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MODULO ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ INSTALLAZIONE DI IMPIANTI AUDIOVISIVI ai sensi deer. della legge 20 magzio 1970 n. 300 aka All Ispettorato Territoriale del Lavoro di Via cAP Prov Email __ IV/La sottoscritto/a in qualita di legale rappresentante del con sede legale in e sede sottoposta a videosorveglianza sita in via PIVAeCF. esercente I’attivita di PREMESSO 1. (barrare lopzione che interessa);, ‘© di aver ricevuto visita ispettiva con prescrizione per la violazione dell'art. 4 legge n. 300/70 (verbale n. del o_y © dinon aver ricevuto visita ispettiva con prescrizione per la violazione dell’art. 4 legge n. 300/70; 2. che si rende necessaria linstallazione delle apparecchiature di seguito identificate per le seguenti motivazioni: © esigenze di sicurezza dei luoghi di lavoro; © tutela del patrimonio aziendale; © esigenze organizzative e/o produttive; dalle quali pud derivare, in vie accidentale e/o indiretta e/o potenziale, la possibilita di controllo a distanza dei lavoratori dipendenti; 3. che sono attualmente in forza all’azienda n.___lavoratori; 4, che non é presente alcuna rappresentanza sindacale in azienda; ovvero non & stato raggiunto I’accordo con le rappresentanze sindacali unitarie o aziendali! (barrare l'opzione che ricorre) " allegare copia Oppure pet le imprese con pit! unita produttive ubicate in diverse province della stessa regione ovvero in pitt regioni: (© non & presente alcuna rappresentanza sindacale in tutte le unita produttive; owero © non & stato raggiunto Vaccordo con le associazioni sindacali comparativamente pid rappresentative sul piano nazionale (barrare l’opzione che ricorre) CHIEDE I rilascio dell”autorizzazione preventiva per I"installazione delle apparecchiature di videosorveglianza, presso” © la sede della ditta © Unita Operativa' sita in Prov CAP ‘cosi come previsto dall’art, 4 della legge n. 30/1970. vi Owvero © Pintegrazione/modifica ad un impianto di videosorverglianza gid: autorizzato con prowvedimento n, del J 20 A tal fine, consapevole delle responsabilita penali cui si incorre in caso di dichiarazioni mendaci previste dallat. 76 del D.P.R. 445/2000 © s.m.i ¢ della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento ‘emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera, DICHIARA 4) che dovra essere rispettata la disciplina dettata dal decreto legislative n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e dai successivi prowedimenti del Garante per Ia Protezione dei dati personali, in particolare dal Provvedimento dell’8 aprile 2010 (pubblicato sulla G.U. n. 99 del 29 aprile 2010) Regolamento E.U 679/2016 (GDPR); b) che le telecamere non riprenderanno Iuoghi riservati esclusivamente ai lavoratori (es. spogliatoi o servizi); ©) che in base ai principi di necessita, pertinenza e non eccedenza, il tempo di conservarione dei dati sara di ore salvo speciali esigenze di ulteriore conservazione in relazione ad una specifica ric dell’ Autorita giudiziaria; 4) che Je immagini non saranno in alcun modo diffuse all’esterno, tranne che per la necessita di tempestiva ‘consegna all’ Autorita giudiziaria competente qualora si verifichi una fattispecie delittuosa; ©) che, prima della messa in funzione dell’impianto, I’azienda dovra dare apposita informativa scritta al personale idente in merito all’attivazione dello stesso, al posizionamento delle telecamere ed alle modalitd di * Allegare copia ° Barrare la voce interessata “Se le unith operative sono pit di una, allegae I’clenco delle unita operative con il relativo indirizzo per le quali si chiede Iautorizzazione 1) che impianto, che registrera solo le immagini indispensabili, sara costituito da telecamere orientate verso le i furto e danneggiamento (limitando angolo delle riprese ed evitando, ‘quando non indispensabili, immagini dettagliate), fermo restando che l’eventuale ripresa di dipendenti avverra esclusivamente in via incidentale e con criteri di occasionalita. ALLEGA, 1) Relazione dettagliata, firmata dal legale rappresentante, dalla quale si evincano: Ie ragioni di carattere organizzativo, produttivo, sicurezza sul lavoro ovvero di tutela del patrimonio, aziendale poste a fondamento dell’istanza; Y Ie caratteristiche tecniche delle telecamere interne ed esterne da installare; Y Ie modalita di funzionamento del dispositivo di registrazione, nonché tipo, dislocazione e caratteristiche; ¥ numero di monitor di visualizzazione e loro posizionamento; Y fascia oraria di attivazione dell’impianto; tempi di conservazione delle immagini ed eventuali motivazioni del prolungamento dei tempi oltre le 24/48 ore; nominativo deVi responsabile/i incaricato delle operazioni di “playback”, cui é affidata apposita password” esclusiva, in ossequio alla vigente normativa sulla “privacy”; Y_specifiche modalita del funzionamento del sistema di videosorveglianza. 2) Planimetria, in duplice copia, dei locali in scala non inferiore a 1:100 ove sara installato V's videosorveglianza, a firma, o di teenici abilitati all’esercizio della professione (Periti, geometri, ingegneri, architetti, ecc.) 0 del tecnico installatore dell"impianto, nella quale dovranno essere riportati i seguenti element ‘© Numerazione ¢ posizione delle telecamere interne ed esterne (indicare se fisse o rotant); ‘© Lunghezza focale ¢ profondita di campo delle telecamere, espressa in metris ‘© Raggio di azione delle telecamere © ampiezza focale effettiva (angolo di campo) dei dispositivi, espressa in gradi (evidenziare I'eventuale dotazione di dispositive che consenta Ia variazione dell’ampiezza del campo visivo); © Esatta ubicazione delle postazioni fisse di lavoro (evidenziare sulla planimetria la posizione delle postazioni fisse di lavoro con descrizione degli arredi e delle attrezzature, che devono essere escluse dal cono di ripresa delle telecamere); ‘© Posizione dei monitor ¢ del dispositivo di registrazione. 3) n. 1 marca da bollo da € 16,00 per listanza e n. 1 marca da bollo da € 16,00 per ilrilascio del prowvedimento, da consegnarsi a mano 0 a mezzo posta. 4) fotocopia di un documento di identita del dichiarante in corso di validita. II sottoscritto dichiara di accettare fin d’ora le eventuali comunicazioni, gli atti ¢ i provvedimenti che verranno inviati al seguente indirizzo: Indicare, di. seguito, il nominativo della persona cui potranno chiedersi, se del caso, elementi integrativi € chiarimenti in ordine alla presente istanza cui codesto ufficio potra inoltrae le comunicazioni: Sig/Sigra email tel. Il Legale Rappresentante Ila sottoscritto/a nella sua qualita di rappresentante legale informato/a che, ai sensi dell’art. 13 dilgs. n. 196/2003 ¢ Regolamento E.U. 679/2016 (GDPR), i dati personali di cui alla presente istanza sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento e che gli stessi, trattati