ALLEGATO “B”

alla determinazione II U.O. n. 200 del 25/09/2010

FONDO DI SOLIDARIETA’ 2009/2010

Interventi a favore delle famiglie per fronteggiare l’attuale crisi economica ed occupazionale
Delibera Giunta Comunale n. 90 del 10/09/2010

DOMANDA DI AMMISSIONE AI CONTRIBUTI

PER IL SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE

Al COMUNE DI
CASTELPLANIO
Servizio Servizi Sociali
Piazza Mazzini n. 1
60031 CASTELPLANIO

Il sottoscritto/a_______________________________ nato/a a ____________________ (_____)

il _______________________residente nel Comune di CASTELPLANIO (AN)

in Via/Piazza __________________________________________________ n° _______________

codice fiscale ___________________________________________________________________

Recapiti telefonici: Abitazione __________________________

Cellulare __________________________

e-mail__________________________________________________

C H I E D E

di poter beneficiare dei contributi di cui all’oggetto.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità1 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000,
quanto segue:

1. Di essere residente nel Comune di Castelplanio dal _______________

2. Di aver perso l’occupazione successivamente al 01 gennaio 2009, per circostanze
esclusivamente riconducibili all’attuale congiuntura economica e precisamente:

1
Art. 76 D.P.R. n. 445/2000, commi 1, 2 e 3: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei
casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L’esibizione
di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese
ai sensi degli artt. 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono
considerate come fatte a pubblico ufficiale”.
 2.a - □ Di essere attualmente disoccupato a decorrere dal _______________

Senza ammortizzatori sociali □

In attesa di ammortizzatori sociali □
Con ammortizzatori sociali □:
□ Indennità di disoccupazione □ Indennità di mobilità

2.b - □ Di essere stato disoccupato nel periodo dal ____________ al ____________

(soggetto attualmente occupato)

a causa di una delle seguenti situazioni (da compilare sia per il punto 2.a che per il
punto 2.b):

† licenziato (fatta eccezione per l’ipotesi di giusta causa):

specificare i dati dell'ultima esperienza lavorativa:
Denominazione Datore di lavoro
___________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA _____________________________________________
Data licenziamento ___________________________________________________

† mancato rinnovo di un contratto di lavoro a termine:

specificare i dati dei contratti di lavoro:
1.Denominazione Datore di lavoro
___________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA ______________________________________________
Data inizio rapporto ______________ Data fine rapporto ______________________

2.Denominazione Datore di lavoro

____________________________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA ______________________________________________
Data inizio rapporto ______________ Data fine rapporto
_______________________

3.Denominazione Datore di lavoro

__________________________________________________________________
Indirizzo ___________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA _____________________________________________
Data inizio rapporto ______________ Data fine rapporto _____________________

† cessazione dell’attività ( chiusura della partita IVA):

specificare i dati dell'attività:
Denominazione
___________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA _____________________________________________
Data di chiusura della partita IVA_________________________________________
 3. Di essere interessato da procedure di sospensione del rapporto di lavoro a
decorrere dal _____________, per circostanze esclusivamente riconducibili all’attuale
congiuntura economica e precisamente per ammissione dell’azienda alla cassa
integrazione guadagni:

In attesa di ammortizzatori sociali □

Con CIGS □
Con CIG a zero ore □
Con CIG parziale □

4. Di avere il reddito ISEE (riferito alla dichiarazione dei redditi 2010 – periodo imposta
2009) pari ad € ____________

5. Che la propria famiglia anagrafica è composta come segue:

Cognome Nome Data di Relazione di A carico

nascita parentela (SI/NO)

5a. □ Di essere l’unico genitore presente in famiglia con figli minori di anni 18 ( vedovi, divorziati,
separati, non coniugati, stati di abbandono);
5.b □ Che nella propria famiglia anagrafica sono presenti n. ___ componente/i con certificazione
di invalidità civile superiore al 66%;

5.c Che il reddito del richiedente rappresentava l’unico reddito della famiglia anagrafica;

6. Che relativamente alla prima abitazione di residenza deve sostenere la seguente spesa
mensile per:
† Mutuo € ____________

† Canone di locazione € ____________

7. Di impegnarsi, pena la mancata erogazione del beneficio, a produrre nei termini richiesti
eventuali dichiarazioni o documentazioni integrative della presente domanda.

DICHIARA, inoltre, di essere a conoscenza di tutte le condizioni previste per l’accesso al presente
beneficio ed in particolare che:
■ Nel caso in cui più componenti della famiglia anagrafica siano nelle condizioni di accedere come
beneficiari, potrà essere accolta un’unica domanda di contributo. In caso di presentazione di più
richieste nell’ambito della medesima famiglia, sarà considerata sempre ed esclusivamente la prima
in ordine di protocollo.

■ Saranno comunque esclusi dal contributo i richiedenti che risultino titolari di diritti reali su beni
immobili o nella cui famiglia anagrafica sia presente un componente che risulti titolare di diritti reali
su beni immobili, esclusa l’abitazione di residenza.

■ Sono altresì esclusi i richiedenti che risultino in possesso o nella cui famiglia anagrafica altro
componente risulti in possesso di patrimoni mobiliari (depositi o investimenti o qualunque altro
provento economico/finanziario) superiori a € 3.000,00 per famiglia.

■ Si formulerà un’unica graduatoria in ordine decrescente di punteggio complessivo attribuito e si

concederanno ed erogheranno i contributi ai beneficiari per l’importo spettante fino ad esaurimento
dei fondi disponibili a bilancio.

■ Saranno considerate inammissibili le domande che:

- sono consegnate in data successiva alla scadenza del termine ultimo fissato per la
presentazione;
- sono compilate in modo incompleto e/o illeggibile al punto di non poter consentire la normale
procedura di istruttoria;
- sono compilate in modo tale da non esplicitare con chiarezza la sussistenza di tutti i requisiti
richiesti dal bando;
- non sono sottoscritte dal richiedente (compresa la dichiarazione ISEE).

Indica le seguenti modalità di versamento del contributo riconosciuto:

† versamento su c/c bancario o postale IBAN:

Intestato a: ___________________________________________________________
presso la Banca __________________ Agenzia _____________________________
Ufficio postale_________________________________________________________

† pagamento con mandato da riscuotere presso la Tesoreria Comunale

(Banca Popolare di Ancona – Filiale di Moie di Maiolati Spontini o Sportello di Castelplanio)

Firma del richiedente ___________________________________

(Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità)

Data ___________________
 ALLEGA:
■ solo per i cittadini non comunitari: copia fotostatica del permesso di soggiorno in corso di validità,
ovvero ogni altro documento che attesti la regolare posizione nei confronti della legislazione
vigente in materia di permanenza sul territorio italiano non solo del richiedente ma di tutti i
componenti della famiglia anagrafica)
■ dichiarazione ISEE;
■ documentazione, in copia fotostatica, comprovante la situazione di disoccupazione o di
sospensione dell’occupazione (ultima busta paga, copia contratto di lavoro, lettera di
licenziamento, accordo sindacale di apertura CIG ordinaria e di CIG straordinaria, copia della
domanda di disoccupazione o mobilità, lettera di sospensione dell’attività lavorativa, di cessazione
dell’attività, chiusura partita iva, cancellazione CCIAA ….);
† documentazione, in copia fotostatica, attestante le diverse situazioni sociali dichiarate e che
concorrono all’attribuzione del punteggio (rata del mutuo, canone di locazione, verbale di
riconoscimento dell’invalidità civile, vivenza a carico dei figli maggiorenni …..):
Specificare:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Ai sensi del D.lgs.vo 30.6.2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Preso atto dell’informativa il/la sottoscritto/a dichiarante, acconsente al trattamento dei dati
personali contenuti nella presente domanda, consapevole che:
- Il trattamento è indispensabile ai fini dell’erogazione del contributo;
- Il trattamento è realizzato da personale del Comune di Castelplanio anche con l’ausilio di mezzi
elettronici, per le esclusive finalità connesse alla gestione dell’istanza.

FIRMA

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