Scienze Infermieristiche applicate ai

processii organizzativi
i ti i ed
d aii percorsii
assistenziali in area clinica I

L i Di L
Luisa Labio
bi
 PROGRAMMA

• Gestione per processi e percorsi assistenziali

• Percorso diagnostico
diagnostico-assistenziale
assistenziale del paziente
con patologia endocrina
• Percorso diagnostico-assistenziale del paziente
in età geriatrica
• Tecniche e strumenti del Project Management
• Complessità assistenziale
• Modello di ospedale per intensità di cure
 LA LOGICA
OG C DEL PROCESSO
OC SSO

Occorre costruire o adattare strumenti

gestionali che possano:
• Recuperare la centralità del paziente
• Coniugare i diversi ruoli professionali
• Considerare la qualità gestionale in termini
di impatto economico con l’utilizzo di risorse
non più illimitate
 I PRINCIPI DELLA QUALITA’
(Vision 2000)

Cos’è un processo?
H vita
Ha it in
i quanto
t gestito
tit da
d persone, ha
h origine
i i
nella sua g
globalità da un insieme di persone
p e
metodologie in cui le attrezzature sono uno
strumento al servizio delle persone
 PROCESSI: CONCETTI DI BASE

• Tutte le attività fanno parte di processi

• Il processo è una trasformazione con valore aggiunto
• Ogni processo coinvolge persone e/o risorse
• Ogni processo ha input (risorse) e output (risultati)
• Ogni
g processo richiede controlli per assicurare
stabilità
• Occorre misurare input, attività di processo, output
 Caratteristiche di un processo

• Natura temporale e spaziale: è sempre associato ad una

sequenza
q spazio
p temporale
p delle attività

• Riferimento alle aspettative del cliente finale, quale

criterio guida la progettazione

• La definizione delle fasi logiche, di svolgimento delle

attività

• Realizzazione di un vantaggio competitivo,

competitivo per il cliente e
il mercato
Strumento principale della gestione per processi

IL PERCORSO ASSISTENZIALE
O
PROFILO DI CURA
O
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-
DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE (PDTA)
 Il percorso diagnostico terapeutico
assistenziale

Rappresenta il risultato di adattamenti delle Linee Guida

aglili specifici
ifi i contesti
t ti llocalili con lle lloro caratteristiche
tt i ti h

organizzative e gestionali
 Il profilo assistenziale

L progettazione
La tt i del
d l percorso che
h il cittadino
itt di svolge
l
nel sistema sanitario, attraverso i servizi messi a
disposizione, come il continuum assistenziale per
risolvere il suo problema di salute
(Russo,
( , 2001))
 Il percorso assistenziale
i t i l

Approccio metodologico di riprogettazione delle

modalità di offerta ed erogazione dei servizi sanitari
a partire dall’analisi
dall analisi delle attività effettivamente
fornite ai pazienti, in un’azienda sanitaria, in un dato
momento storico
( Casati,
C i 2003)
 IL PERCORSO DEL PAZIENTE (1)
Medico
Gastro Laboratorio Anatomia UOA Strutture
TEMPI e FASI di medicina Oncologia Anestesiologia
analisi Patologica Radiologia Chirurgia Radioter altre
generale

DIAGNOSI Visita Clisma opaco

Emocromo

HB feci

Endoscopia+
Visita Visita
biopsia

Int.sintom.
occlusiva

STADIAZIONE
•ETG addome
CLINICA •Ematochimici
•TAC addome
•markers
markers
•RX Torace

TRATTAMENTO Resezione
CHIRURGICO INIZIALE

STADIAZIONE Esame
PATOLOGICA istologico ASL 10

A
 IL PERCORSO DEL PAZIENTE (2)
Medico
UOA UOA
di medicina Laboratorio Anatomia Chirurgia Strutture
Oncologia Gastro Radiologia Radioter Anestesiologia
TEMPI e FASI generale analisi Patologica altre
B

TRATTAMENTO
Ristadiazione
RECIDIVE E MTS

Recidive

MTS

Intervento Intervento Molinette

MTS epatiche
Chemioterapia

Radioterapia

TERAPIA Visita Visita Visita

ANTALGICA

Terapia ADI
antalgica
Assistenza
domiciliare
 IL PERCORSO DEL PAZIENTE (3)

DAY HOSPITAL DAY HOSPITAL LABORATORIO DAY HOSPITAL FARMACIA

INFERMIERI MEDICHERIA ANALISI ONCOLOGO

Inizio Iter:
Accoglienza Invio
Provette
Laboratorio
Prelievo Riceve e
Registra. Es.
stampa la
Su Med-Trak Ematoch. Visita Paziente
Valutaz. Esami Prescrizione
per
Fattibilità Terapia
Indirizzo Terapia
di supporto o
riprogrammazion
OK
e ciclo Verifica la
NO SI congruità della
Prescrizione
Prescrizione
Somministrazione
Terapia Supporto
Terapia on
Prenotazione Line

NO SI
Contatta Oncologo
Prescriz.
per eventuale O.K.
verifica Terapia
FINE

Prepara Terapia e
Somministrazion Invia in DH con la
e CHEMIOTERAPIA stampa Prescriz.
Riceve Controlla e
firma per Ricevuta la
preparazione
Farmacologica
Contatta
Farmacista per
eventuale verifica
Programmazione Terapia
Ciclo Terapia
Successivo Riceve la Stampa
O.K.
della
Prescrizione
Firmata che
FINE Archivia

FINE
 Esempio: Migliorare l’accoglienza in un Pronto Soccorso
Inizio

A) Accettare Aiutare il paziente ad entrare

Analizzare la richiesta di soccorso
Valutare la gravità del caso
Compilare la documentazione amminst.
Accogliere il pz in sala d’aspetto
Aiutare il pz ad entrare in ambulatorio
B) Valutare il caso Raccogliere dati anamnestici sul pz

NO SI
Può essere emessa
diagnosi
di i sicura?
i ?

C) Effettuare accertamenti Quali Curare il

Accertamenti? paziente

Richiesta esami di laboratorio Richiesta

i hi visita
ii
e/o radiologici
Effettuare visita specialistica
Il pz attende gli esiti
Rilasciare il pz dal reparto specialistico
Risposta esami
Rimandare il pz in Pronto Soccorso

D) Curare il caso Pz con referto visita

Accogliere il pz nell’ambulatorio di Pronto Soccorso

Effettuare 2 visita nell’ambulatorio
nell ambulatorio di Pronto Soccorso

SI Il pz viene NO
dimesso?
Di i i
Dimissione dal
d l Pronto
P t Soccorso
S Ri
Ricoverare il paziente
i t

FINE FINE
 Il Profilo di Cura

Il percorso D/T è progettato per soddisfare

il bisogno di salute, attraverso le strutture
disponibili in una logica di continuità
assistenziale
Il Percorso Assistenziale:
logiche ed approccio
economico aziendale
 Il p
percorso di un paziente
p studia
l’insieme delle azioni e delle
prestazioni finalizzate ad affrontare
uno specifico problema di salute
riferito ad un gruppo di pazienti, con
caratteristiche omogenee, dal
momento dell’inquadramento
dell inquadramento
diagnostico fino alla risoluzione
compatibilmente con la natura della
patologia studiata, delle caratteristiche
dei pazienti e del problema di salute
stesso.
PERCORSO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE:
ASSISTENZIALE:
PERCHE’?

• Risolvere problemi di salute complessi

• bisogni di salute della popolazione
• Lavoro organizzato su macro
macro-livelli
livelli
Percorso diagnostico-assistenziale:
g finalità

• Assicurare la continuità delle cure

• Eliminare ritardi e sprechi
• Ridurre i rischi per i pazienti
• Mi li
Migliorare glili esiti
iti
• Integrazione
g tra i soggetti
gg eroganti
g salute
• Favorire la trasmissione di conoscenze
sanitarie all’interno
all interno dell’organizzazione
dell organizzazione
• Utilizzo appropriato delle risorse
• Avviare
A i il miglioramento
i li t continuo
ti d
deii risultati
i lt ti
 Percorso assistenziale: cos’è necessario?

• Approccio interprofessionale, multi-disciplinale

e multi-aziendale
• Raccomandazioni professionali basate su
evidenze
• Adattamento
Ad tt t e condivisione
di i i d
deii gruppii
• Specificare le attività dei professionisti coinvolti
 Il percorso a supporto della presa
di decisioni

Processi decisionali che si avvalgono di percorsi:

- Evoluzione continua dei percorsi

- Riprogettazione radicale dei percorsi
- Sistema di responsabilità
p organizzative
g
 Valutazione dei percorsi
p

Parametri di valutazione
sintetici

Sistema di reporting

•Assorbimento di risorse
•Articolazione e durata
Benchmarking
•Risultati sanitari
 Percorso assistenziale: tappe
1. Scelta e condivisione dell’approccio metodologico
2. Scelta del problema
3. Costituzione del gruppo di lavoro x il problema
4. Specificare criteri di inclusione ed esclusione
5. Individuare le attività professionali e relativi indicatori
6. Analisi del p
processo in corso
7. Stesura del percorso assistenziale modificato
8. Valutazione dell’applicazione
pp e degli
g esiti del p percorso
9. Comunicazione del percorso
10. Sistematizzazione delle conoscenze acquisite
q
11. Revisione dell’applicazione del percorso
12. Definizione di altri percorsi
RAPPRESENTAZIONE DEL
PERCORSO
Percorso
e co so diagnostico-assistenziale
d g os co ss s e e
del paziente con patologia
endocrina
Percorso
e co so diagnostico-assistenziale
d g os co ss s e e
del paziente in età geriatrica
• Valutazione multidimensionale

• Scheda di valutazione multidimensionale

Tecniche
ec c e e strumenti
s u e del de Project
ojec
Management
 Progetto: definizione
• “Uno sforzo temporaneo intrapreso per creare un
prodotto o un servizio univoco” ((PMI Project
p j
Management Institute, 1996)
• “Sforzo complesso comportante compiti interrelati
eseguiti da varie organizzazioni con obiettivi,
schedulazioni e budget ben definiti” R.D. Archibald,
1994)
• “Un insieme di sforzi coordinati nel tempo”
(K
(Kerzner, 1995)
• “Un insieme di persone e di altre risorse
t
temporaneamente t riunite
i it per raggiungere
i uno
specifico obiettivo di solito con un budget
determinato ed entro un periodo stabilito”
stabilito (Graham,
(Graham
1990).
 …un po’ di chiarezza….
• Programma iniziativa a medio-breve termine che
può implicare più progetti tra loro
correlati e destinati alla
realizzazione
li i di un fifine comune
• Progetto traduce in termini operativi il
programma
• Compito gruppo di attività da svolgere a
breve termine che insieme ad altri
può costituire un progetto
• Processo insieme coordinato di attività ripetitive
eseguite in base a schemi ricorrenti
 Progetto = Processo

Processo Progetto

Attività Continuative Intermittenti

Focus Ripetitività Unicità

Riferimenti Stabili Incerti

Scopo Produttivo Creativo

 Il progetto
• E’ chiaramente individuabile (nome)
• Viene assegnato un risultato definito
• Ha obiettivi definiti
• Ha un inizio ed una fine
• Ha una vita finita
• Non è ripetitivo
• E’ caratterizzato da incertezza
• Ha un budget definito
• Ha un leader ed un team
• Può coinvolgere persone che non hanno mai
lavorato insieme
• Comporta un margine di rischio
 Esempi

• Percorso formativo per l’aggiornamento

professionale
• Una campagna di vaccinazioni
• Una ricerca scientifica
• Miglioramento dell’immagine
dell immagine di una struttura
• Avvio di un centro diurno
• …..un’arrampicata in montagna!
Project Management: definizione

Gestione sistemica di un’impresa

un impresa
complessa, unica e di durata limitata,
rivolta al raggiungimento di un obiettivo
predefinito mediante un processo
continuo
ti di pianificazione
i ifi i e controllo
t ll di
risorse differenziate e limitate, con vincoli
interdipendenti di tempo-costo-qualità.
 Il ciclo di un progetto
CONCEZIONE
Fattibilità ESECUZIONE
Analisi costi/benefici Ril ttempii e costi
Ril. ti
Def.obiettivi Inserimento dati CHIUSURA
Lancio Esame risultati
Adeguamento standards
CONTROLLO Storicizzazione
PIANIFICAZIONE Analisi scostamenti
•di
di massima
i Analisi cause
•di dettaglio Attuazione correttivi
Nuove stime

TEMPO T0 TZ
IDEAZIONE PROGETTAZIONE REALIZZAZIONE CONSEGNA
 …come
come procedere

Iniziare

Pianificare eseguire
Pianificare, eseguire, controllare e
e…

…concludere i progetti
 La check list d’inizio
Perché:
- Aiutare il team a partire rapidamente e senza
ritardi
Vantaggi:
- Diminuire le possibilità di dimenticare azioni e
fattori importanti
- Tenere
T sotto
tt controllo
t ll l’avanzamento
l’ t iniziale
i i i l
- Aiutare i neofiti
- Informare i membri del team circa i compiti di
altri
- Evidenziare funzioni e responsabilità
 Il piano di progetto
Documento che contiene le informazioni storiche,
correnti e future del progetto, necessarie alla sua
gestione:
- Documentato
ea st co
- Realistico
- Condiviso
- Autorizzato
- Dinamico

La scarsa pianificazione è il fattore maggiormente correlato

con il fallimento dei progetti
progetti.
 Diagramma ad albero

R1 R2 R3 PW

progetto
 Regole
g per
p la costruzione della
matrice di progetto

• Ogni WP è collegato ad uno solo degli elementi

di livello superiore

• Il lavoro richiesto per portarlo a termine è dato

dalla somma del lavoro contenuto in tutti i
compiti sottostanti
 La matrice compiti-responsabilità

resp Op 1 Op 2 Op 3 Op 4 Op 5

compiti
Attività 1 P S I

Attività 2 I P S

Attività 3 S P I

Attività 4 S I P

P: resp. principale, S: resp. secondaria I: informato casella vuota: assenza di resp.

Pianificazione e gestione del tempo come
gg
variabile maggiormente critica,,
organizzazione nel tempo delle attività

Il diagramma di Gantt

Il diagramma
g di Pert
 Il diagramma
g di Gantt

Rappresentazione su scala temporale

dell’evoluzione del progetto. Ogni barra
pp
rappresenta un’attività e la lunghezza
g di
ognuna di esse è proporzionale alla
durata dell
dell’attività
attività rappresentata
rappresentata.
 Il diagramma
g di Gantt
Il diagramma di Gantt è un diagramma cartesiano a barre che
riporta sull
sull’asse
asse delle ascisse il tempo e sull
sull’asse
asse delle
ordinate le attività.
L’esempio
L esempio precedentemente mostrato può quindi essere
rappresentato con il diagramma di Gantt come segue.

attività F

1 2 3 4 5 6 7 8 giornate
 Il diagramma di Gantt
Strumento di programmazione, analisi e
controllo utile per:
• Rappresentare le attività svolte, tempi e
durata, numero e qualifica degli operatori
• Analizzare la situazione p per individuare
aspetti critici nell’impiego dei professionisti,
picchi di attività o tempi morti, attività
prevalenti, legami di subordinazione delle
attività
• Individuare modifiche possibili da introdurre
per migliorare
 Attività critiche

Attività in grado di condizionare il percorso e

la riuscita del progetto. Sono i “passaggi
obbligati .
obbligati”
attività F

B MILESTONE
A

1 2 3 4 5 6 7 8 giornate
 Il diagramma
g di Pert

• Consente di concatenare tra loro i WP del

progetto
• Consente la valutazione complessiva e
parziale dei tempi per la realizzazione dei
WP e del progetto
• Consente la rappresentazione grafica dello
sviluppo del progetto
 Il d
diagramma
ag a addi Pert:
e t ese
esempio
po
2
Durata dell’attività
2 c
y
a 3 Evento finale
2 4 2
x
d
Evento iniziale f
1
3 2
3
b e Pe co so critico
Percorso c itico

1
1
Giornate-uomo
richieste
 Pert: stima del tempo
Presupposto: i tempi di realizzazione sono
influenzati da numerose variabili p
per cui è
sempre opportuno formulare diverse ipotesi di
durata:
- Ottimistica
- Media
- Pessimistica
Da esse si calcola la stima della durata delle
diverse attività, secondo la seguente formula
O + 4M + P
S= 6
 Pert: stima del tempo
Attività Preceduta T* O T* M T* P T* S
da

A - 1 2 4 2.2

B A 2 3 5 3.2

C A 3 4 5 4.0

D C 5 7 9 7

E B 1 4 5 3.7

*Tempo espresso in settimane

 Pert: stima del tempo

B E
T WP T TOT T WP T TOT
3.2 5.4 3.7 9.1

A
T WP T TOT
2.2 -

C D
T WP T TOT T WP T TOT
Sentiero critico 4 62
6.2 7 13 2
13.2
(tempo minimo
necessario)
Monitoraggio e controllo del progetto

• Rilevare dati di avanzamento

• Rivedere eventualmente il progetto
• Comunicare lo stato di avanzamento del
progetto
• Esaminare rischi e criticità
• Esaminare i prodotti finali
• Analizzare il livello di performance
 Diagramma di Ishikawa
Perché: classificare e rappresentare graficamente le
cause di un p problema rispetto
p ai suoi effetti
Come:
- elencare i problemi
- Elencare le priorità tra i problemi
- Rispetto ad un problema elencare le possibili cause
g
- Ordinare le cause segnalandole rispetto
p alle
diramazioni
- Selezionare le cause più importanti e produrre le
possibili soluzioni
- Giudicare la fattibilità delle stesse
- Pianificare l’adozione della soluzione scelta
Diagramma di Ishikawa
 Comunicazioni
Cosa Target Perché Quando Come

Oggetto da A chi deve Scopo della Frequenza e Metodo

comunicare essere comunicazione data utilizzato
comunicato
i t
Es: report di Es: Dir. San. Es: decisioni Es: Es: e-mail
avanzamento sulla 12.01.2009
I semestre ripianificazione
 Chiusura

• Completamento dei compiti e raggiungimento

dei risultati
• Verifica,
V ifi valutazione,
l t i validazione
lid i
• La pprova del Committente:
- requisiti di qualità indicati nel progetto
- consegna formale
formale, collaudo ed accettazione
formale
• scioglimento
i li t ddell tteam
• Riconoscimento dei partecipanti.
p p
 BIBLIOGRAFIA - TESTI
• Protocolli g
gestionali diagnostico
g assistenziali e
terapeutici in chirurgia endocrina. L Rosato, N. Avenia.
Club delle UEC. 2002.
• Il percorso assistenziale del paziente in ospedale. G.
Casati, MC. Vichi. McGraw-Hill. 2002
• Logiche e strumenti di gestione per processi in sanità.
F. Lega. McGraw-Hill. 2001
• Il nodulo tiroideo. F. Calzolari, C. Talarico. Itelmed
2005
• Protocolli diagnostico-terapeutici in chirurgia tiroidea.
M. D’Ajello. 2005
• Qualità professionale e percorsi assistenziali. P.
Morosini. 2005
• Il Project Management per le aziende sanitarie. E.
Pintus McGraw-Hill 2003
 BIBLIOGRAFIA - ARTICOLI
• Clinical guidelines and care protocols
protocols. JJ. Hewitt
Hewitt-
Taylor. ICCN 2004. 20: 45-52.
• Critical
C iti l thi
thinking
ki ffor nursing
i lleadership.
d hi T T. P
Porter.
t
Nurse leader. 2005: 28-31.
• Preparation of nurse leaders in the 21th century
workplace. M.K. Flesner. Nurse leader. 2005: 37-40.
• Recent JCAHO initiatives. N. Saufl. J. Perian. Nurs.
2004: 105-107.
• Nurse retention and patient satisfaction. L. Henry.
Nurse leader 2004: 28-32
28 32.
• La retention degli infermieri. C. Calamandrei
Management infermieristico 2003: 4 4-8
8
La complessità assistenziale:
metodi per la misurazione
Misurare l’assistenza: perché?

• Dare visibilità alla professione

• Rimodulare l’assistenza
l assistenza
• Allocazione delle risorse
• Adeguare la dotazione organica
 ….necessità

• Conoscere i processi

• Peso del ruolo infermieristico nel processo

• Misurare l’efficienza e l’efficacia dell’assistenza

infermieristica
Complessità
p assistenziale:
definizione

Sistema
Si t di classificazione
l ifi i d
deii pazienti,
i ti
del carico di lavoro determinato da un
paziente
i t e lle situazioni
it i i che
h richiedono
i hi d
competenze infermieristiche avanzate
Complessità
p assistenziale:
obiettivo

Valutare in termini di complessità la

dimensione delle prestazioni
infermieristiche prestate a ciascun
paziente
i
 Complessità assistenziale:
obiettivi
bi tti i specifici
ifi i
• Attribuire un punteggio ad una attività in
funzione di tempo/complessità attribuita delle
prestazioni infermieristiche

• Valutazione della riproducibilità dei criteri

adottati per ciascun utente

• Ripetere l’attribuzione
l attribuzione del punteggio per tutte le
attività
Obiettivo: misurare il “consumo”
di assistenza da parte del
paziente
i t

• Malattia (instabilità
(instabilità, gravità)
• Dipendenza/autonomia del paziente
• Tempistica assistenziale
• Mix professionale
• Impiego tecnologico
Complessità assistenziale: utilità

• Migliore gestione del personale

• Allocazione delle risorse pesodipendenti
• Misurare il carico assistenziale della U.O.
• Certificare il lavoro svolto
• Confronto di performances
 Metodi errati di misurazione
• giorni di degenza
• degenza media
• SDO
• Lettera di dimissione ospedaliera
• …..

...non danno la misura dell’effettiva complessità

p
assistenziale
Misurare i carichi di lavoro
 Carico di lavoro: definizione

Quantità e q
qualità di lavoro necessario
per rispondere ai bisogni di salute
dell’utenza.
 I fattori più affidabili per la
misurazione
i i d
deii carichi
i hi di llavoro
sono:

• Le prestazioni Interventi che prevedono

professionalità

• Le attività Singole azioni necessarie a

generare una prestazione

• I prodotti Risultati
 Fattori che determinano il carico
assistenziale
i t i l

• La quantità

• Il livello di q
qualità che si vuole g
garantire

• Il modello di organizzazione del lavoro e

di distribuzione del personale
 Fattori che incidono sul carico di lavoro

• Tipologia di utenza (dipendenza, criticità,

instabilità))
• Tipo di struttura (ubicazione PL…)
• Risorse umane (n (n. e ruolo
ruolo, competenza
competenza, %
part-time, motivazione, assenteismo, turn-
over studenti etc
over, etc…))
• Organizzazione (modello organizzativo, DH,
degenza media
media, orario di lavoro,
lavoro turnistica
etc…).
La rilevazione dei carichi di lavoro si
effettua per:

• Definire e ridefinire il fabbisogno di

personale in una U U.O.
O

• Distribuire in modo razionale il tempo

lavoro che g gli operatori di una U.O. sono
in grado di offrire
 Riferimenti normativi

Finanziaria 1994….rinnovo della pianta

organica preceduto dalla determinazione
d i carichi
dei i hi di llavoro d
da ripetere
i t ognii 2
anni.
 ….realtà italiana

• Approccio top-down

• Approccio
pp bottom-up
p

• TISS 28
A
Approccio
i ttop-down
d o sintetico.
i t ti

1. Si misura il tempo usato per ottenere

varie
a ep prestazioni
esta o (co(con rilevazioni
e a o
campionarie)
2 Si divide il tempo totale per il numero
2.
delle prestazioni ottenendo il valore
medio.
Vantaggi:
- richiede tempi ridotti per la rilevazione
- Permette una valutazione d’insieme
d insieme della
realtà ed il confronto con i tempi medi di altre
realtà
- Utile per l’assegnazione del personale ai
prodotti realizzati,, dato un livello costante di
p
produttività

Svantaggi:
- non fornisce alcuna informazione sulla
qualità delle attività/prestazioni.
 Approccio bottom-up
bottom up o analitico
analitico.

1.
1 Analisi di ttutto
tto ciò che viene
iene fatto
2. Individuazione delle procedure/prestazioni
3. Scomposizione delle stesse in micro-fasi
4. Predisposizione di una scheda di
rilevazione
5 Rilevazione,
5. Rilevazione con cronometro
cronometro, del tempo di
ogni micro-fase
6 Sommatoria di tutti i tempi rilevati
6. rilevati.
Vantaggi:
- consente di osservare e misurare ogni
singola attività nel dettaglio
dettaglio, riflettere sulle
modalità e quaità delle procedure,
confrontare
co o a e il livello
e o es
esistente
s e e e que quello
o
ottimale
- Permette di migliorare
g l’efficienza delle
singole attività, rilevare quelle inutili o
dannose
- Coinvolge gran parte degli operatori
Svantaggi:
- metodologia complessa e laboriosa.
 TISS 28
Adatto
Ad tt per T.I.
T I e U.O.
U O chirurgiche.
hi i h
Dall’analisi delle procedure effettuate dall’infermiere sul
paziente si definisce la gravità ed il peso assistenziale.
g p
Ad ogni procedura effettuata si attribuisce il ppunteggio
gg
da 1 a 4.

Stima del fabbisogno infermieristico: 1 inf./turno ogni 50

punti TISS
 In base al punteggio totale, i pazienti possono
essere classificati in 4 classi:

• Classe 1 TISS=0-10: pazienti che richiedono un monitoraggio

sistemico ma non una cura intensiva o un’osservazione
sistemico, un osservazione
continua; fanno eccezione coloro che attraversano le prime fasi
di un infarto miocardico acuto.
•Classe 2 TISS=11-19: pazienti che richiedono monitoraggio
intensivo la cui osservazione p
può essere eseguita
g da un
infermiere esperto in tecniche rianimatorie.
•Classe
Classe 3 TISS=20-39:
TISS 20 39: pazienti che richiedono una cura
intensiva ma che sono relativamente stabili.
•Classe 4 TISS≥40: pazienti a decorso instabile che richiedono
un rapporto 1:1 con il personale infermieristico.
 TISS
Terapeutic Intervention System Score
Verifica il carico di lavoro del p
personale in TI,, q
quantificando alcune
procedure. Esiste in due versioni:

• TISS 76: 76 items come farmaci, diagnostica o procedure

invasive etc, suddivisi in 4 capitoli con punteggi da 1 a 4,
conteggiati una volta al giorno.
• TISS 28: 28 items conservando la stessa capacità di
quantificazione
tifi i ed
d iinterferenza.
t f
Limite del TISS
U condotta
Una d più
iù aggressivai di uno staffff rispetto
i ad
d un’altra
’ l eleva
l
il punteggio TISS. Ciò, da un lato, giustifica il maggior costo del
ricovero e e, dall’altro
dall altro, rende il paziente “più
più grave”
grave rispetto a
quello curato in un’altra ICU con identico risultato.
 Limiti
TISS 2828, PRN
PRN, CLOC correlano
l il ttempo e lle
prestazioni e NON valutano
- i bisogni del paziente
- relazione/educazione
- obiettivi dell’utente

Monitoraggio
gg non continuo
 ICA (indice di complessità
assistenziale)
i i l )
Valutazione olistica del paziente considerando:
- soddisfacimento dei bisogni del paziente
- dipendenza/autonomia
di d / t i
- tempo
- contenuto delle prestazioni erogate

Sistema che fornisce indicatori oggettivi del lavoro

infermieristico
 ICA

5 livelli di complessità assistenziale dai quali

derivano il numero Indice di Complessità
Assistenziale
• indirizzare
• guidare
• sostenere
• compensare
p
• sostituire
 ICA: presupposti

Modello delle prestazioni infermieristiche e

misura la complessità rispetto al
soddisfacimento del bisogno di assistenza
infermieristica
B. Cavaliere Management Infermieristico 1999
Ad ogni prestazione infermieristica viene
attribuito
tt ib it un iindice
di di complessità
l ità iin b
base
alla entità della prestazione/funzione
erogatat dall'infermiere
d ll'i f i ed
d alla
ll
complessità intrinseca della prestazione
stessa, fino ad ottiene una griglia
Ne derivano gli indicatori infermieristici che
rendono visibile il livello di complessità
assistenziale dei pazienti e relativi pesi
i di ti i d
indicativi della
ll complessità
l ità assistenziale
i t i l
L’assegnazione
L assegnazione dei pesi non è un giudizio
soggettivo, ma un valore definito
preventivamente con metodo oggettivo
oggettivo,
è costituito da un valore assoluto
compreso tra un minimo ed un massimo
ed il suo intervallo è definito
preventivamente dal gruppo
professionale.
 Compilazione

Per ciascuna prestazione si determinano

dei livelli di complessità
complessità, il rilevatore
annota il numero dei malati che
presentano
t un bisogno
bi appartenente
t t ad
d
ogni livello. si ottiene l'ICA della U.O.
Si ottiene il Livello Minimo Assistenziale
quali/quantitativo da erogare nella U
U.O.
O
in quel periodo allo scopo di evitare
eventiti avversii
 Attenzione!!
Il processo di misurazione deve essere
dinamico continuo e costante
dinamico, costante.
Non deve essere una “fotografia statica”
del paziente, ma descrivere l’evoluzione
del p
processo di cure.
 Solo se l'infermieristica procede verso
ll'omogeneità
omogeneità e la validità delle
misurazioni e del linguaggio che utilizza
nella
ll pratica,
ti riuscirà
i i à a potenziare
t i le
l
fondamenta scientifiche ed a procedere
p
nella sperimentazione di strumenti e
modelli pertinenti al contesto italiano.
italiano
 Bibliografia
• Misurare l’assistenza. C. Moiset, M. Vanzetta, F. Valicella
McGraw-Hill 2003
• The relationship between measured performance and
satisfaction with care among clinically complex patients. R.M.
Werner JGIM 2008
• Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale
infermieristica: calcolo dell’indice di complessità
p assistenziale. B.
Cavaliere Management Infermieristico 1999
• Rilevazione della complessità assistenziale in terapia intensiva.
A Urso IPASVI
A.
• Gli indicatori che influenzano la complessità assistenziale dei
pazienti chirurgici.
p g A. Palese AIR 2004
• Sistema integrato di misurazione della complessità assistenziale.
B. Cavaliere. Management Infermieristico 2006
Modello di ospedale
p per
p
intensità di cure
 Definizione

Nuovo modello di struttura ospedaliera

sotto
tt il profilo
fil organizzativo
i ti e strutturale
t tt l
 Razionale

• Centralità dell’utente
• Ospedale come luogo di cura per acuti
• Qualità delle cure
• Risorse limitate sistema sanitario sostenibile
 4 livelli di coinvolgimento

• Direzione ospedaliera (strutturale)

• Professionisti della clinica (modello della

presa in carico dei clienti)

• Direzione aziendale (integrazione H-T)

• Paziente (bisogni)
 Livello di cura: valutazione

1. Instabilità clinica
2. Criticità
3 Complessità assistenziale
3.
 Livello di cura: assegnazione

• Tecnologia
T l i di
disponibile
ibil
• Competenze
p dei p
professionals
• Presenza quantitativa di personale
- Livello 1: alta intensità (TI, sub-intensiva)

- Livello 2: media intensità ((ricovero ordinario

e a ciclo breve)

- Livello 3: bassa intensità (post-acuti)

 Prestazioni ambulatoriali e diurne

Area delle attività ambulatoriali ed a ciclo diurno

di ti t dal
distinta d l modello
d ll per iintensità
t ità di cure.

appropriatezza

trasferimento delle prestazioni dal regime di

degenza a quello ambulatoriale
ambulatoriale.
 Filtro
t o de
del DEU
U

• Stritificazione degli utenti dal punto di vista clinico ed

i i all lilivello
invio ll di pertinenza.
ti

protocolli condivisi

0-4 ore (pre-diagnodi e stabilizzazione)

DEU:
DEU
4-24 ore (trattamento e dimissione???)
 Liv 1: instabilità clinica

• Caratteristiche strutturali: centralizzato e

polivalente
li l t
• Caratteristiche g
gestionali: riduzione degli
g
interventi inappropriati e trasferimenti
interni

!!!Rianimazione!!!
 Liv 2: differenziato

• Differenti moduli di complessità

 Week surgery

• Degenza chirurgica creata per la

risoluzione del problema entro 5 gg

• Potenziamento della DS
 Liv 3: area cuscinetto

Destinato ai pazienti che per motivi clinici

o per il sopraggiungere di complicanze
non sono dimettibili.
Modello
M d ll di ospedali
d li per intensità
i t ità di
cure: sfida per ll’infermieristica
infermieristica

Nuovi strumenti e innovazione

d i ruolili professionali
dei f i li
 Medico tutor

• Presa in carico entro 24 h

• Stesura del piano clinico
• Referente informativo per utente e
famiglia
• Assegnazione del caso fatta dal
Direttore dell’U.O.
dell U.O.
Infermiere referente

Modello del Primary Nursing

 Strumenti
• Percorsi assistenziali

• Cartella Clinica Integrata

• Lettera di dimissione infermieristica

Offerta territoriale ampia, diversificata e
reale
Modello di Hub & Spoke
p
 La dimissione

• G
Gestione
ti personalizzata
li t ddell processo di
dimissione

dimissione precoce

Autonomia dell’utente e della famiglia

nel gestire la convalescenza a domicilio
Paziente ruolo e bisogni
Centralità dell’utente

risoluzione rapida dei più gravi

problemi di salute
 Nuovi ruoli professionali
1. Bed manager (gestisce l’assegnazione
dei PL nei 3 livelli)

1. Coordinatore di settings
…..per
per trovarmi!!!

luisa-canaletto@infinito
luisa canaletto@infinito.it
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luisa.dilabio@libero.it
338 4043194
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