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Focus sull’osteoartrosi

Dott.ssa Fulvia Rossi


UO di Reumatologia
Arcispedale SMN
Reggio Emilia 25 Settembre 2013
LE MALATTIE REUMATICHE
DEFINIZIONE

Gruppo di affezioni genericamente denominate


reumatismi, artriti, dolori ossei, che interessano
prevalentemente le articolazioni e le strutture
periarticolari
DIARTROSI
SINTOMI

Dolore
Rigidità
Deformità
Deficit funzionale
Compromissione stato generale
SEGNI OBIETTIVI

arrossamento
calore
dolore alla palpazione
tumefazione
deficit funzionale
mobilità anomala
crepitio articolare
deformità
FREQUENZA

Al 2° posto rispetto a tutte le malattie


( subito dopo le malattie cardiovascolari )

70% reumatismi degenerativi


16% reumatismi infiammatori
13% reumatismi extraarticolari
1% altre forme
FREQUENZA NELLA POPOLAZIONE SECONDO
ETA’

1% fino a 18 anni
18% dai 19-60 anni
81% oltre i 60 anni
INCIDENZA IN ITALIA

 1 italiano su 10 soffre di una affezione reumatica


 Circa 5.500.000 =10% dell’intera popolazione
 Il 27% delle pensioni di invalidità è determinato
dalle malattie reumatiche
LE MALATTIE REUMATICHE

1. Infiammatorie
2. Degenerative
REUMATISMI INFIAMMATORI
ARTRITE REUMATOIDE

REUMATISMI DEGENERATIVI
ARTROSI
ARTRITE REUMATOIDE

DEFINIZIONE

malattia infiammatoria sistemica a decorso


cronico e progressivo caratterizzata da evidenti
fenomeni infiammatori a carico della membrana
sinoviale articolare (organo bersaglio)
Linfo-plasmociti
PANNO SINOVIALE

CARTILAGINE
REUMATISMI INFIAMMATORI
ARTRITE REUMATOIDE

REUMATISMI DEGENERATIVI
ARTROSI
OSTEOARTROSI
DEFINIZIONE
AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY
Malattia articolare conseguente
ad una perdita di integrità della cartilagine
in associazione ad una correlata
modificazione
del tessuto osseo adiacente
ANATOMIA
STRUTTURA GENERALE
DELLE DIARTROSI
Costituite da un complesso
apparato strutturale che
svolge una funzione sinergica
biomeccanica atta a garantire
lo scorrimento dei capi
articolari, conferendo
mobilità in assenza di attrito.
La stabilità articolare è
garantita da strutture
accessorie: sistema capsulo-
legamentoso e muscoli.
1

FISIOLOGIA ARTICOLARE
CARTILAGINE
Costituzione: acqua, condrociti, condroblasti e fibrociti che secernono matrice e fibre;
glicosaminoglicani e proteoglicani; fibre collagene tipo II ed elastina.
Non contiene vasi o nervi si nutre per diffusione durante il carico intermittente:

Aume nto del carico cessione di acqua e cataboliti deformazione


Diminuzione del carico acquisizione di acqua e penetrazione nutrienti
ripristino

LIQUIDO SINOVIALE
funzione meccanica, nutritiva, smaltimento dei cataboliti. Contiene ac jaluronico, enzimi, elettroliti,
complemento, IG, leucociti, citokine. In parte prodotto localmente, in parte filtrato sierico.

MEMBRANA SINOVIALE
Sinoviociti. Funzione metabolica immunoregolatrice
Diapositiva 21

1 Le fibre collagene sono insolubili nelle soluzioni


presenti nei tessuti biologici, si caratterizzano per
un turnover metabolico particolarmente basso e per
una elevata forza tensile.
Gli altri tipi di fibre presenti sono rappresentate
sostanzialmente dalla elastina, conformata come un
gomitolo statico che può essere allungato fino al
100 -150% della sua dimensione, e da fibre non
collageniche con funzioni di sostegno e di sito di
legame.
La fitta e sottile trama fibrillare, che le fibre
collagene e le altre vanno a costituire,
rappresentano un vero e proprio scheletro del
tessuto che assicura alla struttura particolari
caratteristiche di elasticità e resistenza,
indispensabili alla funzione.
Nell’insieme, le fibre si dispongono ad arcata, con
le due estremità parallele inserite sulla superficie
ossea e la parte ricurva coincidente con la
superficie libera dello strato cartilagineo.
Grazie a questa disposizione, la cartilagine
acquista gran parte delle sue proprietà
elastiche, in quanto tutte le arcate, per effetto
della pressione, si piegano reversibilmente come
le molle, ammortizzando così gli urti tra i
segmenti ossei
; 17/09/2012
m1

OSTEOARTROSI
FISIOPATOLOGIA
NORMALE FUNZIONE
ARTICOLARE DIPENDE
DA:
1) Geometria dei capi articolari
2) Caratteristiche
biomeccaniche della matrice
extra-cellulare
3) Anatomia dell’apparato
capsulo-legamentoso
QUALSIASI ALTERAZIONE A CARICO DI
CIASCUNO DI QUESTI ELEMENTI E’ IN
GRADO DI INNESCARE IL PROCESSO
ARTROSICO
Diapositiva 22

m1 Per comprendere alcuni dei meccanismi fisiopatologici dell'artrosi è necessario fare un breve cenno sulla fisiologia normale.l'articolazione è
costituita da un insieme di strutture anatomiche atte ad una una precisa funzione biomeccanica.
meeffugit g; 23/09/2012
DEFINIZIONE

 L’artrosi è un processo patologico di natura


degenerativa che trae origine dalla perdita del
fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e
fenomeni riparativi a livello della cartilagine
articolare.
 Il processo coinvolge anche l’osso subcondrale, la
membrana sinoviale e determina uno scompenso
globale dell’articolazione.
 Sul piano clinico si manifesta sotto forma di dolore,
rigidità e disabilità.
OSTEOARTROSI
PATOGENESI
OSTEOARTROSI
ALTERAZIONI ANATOMICHE

CARTILAGINE
(tessuto bersaglio del processo artrosico)
Lesioni regressive Lesioni produttive
(zone sottoposte a (zone non sottoposte a carico)
carico) Neoproduzione di cartilagine e
Iniziali
conseguente ossificazione
Perdita della levigatezza,
periferica (osteofiti)
riduzione dello spessore

Tardive
Ulcerazioni focali o confluenti
sino alla de nudazione osso
subcondrale
La cartilagine articolare è il target
primario

1. Alterazioni metaboliche e biochimiche:


– iperreattività enzimatica
– deficit di glicosil-transferasi

2. Alterazioni meccaniche e strutturali:


- fibrillazione, ulcerazione, rimaneggiamento
dell’osso subcondrale
- estensione ad altre strutture articolari
CARTILAGINE
OSTEOARTROSI
ALTERAZIONI ANATOMICHE

OSSO
SUBCONDRALE
SCLEROSI
Aumento di spessore delle trabecole nelle zone sottoposte a carico

PSEUDOCISTI O GEODI
Da microfratture osso subcondrale e penetrazione di liquido sinoviale

EBURNEIZZAZIONE
Ispessimento dell’osso che funge da superficie articolare nelle aree prive di
cartilagine

OSTEOFITI
Da proliferazione ossea nelle zone non sottoposte a carico (marginali)
Cartilagine

Sclerosi
Subcondrale
OSTEOARTROSI
ALTERAZIONI ANATOMICHE

MEMBRANA SINOVIALE (modificazioni


aspecifiche)
1) Edema e congestione

2) Sinovite
CAPSULA ARTICOLARE (modificazioni
aspecifiche)
1) Ispessimento e fibrosi
ARTICOLAZIONE NORMALE
OSTEOARTROSI
LESIONI INIZIALI
OSTEOARTROSI
LESIONI AVANZATE
OSTEOARTROSI
LESIONI TERMINALI
Artrosi: caratteristiche morfologiche
Rimodellamento +
Normale OA addensamento non regolare
dell’’osso subcondrale +
dell
sclerosi e presenza di cisti
Distensione + fibrosi
capsula articolare

Assottigliamento
+ degradazione cartilagine
articolare

Sinovite cronica

Marginale osteofitosi
Artrosi: … non solo invecchiamento
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA:
“… L’OA è una malattia cronica caratterizzata da indebolimento e
disintegrazione della cartilagine articolare, con fenomeni reattivi,
come la congestione vascolare e …
… L’OA differisce dalla semplice usura delle articolazioni per diversi
aspetti:
1. Non è necessariamente correlata all’età
2. E’ distribuita asimmetricamente e spesso localizzata ad una sola parte
dell’articolazione
3. E’ più chiaramente correlata al carico che all’usura per frizione
4. Progredisce assiduamente, spesso esitando in dolore e disfuzione
dell’articolazione.
… E’ più un processo che una malattia …”

L. Solomon, Kelley’s Texbook of Rheumatology, 1998


L’OA è la risultante di processi infiammatori e
degenerativi che interessano l’intera struttura
articolare
OA: … il ruolo dell’infiammazione

“Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential


“Osteoarthritis,
implication for the selection of new therapeutic
targets.
targets.””

Osteoartrite, una malattia infiammatoria:


potenziale implicazione per la selezione di nuovi target terapeutici

Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB.


Centre Hospitalier de l'Université de Montreal, Hopital Notre-Dame, Quebec, Canada

Arthritis Rheum, 2001 Jun; 44(6): 1237-47


Epidemiologia dell’osteoartrosi
Epidemiologia dell’OA
Circa 1 europeo su 4 soffre di una forma
di artropatia/reumatismo; 1 su 5 è in terapia a lungo
termine1,2
L’OA è la più comune patologia articolare ed è
responsabile, negli anziani, di un numero di casi di
disabilità superiore
a quello causato da qualunque altra condizione1
Nei paesi industrializzati, circa 1 soggetto su 10 con
più di 60 anni manifesta problemi clinici significativi
attribuiti ad OA1
1. European Bone and Joint Health Strategies Project. European Action Toward Better M usculoskeletal Health, 2005.
2. European Opinion Research Group. EEIG. Health, food and alcohol and safety. Special Eurobarometer 186, 2003.s
Artrosi: epidemiologia
o E’ la patologia articolare più diffusa al mondo
(10% della popolazione mondiale)
o Colpisce soprattutto gli over 65
o Aumenta con l'età: l'80% dei pazienti hanno
una età superiore ai 75 anni
o Rappresenta la causa principale di invalidità
cronica nei paesi civilizzati
o Nel 20-80% dei casi presenta una evoluzione cronica
o il 10-20% di tutte le visite svolte dai Medici di Medicina Generale
vengono dedicate all’artrosi
Orthopedics, 2005
Artrosi: epidemiologia
Le artropatie sono la prima causa
di disabilità• Circa
(USA) 1,2
39 milioni di visite mediche/anno 2

• > 500.000 ospedalizzazioni/anno2


Artropatie 17,5 1
Patologie della schiena o della spina dorsale
Patologie cardiache, arteriosclerosi
Patologie polmonari o respiratorie

Sordità o disturbi dell’udito


Rigidità degli arti o delle estremità
Patologie mentali o dell’umore
Diabete
Cecità o disturbi della vista
Ictus

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
1. M cNeil JM , Binette J.MMWR. 2001;50:120-125 Disabilità (%)
2. CDC. National Arthritis Action Plan. A Public Health Strategy. 1999.
Impatto delle artropatie
Impatto significativo sulla QoL del paziente1
Molti pazienti sono incapaci di svolgere le loro attività
quotidiane
Il 57-81% dei pazienti accusa dolore costante che ne limita
la vita di tutti i giorni1,2
Il 38-52% dei pazienti con OA afferma di non riuscire a
fare ciò che vorrebbe nelle attività di tutti i giorni1

1. Woolf AD et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:342-347


2. Arthritis Care. OA Nation. Report of the TNS Arthritis Care Survey. 2003
Fattori di rischio
Artrosi: principali fattori di rischio
 Età
 Razza
 Fattori genetici
 Sesso
 Ormoni
 Obesità
 Alterazioni metaboliche
 Traumi o anomalie di sviluppo
 Malattie articolari infiammatorie pregresse
J Rheumatology, 2001
OSTEOARTROSI
FATTORI DI RISCHIO

• Ereditarietà
• Età
FATTORI • Obesità
PREDISPONENTI • Sesso
• Ipermobilità articolare
• Fumo

• Dismorfismi articolari
FATTORI • Attività professionali
MECCANICI • Attività sportive
LOCALIZZATI • Traumi
• Patologie articolari pre-esistenti
QUADRO CLINICO
I segni cardinali dell’artrosi sono:

 Il dolore;
 La rigidità;
 La progressiva limitazione funzionale
DOLORE
E’ un dolore di tipo “meccanico”. Esordisce in modo subdolo e
insidioso; insorge tipicamente all’inizio del movimento, si
accentua con esso e con l’insorgere di un certo affaticamento
muscolare.
Si attenua pressoché invariabilmente con il riposo e, nelle fasi
iniziali, manca il dolore notturno.
Con il progredire della malattia, il dolore tende comunque a
farsi più continuo e può presentarsi anche di notte poiché viene
meno la funzione vicariante della muscolatura che, durante il
riposo, contrasta la mobilità dolorosa dell’articolazione.
La presenza di dolore notturno può inoltre essere facilitata dal
sovrapporsi di una reazione flogistica sinoviale.
RIGIDITÀ
La presenza di una certa rigidità e difficoltà ad iniziare il
movimento è tipica delle ore mattutine o dopo un periodo di
immobilità ed è un elemento costante nell’artrosi.

Essa è generalmente limitata a pochi minuti, raramente eccede


i 15-20 minuti, quantunque in alcuni casi possa presentarsi una
rigidità mattutina prolungata, ma comunque meno marcata di
quella che si osserva comunemente nell’Artrite Reumatoide.

Tale manifestazione, a volte più che il dolore, è fonte di


notevole preoccupazione per il paziente.
LIMITAZIONE FUNZIONALE
Si instaura insidiosamente con il progressivo aggravarsi della
malattia e diviene francamente palese solo dopo molti anni
dall’esordio della stessa .
Nelle prime fasi può coinvolgere movimenti meno consueti come
ad esempio l’intra e extrarotazione nel caso dell’articolazione
coxo-femorale e quindi può sfuggire ad un esame clinico, tuttavia
successivamente compromette anche movimenti più abituali e
viene avvertita come un fardello insopportabile dal paziente.
La limitazione funzionale è favorita dalla contrattura muscolare
riflessa e involontaria con indebolimento della cartilagine
articolare e della incongruità dei capi articolari.
OSTEOARTROSI
STORIA NATURALE

ESORDIO
Generalmente lento ed insidioso

PROGRESSIONE
• lenta e graduale (anni)
• lenta con riacutizzazioni
• rapida (mesi) rara
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR PER
L’OSTEOARTROSI DI GINOCCHIO

dolore al ginocchio e evidenza radiologica


di osteofiti + almeno uno dei seguenti 3
criteri:
 età > 50 anni
 rigidità mattutina < 30 minuti
 crepitazione al movimento
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR
PER L’OSTEOARTROSI DI ANCA

dolore all’anca e almeno 2 dei seguenti 3


criteri:

 VES < 20 mm/I ora


 evidenza radiografica di osteofiti femorali
o all’acetabolo
 evidenza radiografica di restringimento
dello spazio articolare
OSTEOARTROSI
CLASSIFICAZIONE

PRIMITIVA SECONDARIA
o
IDIOPATICA
OSTEOARTROSI
CLASSIFICAZIONE
SUBSET CLINICI PARTICOLARI
PRIMITIVA • OA generalizzata
o • OA nodulare mani /OA ginocchia
• OA infiammatoria erosiva :
IDIOPATICA  OA rapidamente progressiva
ARTROSI PRIMARIA
SUBSET CLINICI
-Sulla base di criteri radiologici ben definiti sono
stati descritti alcuni sottotipi dell’OA primaria o
idiopatica anche se a volte non è possibile
classificare i pazienti nell’ambito di una di queste
categorie
-marker genetici e immunologici utili per la
distinzione di tali subset non sono stati identificati.
ARTROSI PRIMARIA

SUBSET CLINICI
Artrosi generalizzata:
articolazioni delle mani,trapezio-metacarpale,
anche,ginocchia,MTF,rachide cervicale e lombare
Primaria generalizzata o OA nodulare:
IFD,IFP delle mani (F/M 10:1)
OA erosiva:
IFP,IFD,Trapezio-metacarpale,anche,ginocchia
ARTROSI PRIMARIA
SUBSET CLINICI
-OA generalizzata : OA con tre o più sedi
articolari coinvolte
-OA generalizzata di tipo nodulare:donne con
tumefazione dolorosa delle IFD o IFP dopo circa
un anno dalla menopausa e con forte familiarità
-OA erosiva: erosioni e osteofitosi IFD delle mani
ARTROSI DELLA MANO
E’ caratterizzata da:
• Noduli di Heberden (artrosi delle interfalangee distali), assai
frequenti, con nettissima predilezione per il sesso femminile. Hanno
un’importanza più estetica che clinica; si manifestano di norma dopo la
cinquantina e l’età menopausale costituisce un periodo di elezione per
la comparsa delle nodosità.
• Noduli di Bouchard ( artrosi delle interfalangee prossimali) sono più
rari e contestualmente presenti ai noduli di Heberden. Meno netta è la
predilezione per il sesso femminile.
• Rizoartrosi del pollice (artrosi trapezio metacarpale), è abbastanza
frequente, è inizialmente monolaterale; l’esordio è insidioso ed è il
dolore che solitamente apre la scena. I dolori sono legati alla funzione e
si attenuano con il riposo; vengono esacerbati dalla digitopressione,
dagli urti. In seguito si instaura una progressiva limitazione funzionale
Heberden

Heberden

Bouchard

Bouchard
OSTEOARTROSI
CLASSIFICAZIONE

Secondarie secondaria
 CAUSE ENDOCRINE  CAUSE ANATOMICHE
displasie e disformismi , ipermotilità
acromegalia , ipotiroidismo , articolare Sindrome E-D .
iperparatiroidismo , obesità , M.
di Paget  CAUSE ARQUISITE
 CAUSE EREDITARIE TRAUMATICHE e NON
fratture dell’articolazione,
emocromatosi, emofilia , traumi cronici occupazionali,
emoglobinopatie , M.di lesioni menisco-legamentose , osteonecrosi
Gaucher , M.di Wilson , ARTRIOPATIA
ocronosi
 CAUSE INFIAMMATORIE
a. infiammatorie, a. settiche , artriti da
microcristalli.
ARTROSI SECONDARIA
CAUSE
-endocrine:
Acromegalia
Ipotiroidismo
Iperparatiroidismo
Obesità
M.di Paget
ARTROSI SECONDARIA
Cause
ereditarie :
Emocromatosi,emofilia,emoglobinopatie
M.di Gaucher,ocronosi,M.di Wilson
Sindromi displasiche osteo-cartilaginee
Sindrome di Enler-Danlose
Sindrome da ipermobilità articolare
ARTROSI SECONDARIA
Cause acquisite
Fratture articolari
Meniscectomie
Osteonecrosi
Artropatia neuropatica
(articolazione di Charcot)
ARTROSI SECONDARIA
Cause
Artropatie infiammatorie
Gotta,pseudogotta,deposizione di cristalli di
idrossiapatite
Artriti croniche infiammatorie
Artrite settica
ARTROSI SECONDARIA
Cause
Artropatie infiammatorie
Il danno erosivo e la fibrillazione della superficie
articolare cartilaginea che conseguono alla
deposizione di cristalli determinano la comparsa di
artrosi secondaria; se poi si aggiunge il danno di
un panno sinoviale come nel corso di AR e/o di
una sepsi ,il deterioramento sarà maggiore.
OSTEOARTROSI

DIAGNOSI
OSTEOARTROSI
RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE
 La diagnosi clinica di OA è supportata dalla presenza di
sintomi e segni tipici, laboratorio, caratteristiche di
imaging.
 Prima di fare una diagnosi clinica OA idiopatica va
fatta una diagnosi differenziale.
Ad esempio:
 L’evidenza clinica e radiografica che coinvolge
articolazioni solitamente meno colpite da OA (spalla,
gomito, polso e caviglia) deve indurre a ricercare una
causa sottostante (condrocalcinosi/gotta/AR/AP/ecc.).
 Il dolore acuto è una manifestazione non comune di
OA. Si consiglia esame del liquido sinoviale.
OSTEOARTROSI
RADIOLOGIA CONVENZIONALE

1) Diagnosi e determinazione severità


OA

2) Valutazione progressione

3) Diagnosi delle complicanze


OSTEOARTROSI
QUADRO RADIOLOGICO

CAUS ASPETT
A O
Perdita di tessuto cartilagineo Riduzione rima
articolare
Ispessimento riparativo dell’osso Sclerosi
subcondrale
Proliferazione ossea-cartilaginea Osteofitosi
marginale
Microfratture osso subcondrale Pseudocisti o geodi
OSTEOARTROSI
ESAMI DI LABORATORIO

ASPECIFICI E POCO SIGNIFICATIVI

INDICI DI FLOGOSI (VES e PCR)


Normali o lievemente aumentati
FATTORE REUMATOIDE - Ab ANTINUCLEO
Negativi o a basso titolo
ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE
Carattere non infiammatorio
OSTEOARTROSI
LOCALIZZAZIONI
FREQUENTI
• Mani (IFD, TMC, IFP)
• Anca
• Ginocchio
• Piede (MTF)
• Colonna lombare (ultime vertebre)
• Colonna cervicale

LOCALIZZAZIONI RARE
• Metacarpofalangee
• Polso
• Gomito
• Spalle
OSTEOARTROSI
ARTICOLAZIONI DELLA MANO
OSTEOARTROSI
ARTICOLAZIONI DELLA MANO
Predisposizione genetica (OA primaria)
Associazione con artrosi del ginocchio nelle donne obese

INTERFALANGEE (IFD>IFP)
• Tumefazioni dure sulle superfici dorsali di:
IFD (noduli di Heberden)
IFP (noduli di Bouchard)
• Evoluzione in pochi anni con con fasi di riacutizzazione
(segni di infiammazione, dolore) e stabilizzazione con
deformità
TRAPEZIO-METACARPALE (rizoartrosi del
pollice)
• Evoluzione progressiva ed insidiosa sino a quadro
conclamato
OSTEOARTROSI
ARTROSI EROSIVA DELLA MANO

CARATTERISTICHE
• Variante poco frequente
• Accentuazione dei sintomi
• Evoluzione verso anchilosi
• Erosioni centrali “ala di
gabbiano”

DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
• Artrite reumatoide
• Artrite psoriasica Artrite
psoriasica
DIFFERENZE TRA OA E AR
Feature Rheumatoid arthritis Osteoarthritis
Primary joints affected Metacarpophalangeal Distal interphalangeal

Proximal interphalangeal Carpometacarpal

Heberden's nodes Absent Frequently present

Joint characteristics Soft, warm, and tender Hard and bony

Stiffness Worse after resting (eg, morning If present, worse after


stiffness) effort, may be described
as evening stiffness
Laboratory findings Positive rheumatoid factor Rheumatoid factor
negative
Positive anti-CCP antibody Anti-CCP antibody
negative
Elevated ESR and C reactive Normal ESR and C
protein reactive protein
OSTEOARTROSI
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
OSTEOARTROSI
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

TIPOLOGIA DI PAZIENTI
• In età giovanile: uomini, monolaterale, post-trauma
• In età media ed avanzata: donne, bilaterale, obese

CARATTERISTICHE CLINICHE
• Dolore alla marcia, difficoltà nel fare le scale, camminare
in discesa, accovacciarsi
• Tumefazione dura, modesto versamento articolare,
dolorabilità, varismo o valgismo, ipotrofia muscolare

STORIA NATURALE
• Evoluzione lenta con riacutizzazioni periodiche
OSTEOARTROSI
ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
OSTEOARTROSI
ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

CARATTERISTICHE CLINICHE
• Dolore alla marcia: inguine e/o parte anteriore della
coscia,
talvolta al ginocchio
• Limitazione dei movimenti: inizialmente di rotazione, poi
di
abduzione ed adduzione, infine di flessione
• Obiettività: atteggiamento viziato in adduzione, flessione
e
STORIA NATURALE
rotazioneprogressiva
Evoluzione esterna consino
elevazione del bacino
all’intervento chirurgico in
omolateralmente
molti casi
OSTEOARTROSI
TERAPIA (premessa)

NON CI SONO, AL MOMENTO, TERAPIE


SPECIFICHE FARMACOLOGICHE IN
GRADO DI PREVENIRE LA
PROGRESSIONE DEL DANNO
ARTICOLARE CAUSATO DA OA
Obiettivi della Terapia
ALBERO
DECISIONALE

* Inflammatory arthritis is evidenced by history of swelling, night pain , morning stiffness greater than 30
minutes; active synovitis on physical examination; chondrocalcin osis on radiographs; rhomboid, positively-
birefringent crystals from arthroscentesis; or visualizatio n of crystallin e material upon arthroscopy.
OSTEOARTROSI
TERAPIA FARMACOLOGICA

SINTOMATICI
• Analgesici (paracetamolo, tramadolo)
• FANS
• Inibitori specifici della COX-2
• Iniezione intra-articolare di steroidi

CONDROPROTETTORI
• Iniezione intra-articolare di acido ialuronico
• Glucosamina solfato, condroitin solfato
TERAPIA
INFILTRAZIONI INTRA-ARTICOLARI
GLUCOCORTICOIDI
Indicati in pz che hanno una o poche articolazioni
dolorose, nonostante l'uso di un FANS, e nei
pazienti in cui i FANS sono controindicati.
Rallenterebbero il catabolismo cartilagineo e la
formazione di osteofiti (negli animali).
Migliorano il sintomo (e recidive) e la funzione
articolare ma non si osserva aumento dello spazio
articolare
Sicurezza a lungo termine (rischio infettivo nullo
se procedure condotte correttamente)
Raynauld JP, Buckland-Wright C, W ard R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular
steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2003; 48:370
OSTEOARTROSI
TERAPIA
ACIDO IALURONICO INTRA-ARTICOLARE
 Gli effetti dei ialuronici intra-articolari sono stati
oggetto di una serie di studi. Il loro obiettivo è stato
quello di determinare la riduzione dei sintomi di OA.
 I dati disponibili suggeriscono che i Ialuronici intra-
articolari possono avere un piccolo vantaggio sul dolore
rispetto al placebo o FANS.
 In alcuni studi sono paragonabili ai glucocorticoidi
intra-articolari.
 Ci possono essere sottopopolazioni di pazienti con OA
con risposta ottimale e duratura a questo tipo di terapia.

Arrich J, Piribauer F, Mad P, et al. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis
of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005; 172:1039
Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee. Med Lett Drugs Ther 2006; 48:25.
TERAPIA
CONDROPROTETTORI ORALI
L'uso di glucosamina e condroitina per l'OA
appare controversa.
L'insieme delle prove, da studi di alta qualità,
dimostra poca o nessuna evidenza di beneficio
clinicamente significativo (nessuna differenza
rispetto al placebo).
Le prove che suggeriscono benefici sono state
criticate per vari motivi metodologici.
Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with
osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4675.
TERAPIA
FARMACI «OFF LABEL»
Farmaci antimalarici (idrossiclorochina )
Uno studio retrospettivo di pazienti con OA
erosiva trattati con l‘HCQ ne dimostra
l’efficacia.
Sulfasalazina: ?
Colchicina: ?
Necessari altri studi prospettici, randomizzati, in
doppio cieco di un gran numero di pazienti.
Das SK, Ramakrishnan S, Mishra K, et al. A randomized controlled trial to evaluate the slow-acting
symptom-modifying effects of colchicine in osteoarthritis of the knee: a preliminary report. Arthritis Rheum
2002; 47:280.
Bryant LR, des Rosier KF, Carpenter MT. Hydroxychloroquine in the treatment of erosive osteoarthritis. J
Rheumatol 1995; 22:1527.
OSTEOARTROSI
TERAPIA FISICA

FISIOTERAPIA (antidolorifica, miorilassante)


• TENS
• Ionoforesi
• Ultrasuoni
• Massoterapia
• Altre

KINESITERAPIA (riabilitazione funzionale)


• Idroterapia (piscina)

CURE TERMALI
• Fangoterapia
OSTEOARTROSI
TERAPIA CHIRURGICA

ARTROPROTESI
ARTROPROTESI
DEL
DELL’ANCA
GINOCCHIO
La gestione dell’osteoartrosi
La gestione dell’OA1,2
Educazione • Fisioterapia
• Cure termali
Esercizio fisico
• Trattamenti ad-hoc
Correzione della meccanica • Lavaggio articolare
articolare/trattamento • Chirurgia
dell’obesità
Analgesia semplice
Gestione
dell’OA
• Topici • Nutriceutici (integratori)
• FANS, inibitori selettivi della COX-2 • Cortisonici intra-articolari
• Oppioidi • Acido ialuronico intra-articolare
1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-1155
2. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:669-681
DOLORE: PRINCIPALI CAUSE
(soggetto anziano)

 Dolore osteoarticolare

 Dolore neoplastico

 Dolore neuropatico

 Herpes zoster

 Neuropatia diabetica
Strumenti per la gestione
1,2
dell’OA
Iniezioni intra-articolari
Analgesia • Cortisonici
Paracetamolo • Acido Ialuronico
Trattamento topico
con FANS/capsaicina
FANS/inibitori selettivi Personale sanitario di supporto
della COX-2 • Fisioterapisti
Oppioidi

Interventi psicologici Chirurgia


• Trattamenti ad-hoc • Lavaggio articolare
• Sostituzione protesica

1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-1155


2. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:669-681
RACCOMANDAZIONI PER IL
TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI

In particolare sono state elaborate


dall’American College of Rheumatology
(ACR ) e successivamente dalla European
League against Rheumatism (EULAR )
linee guida per l’artrosi del ginocchio e
dell’anca , le forme più diffuse ed
invalidanti .
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO
DELLA OSTEOARTROSI DI ANCA E GINOCCHIO

 Recommendations for the medical management of


osteoarthritis of the hip and knee. ACR subcommittee
on osteoarthritis guidelines. Arthritis Rheum 2000;
43:1905-15

 EULAR reccomendations 2003: an evidence based


approach to the management of knee osteoarthritis:
Report of a task force of the standing committee for
international clinical studies including therapeutic
trials (ESCIST). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-55
CONSENSUS ITALIANA SULLE
RACCOMANDAZIONI EULAR 2003 PER IL
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI DEL
GINOCCHIO

Nel 2003 è stata costituita una Consensus


italiana formata da un gruppo di esperti
nel campo della gonoartrosi , che hanno
valutato l’applicabilità delle linee guide
EULAR alla realtà del nostro paese .
CONSENSUS ITALIANA SULLE
RACCOMANDAZIONI EULAR 2005 PER IL
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI DELL’ANCA

Nel 2005 in accordo con quanto già


effettuato per la gonoartrosi la SIR ha
organizzato una Consensus Italiana sulle
raccomandazioni Eular per l’OA dell’anca .
OSTEOARTROSI
TERAPIA CHIRURGICA

ARTROPROTESI
ARTROPROTESI
DEL
DELL’ANCA
GINOCCHIO
Le 10
raccomandazioni finali

(1-5)
La gestione ottimale dell’OA del ginocchio richiede una combinazione di modalità
di trattamento farmacologiche e non-farmacologiche

 Il trattamento dell’OA del ginocchio dovrebbe essere personalizzato considerando:


• fattori di rischio del ginocchio (obesità, fattori meccanic i avversi, attività fisica)
• fattori di rischio generali (età, comorbilità, più trattamenti)
• livello di intensità del dolore e invalidità
• segni di infiammazione-per esempio, versamento
• localizzazione e grado del danno strutturale

 Il trattamento non-farmacologico dell’OA del ginocchio dovrebbe includere: una


corretta educazione, esercizio, tutori (stecche, solette, supporto per ginocchio) e
riduzione del peso corporeo

 Il paracetamolo è l’analgesico orale che deve essere utilizzato per primo e, se


attivo, l’analgesico orale di elezione a lungo termine

EULAR Recommendations 2003


 I trattamenti topici (FANS, capsaicina) hanno un’efficacia clinica e sono sicuri
Le 10 raccomandazioni finali
(6-10)
 I FANS dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti non responsivi
al trattamento con paracetamolo. In pazienti con aumentato rischio di eventi
avversi a livello gastro-intestinale, dovrebbero essere somministrati FANS
non-selettivi più farmaci gastro-protettori o inibitori selettivi della COX 2

 Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, sono valide alternative nei
pazienti in cui i FANS, compresi gli inibitori selettivi della COX2 , sono
controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati

 I farmaci sintomatici lenti –SYSADOA- (glucosamina solfato, condroitin


solfato, diacereina, acido jaluronico) hanno dimostrato effetti sui sintomi e
possono inoltre modificare la struttura

 L’iniezione intra-articolare di corticosteroidi long acting è indicata per la


riacutizzazione del dolore al ginocchio, specialmente se accompagnata da
versamento

 La protesizzazione deve essere considerata in pazienti con evidenza


radiologica
 di OA del ginocchio che presentano contemporaneamente dolore
intrattabile e disabilità

EULAR Recommendations 2003


RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO
DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
1) Trattamento ottimale richiede
combinazione di trattamenti
farmacologici e non farmacologici
2) Trattamento deve essere personalizzato
3) Trattamento include programmi
educazionali,esercizio, ausili, perdita
di peso
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO
DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
4) Paracetamolo per la sua efficacia e
tollerabilità (fino a 3gr/die )è l’analgesico di
prima scelta ; se efficace anche a lungo
termine
5) I FANS alle dosi efficaci minori e per il più
breve tempo possibile in caso di non risposta
al paracetamolo( FANS non selettivi associati
a gastroprotettori o COX –2).
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO
DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
6) Analgesici oppioidi con o senza paracetamolo
in pazienti non responsivi ,non tolleranti o
con controindicazioni al loro utilizzo.
7) I SYSADOA (glocosamina solfato ,condroitin
solfato , acido ialuronico ) hanno effetti
sintomatici e possono influire favorevolmente
sulla struttura cartilaginea .
8) Iniezione intra-articolare di steroidi a lunga
durata non indicata nella routine ma solo in
casi selezionati e sotto ecoguida.
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO
DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
9)L’osteotomia e le procedure chirurgiche di
correzione preventiva vanno prese in
considerazione nei giovani con OA
sintomatica specie in presenza di displasia o
deformazione in varo/valgo .
10) L’artroprotesi in caso di evidenza radiologica
di OA dell’anca , dolore e disabilità refrattari
alle altre terapie .
Dolore e terapia
Terapia a lungo termine con
Paracetamolo: potenziali limitazioni

L’utilizzo >15 giorni/mese (>3g/die) è associato ad un


aumento significativo del rischio di eventi CV
Chan AT et al: Circulation 2006;113:1578-87

2 settimane di PCT 4 g/die aumentano le ALT rispetto a


placebo
Watkins PB et al: JAMA 2006;296:87-93
Efficacia FANS =
COXIB

Ragionando sul complesso delle


evidenze pubblicate, i tFANS ed i
COXIB presentano un profilo di
efficacia simile, sia nell’OA che
nell’AR.
CRITERI di scelta di un
FANS o COXIB

Efficacia
Profilo di sicurezza
Riassumendo
COX-2 tFANS
inibitori

TOSSICITA’
GASTRICA
TOSSICITA’
CARDIACA

Adapted by Boers, Lancet 2001


Riassumendo
COX-2 tFANS
inibitori

TOSSICITA’
GASTRICA

TOSSICITA’
CARDIACA
Il Liquido Sinoviale

Lubrificazione delle diverse


componenti articolari e riduzione
dello stress superficiale
Trasporto di sostanze nutritive,
citochine ed altre molecole dalla
membrana sinoviale alla cartilagine
articolare
Artrocentesi
1. L’artrocentesi, definibile come aspirazione di liquido
presente nel cavo articolare e, per estensione, nelle borse e
nelle guaine, è parte essenziale dell’attivita’ professionale
dello specialista delle malattie dell’apparato locomotore ed è
indicata per motivi diagnostici e/o terapeutici
2. L’artrocentesi a scopo diagnostico è indicata in caso di
versamento articolare, soprattutto quando la diagnosi è
ancora ignota, ed è mirata all’analisi del liquido sinoviale
per definire la sua natura ed in particolare per la ricerca di
microrganismi e di cristalli; in questi ultimi casi,
l’artrocentesi rappresenta un priorità assoluta ed urgente.
Artrocentesi
Principali caratteristiche del liquido sinoviale in
relazione al tipo di infiammazione

Tipo Globuli Colore Aspetto Viscosità


bianchi/m
mc
I non < 2000 Giallo chiaro Limpido Conservata
infiammatorio

II 2000-5000 Giallo chiaro Sublimpido Moderatament


moderatamente e ridotta
infiammatorio
III 5000-50000 Giallo carico Torbido Ridotta
francamente
infiammatorio
IV infettivo > 50000 Giallo Opaco Variabile
verdastro
Artrocentesi
Artrocentesi
Concetto di
VISCOSUPPLEMENTAZIONE

Il concetto di viscosupplementazione è basato


sull’ipotesi che l’iniezione intra-articolare di
ACIDO IALURONICO può aiutare a ristabilire la
viscoelasticità del liquido sinoviale, migliorando
la funzionalità articolare e riducendo il dolore
Infiammazione Concentrazione e Peso
sinoviale OA Molecolare AI nel Liquido
Sinoviale

Perdita di
Danno cartilagine VISCOELASTICITA’
articolare del Liquido Sinoviale
Nell’OA il peso molecolare e la
concentrazione di ACIDO
IALURONICO sono diminuiti
Diluizione secondaria al versamento
Degradazione dell’AI nel liquido sinoviale
Alterata sintesi di AI
Concetto di
VISCOSUPPLEMENTAZIONE

 Nuova terapia dell’OA basata sull’iniezione


intra-articolare di AI esogeno con peso molecolare
comparabile o superiore a quello endogeno, in
grado di ristabilire le proprietà reologiche del
liquido sinoviale.

Balasz, 1993
 Stimolazione della crescita e del
metabolismo dei condrociti

 Inibizione della condrodegradazione

 Inibizione dell’apoptosi condrocitaria

 Effetto anti-infiammatorio
Preparati di Acido Ialuronico
Nome commercialeProduttore Peso molecolare Dose ( ml) N. infiltrazioni
(Dalton)
Artz Selkagaku (J) 600-1.200.000 2 3-5

Healon  Biotrics (USA) 2.000.000 2 2

Hyalgan  Fidia ( I) 500-730.000 2 3-5

Ostenil  Chemedica (CH) 1.200.000 2 3-5


NRD 101 Roussel (J) 1,8-2.000.000 2,5 5
Orthov isc  Anika (USA) 1,7-2.000.000 2 3

Adant  Meiji Selka (J) 600-1.200.000 2,5 5

Athrum  LCA (F) 2.000.000 2 3


Hyalart  Fidia ( I) 500-730.000 2 3-5

Hyalubrix  Fidia ( I) >1.500.000 2 3


Sy nv isc  (Hy lan) Genzy me ( USA) 6.000.000 + gel 2 3
Durolane  Q-Med AB (S) > 7.000.000 + gel 3 1
(NASHA)
Indicazioni
 OA dolorosa del ginocchio refrattaria alle terapie
farmacologiche, radiologicamente moderata, con
modesto versamento, senza sintomi meccanici
 Trattamento di seconda linea dopo una fase di
condrolisi radiologica acuta, a ginocchio “secco”
 OA dolorosa grave quando la protesi è controindicata
o rifiutata dal paziente
 Alternativa ai FANS quando sono controindicati, non
tollerati o inefficaci
IL PERCORSO REUMATOLOGICO

Costruire un percorso integrato e condiviso tra


Medici di Medicina Generale, Specialisti ed Utenti
prescinde dal fatto di formulare una corretta
diagnosi
La diagnosi di malattia reumatica si basa
squisitamente su elementi clinici,confortata da
esami strumentali (documentano visivamente il
danno articolare ) ed esami di laboratorio
IL PERCORSO REUMATOLOGICO

OSTEOARTROSI DEL GINOCCHIO


(Prototipo di malattia da danno cartilagineo)

Criterio per l’inclusione dei pazienti nel percorso


reumatologico integrato è la diagnosi di OA del
ginocchio secondo i criteri ARC
IL PERCORSO REUMATOLOGICO

CRITERI ARC
(AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY)
PER LA CLASSIFICAZIONE DI OA
1.dolore presente cronicamente o recidivante
legato al carico
2.evidenza radiologica di osteofiti
IL PERCORSO REUMATOLOGICO

CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI

1 criterio clinico: secondo i sintomi già descritti

consente di porre diagnosi di OA in quei pazienti


con età superiore a 50 anni che presentino crepitii
articolari
IL PERCORSO REUMATOLOGICO

CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI

2 criterio radiologico utile per valutare la gravità


dell’artrosi e l’evoluzione del quadro clinico (non
sempre vi è congruità tra clinica e aspetto
radiologico ) , per identificare condizioni
predisponenti ,per escludere altre patologie
(condrocalcinosi,calcificazioni meniscali)
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

PRIMO STEP
La figura professionale più adeguata per il primo
approccio clinico al paziente è il Medico di
Medicina Generale che esegue la diagnostica
differenziale e pone la diagnosi di OA del
ginocchio secondo i criteri ACR.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

PRIMO STEP

Compito del MMG in questa fase:


-esposizione al paziente della patologia di cui è
affetto e verificare l’adesione alla terapia proposta
-esplicitazione di comportamenti idonei
-impostazione del supporto farnacologico.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

PRIMO STEP
Compito del MMG alla visita successiva (30-40
giorni dopo):
- valutare la remissione o meno della
sintomatologia dolorosa ,la risposta funzionale
dell’articolazione rispetto alla prima visita
- l’uso dei farmaci proposti.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

SECONDO STEP

In caso di insuccesso del trattamento proposto si


prevede l’invio allo specialista secondo i criteri di
competenza.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

SECONDO STEP
Invio al Reumatologo in caso di :
- intolleranza o non risposta alla terapia farmacologica
- poliartropatia a genesi da definire
- episodio acuto con versamento articolare e dolore
particolarmente intenso
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

SECONDO STEP
Invio al Reumatologo
Accertamenti proposti
Indagini siero-ematiche,su liquido
sinoviale,indagini strumentali (TAC,RMN,ECO)
Terapie proposte
Infiltrativa locale e sistemica
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

SECONDO STEP
Invio all’0rtopedico in caso di:

-importanti deviazioni dell’asse femoro-tibiale


-episodio acuto con intenso dolore e versamento
endoarticolare
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

SECONDO STEP
Invio all’0rtopedico
Accertamenti proposti
Studio RX dell’asse femoro-rotuleo in carico con
appoggio monopodalico , TAC e/o RMN
Terapie proposte
Infiltrativa locale(steroidi e/o acido ialuronico )
Eventuale correzione chirurgica.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

SECONDO STEP
Invio al Fisiatra in caso di:

- dolore non particolarmente intenso e possibile


trattamento riabilitativo-conservativo
-quando si associa rilevante ipotrofia del
quadricipite
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

SECONDO STEP
Invio al Fisiatra
Accertamenti proposti
Studio RX dell’asse femoro-rotuleo in carico con
appoggio monopodalico , TAC e/o RMN
Terapie proposte
Programma personalizzato anche a scopo antalgico
e utilizzo di ortesi .
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
INTEGRATO

STEP CONCLUSIVO
Alla fine del percorso il fisiatra invierà il paziente
al mmg che chiude così il percorso valutando il
miglioramento sia dei dati obiettivi (VAS, minor
consumo di analgesici ) che soggettivi (grado di
soddisfazione del percorso proposto ).In caso di
insuccesso del programma terapeutico il paziente
sarà inviato all’ ortopedico per trattamento
chirurgico.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL
DANNO CARTILAGINEO

CONCLUSIONI

Attualmente il trattamento del danno cartilagineo


non può avvalersi altro che di terapie che mirano
alla riduzione del dolore e dell’impotenza
funzionale e alla prevenzione basata più su norme
igieniche di vita che sulla prescrizione di farmaci
IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL
DANNO CARTILAGINEO

CONCLUSIONI
L’approccio terapeutico del danno cartilagineo e il
percorso reumatologico entrambi richiedono un
intervento integrato multidisciplinare
Il malato deve essere considerato non solo come
“malattia” ma va inquadrato in una visione “bio-
psico-sociale”, olistica e dinamica dell’uomo
inserito nel suo contesto sociale, in una prospettiva
non solo terapeutica ma anche di prevenzione e
promozione della salute in cui giocano un ruolo
rilevante il benessere soggettivo e la qualità della
vita.
Al di là della malattia l’informazione e le norme
relative alle abitudini di vita assumono grande
importanza:da ciò l’autogestione della malattia.