Traumi dentari

I traumi dentari sono evenienze estremamente frequenti tipiche, in maniera particolare, dell’età
infantile e adolescenziale (10% dei bambini subisce un trauma dentario importante).
Queste età sono particolarmente soggette ai traumi in quanto i bambini si espongono più degli
adulti a attività potenzialmente traumatiche (imparare a camminare, giocare, praticare sport).
Per affrontare correttamente un trauma è necessario seguire protocolli precisi, i quali garantiscono
ottimi risultati prognostici.

Classificazione OMS
I traumi si dividono in base alla tipologia di trauma e alle conseguenze che ne derivano:
 Frattura coronale senza interessamento pulpare
 Frattura coronale con interessamento pulpare
 Frattura radicolare
 Concussione → trauma che non lede l’integrità anatomica dell’elemento dentario e non
determina dislocamento, mobilità o sensibilità alla percussione
 Dislocazioni:
o Sublussazione → determina sensibilità alla percussione, mobilità aumentata ma
nessun dislocamento
o Lussazione:
 Laterale → determina dislocamento vestibolare, linguale (frequente, in quanto
di solito la forza è diretta verso l’avanti/alto), mediale o distale.
 Estrusiva → determina dislocamento in direzione coronale
 Intrusiva → determina dislocamento in direzione apicale, all’interno
dell’alveolo
o Avulsione completa

Traumi denti decidui

Se l’elemento dentario non ha subito danni eccessivi (es. concussione) è possibile instaurare
una terapia conservativa.
Se, invece, la terapia da attuare sul deciduo mette a rischio lo sviluppo del germe dentario
permanente è sconsigliabile una terapia conservativa; si procede invece con l’estrazione.
Un’interferenza con il germe dentario può provocare, nel permanente, molte problematiche
tra cui discolorazione, macchie o ipoplasia
dello smalto.
Alcune evenienze comuni sono:
 Avulsione completa → l’elemento
dentario non viene riposizionato per
evitare di intaccare il germe del
permanente.
 Lussazione inclusiva (figura accanto) →
frequente, in quanto l’osso dei bambini è
abbastanza elastico.
Come prima cosa è bene instaurare una
adeguata terapia antibiotica per
 prevenire probabili infezioni, dopodiché decidere la terapia valutando se la radice del
deciduo:
o Intacchi il germe del permanente  estrazione del deciduo
o Non intacchi il germe del permanente  attendere: il deciduo ri-eromperà
spontaneamente nel giro di 5-6 settimane.
 Lussazione palatale  molto frequente, in quanto le forze traumatiche sono generalmente
dirette dall’esterno verso l’interno e dal basso verso l’alto.
In caso di una lussazione importante è bene estrarre il dente.

Ad ogni modo, in caso di un trauma di qualsiasi tipo, è consigliabile instaurare una terapia
antibiotica, in quanto si presuppone sempre almeno una microfrattura della parete alveolare
con conseguente possibilità di infiltrazione batterica.
Dopodiché si osserva la reazione del dente a distanza, in quanto si possono verificare i seguenti
eventi:
 Totale restitutio ad integrum della funzionalità dell’elemento,
 Discolorazione (che nel deciduo non è necessariamente sintomo di perdita di vitalità)
 Aumento (o una permanenza) di mobilità.

L’estrazione è indicata in caso di estrema mobilità dell’elemento o di formazione di una

fistola.

Traumi denti permanenti

Concussione
Trauma senza apparenti conseguenze.
Spesso si evidenziano microfratture che possono, col tempo, comportare discolorazione e perdita
di vitalità.
Le microfratture possono essere evidenziate attraverso transilluminazione.
Non necessita di una particolare terapia se non di analgesici in caso di dolore.
Richiede, tuttavia, controlli a distanza della vitalità pulpare attraverso:
 Test termici
 Test elettrico  si utilizza un pulp tester in quanto è molto
accurato e fornisce informazioni quantitative (permette di valutare
modificazioni nel tempo della vitalità).
Talvolta, infatti, la concussione provoca lo spostamento dell’apice
radicolare, con conseguente recisione del peduncolo neurovascolare
attraverso il quale è nutrita la polpa. In questo caso la terapia canalare
può essere problematica, in quanto la camera pulpare tende a restringersi
molto provocando stenosi degli spazi radicolari, fino ad arrivare a perdita
completa della vitalità pulpare, necrosi e ascesso.
È inoltre consigliabile monitorare nel tempo eventuali rime di frattura.
In caso di totale perdita di vitalità è bene effettuare la terapia canalare per evitare una totale
obliterazione della camera pulpare o un ascesso.

Frattura coronale senza interessamento pulpare

Lesione molto comune e facilmente riparabile.
Se il frammento è andato perso o è estremamente
frammentato è necessaria una ricostruzione in
composito.
Se, invece, il frammento dentario è unico, è consigliabile ricollocarlo in sede il più precocemente
possibile per favorire una totale restitutio ad integrum.
Il frammento da ricollocare deve essere:
 Unico
 Coincidente con la rima di frattura
 Dello stesso colore del resto del dente → spesso presenta una cromia diversa.
E’ dunque necessario reidratarlo immergendolo in soluzione fisiologica per 24 ore: in
questo modo dovrebbe riassumere il colore originale.
L’utilizzo del frammento originario garantisce, rispetto alla ricostruzione in composito, una
migliore stabilità e adesione all’elemento dentario.
Per ricollocare il frammento nella maniera corretta viene utilizzata una tecnica 3 step:
 Mordenzante → su entrambe le superfici, alla fine risciacquare
 Primer , poi aria leggermente
 Bonding → la tecnica “classica” prevede la polimerizzazione del bonding; in questo caso
invece bisogna porre a contatto le due superfici da incollare e polimerizzare solo quando
non è più visibile la rima di frattura, per evitare di creare uno spessore e i due frammenti .
 Si applica la pasta o il flow e si polimerizza.
Nessuna medicazione né materiale (tipo idrossido di calcio ecc…) deve essere interposto tra dente e
frammento per evitare che le due superfici perdano la loro complementarietà.

Frattura coronale con interessamento pulpare

Quando vi è interessamento pulpare bisogna capire se
l’elemento è così tanto compromesso da dover
effettuare la terapia canalare oppure se è possibile
ripristinarne la funzionalità.
Esistono due eventualità:
 Dente ad apice immaturo (bambini)
È assolutamente da evitare la terapia canalare
completa, in quanto la polpa è fondamentale
per la maturazione dell’apice.
Viene dunque effettuata la apecificazione,
ovvero la rimozione della polpa contaminata
all’interno del canale lasciando in sede la polpa del tratto apicale, in modo da consentire
la maturazione completa della radice (processo a carico della guaina epiteliale di Hertwig).
L’apecificazione consiste nella apertura e in una parziale detersione e sagomatura
(rimozione solo della polpa necrotica) del canale, dopo le quali può essere utilizzato:
o Idrossido di calcio  procedura standard: garantisce il completamento della
formazione radicolare. Si utilizzano packaging progressivi di idrossido di calcio,
rinnovando le medicazioni ogni 15 giorni (per evitare che la polpa fosse infettata da
batteri presenti nella camera pulpare).
o MTA (Mineral Trioxide Aggregate)  tecnica one-step.
L’MTA è un cemento a base di triossidi minerali, che si è rivelato valido come
barriera apicale. Il vantaggio rispetto alla tecnica tradizionale è la tempistica;
utilizzando l’MTA sono infatti sufficienti due sedute.
NB Sia l’MTA che l’idrossido di calcio non devono essere compressi durante la loro
applicazione. Un’eventuale compressione può comportare necrosi pulpare.
Il concetto fondamentale è di non compromettere il tessuto pulpare sano.
  Dente a formazione radicolare completata
Dal momento che la maggior parte delle fratture avviene sugli incisivi la maturazione
completa della radice avviene piuttosto presto.
In questo caso è indicata direttamente la terapia canalare completa, in quanto si è visto che
ogni tentativo di mantenere la polpa vitale dà, nell’arco di un anno, una percentuale di
successo inferiore al 50%.
Se si tenta una pulpotomia, cercando dunque di mantenere vitale la polpa, è molto probabile
l’insorgenza di una necrosi pulpare, con tutte le conseguenze associate quali dolore, ascesso
ecc.
Per quanto riguarda il frammento fratturato ci si comporta come con una frattura senza
interessamento pulpare.
Il frammento, se presente, viene riapplicato subito.
Se, invece, fosse andato perduto, viene effettuata una ricostruzione in composito.
Se si volesse accedere di nuovo alla camera pulpare si può fare senza problemi anche dopo la
ricostruzione del dente.

Frattura radicolare
Il comportamento da tenere dipende molto dall’altezza a cui si verifica la frattura.
In genere il frammento apicale rimane vitale.
Importante valutarne la mobilità.
Bisogna sospettare sempre, dopo una trauma, una frattura radicolare se la corona è intatta.
La frattura può essere localizzata a livello:
 Del terzo coronale  è indicata la rimozione del frammento e la ricostruzione protesica,
accompagnata o meno da procedimenti di estrusione della radice con tecniche ortodontiche.
 Del terzo medio  è indicato il trattamento del terzo coronale, in modo da eliminare la
polpa necrotica. Il frammento apicale può essere tenuto in sede, in quanto la polpa rimane
vitale. Chiaramente, se si manifestassero nel tempo processi settici, è necessaria dal
rimozione del frammento.
Ciò che è importante è una preparazione corretta della parte canalare del frammento. È
assolutamente da evitare che il materiale endodontico strabordi dalla rima di frattura,
impedendo la guarigione della frattura (la saldatura dei due frammenti).
Altra cosa importante è l’immobilizzazione del frammento coronale: per soddisfare questa
necessità si utilizza uno splintaggio.
 Del terzo apicale  la cosa migliore da fare è, semplicemente, osservare l’andamento della
lesione in quanto può perdere vitalità o meno. Se dovesse perdere vitalità si renderebbe
necessaria la terapia canalare e, talvolta, la rimozione del frammento apicale. Anche in
questo caso è consigliata l’immobilizzazione del frammento coronale tramite splintaggio.
A volte le fratture possono essere complesse e richiedere un approccio più articolato (per esempio la
frattura a becco di flauto).

Dislocazioni
Quando un elemento è dislocato, l’indicazione è quella di riposizionarlo nella sede anatomica al
fine di ristabilire una corretta occlusione.
Per un corretto riposizionamento è necessario basarsi (in mancanza di un’impronta del paziente
precedente al trauma) e farsi guidare dall’occlusione del paziente.
Fanno parte di queste categoria:
 Sublussazione
Determina sensibilità alla percussione, mobilità aumentata ma nessun dislocamento
È consigliabile:
o Escludere una frattura radicolare tramite una rx
 o Immobilizzare l’elemento tramite uno splintaggio
o Controllare vitalità a distanza (probabile mantenimento della vitalità se il dente è in
formazione, meno probabile se è già totalmente formato).
Se la vitalità viene persa è indicato il trattamento canalare.
 Lussazione
L’elemento dentario è dislocato.
Una lussazione può essere:
o Intrusiva, laterale o estrusiva (immagine a lato)
o Complicata o meno da frattura osso alveolare
Anche in questo caso è bene riposizionare l’elemento dentario in
sede il più rapidamente possibile utilizzando l’occlusione come
guida.
Quindi splintare l’elemento per 14-28 giorni. Lo splintaggio deve
poi essere rimosso, in quanto, impedendo i micromovimenti
dell’elemento dentario, può provocarne l’anchilosi (con
conseguente aumentato rischio di riassorbimento radicolare).
NB Lo splintaggio deve essere posto vestibolarmente (sui superiori)
perché, se posto palatalmente, interferirebbe con la masticazione.
Se la radice dell’elemento dentario è completamente formata sarà
quasi certamente necessaria la terapia canalare.
Se il dente è deciduo non toccare se non dà interferenza, piuttosto rimuovere.
 Avulsione completa
o Abbiamo a disposizione il dente avulso
È fondamentale reimpiantare nel più
breve tempo possibile (max qualche
ora) l’elemento dentario. La tempistica
è assolutamente fondamentale, in quanto
il legamento parodontale tende a perdere
rapidamente vitalità (con conseguente
anchilosi). È inoltre necessario
conservare in modo idoneo l’elemento
avulso; deve infatti essere immerso in
fisiologica (o, al limite, in un ambiente
umido come acqua o latte) entro 30
minuti, in modo tale da preservare il
legamento parodontale. È bene evitare l’acqua normale visto che l’ambiente è
ipotonico e causa un eccessiva idratazione del legamento.
NB Non courettare o ripulire con metodi particolari l’alveolo: l’unica cosa da fare è
irrigarlo con abbonante fisiologica per ripulirlo.
Anche se la situazione non è ottimale, riposizionare comunque l’elemento dentario
nell’alveolo (la prognosi è comunque migliore; non riposizionandolo si avrà
certamente atrofia dell’osso alveolare con conseguenti problematiche per
l’inserimento di un eventuale impianto).
Se il dente è completamente formato, di certo non si recupererà la vitalità. Il
recupero di vitalità è invece incerto (comunque poco probabile) se si tratta di un
dente ancora immaturo.
Un’evenienza che può capitare è che rimanga un frammento apicale all’interno
dell’alveolo. Come ci si deve comportare?
È bene seguire sempre il metodo meno traumatico per il legamento parodontale; se il
frammento apicale è troppo complesso da rimuovere è bene reimpiantare il dente e
effettuare una apicectomia 2/3 mesi dopo.
 Lo splintaggio è necessario e deve essere mantenuto per un tempo limitato (14-
28 giorni) per ridurre il rischio di anchilosi.

o Il dente avulso è stato smarrito o distrutto

Effettuare immediatamente un impianto (aspettando si perde osso).
L’impianto può essere posizionato solo se non vi sono processi settici in corso a
carico del periapice (evenienza non rara in traumi trascurati troppo a lungo).
È necessario informare il paziente che sarà probabile la necessità di un innesto,
selezionare il sito donatore (solitamente il trigono retromolare) ed evitare ogni
materiale di tipo alloplastico. Questo trattamento è da effettuare sotto copertura
antibiotica.