le valvole vengono forzate si viene a determinare un reflusso, che inizialmente causa
allargamento della parete venosa (insufficienza venosa primitiva) e successivamente un vero e
proprio reflusso lungo la safena, sottoponendo le pareti ad una pressione idrostatica sempre
maggiore, con estensione dell’insufficienza verso il basso e quindi con i sintomi di stanchezza.
La vena safena tuttavia è difficile che riesca a dilatarsi perché i suoi rami sono superficiali.
Le varici sono quindi quelle formazioni che si formano a livello superficiale in seguito ad un
completo sfiancamento dell’apparato valvolare per mancata protezione di fascia e muscoli. La
maggior parte delle varici sono quindi extrasafeniche.
Il passo successivo è l’aumento del reflusso; il reflusso può essere osservato esaminando il paziente
in posizione eretta e spremendo il polpaccio, con fiotto di sangue che si osserverà a livello della
safena.
Queste vene sono inizialmente refluenti, ma se poi la persona si mette in movimento la pompa
muscolare si attiva e le vene diventano defluenti. Questa è una situazione che si osserva spesso
negli atleti ed, ancor di più, negli atleti che cessano di fare attività fisica; negli atleti infatti la portata
del sangue è molto alta, le arterie si allargano, le vene si allargano e con il cessare dell’attività fisica
le arterie rimangono ad alta portata, le vene rimangono più larghe ed inizieranno a sviluppare una
certa insufficienza venosa con un reflusso inizialmente intermittente e poi continuo.
Tutto questo detto fin ora sta a dimostrare come si vengano a formare le vie di reflusso; tuttavia a
seguire si andranno a sviluppare anche delle vie di deflusso, rappresentate dalle vene perforanti,
attraversate da un flusso che si dirige dalla superficie verso la profondità. Con questo flusso si
creerà quindi un circolo a ritroso, con parte del sangue che si dirigerà verso il cuore e parte che
tornerà indietro attraverso le vene perforanti, per un meccanismo aspirativo che si mette in atto non
appena ci si mette in movimento. Tutto questo costituisce l’innescarsi di un circolo vizioso, con la
formazione di un caput mortuum e di un meccanismo di feedback, che negli anni porterà sempre ad
un maggiore allargamento del sistema, con convogliamento a livello delle vene perforanti, che
tenderanno ad allargarsi anch’esse, e quindi del sistema profondo; quando, nella fase terminale, si
sarà allargato anche il sistema profondo, si avrà un coinvolgimento delle valvole con mancata
chiusura delle cuspidi, arrivando alla fase di insufficienza venosa profonda.

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Complicanze
x Questa insufficienza può arrivare ad una gravità tale da determinare intere aree di ischemia
cutanea, localizzata, rotonda, da cui le ulcere venose, con sede tipica a livello
sopramalleolare mediale.
x Il flusso viene rallentato e in concomitanza con la
triade di Virchow si ha ristagno di sangue, con formazione di
un coagulo ed eventualmente totale occlusione vasale.
x Infiammazione, creazione di trombi e insorgenza di
flebite superficiale, molto dolorosa.
x Tromboembolia polmonare
x Sindrome post-trombotica
x Embolia paradossa
x Phlegmasia Alba
x Phlegmasia Coerulea
Un concetto importante da ricordare è che un trombo che si sviluppa a livello delle vene profonde
può andare incontro ad embolia polmonare, sotto la spinta del polpaccio, mentre un trombo che si
sviluppa superficialmente è raro che dia embolia polmonare.
Embolia polmonare
Bisogna sospettare un’embolia polmonare quando c’è una trombosi venosa profonda, che inizia
solitamente dai sinusoidi del soleo, guadagna la vena poplitea, poi la vena femorale profonda e la
safena.
Il circolo venoso si sviluppa quindi lungo le vene superficiali, la piccola e la grande safena.
L’ipertensione venosa che si sviluppa si traduce in piccole emorragie cutanee, con conseguenti
discromie marroni (da accumulo di ferro); la dermopatia da stasi poi può eventualmente evolvere in
vera e propria ulcera flebostatica (sia nell’insufficienza venosa primitiva, che in quella profonda).
Normalmente l’embolia polmonare si verifica quando il coagulo nel vaso rimane fluttuante e il
flusso stacca questa porzione fluttuante che verrà poi portata fino a livello del polmone.
L’insufficienza venosa è più frequente a sinistra piuttosto che a destra per un motivo anatomico:
l’aorta decorre accanto alla vena cava, con la biforcazione nelle arterie iliache a livello del
promontorio sacro-lombare. A questo livello l’arteria passa davanti alla vena, la vena iliaca comune
sinistra è anatomicamente dietro all’arteria e quindi nel caso in cui la lordosi lombare sia
particolarmente pronunciata o il promontorio sia molto accentuato, questa vena sviluppa una
pressione maggiore della vena controlaterale, in particolare nelle fasi finali della gravidanza tutto
questo apparato può essere spinto contro la colonna e l’ipertensione venosa sarà ancora maggiore;
anche un’artrosi lombare importante determina la formazione di osteofiti anteriormente, con
schiacciamento venoso.
Si sospetta embolia polmonare in presenza di una serie di fattori quali traumi, cardiopatie, pregressi
interventi…
Anche l’embolia polmonare è una condizione estremamente subdola, potendo passare da uno stato
asintomatico ad una condizione di morte improvvisa e quindi va sospettata sulla base dei fattori di
rischio.
La prima cosa che si nota nel paziente sono le gambe gonfie.
È una malattia che può essere mortale, ma solo se massiva o ripetuta, altrimenti tende a presentarsi
in maniera più lieve se non del tutto asintomatica, grazie al potere fibrinolitico del polmone molto
importante, in grado di digerire la maggior parte degli emboli.

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Quando è che una trombosi venosa è particolarmente insidiosa? Si può pensare al caso di una
chirurgia ortopedica o ginecologica con trombosi della vena ipogastrica. Invece una trombosi a
livello della pelvi, grazie all’abbondanza dei circoli collaterali, determina minimi sintomi. Il vero
pericolo si ha quando la trombosi è quasi asintomatica e si vede una trombosi sospesa del sistema
iliaco.
Fattori di rischio

Clinica e esami strumentali


Common findings of presentation of DVT are:
- Swelling or edema (33 % Specificity 97 % Sensitivity)
- Pain (19 % Specificity and 86 % Sensitivity)
- Warmth (48 % Specificity and 72% Sensitivity)
- Homans’ and Pratt’s signs
Usually, the presentation is unilateral
Asymmetry compared to the contralateral leg
Laboratory tests
• Complete blood count
• Chemistries
• Liver function tests
• Coagulation studies
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The blood panel is not a tool used for establishing the diagnosis of the disease but are helpful to
establish the treatment.
Ultrasonography
Compression ultrasonography (CUS) with Doppler is the diagnostic test of choice in patients with
suspected DVT
D-dimer
• High sensitivity low specificity test
• A negative D-dimer can rule out DVT
• It must be interpreted wisely
• High rate of false positive because many other medical
conditions can be related with a high D-dimer value

Phlegmasia Alba Dolens


Fisiopatologia
x Riduzione del letto venoso
x Ostacolo al deflusso
x Superamento soglia drenaggio linfatico
x Risentimento flogistico della fascia muscolare
x Riassorbimento cataboliti cellulari
x Compenso collaterale insufficiente

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Segno o sintomo
x Dolore tensivo clino ed ortostatico
x Impossibilità alla deambulazione
x Edema sovra e sottofasciale
x Dolore alla compressione del polpaccio, coscia, canale degli
adduttori
x Dolore alla dorsiflessione del piede
x Febbre
x Edema di tutto l’arto
x Turgore vv addominali e sovrapubiche
Phlegmasia Cerulea Dolens
Is a rare clinical condition of massive venous thrombosis of the
lower extremities associated with a high degree of mobility,
including venous gangrene, compartment typo syndrome, and
arterial compromise.
Treatment usually consist in full anticoagulation + surgical
debridement and fasciotomy to prevent gangrene

Trattamento
Di fronte ad una trombosi venosa profonda bisogna intanto chiedersi se ci sia una ragione alla base.
Se c’è una causa si agisce su di essa e si somministrano anticoagulanti; se non c’è una causa
apparente, una TVP sine causa è una condizione molto più importante: bisogna chiedersi subito se il
soggetto abbia una trombofilia congenita, perché potrebbe essere soggetto a trombosi cerebrali o
infarto miocardico acuto. Quindi di fronte ad una trombosi venosa profonda bisogna fare molta
attenzione e sospettare sempre una trombofilia.

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