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TAMPONI FARINGEI
BSOP 9
I Metodi Standard Nazionali sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le
opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso
della maggior parte degli stessi.
I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri
dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L’inclusione del logo di una organizzazione nella prima
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organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali
non rispecchiano necessariamente quelle dell’organizzazione di cui sono membri. L’elenco attuale delle organizzazioni
professionali partecipanti può essere ottenuto tramite e-mail all’indirizzo standards@hpa.org.uk.
Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o
prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo
scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno.
Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health
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documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere menzionata in ogni circostanza.
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1
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Health Protection Agency (2005). Investigation of throat swabs. National Standard Method BSOP 9 Emissione 6.
http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf_bacteriology.asp
INDICE …………………………………………….................................……..................................……….... 3
INTRODUZIONE ……………………………………………………............................…………………………. 5
FARINGITE ....…………................…..................................…………………………………………….... 5
DIFTERITE ................................................................................................…….................................. 5
CRITERI PER LO SCREENIING DEI TAMPONI FARINGE .......................…....................………...... 6
EPIGLOTTIDITE .......................….......…………………………………………………...........………...... 7
ANGINA DI VINCENT .......................….....…….………………………………………...........………...... 7
ALTRE CAUSE DI FARINGITE ....................................……..........................….. …………………..… 7
BIBLIOGRAFIA ……………………………………………………………….............................……………… 14
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L’emissione di pagine nuove o revisionate di ciascun documento devono essere aggiornate dal proprietario
del laboratorio.
5 Introduzione Riscritta
14 Bibliografia Aggiornata
INTRODUZIONE
FARINGITE2
Streptococchi beta-emoltici
Lo Streptococco di gruppo A di Lancefield è la causa più comune di faringite batterica. La maggior parte
delle procedure di laboratorio è focalizzata principalmente su questo microrganismo. I portatori sani di
streptococchi di gruppo A sono di solito i bambini (fino al 20%); le percentuali sono molto più basse negli
adulti. In questi soggetti l’isolamento dello streptococco di gruppo A non implica necessariamente una
condizione di infezione.
Le manifestazioni extra-faringee dello streptoccoco di gruppo A di Lancefield possono essere suddivise in
quelle associate ad un’infezione acuta e nelle sequele non suppurative post streptococcicche, quali la febbre
3
reumatica acuta e la glamerulonefrite, che si manifestano 2-3 settimane dopo l’infezione faringea .
Nell’infezione acuta si possono manifestare batteriemia e shock settico. Le sequele poststreptococciche
4
sembrano essere limitate ad un gruppo circoscritto di sierotipi .
La percentuale di isolamento di streptococco di gruppo A di Lancefield può essere aumentata con
l’incubazione delle piastre di coltura per 40-48 ore5.
6
Gli streptococchi di Lancefield di gruppo C sono stati considerati come agenti causali della faringite . Gli
streptococchi beta emolitici di gruppo C che inducono infezione nell’uomo includono quelli che formano
grandi colonie come lo Streptococcus dysgalactiae subspecie equisimilis e quelli a piccole colonie o
aggregati “milleri”, Streptococcus constellatus subspecie pharingis e Streptococcus anginosus. I membri
dell’aggregato “milleri”, ora conosciuto come gruppo “anginosus” non sono coinvolti nella faringite batterica,
e possono essere dotati di antigeni A o F di Lancefield come pure di antigeni C o G. Gli streptococchi di
gruppo C di Lancefield, che causano zoonosi, includono Streptococcus equi, sottospecie zooepidemicus,
Streptococcus equi, sottospecie equi e Streptococcus dysgalactiae sottospecie dysgalactiae e raramente
sono patogeni per l’uomo. Gli streptococchi del groppo G di Lancefield sono suddivisi in microrganismi che
sviluppano “colonie di grandi dimensioni” (comprendente la specie di tipo animale, Streptococcus canis ed
una specie di tipo umano, comunemente nota come Streptococcus dysgalactiae sottospecie equisimilis e
7
quelli di aspetto a “colonie piccole” (S. anginosus) . Il tipo a “colonie piccole” non si ritiene possa causare
faringite.
La maggior parte delle osservazioni che pongono in evidenza gli streptococchi di Lancefield di gruppo C e G
8-11
come agenti eziologici di faringite sono fornite da segnalazioni di tipo epidemico .
DIFTERITE
Corynebacterium diphtheriae e Corynebacterium ulcerans
La difterite è una malattia infettiva acuta delle vie respiratorie superiori ed occasionalmente della cute. E’
causata da ceppi tossigeni di Corynebacterium diphtheriae (dei quali sono noti 4 biotipi – gravis, mitis,
intermedius, e belfanti) ed alcuni ceppi di Corynebacterium ulcerans e Corynebacterium
12, 13
pseudotuberculosis . Tutti possono essere portatori del gene della tossina di origine fagica. In caso di
• viaggio all’estero (in primo luogo URSS, Africa, Sud America e Sud Est asiatico) negli ultimi 10
giorni
• contatto recente con soggetti che hanno viaggiato recentemente all’estero (ovunque)*
* il viaggio o contatto con viaggiatori negli ultimi 10 giorni sono la condizione più rilevante
per il rischio di difterite
2. Tamponi da ulcere croniche non causate da ustioni o lesioni cutanee con uno dei seguenti
fattori di rischio:
Si raccomanda che i laboratori con specifici compiti di consulenza di sanità pubblica, quali quelli della Health
Protection Agency continuino ad eseguire lo screening per le specie Corynebacterium con tampone
faringeo: questa procedura assicura una sorveglianza continua della malattia (consultare QSOP 53 –
Raccomandazioni per lo screening dei campioni per le specie Corynebacterium).
EPIGLOTTIDITE22
La maggior parte dei casi di epiglottidite nei bambini in età inferiore a cinque anni è di solito causata
23
dall’Haemophilus influenzae di tipo b . A seguito dell’adozione del vaccino di H. influenzae tipo b (Hib)
dell’Ottobre 1992 si è manifestata una rapida diminuzione dei casi di epiglottidite acuta causata da questo
microrganismo. La maggior parte dei bambini che hanno sviluppato la malattia nel periodo successivo
all’Ottobre del 1992 non era stato vaccinato. E’ stato segnalato il caso sporadico di un bambino immunizzato
23
in precedenza con Hib che ha sviluppato un’epiglottidite acuta causata H. influenzae di tipo b .
In caso di epiglottidite si deve tenere ancora in considerazione l’H. influenzae. Il trattamento di una malattia
invasiva da H. influenzae di tipo b può non bonificare la condizione di portatore faringeo del microrganismo.
La mancata eradicazione dalle vie respiratorie superiori può rappresentare una condizione di rischio per il
paziente e per i contatti familiari suscettibili. La persistenza dello stato di portatore può essere implicata
24,25
come condizione causale ricorrente di malattia invasiva da H. influenzae .
I tamponi faringei possono essere utili per determinare la colonizzazione delle vie aeree superiori da H.
influenzae tipo b e sono di solito prelevati solo per studi a carattere epidemiologico.
ANGINA DI VINCENT
La Borrelia vincentii e le specie Fusobacterium sono associate nell’infezione nota come angina di Vincent.
Questa è caratterizzata da ulcerazioni faringee o delle gengive e si manifesta negli adulti con scarsa igiene
della bocca o in corso di gravi malattie sistemiche.
Neisseria gonorrhoeae
I campioni faringei contengono un’ampia varietà di microrganismi, incluse specie saprofitiche di Neisseria.
Deve essere attentamente eseguita l’identificazione della Neisseria gonorrhoeae da siti extragenitali quali
l’orofaringe perché un risultato positivo può avere rilevanza clinica ed implicazioni medico-legali. La
colonizzazione della faringe può essere riscontrata in pazienti con gonorrea genitale ma la faringe raramente
33
è l’unica sede infetta .
Infezioni fungine
Queste infezioni sono comuni nei pazienti immunodeficienti specialmente durante i periodi di neutropenia
grave. I pazienti che assumono antibiotici sono anch’essi predisposti alle infezioni fungine. Le specie
Candida sono raramente causa di gravi esofagiti invasive che possono determinare desquamazione e
34
perdita di tessuto . Il riscontro di candidosi orofaringea associata a disfagia suggerisce la possibilità di una
35,36
candidosi esofagea e questa può essere una condizione per definire l’evoluzione della malattia in AIDS.
Staphylococcus aureus
I tamponi faringei possono essere utili per ricercare i portatori di Staphylococcus aureus, ad esempio nella
fase preoperatoria per pazienti da trattare con chirurgia cardiaca.
I tamponi faringei sono inoltre utilizzati per gli screening dei portatori di Staphylococcus aureus Meticillino
Resistente (MRSA) (consultare BSOP 29). S. aureus è un importante agente eziologico di ascessi
peritonsillari (tonsillite purulenta) dai quali il pus può essere aspirato ed inviato per la coltura (consultare
BSOP 14).
Neisseria meningitidis
Può essere trasmessa da portatore a portatore, probabilmente per via oro-respiratoria. Un individuo
suscettibile è a rischio quando è esposto a contatti di tipo ravvicinato, quali quelli intercorrenti fra familiari
37,38
identificati come portatori . I portatori possono assumere un ruolo importante nelle epidemie di malattia
39
meningococcica .
40
I tamponi faringei rappresentano un ausilio per la diagnosi di meningite meningococcica . N. meningitidis
può essere isolata da un tampone faringeo in circa la metà dei casi di malattia meningococcica invasiva. Il
ceppo isolato dal tampone faringeo è con ogni probabilità del medesimo gruppo e tipo di quello isolato dal
38
liquido cerebrospinale e dal sangue . Alcune segnalazioni hanno descritto come i tamponi faringei prelevati
da persone che hanno subito contatti non hanno alcun valore nel sostenere la diagnosi perché i ceppi isolati
41-43
da questi soggetti sono spesso differenti da quelli riscontrati nel caso clinico di riferimento .
INFORMAZIONI TECNICHE
E’ stato dimostrato che la percentuale di isolamento di H. influenzae e di S. pneumoniae non sono
significativamente differenti quando si utilizza agar cioccolato contenente bacitracina (o agar cioccolato con
44
disco di bacitracina) al posto dell’agar cioccolato . Sull’agar che contiene bacitracina la flora competitiva è in
ogni caso ridotta in modo significativo e la qualità della crescita di H. influenzae è migliore, facilitando in tal
modo il “trasferimento” delle colonie.
C. diphtheriae/C. ulcerans causano malattia grave e talvolta mortale. Sono state segnalate infezioni
12
acquisite in laboratorio . Il microrganismo infetta in primo luogo le vie respiratorie. E’ disponibile la
vaccinazione antidifterica; la linea guida è fornita dalla Health Protection Agency immunisation
policy.
N. meningitidis appartiene al Gruppo di Rischio 2, sebbene in alcuni casi la tipologia del lavoro
possa richiedere condizioni di Contenimento completo di Livello 3.
N. meningitidis causa una malattia grave e talvolta mortale. Sono state segnalate infezioni acquisite
in laboratorio. Il microrganismo infetta in primo luogo le vie respiratorie. E’ disponibile un efficace
vaccino per alcuni gruppi di meningococchi.
Gli isolati sospetti di N. meningitidis devono essere sempre manipolati in una cabina microbiologica
di sicurezza.
Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi
appartenenti al Gruppo di Rischio 2 riportati in questa SOP.
Tutte le manipolazioni che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in
cabina microbiologica di sicurezza.
Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e
con la valutazione del rischio.
Per N. gonorrhoeae la condizione ottimale si raggiunge con la semina diretta dei campioni sui terreni
al momento del prelievo ed incubazione senza ritardi. Il tempo di trasporto deve essere il più breve
51
possibile .
N/D
4.2 ASPETTO
N/D
4.3 MICROSCOPIA
Mal di gola Agar sangue* 35 -37 Anaerobica 16 – 24 ore ⊇ 16 ore Streptococchi di gruppo
Faringite A, C e G di Lancefield
Tonsillite
Viaggio all’estero
Portatore di S. aureus Agar sangue 35 -37 5 – 10% CO2 16-24 ore ⊇ 16 ore S. aureus
Faringite + esantema Agar sangue 35 -37 5 – 10% CO2 40-48 ore** ⊇ 48re A. haemolyticum
Altri microrganismi per considerazioni – MRSA (BSOP 29), C. diphtheriae e C. ulcerans non tossigeni
† può essere incluso un disco di bacitracina da 10 unità o la bacitracina può essere incorporata nel terreno
‡ l’incubazione può essere protratta fino a 3 settimane su indicazione clinica; in questo caso le piastre devono essere lette a ⊇ 40
ore e poi lasciate nel termostato/incubatore fino al 21° giorno
5.2 COLTURE
Negative
“Streptococchi β-emolitici di gruppo A,C e G di Lancefield NON isolati”
“Corynebacterium diphtheriae NON isolato”
Riportare inoltre i risultati delle indagini supplementari
Positivi
Riportare i microrganismi isolati clinicamente significativi
Referto scritto: 16 - 72 ore segnalando, se appropriato, che verrà inviato un referto successivo.
Ricerche supplementari, prove di tossigenicità di C. diphtheriae
I National Standards Methods sono emessi dalla Standards Unit, Evaluations and Standards
Laboratory, Centre for Infections, Health Protection Agency London.
Standards Unit
Evaluations and Standards Laboratory
Centre for Infections
Health Protection Agency
Colindale, London
NW9 5EQ
e-mail standards@hpa.org.uk
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