MODULO ISCRIZIONE AGLI ESAMI DEI CORSI PRE-ACCADEMICI

STUDENTI PRIVATISTI

Il/La sottoscritt__ ___________________________ ____________________________________

cognome Nome

nat_ a ____________________________________ Prov. ( _______) il_____/______/_________

C.F. __________________________________________

Residente a _______________________________________ Prov. (_____) CAP. _____________

in via _________________________________________________________ n° _______________

Tel_______________________________________ cell __________________________________

e-mail ____________________________________________________

CHIEDE

di poter sostenere nel corrente anno accademico (_______/______) nella sessione :

o Estiva
(presentazione domanda: 1 aprile - 30 aprile)
o Autunnale

L’ esame di Livello

o BASE

o INTERMEDIO

o AVANZATO

DEL CORSO DI ___________________________________________________

E i seguenti esami delle Discipline Trasversali

o Storia della musica o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

o Teoria, ritmica e percezione musicale o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

o Lettura della partitura o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

Via Conservatorio 12 • 20122 Milano • telefono 02762110208 • fax 0276014814- C.F. 80096530151
Rev. 00 del 05/03/2014 1/3
 o Poesia per musica e teatro musicale o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

o Teoria dell’armonia e analisi o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

o Pratica e lettura pianistica o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

o Altro __________________________ o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

o Altro __________________________ o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

o Altro __________________________ o 1° Liv o 2° Liv o 3° Liv

A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità:

a) di essere stato preparato per gli esami dai seguenti insegnanti (indicazione obbligatoria):

dal Maestro ___________________________________________________________________

dal Maestro ___________________________________________________________________

b) di non aver presentato domanda per qualsiasi tipo d’esame presso nessun altro Conservatorio di
Musica o Istituto Musicale Pareggiato per entrambe le sessioni dell’anno accademico in corso;

c) di non risultare iscritto presso gli Istituti di cui sopra alla data del 15 marzo del corrente anno;

d) di aver superato in precedenza i seguenti esami:

Esame Conservatorio Livello Anno Sessione

Via Conservatorio 12 • 20122 Milano • telefono 02762110208 • fax 0276014814- C.F. 80096530151
Rev. 00 del 05/03/2014 2/3
e) di essere in possesso del seguente titolo di studio:

_________________________________________
Il/La sottoscritt__ DICHIARA di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nel presente
documento esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (d.lgs. 196/2003
“Tutela della privacy” - art. 7e art. 13)

Allegati alla domanda dovranno essere consegnati (entro il 30 aprile) i seguenti documenti:

1. ricevuta del versamento di :

 350 € per ogni esame di livello del CORSO (Base/Intermedio/Avanzato)

 250 € per ogni esame di livello delle Discipline Trasversali (1° liv/ 2° liv/ 3° liv)

effettuato sul c/c postale n. 15387202, intestato a “Conservatorio di Musica di Milano”;

2. fotocopia documento d’identità o dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dal genitore
o dal tutore con fototessera del candidato minorenne.

3. certificato di studio relativo all’adempimento dell’obbligo scolastico;

N. B. - i candidati non ancora in possesso della licenza di scuola media presenteranno una
dichiarazione di frequenza compilata, in carta libera, a cura della Segreteria Scolastica.

I contributi versati non verranno rimborsati in nessun caso

N.B. La domanda può essere consegnata in segreteria anche via e-mail

(iscrizioni.tasse@consmilano.it), via fax (0276014814) o via posta (Via Conservatorio 12- 20122
Milano) entro i termini previsti

Vi informiamo che, ai sensi degli artt. 7 e 13 del D.Lgs 196/2003, i Vs. dati saranno trattati per le esigenze contrattuali
in essere

Milano, __________________ FIRMA DEL CANDIDATO ____________________________

(per invio telematico allegare Documento di Identità)

FIRMA DEL GENITORE ____________________________

(se il candidato è minorenne)
(per invio telematico allegare Documento di Identità)

Via Conservatorio 12 • 20122 Milano • telefono 02762110208 • fax 0276014814- C.F. 80096530151
Rev. 00 del 05/03/2014 3/3