Sei sulla pagina 1di 8

ricerca clinica

Nuova gestione terapeutica dei tmd tramite il bite TMDs therapy,


new therapy of TMDs,

rieducativo immediato: “Anello Linguale Ri.P.A.Ra.”


immediately appliance
TMDs therapy,
new management TMDs,
lingual ring innovative
TMDs appliance.
New therapeutic management of the tmds,
Terapia dei TMD,
through the immediate rehabilitation bite: nuova terapia dei TMD,

“Lingual Ring Ri.P.A.Ra.” dispositivi immediati


nella terapia dei TMD,
Nuovo protocollo terapeutico
nelle patologie dei TMD,
anello linguale dispositivo
per la terapia dei TMD.
www.bruxismsolution.com

Scopo del lavoro


Lo scopo è presentare la nostra esperienza su una gestione te-

L’
rapeutica diversa del bite nei pazienti affetti da TMD, mediante impostazione diagnostica e terapeutica con
anche il riposizionamento attivo della lingua. Questo tramite un gli RDC/1992 (1) e i DC/2014 (2) dei Disordini
protocollo che prevede una collaborazione più attiva da parte Temporo Mandibolari “TMD” (Temporo Mandi-
del paziente ad utilizzare il bite anche come strumento rieduca- bular Disorders) mediante l’asse 1 e l’asse 2 e l’inqua-
tivo. Per ottenere ciò ci siamo avvalsi del dispositivo occlusale dramento eziologico sono molto cambiati negli ultimi
Alessandro Rampello*
Anello Linguale Ri.P.A.Ra. che non è un semplice bite, ma un anni. Soprattutto si è modificato il ruolo causale dell’oc-
Carlo Di Paolo**
rieducatore posizionale e funzionale, da noi utilizzato ormai da clusione (3, 4), a cui prima veniva attribuita una azio-
anni in ambito gnatologico. ne eziologica significativa (5, 6, 7, 8); ora invece i fatto- * Sapienza
ri neuromuscolari legati ai problemi psicosociali (9) e Università di Roma,
Materiali e metodi allo stress (10) già citati in passato (11, 12, 13), abbinati Cattedra di Gnatologia
Clinica,
Una serie consecutiva di 600 pazienti sono giunti alla nostra anche a determinate morfologie facciali (14), hanno re-
Professore a C.
osservazione, dal febbraio 2014 al febbraio 2016. Tutti i cuperato un ampio consenso. Pertanto anche la terapia Presidente FRISP
soggetti sono stati valutati mediante il codificato protocollo con i bite si deve adeguare alla letteratura internazio- Federazione
clinico-anamnestico-strumentale utilizzato per analizzare la nale che prevede nuovi approcci terapeutici: “Cogniti- Riabilitatori
presenza di una disfunzione temporomandibolare e sviluppato ve Awarness, Counselling, Self-Care, Patient Education, Interdisciplinari
in accordo con i Criteri Diagnostici di Ricerca per i Disordini Lifestyle Modification, Behavioral Therapy” (15-23, 32), Stomato Posturali,
Libero professionista
Temporo Mandibolari (DC/TMD). Da questi 600 pazienti sono e si deve adeguare al modello “Bio-Psico-Sociale” me-
stati selezionati 160 soggetti, in base ai criteri di inclusione ed diante “terapie conservative basate sull’evidenza e a ** Sapienza
esclusione, tutti con dislocazione riducibile del disco articolare, bassa invasività” (2, 24, 32). Quindi i concetti tradizio- Università di Roma,
a cui è stato applicato il nuovo protocollo con il nuovo disposi- nali della terapia con i bite vanno rivisti. Cattedra di Gnatologia
tivo universale Anello Linguale Ri.P.A.Ra.. Il bite non deve più essere indossato solo la notte e qual- Clinica,
Professore Associato,
che ora durante il giorno in modo passivo, con i control-
Presidente
Risultati e Conclusioni li clinici limitati alla valutazione dei contatti occlusali, Corso di Laurea
Il nostro studio ha evidenziato interessanti risultati nel trat- bensì, essendo un dispositivo terapeutico importante, Professioni Sanitarie T.
tamento dei soggetti affetti da TMD. È stata, infatti, ottenuta riconosciuto e validato dalla comunità scientifica (25, Assistenziali
la remissione di tutti i sintomi in 99 pazienti su 160 iniziali, 27, 32, 33), deve diventare un presidio anche rieducati-
pari al 62%, nel tempo di 3 mesi. Questo a conferma che il vo, in considerazione proprio del ruolo attribuito ai fat-
protocollo clinico adottato è sicuramente valido per intercettare tori neuromuscolari e psicosociali concomitanti o meno
gli squilibri articolari (click, algie ATM, mialgie) che derivino da a quelli occlusali. Questo si ottiene attraverso un coin-
possibili alterazioni occlusali, ma soprattutto da tensioni e volgimento collaborativo attivo da parte del paziente
problematiche neuromuscolari, con riscontro anche dagli esami con strategie comportamentali e con esercizi fisici ese-
strumentali eseguiti: RM delle ATM con e senza Anello Linguale guiti dallo stesso mediante il bite. La revisione della let-
in bocca ed elettromiografie. teratura internazionale, infatti, è ormai concorde nel ri-

2 ottobre 2016 • XXVII 08


ricerca clinica

Fig. 1
conoscere come misure terapeutiche valide
Nuovo protocollo
e a volte paritetiche: terapeutico
A. la terapia con i bite; con l'Anello Linguale
B. la terapia mediante il counselling e le Ri.P.A.Ra.
autocure;
C. la terapia con esercizi di fisioterapia
eseguiti dal paziente a livello domici-
liare ed effettuati con il terapeuta (15-
23) (fig. 1).
Nel presente lavoro esponiamo un nuo-
vo protocollo terapeutico con una gestio-
ne diversa del bite che prevede una colla-
Fig. 2
borazione maggiore da parte del paziente.
Le parti che compongono il bite Anello Linguale
Il bite diventa un mezzo rieducativo ve- Ri.P.A.Ra.
ro e proprio mediante il quale il paziente
mette in atto anche i presidi B e C suddet- Fig. 3
ti e il clinico non si limita solo a controlla- Schema della posizione corretta della lingua e del
bite Anello Linguale Ri.P.A.Ra. (vista sagittale).
re i contatti occlusali, ma gestisce il bite
come mezzo di deprogrammazione neu-
romuscolare e di rieducazione funzionale
e cognitivo-comportamentale (fig. 1). Tale
protocollo per essere applicato ha richiesto
l’utilizzo di un nuovo dispositivo immedia-
to: il bite anello linguale Ri.P.A.Ra. (figg. 2,
3, 4, 5) che è in uso ormai da alcuni anni
presso diverse strutture private e pubbli-
che, tra cui il Servizio di Gnatologia Clini-
ca del Policlinico Umberto I dell’Università
Fig. 4
la Sapienza di Roma (25, 26, 27), Il reparto
Sopra: Risonanza
di Ortognatodonzia del Dipartimento delle magnetica senza il bite
discipline Chirurgiche, Oncologiche e Sto- Ri.P.A.Ra. in bocca con
matologiche del Policlinico “Paolo Giacco- dislocazione del disco.
ne” di Palermo, e presso varie ASL. Sotto: Risonanza
magnetica con il bite
Ri.P.A.Ra. in bocca
MATERIALE E METODI senza dislocazione
del disco.
Campione e protocollo di studio
Da febbraio 2014 a febbraio 2016, presso
le diverse strutture indicate, sono giunti
una serie consecutiva di oltre 600 pazien-
ti. Tutti i soggetti sono stati valutati con i
protocolli clinici anamnestici e strumenta-
Fig. 5
li di base per valutare le disfunzioni e/o
Corretto
la presenza di anomalie strutturali osteo- posizionamento
articolari in base anche ai Criteri dei DC/ in bocca del bite Farrar
TMD per i Disordini Temporomandibolari. e del bite Ri.P.A.Ra.
Le patologie osservate sono state moltepli- Da notare la differente
posizione della lingua.
ci, pertanto i pazienti sono stati selezionati
in base ai criteri di inclusione ed esclusio-
ne di seguito indicati.
Criteri di inclusione:
dislocazione riducibile del disco;
algie articolari =/> 20 scala NVS;

ottobre 2016 • XXVII 08 3


ricerca clinica

algie muscolari =/> 20 scala NVS; B. terapia mediante il counselling e auto- forme alla normativa (UNI EN ISO 10993
cefalea tensiva e/o emicrania =/> 20 cure; 1:2010) e alle direttive UE 93-42 CE, di du-
scala NVS; C. terapia con esercizi di fisioterapia rezza 55-60 Shore (dispositivo medico di
cervicalgie e/o dolori colonna di origi- eseguiti con il bite Anello Linguale classe 1).
ne tensiva =/> 20 scala NVS; Ri.P.A.Ra. dal paziente a livello domici- *Ri: Rieducatore: per la terapia
parafunzioni associate a dolori musco- liare e presso le diverse strutture con la cognito-comportamentale;
lari e/o articolari; guida del terapeuta (15-23) (fig. 1). P: Posizionale: perché modifica la postura
consenso a far parte dello studio. di condili, mandibola, lingua e dei muscoli
Criteri di esclusione: Descrizione dettagliata di forma masticatori;
dislocazioni non riducibili del disco ar- e funzione dell’Anello Linguale Ri.P.A.Ra. A: Attivo: perché non è uno spessore passi-
ticolare; Prima di presentare il protocollo clini- vo tra i denti, ma un dispositivo con cui il pa-
esiti o postumi di traumi, malformazio- co nel dettaglio, descriviamo le caratte- ziente esegue specifici esercizi;
ni o interventi ATM o maxillofacciali; ristiche peculiari dell’Anello Linguale Ra: Rampello: dal cognome dell’ideatore.
pazienti già in terapia per la patologia Ri.P.A.Ra. - Anello Linguale Rieducatore ** Brevetto Industriale N. RM2014A000673
in atto; Posizionale Attivo Rampello* (fig. 2). esteso a Europa e USA. Registrato presso il
patologie articolari sistemiche (artrite Ministero della Salute nell’elenco dei dispo-
reumatoide, artrosi, artrite psorisiaca, Forma sitivi medici con identificativo 1175800, re-
Sindrome di Ehlers-Danlos EDS); L’Anello Linguale Rieducatore Posizionale pertorio “N”, codice classe attribuito “A1”,
patologie e/o cefalea neurologiche e/o Attivo Rampello, come da brevetto deposi- con nome commerciale “Anello Linguale
psichiche; tato**, è costituito da diverse parti che per Ri.P.A.Ra.”, CND Q010499, in regolare com-
edentulie parziali con mancanza di più comodità abbiamo diviso in centro C e pe- mercio con marchio “CE” dal 2014.
di 8 elementi dentali; riferia P (fig. 2).
positività all’asse 2. La parte C centrale è formata dall’Anello Funzione
Dei 600 pazienti visitati, 440 non sono Linguale e dai due piani orizzontali ed è L’Anello Linguale Ri.P.A.Ra. ha delle carat-
stati considerati perché non rientravano la parte più “attiva”; la parte P periferica teristiche molto particolari che derivano
nei criteri d’inclusione. Di questi 64 pre- è formata dai sistemi di equilibratura, an- da innumerevoli anni di ricerca e valida-
sentavano lock articolare; 26 riferivano coraggio, raccordo e stabilizzazione ed è la zioni cliniche (25, 26, 27).
esiti di traumi e fratture; 120 avevano una parte “passiva”. Come descritto, nella parte centrale C c’è
soglia del dolore inferiore a 20 VNS; a 26 Nella parte C, l’Anello Linguale è formato un anello formato da due archi e due pia-
mancavano più 8 elementi dentali senza da due archi: l’arco “1” inferiore e l’arco ni orizzontali. L’anello con l’arco inferio-
protesi adeguate; 24 hanno negato il con- “2” superiore, che lateralmente si conti- re “1” svolge due importanti funzioni: gui-
senso a far parte dello studio. I rimanenti nuano nei due piani orizzontali che van- da la mandibola e i condili in posizione
160 sono stati inseriti nel nuovo protocollo. no a collocarsi tra i denti: il piano “3d” a avanzata; guida la lingua in alto e in avan-
Il campione era quindi rappresentato da destra e il piano “3s” a sinistra simmetri- ti con la punta allo “spot”. L’arco superio-
una serie consecutiva di 160 soggetti di ci (figg. 2 e 3). Il tutto costituisce l’uni- re “2” svolge invece la funzione di man-
cui 128 di sesso femminile e 32 di sesso tà “attiva” funzionale universale più tenere il dispositivo in alto da parte della
maschile, di età compresa tra i 21 anni e importante. lingua. I due piani orizzontali svolgono al-
i 63 anni, con una media di 42 anni. Tut- Nella parte P, cioè la parte periferica dei tre importanti funzioni: modificano la di-
ti i pazienti (100%) erano affetti da dislo- sistemi di rinforzo, ancoraggio, equilibra- mensione verticale; svincolano l’ingranag-
cazione riducibile del disco articolare; 109 tura, raccordo e stabilizzazione, trovia- gio occlusale e cambiano i rapporti occluso
soggetti (68%) riferivano algie all’ATM; 115 mo: due piccoli bordi di rinforzo verticali articolari.
pazienti (72%) avevano algie muscolari; palatali “4d” e “4s” simmetrici, due scu- La parte “P” costituita dagli scudi genieni
123 pazienti (77%) riferivano cefalea; 82 di genieni verticali laterali di equilibratu- laterali e dalla fettuccia anteriore, equili-
(51%) accusavano algie cervicali; 130 (81%) ra “5d” a destra e “5s” a sinistra simme- bra le forze dei muscoli buccinatori e con-
avevano parafunzioni con segni di abra- trici, una fettuccia vestibolare anteriore di tribuisce alla stabilizzazione e ritenzio-
sioni evidenti e storie di serramento o ru- raccordo “6” che connette i due scudi ge- ne di tutto il dispositivo. La nuova postura
mori di bruxismo. nieni laterali. Per realizzare il tutto è stato della mandibola e della lingua, oltre a mo-
Tutti i pazienti sono stati informati in mo- scelto, dopo innumerevoli prove tecniche dificare la dimensione verticale, stimola
do adeguato sull’utilizzo del bite Anello di compressione, torsione, trazione, taglio l’allungamento di tutti i muscoli dell’ap-
Linguale Ri.P.A.Ra. e sul nuovo protocollo e analisi di apparecchi simili già in com- parato stomatognatico, sia verticali (mas-
da seguire (fig. 1): mercio con studi clinici su prototipi du- seteri, pterigoidei interni e temporali) che
A. terapia con il bite Anello Linguale rata anni, un silicone medicale platinico, orizzontali (pterigoidei esterni e buccina-
Ri.P.A.Ra. da portare tutte le notti; atossico, anallergico, biocompatibile, con- tori) oltre a quelli della lingua. Di conse-

4 ottobre 2016 • XXVII 08


ricerca clinica

guenza induce la variazione dei bracci di bite Anello Linguale Ri.P.A.Ra., sugli eser- la durata massima stabilita per un ciclo
leva e di forza e allo stesso tempo guida la cizi da effettuare con il bite Anello Lingua- intero di trattamento è stata di 3 mesi.
lingua a rimanere più alta e in avanti con le e sulla terapia cognitivo comportamen- I pazienti sono stati debitamente informati
la punta allo “spot” per un ulteriore stimo- tale con il percorso completo da seguire ed è stato preventivamente ottenuto il con-
lo neurologico (28-31). La nuova postura secondo il seguente schema: senso scritto di ognuno di loro per l’uso del
di mandibola e lingua favorisce di conse- informazione, spiegazione ed istruzio- bite Ri.P.A.Ra.
guenza la modifica della posizione dell’os- ne dettagliata sulla patologia in atto È stato pianificato un timing di control-
so ioide nonché dei muscoli paravertebra- per ottenere la percezione cosciente del li periodici che ha previsto visite ogni 15-
li del rachide. L’anello linguale Ri.P.A.Ra., problema e la miglior compliance pos- 20 giorni. Tutti i pazienti sono stati valu-
pertanto, va ad influire e interessare in sibile; tati mediante un confronto dei parametri
modo più completo tutte queste compo- informazione, spiegazione ed istruzio- misurati all’inizio (T0): dolori, analisi dei
nenti e mira alla rieducazione posiziona- ne dettagliata sulle autocure e sugli ac- movimenti mandibolari con confronto
le della lingua, della mandibola e di tutte corgimenti comportamentali; qualitativo e qualitativo della fluidità, sim-
le componenti dell’apparato stomatognati- informazione, spiegazione ed istruzio- metricità e asintomaticità. A fine terapia è
co (fig. 3). Questo lo differenzia dagli altri ne dettagliata sul dispositivo Anello stata eseguita una analisi di segmentazio-
apparecchi universali che invece tendono Linguale Ri.P.A.Ra. con indicazioni ne che ha previsto le seguenti valutazioni:
a distanziare solo le arcate dentarie sen- sull’utilizzo: indossare tutte le notti (6- P: peggiorato: almeno un sintomo o un
za nessuna funzione di riposizionamento 8 ore) e almeno 2 ore durante il giorno segno peggiorato e nessuno migliorato;
e rieducazione, essendo progettati per es- per fare gli esercizi con indicazione a S: stazionario: nessun sintomo miglio-
sere dei “cuscinetti” di contrasto al cari- porre la lingua in alto allo “spot”; infor- rato nessun segno peggiorato;
co delle forze dei muscoli verticali (mas- mazione cognitiva a non serrare i denti M: migliorato: almeno un sintomo mi-
seteri, pterigoidei interni e temporali). La sui piani orizzontali (3d e 3s); gliorato e nessuno peggiorato;
riprogrammazione occluso articolare, con informazione e spiegazione dettaglia- MM: molto migliorato: assenza comple-
la rieducazione della lingua indotta dalla ta sugli esercizi da eseguire con il di- ta di segni e sintomi.
nuova posizione e dagli esercizi, ha bene- spositivo Anello Linguale Ri.P.A.Ra. in La sintesi dell’analisi dei sintomi consi-
fici effetti su tutte le componenti stomato- bocca a livello domiciliare, almeno tre derati, espressi sia in valori assoluti co-
gnatiche e sulle patologie cranio cervico volte al giorno nei primi 21 giorni di te- me numero di pazienti, sia in valori per-
mandibolari ovvero i TMD. rapia: la mattina al risveglio; al rientro centuali, per fare le valutazioni conclusive
a casa dopo il lavoro; la sera prima di dell’efficacia del nuovo protocollo integra-
Protocollo terapeutico andare a letto. Poi almeno una volta al to, mediante l’utilizzo dell’Anello Linguale
Il protocollo terapeutico da noi adottato ha giorno nei 10 giorni successivi sempre Ri.P.A.Ra. sono riassunti nelle tabelle 1 e 2.
previsto un programma di associazione di con indicazione a porre la lingua in alto
tre grandi concetti terapeutici che sono or- allo “spot” e informazione cognitiva a Risposte sintomatologiche
mai riconosciuti dalla letteratura interna- non serrare sui piani orizzontali (3d e e funzionali attese
zionale (15-23). Questi non sono stati divisi 3s); Le risposte sintomatologiche e funzionali
o cadenzati in modo separato ma integra- a tutti i pazienti, ai controlli clinici, attese dell’applicazione del nuovo protocol-
ti assieme in modo contemporaneo e cioè sono state richieste: la descrizione lo tramite il bite Anello Linguale Ri.P.A.Ra.
(fig. 1): dell’evoluzione dei sintomi, la presenza erano:
A. terapia con il bite Anello Linguale o meno di fastidi o disturbi e la tempi- riduzione della sintomatologia algica,
Ri.P.A.Ra.; stica dell’utilizzo. Ad ogni controllo i muscolare e articolare;
B. terapia mediante il counselling e le au- pazienti sono stati invitati ad eseguire riduzione della cefalea;
tocure contemporaneamente all’utiliz- gli esercizi di fisioterapia assegnati con riduzione o scomparsa dei rumori in
zo del bite Anello Linguale Ri.P.A.Ra.; l’Anello Linguale Ri.P.A.Ra. inserito in ATM con miglioria dei movimenti qua-
C. terapia con esercizi di fisioterapia ese- bocca ed il clinico ha osservato ed even- litativi e quantitativi soggettivi e ogget-
guiti dal paziente a domicilio e sotto la tualmente corretto l’esecuzione con la tivi;
guida del clinico con il bite Anello Lin- coordinazione motoria, sottolineando assenza di modifiche dell’ingranaggio
guale Ri.P.A.Ra. in bocca. l’importanza della postura della lingua dentario apprezzabili sia dal paziente
Quindi il nuovo protocollo sarà dato dall’in- allo “spot” e soprattutto della perce- sia dal clinico.
sieme di A, B e C da effettuare con il bite zione cognitiva a non serrare sui piani
Ri.P.A.Ra. in bocca (fig. 1). orizzontali; RISULTATI
Tutti i pazienti sono stati pertanto infor- per tutti i pazienti l’unico presidio tera-
mati in modo adeguato sul tipo di protocol- peutico occlusale è stato il dispositivo L’analisi dei risultati ha permesso di effet-
lo, sulle caratteristiche e sull’utilizzo del Anello Linguale Ri.P.A.Ra.; tuare le seguenti considerazioni.

ottobre 2016 • XXVII 08 5


ricerca clinica

Click Algie Algie Cefa- Algie Para- Click Algie Algie Cefa- Algie Para-
ATM Musc. lee Cervic. funz. ATM Musc. lee Cervic. funz.
Inizio 160 109 115 123 82 130 Inizio 160 109 115 123 82 130
Peggiorati 0 0 0 0 0 0 Peggiorati 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Stazionari 6 0 0 35 28 29 Stazionari 4% 0% 0% 28% 34% 22%
Migliorati 51 36 32 29 26 101 Migliorati 32% 33% 28% 24% 32% 78%
Molto 103 73 83 59 28 0 Molto 64% 67% 72% 48% 34% 0%
migliorati migliorati
Pazienti che migliorano molto tutti i sintomi congiuntamente = 99 Pazienti che migliorano molto tutti i sintomi congiuntamente = 99 = 62%

Tab. 1 Valori assoluti come numero di pazienti. Tab. 2 Valori percentuali rispetto alw numero di pazienti.

Il tempo di applicazione del nuovo proto- no ancora le cefalee, in 29 (24%) erano lie- ti 6 pazienti (4%). Nessun paziente riferiva
collo con il contemporaneo utilizzo del bite vi e migliorate rispetto all’inizio, mentre un peggioramento del sintomo. Questi da-
Anello Linguale Ri.P.A.Ra. è stato di circa rimanevano stazionarie in 27 con intensi- ti ci inducono a ritenere che il nostro pro-
3 mesi per tutti i soggetti. Il tempo mini- tà media e in 8 con intensità forte (22% e tocollo per alcuni sintomi, come le algie
mo per avere un miglioramento significa- 6% = 28%) confermando che se la sintoma- ATM, le mialgie e le iperattività muscolari,
tivo della sintomatologia è stato di circa 1 tologia è correlata alla disfunzione tende a nel breve e medio termine ha un ottimo ri-
mese in 52 pazienti. Il tempo massimo è migliorare. scontro, mentre per le problematiche più
stato di 3 mesi in 20 pazienti. Il tempo me- Le algie cervicali, presenti inizialmente in meccaniche, a prescindere se correlabili
dio è stato di 2 mesi in 88 pazienti. 82 pazienti pari al 51% del campione, nel a iperattività muscolari e/o ad alterazioni
Il tempo minimo delle ore in cui è stato post erano scomparse in 28 pazienti (34% occlusali, pur avendo avuto un ottimo ri-
portato il bite Anello Linguale Ri.P.A.Ra. è degli 82) e tutti questi all’inizio riferiva- scontro, pensiamo sia necessaria una tem-
risultato di 4 ore in 16 pazienti. Il massi- no tensioni o verticalizzazioni. Tra i 54 pistica terapeutica superiore ai 3 mesi, ri-
mo delle ore di applicazione è stato di 13 pazienti stazionari, 26 (32% degli 82) ri- spetto al timing da noi utilizzato in questo
ore in 95 pazienti tra notte e giorno com- ferivano un lieve miglioramento e questi primo studio, per consolidarne ulterior-
prensivo dei tempi per gli esercizi di fisio- avevano prevalentemente patologie pro- mente il riequilibrio anatomofunzionale.
terapia effettuati a domicilio. La media di prie del distretto, tipo: schiacciamenti ver- Per chiudere la valutazione dei risultati ri-
applicazione giornaliera riscontrata è sta- tebrali, artrosi o postumi di colpi di frusta. portiamo l’analisi finale, sulla base sia dei
ta di 8,5 ore. Gli altri 28 (34% degli 82) avevano invece sintomi sia delle risposte fornite dai pa-
Le algie articolari, presenti inizialmente una diagnosi iniziale di accentuazione del- zienti rispetto a come si sentivano prima
in 109 pazienti pari al 68% del campione, la lordosi. Questo dato che ci induce a ri- di iniziare la terapia (tabb. 1 e 2).
scomparivano in 73 pazienti (67% dei 109 e tenere che il nostro protocollo con l’utiliz-
46% dei 160 totali) e miglioravano in 36 pa- zo dell’Anello Linguale Ri.P.A.Ra. può dare DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
zienti (33% dei 109 con dolore ATM e 22,5% un vantaggio maggiore ai soggetti che pre-
dei 160 totali) per cui le algie ATM si ri- sentano problematiche con rettilineizza- I bite classici usati in gnatologia ad oggi so-
mettevano nei 2/3 e si riducevano d’inten- zione del tratto cervicale piuttosto che ai no prevalentemente passivi cioè non sono
sità in circa 1/3, mentre nessuno riferiva soggetti con accentuazione della lordosi. abbinati dai clinici ad esercizi funzionali e
un peggioramento. Quindi riteniamo fondamentale una valu- non sono strutturati per svolgere tale sco-
Le mialgie, presenti inizialmente in 115 tazione approfondita di questo parametro po. Il paziente si limita ad indossarli e il
pazienti pari al 72% del campione, nel post con indagini interdisciplinari strumenta- clinico durante i controlli si limita a con-
erano scomparse in 83 pazienti (72% dei li e cliniche. trollare la presenza di variazioni dei con-
115 iniziali e 52% del campione totale) e Tra i 130 pazienti con parafunzioni, pa- tatti dentali. Anche gli innumerevoli bite
miglioravano d’intensità in 32 pazienti ri all’81% del totale, ben 101 (78% dei 130) immediati immessi in commercio negli ul-
(28% dei pazienti con mialgie e 20% dei 160 riferivano di percepire una diversa sen- timi anni sono in prevalenza dispositivi
totali) confermando, anche qui, che più dei sazione nel serrare i denti e di svegliarsi per proteggere i denti dall’usura del bruxi-
2/3 risolvevano le algie muscolari e meno al mattino con minore tensione muscola- smo e/o serramento e non sono rieducativi
di 1/3 aveva algie attenuate mentre nessu- re, cosa che invece rimaneva stazionaria e o funzionali. Il dispositivo Anello Linguale
no peggiorava. pressoché invariata in 29 casi pari al 22%. Ri.P.A.Ra. è invece molto diverso dai primi
Le cefalee, presenti in 123 pazienti pari al I rumori ATM, presenti nella totalità del e da questi ultimi perché nasce proprio co-
77% del campione, nel post erano scompar- campione (160 pazienti, 100%) risultavano me bite rieducativo.
se in 59 pazienti (48% dei 123 e 37% del scomparsi in 103 pazienti (64%), migliorati Come illustrato nella descrizione del pro-
campione totale) e, tra i 64 che presentava- in 51 soggetti (32%) e stazionari nei restan- tocollo, l’Anello Linguale, oltre ad essere

6 ottobre 2016 • XXVII 08


ricerca clinica

indossato, prevede un percorso di coinvol- totale del sintomo: 103 (64%) pazienti e l’educazione, la terapia con esercizi
gimento attivo del paziente soprattutto per dei 160 con il click iniziale; 73 (67%) fisici e rieducazione miofunzionale, la
quanto riguarda la postura della lingua, che avevano algie ATM; 83 (72%) che ri- terapia comportamentale.
gli esercizi di fisioterapia da effettuare ferivano algie muscolari; 59 (48%) con L’immediatezza dell’utilizzo del bite
con il Ri.P.A.Ra. in bocca e l’atteggiamento Cefalee; 28 (34%) con algie cervicali. Anello Linguale, ready to use, sia per il
comportamentale a non serrare sui piani Facendo in fine la valutazione comples- paziente che per l’operatore.
orizzontali del bite stesso. Questo per ab- siva della remissione dei sintomi, si è Il basso costo di gestione sia economico
binare in modo congiunto i tre filoni tera- visto che 99 pazienti pari al 62% rife- che clinico; la bassa invasività biologi-
peutici A, B e C ormai recensiti dalla lette- riva la scomparsa congiunta di tutti i ca e il valido rispetto di terapie conser-
ratura (fig. 1) (25, 27, 32, 33). Negli ultimi disturbi. Questo ultimo dato, assieme vative.
anni pertanto, le nostre strategie di tratta- ai dati dei pazienti migliorati e dei pa- La riduzione dei tempi di attesa (spesso
mento si sono evolute in tal senso ed è sta- zienti molto migliorati confermano che lunghi), sia nella pratica privata, sia so-
to adottato il protocollo descritto che ci ha il dispositivo Anello Linguale è sicu- prattutto nelle strutture pubbliche.
consentito di ottenere i risultati illustrati e ramente valido, unitamente al nuovo La facilità di gestione da parte del pa-
quindi di trarre le seguenti considerazio- protocollo, per intercettare gli squilibri ziente e del clinico.
ni e conclusioni. articolari (click, algie ATM, mialgie) Il coinvolgimento della lingua nella te-
Nessun paziente dei 160 inseriti nel che derivino da possibili alterazioni rapia di rieducazione funzionale.
campione ha peggiorato la sua situa- occlusali ma soprattutto da tensioni e La buona tollerabilità e versatilità.
zione. Questo dato è molto significativo problematiche neuromuscolari. Questa La possibilità di avere risposte diffe-
visto il basso costo di gestione clinica, conclusione trova conferma soprattutto renziali sui diversi tipi di TMD, per poi
essendo un dispositivo ready to use, il negli esami strumentali eseguiti: RM eventualmente poter modulare in modo
contenuto costo economico e biologico, delle ATM con e senza Anello Linguale diverso la prosecuzione della condotta
ma soprattutto la bassa invasività, la in bocca (figg. 4 e 5); elettromiografie a terapeutica. Questo ultimo aspetto va a
reversibilità e la terapia conservativa T0 senza dispositivo e a T3 dopo 3 mesi rafforzare le logiche delle “terapie con-
basata sull’evidenza. di utilizzo dell’Anello Linguale; assio- servative basate sull’evidenza e a bas-
Sono rimasti stazionari solo: 6 (4%) dei grafie con e senza dispositivo in bocca sa invasività”, richieste dalla comunità
160 pazienti con il click iniziale; nes- che documentano il riposizionamento scientifica, per ottenere il massimo be-
suno (0%) con le algie ATM; nessuno tridimenzionale occluso condilare. neficio con il minimo dispendio e solo
(0%) con algie muscolari; 35 (28%) con Complessivamente quindi le conclusioni in seguito poter articolare terapie più
le cefalee; 28 (34%) con algie cervicali; del nostro studio non possono che essere importanti. A tale proposito sottoline-
29 (22%) con parafunzioni. Pertanto positive, visto anche la brevità dei 3 me- iamo che tutti i pazienti continueranno
pochissimi soggetti sono rimasti sta- si del protocollo, e il bite universale Anel- ad essere monitorati e i soggetti rimasti
zionari e probabilmente questi aveva- lo Linguale, subito disponibile per il pa- stazionari o solo migliorati saranno ri-
no alterazioni di natura più complessa ziente ed il clinico, abbinato alle autocure valutati ed inclusi nel programma con
o strutturale, soprattutto per quanto e agli esercizi - counselling, behavioral l’utilizzo di terapie specifiche o tramite
riguarda le algie cervicali, che come therapy ed esercizi domiciliari e con il cli- i bite tradizionali.
detto sembrano essere più correlabili nico - (8-12), alla gnatologia-miocomporta- Oltre a questi vantaggi, c’è la possibilità di
a patologie del distretto come tensioni mentale (fig. 1), si è dimostrato un effica- essere somministrato dal clinico a pazien-
post traumatiche o lordosi accentuate. ce presidio per il trattamento immediato ti che hanno ultimato trattamenti odonto-
Infatti abbiamo visto che hanno benefi- dei TMD. iatrici protesici o riabilitativi per ottenere
ciato del nostro protocollo più i pazienti un decondizionamento e/o una protezione
che presentano rettilineizzazione piut- Vantaggi e svantaggi occlusale.
tosto che i pazienti con accentuazione A margine di quanto detto e analizza-
della lordosi; sottolineiamo quindi una to ci sembra importante esporre in mo- Svantaggi
attenta indagine di questo distretto. do sintetico i vantaggi e possibili svan- Gli svantaggi di questo nuovo dispositivo
Sono migliorati: 51 (32%) pazienti che taggi riferibili a questo nuovo approccio e del protocollo sono legati soprattutto al-
avevano il click; 36 (33%) che riferiva- terapeutico. la maggiore richiesta di collaborazione da
no algie ATM; 32 (28%) con algie mu- parte del paziente, che deve imparare a ge-
scolari; 29 (24%) con cefalee; 26 (32%) Vantaggi stire il bite con una diversa strategia e tem-
soggetti con algie cervicali; 101 (78%) La possibilità di abbinare assieme di- pistica. Altro possibile svantaggio può es-
pazienti che inizialmente riferivano di verse proposte terapeutiche in un pia- sere la gestione della postura della lingua,
serrare e/o bruxare. no più completo, cioè: la terapia con il che diventa importante nel corretto mante-
Sono molto migliorati con la scomparsa bite, la terapia tramite l’informazione nimento del dispositivo in bocca.

ottobre 2016 • XXVII 08 7


ricerca clinica ricerca clinica

Ovviamente i vantaggi e gli svantaggi so- according to the Research Diagnostic Criteria for
no anche legati alla preparazione e capa- aim of the work Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). From
cità di gestione da parte del clinico. Il pre- The aim is to present the authors’ experience on a the initial 600 patients, 160 subjects were selec-
sente studio, seppur su una popolazione di protocol based on an alternative therapeutic use of ted based on the inclusion and exclusion criteria,
160 soggetti, necessita sicuramente ulte- the bite in patients with TMDs, which also included all with disc displacement with reduction that was
riori approfondimenti e un più lungo mo- the active repositioning of the tongue. The protocol treated according to the new protocol using the
nitoraggio dei riscontri clinici. ● requires a more active cooperation of the patient Ri.P.A.Ra. Lingual Ring.
and the use of the bite also as a re-educational
Ringrazio sentitamente il prof. Carlo Di Pao- tool. To achieve this the Ri.P.A.Ra. Lingual Ring was results and conclusions
lo, il Dott. Giuseppe Currò, il Dott. Ferlisi Ma- used; this occlusal device is not just a simple bite, The present study showed interesting results in
rio e tutti i colleghi del Servizio di Gnatologia but a device for positional and functional rehabi- the treatment of patients with TMD. In fact, 99
Clinica del Policlinico Umberto I dell’Univer- litation, which has been used by the authors for patients out of 160 (62%) experienced remission
sità la Sapienza di Roma, del reparto di Orto- several years in the gnathological field. of all symptoms in 3 months. This confirms that
gnatodonzia del Dipartimento del Policlinico the protocol is certainly valid to detect articular
“Paolo Giaccone” di Palermo e i colleghi sia materials and methods imbalances (clicking, TMJ pain, myalgia) arising
privati che delle ASL. A consecutive series of 600 patients were obser- from possible occlusal alterations, but especially
ved, from February 2014 to February 2016. All by neuromuscular problems and tensions, also
subjects were evaluated using a codified clinical, confirmed by the instrumental tests performed:
anamnestic, instrumental protocol for the analysis MRI of TMJ with and without the Lingual Ring in
of the presence of TMJ dysfunctions, developed the mouth and electromyography.

BIBLIOGRAFIA

1. Dworkin SF, Leresche L. The researchdiagnostic- 10. Nevalainen N, Lähdesmäki R, Mäki P, Ek E, Taanila disorders: A randomized controlled trial. J Bodyw
criteria for TMD (RDC/TMD), developed by The A, Pesonen P, Sipilä K. Association of stress and Mov Ther 2013 Jul;17(3):302-8. doi: 10.1016/
Journal of Craniomandibular Disorders, Facial & depression with chronic facial pain: a case-con- j.jbmt.2012.10.006. Epub Nov 16. 2012.
OralPain; 1992. trol study based on the Northern Finland 1966 18. De Freitas RF, Ferreira MÂ, Barbosa GA, Calderon
2. Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiff- Birth Cohort. Cranio 2016 Jun;21:1-5 [Epub ahead PS. Counselling and self-management therapies
man E. Diagnostic Criteria for Temporo Mandibular of print]. for temporomandibular disorders: a systematic
Disorders (DC/TMD). Clinical Examination Proto- 11. Laskin DM. Etiology of the Pain-Dysfunction Syn- review. J Oral Rehabil 2013 Nov;40(11):864-74.
col. Version: January 6, 2014. drome. JADA archive 1969 Jul;79(1):147–53. doi: 10.1111/joor.12098.
3. Turp JC, Schindler H. Review Article: The den- 12. Schwartz LL. A TMJ Pain-Dysfunction Syndrome. J 19. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH,
tal occlusion as a suspected cause for TMDs: Chronic Dis Mar 1957;3(3):284-93. Farella M. Evaluation of the short-term effective-
epidemiological and etiological considerations. 13. Schwartz LL. Disorders of the Temporomandibular ness of education versus an occlusal splint for the
J Oral Rehabil 2012 Jul;39(7):502-12. doi: Epub Joint. Philadelphia; 1959. treatment of myofascial pain of the jaw muscles.
Apr 9, 2012. 14. Manfredini D, Segù M, Arveda N, Lombardo L, JADA Middle East 2012 Mar-Apr;3(2).
4. Badel T, Marotti M, Pavicin IS, Basic-Kes V. Tem- Siciliani G, Rossi A, Guarda-Nardini L. Temporo- 20. Wirtz A, Zhang X. Amsterdam institute; Review:
poromandibular disorders and occlusion. Acta Clin mandibular Joint Disorders in Patients With Which treatment is more effective in adults
Croat 2012 Sep;51(3):419-24. Different Facial Morphology. A Systematic Review who suffer from TMD? Exercise therapy or splint
5. Shore NA. Occlusal equilibration and TMJ disfunc- of the Literature. J Oral Maxillofac Surg 2016 therapy? Amsterdam Institute of Allied Health Ed-
tion. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1959. Jan;74(1):29-46. ucation Hogeschool van Amsterdam Tafelbergweg
6. Gerber A. Temporomandibular joint and dental 15. De La Torre Canales G, Manfredini D, Grillo CM, 51 1105 BD Amsterdam.
occlusion. Dtsch Zahnarzt Z 1971; 26:119-41. Guarda-Nardini L, Machado Gonçalves L, Rizzatti 21. Moraes AR, Sanches ML, Ribeiro EC, Guimarães
7. Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion. Philadelphia: Barbosa CM. Therapeutic effectiveness of a AS. Therapeutic exercises for the control of tem-
WB Saunders Co; 1971. p. 275–312. combined counseling plus stabilization appliance poromandibular disorders. Dental Press J Orthod
8. Farrar WB, Mc Carty WL Jr. Inferior joint space ar- treatment for myofascial pain of the jaw muscles: 2013;18:134-9.
thrography and characteristics of condylar paths A pilot study. Cranio 2016 Apr;7:1-7. 22. Roldán-Barraza C, Janko S, Villanueva J, Araya I,
in internal derangements of the TMJ. J Prosthet 16. Vollaro S, Michelotti A, Cimino R, Farella M, Lauer HC. A systematic review and meta-analysis
Dent 1979 May;41(5):548-55. Martina R. Epidemiologic study of patients with of usual treatment versus psychosocial interven-
9. Salameh E, Alshaarani F, Hamed HA, Nassar JA. craniomandibular disorders. Report of data and tions in the treatment of myofascial temporoman-
Investigation of the relationship between psycho- clinical findings. [Article in Italian] Minerva Stoma- dibular disorder pain. J Oral Facial Pain Headache;
social stress and temporomandibular disorder in tol 2001 Jan-Feb;50(1-2):9-14. Summer 2014.
adults by measuring salivary cortisol concentra- 17. Tuncer AB, Ergun N, Tuncer AH, Karahan S. Effec- 23. Martins WR, Blasczyk JC, Aparecida Furlan De
tion: A case-control study. J Indian Prosthodont tiveness of manual therapy and home physical Oliveira M, Lagôa Gonçalves KF, Bonini-Rocha AC,
Soc 2015 Apr-Jun;15(2):148-52. therapy in patients with temporomandibular Dugailly PM, De Oliveira RJ. Efficacy of muscu-

8 ottobre 2016 • XXVII 08


ricerca clinica

loskeletal manual approach in the treatment of


temporomandibular joint disorder: a systematic
review with meta-analysis. Man Ther 2016
Feb;21:10-7. doi: 10.1016/j.math.2015.06.009.
Epub Jun 25. 2015.
24. Glaros AG, Marszalek JM, Williams KB. Lon-
gitudinal Multilevel Modeling of Facial Pain,
Muscle Tension, and Stress. J Dent Res 2016
Apr;95(4):416-22.
25. Rampello A, Saccucci M, Falisi G, Panti F, Polimeni
A, Di Paolo C. A new aid in temporomandibular
joint disorders’ therapy: the universal neuromus-
cular immediate relaxingappliance. J Biol Regul
Homeost Agents 2013;27(4):1011-9.
26. Rampello A, Falisi G, Panti F, Di Paolo C. A new
aid in TMD Therapy: the Universal Neuromuscu-
lar Immediate Relaxing appliance “UNIRA”. Oral
Implantol (Rome) 2010 Jan;3(1):20-32. Epub Nov
19. 2010.
27. Di Paolo C, Cascone P. Diagnosis and manage-
ment of TMJ disorders: gnathological issues.
Dental Cadmos 2016;84(6):352-63.
28. Ferrante A, Reed-Knight E, Bello A, Comentale P.
Variazioni posturali conseguenti a cambiamento
della posizione linguale ed a trattamento miofun-
zionale. Ortognatodonzia Italiana 2002;11(3).
29. Rollet D. The functional education with young
children: the dysmorphis based on the func-
tional problems. Arch Pediatr Jun;17(6):984. doi:
10.1016/S0929-693X(10)70210-4. 2010
30. Weber P, Corrêa EC, Bolzan GDE P, Ferreira FDOS
S, Soares JC, Silva AM. Chewing and swallowing in
young women with temporomandibular disorder.
Codas 2013;25(4):375-80. Epub Aug 16. 2013
31. Parada C, Chai Y. Mandible and Tongue Devel-
opment. Curr Top Dev Biol 2015;115:31-58. doi:
10.1016/bs.ctdb.2015.07.023. Epub Oct 1. 2015.
32. De Leeuw R. The Fifth Edition of The AAOP Guide-
lines for Assessment, Diagnosis and Manage-
ment. Chicago: Quintessence; 2013.
33. Okeson JP. Il trattamento delle disfunzioni e dei
disordini temporomandibolari. Bologna: Martina
Edizioni; 2015.