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Vol. 9 / Núm 4 - pp. 1-207-18 / 2008


SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS
EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
SERGIO ARIÑO BLASCO
Servicio de Geriatría. Fundació Hospital Asilo de Granollers. Granollers. Barcelona. España.

RESUMEN ABSTRACT
La confluencia de transiciones (demográfica, epidemiológica Demographic and epidemiologic transitions plus changes in
y de la demanda) nos sitúa en un nuevo paradigma sanitario healthcare demand is generating a new health paradigm. In
donde la longevidad, la pluripatología y la tendencia a la this scenario, longevity, multiple pathology and functional
discapacidad funcional de las enfermedades crónicas condi- disability associated with chronic diseases become the basis
cionan el denominado “perfil geriátrico”. of the “geriatric profile”.
La intervención farmacológica, en este colectivo, tiene unas Pharmacologic intervention among this group of people po-
connotaciones específicas derivadas de los cambios farma- ses specific challenges due to pharmacokinetic and pharma-
cocinéticos y farmacodinámicos resultantes del envejeci- codynamic changes as result of the aging process. Impor-
miento fisiológico. Hay que resaltar que los problemas rela- tantly, drug-related problems will be caused more by
cionados con los medicamentos van a tener que ver más con drug-disease interactions (due to presence of multiple pat-
la pluripatología asociada (drug-disease interactions) que hology) than by drug-to-drug interactions.
con los aspectos estrictamente farmacológicos.
Antirheumatic drug prescription has to consider potential
La prescripción de antirreumáticos obligará a consideracio- renal metabolism and toxicity, as well as gastrointestinal
nes sobre el posible metabolismo renal y la toxicidad secun- and cardiovascular adverse effects. Biologic immunomodula-
daria, así como efectos gastrointestinales y cardiovasculares. tory agents are a new and rapidly expanding therapeutic
Un campo de rápida expansión son los agentes biológicos in- field. However, further experience is needed in the elderly,
munomoduladores. Sin embargo, todavía nos encontramos especially because the elderly –and particularly those with a
pendientes de adquirir más experiencia en este campo, má- geriatric profile– tend to be excluded from clinical trials.
xime cuando el colectivo de personas ancianas —y en parti- Symptom control and in particular pain control is extremely
cular los individuos con perfil geriátrico— está mayoritaria- important and must be a priority in this population.
mente excluido de los estudios clínicos. No podemos dejar
The challenge continues to be to improve compliance. Most
de mencionar la importancia de priorizar el control sintomá-
probably, a multidimensional approach, team work with the
tico y, por tanto, el estricto control del dolor en este colec-
participation of nurses and pharmacists, and multilevel co-
tivo.
ordination across healthcare settings will help to solve this
El reto continúa tratando de mejorar el importante proble- problem.
ma de la adherencia terapéutica. Probablemente el aborda-
Key words: Geriatric pharmacology. Antirheumatic drugs.
je multidimensional, el trabajo en equipo —con la participa-
Multiple pathology. Biologic immunomodulatory agents.
ción de disciplinas como enfermería y farmacia— y la
coordinación entre dispositivos asistenciales contribuirán a
mejorar este problema.
Palabras clave: Farmacología geriátrica. Fármacos antirreu-
máticos. Pluripatología. Agentes biológicos inmunomodula-
dores.

INTRODUCCIÓN siciones: social, tecnológica, de la demanda y, en


particular, la transición epidemiológica. Esta últi-
La transición demográfica (fig. 1) no es el único ma hace referencia al cambio observado en la pre-
cambio sustancial experimentado en el terreno de valencia de enfermedades infecciosas, a primeros
la medicina a lo largo de los últimos años. La cons- del siglo XX, frente al desplazamiento progresivo
tante ha sido precisamente la confluencia de tran- por las enfermedades crónicas.

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Población española por edad (grupos quinquenales) y sexo, censo 2007

Varones
85 y más Mujeres
80-84
75-79

70-74

65-69

60-64
55-59

50-54
45-49

40-44

35-39
30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

05-09
0-4

2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000

Figura 1>
Los datos del Instituto Nacional de Estadística correspondientes al último censo municipal arrojan la cifra de 7.528.879 per-
sonas mayores de 65 años, lo que supone el 16,68% de la población española.

El impacto sanitario derivado de esta transición diferentes órganos y sistemas que, junto con la ex-
epidemiológica es muy importante, e incluso po- posición a factores medioambientales, con los
dría decirse que el concepto de salud1,2 ha tenido determinantes genéticos y con la exposición a la
que evolucionar y adaptarse a este cambio. Por lo enfermedad, van a condicionar el proceso de enve-
tanto, estamos obligados a tener una visión inte- jecimiento6,7. De la interacción de estos factores se
gral y dinámica3,4 que exige el desarrollo de abor- deduce la variabilidad individual en este proceso,
dajes multidimensionales e integra estructuras y obteniendo un espectro variado desde el envejeci-
niveles de cuidados sociales y sanitarios. miento satisfactorio al envejecimiento patológico8.

Las enfermedades reumatológicas son paradigmáti- Con relación a las enfermedades reumatológicas
cas en este sentido, y su carácter crónico y las conse- podemos decir que la distribución de la edad
cuencias funcionales que acarrean obligan a este avanzada entre los diagnósticos reumatológicos se
abordaje multidisciplinar y coordinado. Muestra del concentra en el grupo de las enfermedades óseas
gran impacto epidemiológico que representan estas metabólicas (osteoporosis, enfermedad de Paget),
enfermedades reumatológicas es el hecho de que la seguido por los trastornos degenerativos articula-
Organización Mundial de la Salud y las Naciones res y de columna (espondiloartritis, artritis de
Unidas hayan definido el período 2000-2010 como mano, rodilla, cadera y hernia discal) frente a las
la década de las enfermedades óseas y articulares, enfermedades inflamatorias de articulaciones y co-
con la artrosis, la artritis reumatoide, la osteoporosis lumna, enfermedades del tejido conectivo y reuma-
y la lumbalgia como las 4 entidades más relevantes5. tismos de partes blandas9.

El individuo anciano a lo largo de su vida experi- La artritis reumatoide y el lupus eritematoso sisté-
menta una serie de cambios fisiológicos en sus mico afectan predominantemente a la población

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SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA ARIÑO BLASCO S

adulta, pero ambas pueden aparecer también en el factores genéticos, edad, enfermedades, interac-
anciano. Conocemos la curva bimodal de inciden- ciones, cumplimentación, etc., y los cambios del
cia de la artritis reumatoide, pero la coexistencia de envejecimiento y la enfermedad tienen como con-
otras patologías, la pérdida de especificidad de las secuencia alteraciones en los perfiles farmacociné-
pruebas serológicas y las manifestaciones atípicas ticos y farmacodinámicos. Estos cambios fisiológi-
de la enfermedad reumatológica en el anciano van cos producidos con el envejecimiento tienen un
a suponer el verdadero reto para el clínico. papel trascendental en el comportamiento de los
distintos fármacos. A continuación resumimos las
En el individuo anciano, más que la enfermedad características farmacocinéticas más importantes
propiamente dicha importa mucho el terreno don- en las personas mayores12-14.
de asienta, de aquí la importancia del concepto de
reserva funcional orgánica, y así podemos com-
prender que ante un mismo agente nosológico la Absorción y biodisponibilidad
respuesta del individuo sea totalmente diversa.
La biodisponibilidad de cualquier fármaco depen-
Este concepto de reserva funcional tiene también de de diversos factores, y puede definirse como el
trascendencia desde el punto de vista farmacológi- producto de la fracción de la dosis administrada
co. Los órganos involucrados en la determinación que es absorbida a través de la mucosa gastrointes-
de los efectos farmacológicos son el conjunto car- tinal, la fracción de la dosis absorbida que pasa del
diovascular –que transporta y distribuye el fárma- tracto gastrointestinal al torrente sanguíneo hepa-
co–, el riñón –que participa mayoritariamente en toportal sin metabolizar, y la disponibilidad de pri-
la eliminación del medicamento– y el cerebro –que mer paso hepática.
es el que manda.
Con relación a los cambios gastrointestinales de-
En reumatología, como en geriatría, el objetivo del bidos al envejecimiento, hemos de resaltar cam-
tratamiento no consiste en erradicar la enfermedad bios en la secreción de ácido gástrico, que apa-
sino en el control de los síntomas (del dolor en par- rentemente disminuye en la población anciana
ticular), la prevención de la discapacidad y, final- –hipoclorhidria secundaria a gastritis crónica
mente, la mejora de la calidad de vida. Bellamy10 atrófica hasta un 10% de ancianos caucasianos–,
considera que la consecución de estos objetivos aunque también hemos de considerar el alto
pasa por contemplar 6 aspectos clave: la valoración porcentaje de pacientes ancianos que reciben in-
clínica, la valoración de la función de los órganos hibidores de la bomba de protones y anti-H2, y
principales, las interacciones potenciales, la selec- los fármacos que necesiten un medio ácido para
ción de las modalidades terapéuticas, la comunica- su ionización tendrán dificultades en estos ca-
ción paciente-enfermo efectiva y el control de la sos.
respuesta terapéutica.
La motilidad intestinal (retraso en el vaciado gás-
La práctica de la reumatología se caracteriza por un trico, disminución del peristaltismo y retraso del
gran refinamiento de las habilidades exploratorias y tránsito colónico) también se ve afectada en el en-
de diagnóstico a la cabecera del enfermo, combina- vejecimiento.
das con un buen juicio clínico y adecuadas y oportu-
nas intervenciones, más que intervenciones sofistica- El transporte pasivo a través de la mucosa intesti-
das orientadas a la curación o al cuidado episódico11. nal parece no alterarse en la mayoría de sustratos.
El transporte activo de algunos nutrientes, como
glucosa, calcio, vitamina B12 y leucina, en cambio,
FARMACOLOGÍA GERIÁTRICA. está alterado.
CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS Y Estos cambios fisiológicos inciden de alguna mane-
FARMACODINÁMICAS EN EL ANCIANO ra en la biodisponibilidad, sobre todo para los fár-
macos con baja permeabilidad y baja solubilidad.
La variabilidad de la respuesta a la intervención Para los fármacos con alta permeabilidad la absor-
farmacológica viene condicionada por diversos ción estará limitada por el flujo y dependerá ma-

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yormente del flujo sanguíneo gastrointestinal, que Metabolismo y envejecimiento hepático


está disminuido en el anciano.
El aclaramiento hepático está influido por el flujo
Tras la absorción, en el tracto intestinal y en el hí- hepático sanguíneo, el aclaramiento intrínseco y la
gado, algunos medicamentos experimentan el de- unión proteica. El envejecimiento está asociado a
nominado metabolismo de primer paso. Es difícil una reducción del flujo sanguíneo de alrededor del
diferenciar el rol de este proceso y el de la absor- 40%, y también se aprecia una reducción en la
ción, ya que uno y otro pueden compensarse. De masa hepática de orden similar, contribuyendo es-
esta manera, fármacos con escasa absorción pue- tos cambios a una reducción en el aclaramiento.
den compensar su efecto gracias a un metabolismo
de primer paso frenado que permita mayor dispo- Existe una gran corriente de investigación sobre el
nibilidad de los metabolitos. efecto de las enzimas hepáticas. El envejecimiento
no se ha asociado con ninguna alteración del con-
Hemos de tener en cuenta también en la población tenido de proteínas microsomales hepáticas ni con
geriátrica las modificaciones cardiovasculares pos- la actividad de determinadas enzimas. Sin embar-
prandiales, que desempeñan un papel importante go, mientras el aclaramiento de medicamentos vía
en la biodisponibilidad de los medicamentos. fase II de metabolismo no se altera y a pesar de que
la actividad de las enzimas de fase I no se cambia
con el envejecimiento; la mayoría de fármacos me-
Volumen de distribución tabolizados a través de la fase I tienen un aclara-
miento reducido en este grupo de población (para-
La distribución de los fármacos depende de la com- doja de la fase I y teoría de Schmuker sobre aporte
posición corporal, de la unión a proteínas plasmáti- de oxígeno dificultado por el engrosamiento y la
cas y del flujo sanguíneo a los diferentes órganos. defenestración del endotelio).
Los efectos del envejecimiento en la unión proteica
tienen una significancia mínima. Sabemos que en la
población anciana hay un descenso de la concentra- Envejecimiento renal y eliminación
ción de albúmina sanguínea de alrededor del 10%. de fármacos
Este hecho condiciona que aumente la fracción libre
plasmática de determinados fármacos (piroxicam, El cambio farmacocinético más significativo del
ahora categoría de diagnóstico hospitalario). envejecimiento es la disminución del filtrado glo-
merular, disminución que se cifra en 1 ml/min/año
Además de los cambios en el transporte proteico en a partir de la edad adulta.
el anciano, hay que destacar los cambios en la com-
posición corporal, que afectarán al volumen de dis- Sin embargo, cuando se estudió el efecto de esta al-
tribución de algunos fármacos. teración sobre 4 fármacos (atenolol, piracetam, hi-
droclorotiazida y triamtereno) no se apreciaron
La grasa corporal aumenta entre el 20 y el 40%, y consecuencias clínicas. Existen por el contrario fár-
el agua corporal disminuye entre el 10 y el 15% macos con un estrecho rango terapéutico (digoxi-
en el anciano. Esto conlleva un incremento en la na, litio y aminoglucósidos), y en estos casos, más
concentración de medicamentos hidrosolubles y que el efecto de su distribución y aclaramiento de-
una eliminación más lenta de los medicamentos beríamos considerar la comorbilidad y la polifar-
liposolubles. Estos cambios en volumen de distri- macia (fig. 2) como factores más influyentes en las
bución y cambios fisiológicos en los comparti- concentraciones finales del fármaco.
mentos del organismo podrían requerir que dosis
de carga parenteral de medicamentos altamente
lipofílicos tuvieran que aumentarse entre un 10 y Consideraciones farmacodinámicas
un 20%, así como que fármacos hidrosolubles tu-
vieran que disminuirse en esa misma proporción Los efectos de la edad sobre las acciones de los me-
del 10 al 20%. Sin embargo, en la práctica clínica dicamentos en los receptores están poco investiga-
este ajuste de las dosis de carga no tiene impor- dos. Se dice que con el envejecimiento se produce
tancia. una disminución tanto del número de receptores

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Personas que en los últimos 14 días han utizado algún medicamento


por sexo, relacionado con la actividad económica y edad

16-24 años
0,9
25-34 años
0,85 35-44 años
0,8 45-54 años
0,75 55-64 años
0,7 65-74 años
75-84 años
0,65
65 años y más
0,6
0,55
0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05

Varones Mujeres
total total

Figura 2>
El importe de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud en el año 2006 ascendió a 11.591 millones de euros,
de los cuales un 77,38% fueron imputados a gasto de pensionistas (incluyendo minusválidos, enfermedad profesional, síndro-
me tóxico y accidentes de trabajo además de jubilados). Estos datos son similares a otros países donde el 16% de la población
ocasiona también alrededor del 70% del gasto farmacéutico. En el gráfico puede comprobarse que prácticamente la totalidad
de la población mayor de 75 años han utilizado algún fármaco en las dos últimas semanas.

como de su sensibilidad a los medicamentos. En el nes ha de ser la escasa evidencia científica disponi-
terreno cardiovascular es donde se ha investigado ble en nuestro grupo de población15,16. Ejemplo de
más. Con el envejecimiento, en el sistema beta- ello sería que la edad media de los participantes en
adrenérgico se aprecia una disminución de la regu- los estudios clínicos con antiinflamatorios no este-
lación de los receptores beta, con elevación de los roideos (AINE) era de 61,9 años, a pesar de que los
valores plasmáticos de noradrenalina y una reduc- mayores de 65 años concurren en las tres quintas
ción de la respuesta del adenosinmonofosfato cícli- partes de la población con este tratamiento. La re-
co (AMPc) a la estimulación betaadrenérgica. Esto visión realizada por Van Spall et al15 pone de mani-
puede explicar una menor respuesta al efecto bron- fiesto esta situación: la edad, como criterio de ex-
codilatador o taquicardizante de algunos de estos clusión, estaba presente en el 72% de los estudios,
fármacos betaestimulantes. Los cambios farmaco- y los mayores de 65 años estaban excluidos en el
dinámicos de las benzodiacepinas en el anciano 38,5% de ellos.
son de especial importancia. La EC50 para seda-
ción del midazolam intravenoso se reduce en un Las justificaciones dadas por los investigadores so-
50% en las personas mayores. bre los bajos niveles de representatividad de los an-
cianos en estos estudios es inconsistente y muchas
veces contradictoria.
FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS
Se postula con frecuencia la comorbilidad que po-
Cuando nos referimos a la intervención farmacoló- dría interferir en los resultados o en cuanto a una
gica en geriatría, una de las primeras consideracio- limitación de la esperanza de vida que también

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afectaría a los resultados. Estos argumentos se ob- A continuación se mencionan algunas característi-
servan con mayor frecuencia en los estudios clíni- cas de los fármacos más utilizados en el paciente
cos de la empresa privada. El segundo argumento reumatológico, destacando las posibles implicacio-
es la incapacidad para cumplir con la medición de nes para nuestro grupo de población20-24.
resultados que no pueden dar consentimiento in-
formado. La exclusión de la población anciana en
los estudios realmente desplaza al colectivo proba- Ciclosporina
blemente más necesitado de investigación, al ser el
colectivo donde mayor incidencia del problema Es un inmunosupresor utilizado en la profilaxis de
hay, por lo que no se entiende desde un punto de rechazo de trasplantes (uso autorizado a partir de
vista estrictamente científico y quizá sí desde una 1983) y en enfermedades autoinmunes. La absor-
perspectiva de ageísmo17,18. La edad cronológica se ción se realiza en el intestino delgado, por lo que
utiliza como variable proxy del deterioro cognitivo. interrelaciona con alteraciones de la mucosa intes-
tinal (estados de malabsorción), disfunción hepa-
Una reflexión fundamental en el abordaje geriátri- tobiliar, tiempo de vaciado gástrico, interacciones
co es que el proceso asistencial debe ser multidi- alimentarias con el fármaco y motilidad gastroin-
mensional y dinámico. La intervención farmacoló- testinal. Se distribuye por la grasa, el hígado, el
gica debe apoyarse en otras intervenciones, es páncreas, los pulmones, los riñones, las glándulas
complementaria, y no hemos de perder la perspec- suprarrenales, el bazo y los ganglios linfáticos. Tie-
tiva de intervención sobre la persona enferma fren- ne carácter hidrofóbico y un alto grado de unión a
te a la enfermedad. las proteínas plasmáticas, eritrocitos y lipoproteí-
nas (hasta el 85-90%). La nefrotoxicidad de la ci-
La repercusión de la enfermedad sobre la dimen- closporina se debe al potente efecto vasoconstrictor
sión funcional y social debe incorporarse en la pla- renal, aunque el mecanismo exacto se desconoce.
nificación de los cuidados, y de ahí el carácter La lesión renal no es reversible y los pacientes con
holístico y dinámico del que hablábamos. La parti- síndrome nefrótico o con edad superior a los 65
cipación de disciplinas paramédicas como la fisio- años están en una situación de riesgo aumentada.
terapia, la terapia ocupacional o el trabajo social Debe evitarse en pacientes que toman AINE o con
son piezas fundamentales en el diseño y la aplica- función renal alterada.
ción de los planes terapéuticos.

Antes de avanzar en este apartado de farmacolo- Metotrexato


gía de las enfermedades reumáticas quisiera re-
saltar la importancia del tratamiento sintomático Fue desarrollado en 1948 para el tratamiento de la
del dolor. Este síntoma, altamente prevalente19 leucemia. Se absorbe rápidamente a dosis pequeñas,
en la población geriátrica (67-80%), es cardinal mientras que a dosis más elevadas se absorbe in-
en la enfermedad reumática; así pues, a la vez completamente25. Aproximadamente hasta el 90%
que actuamos farmacológicamente sobre la infla- del fármaco es excretado sin cambios por la orina, y
mación o intentando modular la respuesta inmu- el resto por la bilis, por lo que alteración en la fun-
ne, debemos actuar eficazmente sobre este sínto- ción renal tendrá consecuencias de toxicidad. En al-
ma. gunos estudios se habla de un incremento de hepa-
totoxicidad relacionada con la edad, aunque se
Las consecuencias del dolor en el anciano afectan desconoce exactamente si está relacionada con insu-
el estado cognitivo, la conducta y el estado de hu- ficiencia renal asociada con la edad. Lo mismo ocu-
mor, y reducen la independencia en las actividades rre con la toxicidad hematológica, que se relaciona
básicas de la vida diaria. Un reto particular para el también con la función renal. Por estos motivos el
clínico es la valoración del dolor en personas con tratamiento con metotrexato está contraindicado en
deterioro cognitivo. En el colectivo de personas los pacientes con insuficiencia renal y obliga a una
mayores aplicaremos los principios de start low, estrecha vigilancia hematológica y de función hepá-
go slow y mantendremos el abordaje escalonado tica. Hay interacciones con AINE, con el resultado
de la OMS, teniendo en cuenta las consideraciones de un aumento en la concentración en el suero del
fisiológicas y farmacocinéticas pertinentes. metotrexato. La administración de una dosis sema-

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nal se asocia a una menor incidencia de efectos se- joven, las personas mayores suelen desarrollar
cundarios hepáticos que la de dosis diarias. efectos secundarios gastrointestinales, por lo que
se recomienda preparados con cubierta entérica
con biodisponibilidad del 66-93%.
Leflunomida

Fue desarrollada en 1985 para el tratamiento de la Azatioprina


artritis reumatoide. Es un derivado isoxazólico con
actividad inmunomoduladora que inhibe la síntesis Introducida a finales de los años sesenta como fár-
de pirimidinas y que actualmente se utiliza como maco para evitar el rechazo en sujetos trasplanta-
antirreumático de acción lenta. Tras la administra- dos, presenta una absorción rápida tras la adminis-
ción oral se metaboliza en un metabolito activo con tración oral: alrededor del 50% del fármaco se
2 semanas de vida media; en el individuo sano se excreta sin cambios por la orina, mientras que el
une a la albúmina en más de un 99,3%, y se elimi- resto es metabolizado; el sistema de las xantinooxi-
na por vía renal y por vía biliar. Se desconoce el dasas es uno de ellos, por lo que la interacción de
mecanismo de metabolización, aunque se cree que otros fármacos en esta vía metabólica (alopurinol)
lo hace en la pared intestinal y en el hígado. Por puede aumentar la toxicidad. En estos pacientes la
este motivo, pacientes con antecedentes de hepato- dosis debe reducirse hasta un 30%.
patía no deberían recibir este tratamiento. En el
anciano no se ajusta la dosis, pero puede necesitar-
se dado los efectos secundarios como alopecia, pér- Hidroxicloroquina
dida de peso o elevación de las enzimas hepáticas.
La utilización de antimalariales en reumatología
data de 1894. Algunas consideraciones farmacociné-
Ciclofosfamida ticas para tener en cuenta con los antimalariales son,
por ejemplo, la rapidez de absorción y el transporte
Es un fármaco antineoplásico alquilante del grupo de plasmático unido a proteínas (albúmina) en un 40-
las mostazas nitrogenadas e inmunosupresor; los pri- 50% de la dosis administrada. La eliminación es por
meros estudios clínicos se publicaron a principios de vía renal (15-25% de hidroxicloroquina sin cambios)
la década de los cincuenta. Es inactivo hasta su meta- y tiene una larga vida media, por lo que en el ancia-
bolización hepática por el sistema de oxidasas. Este no –dada la disminución en el filtrado glomerular y
aspecto es importante, ya que su inducción por otros la disminución de proteínas– puede incurrir en un
fármacos (como barbitúricos o corticoides) afectará a aumento de los valores plasmáticos de estos fárma-
su metabolismo. La mayor parte de la ciclofosfamida cos. Los efectos secundarios más graves se refieren a
se excreta por vía renal. Hay algunas pruebas que su- la aparición de retinopatía pigmentosa, y su diagnós-
gieren una mayor toxicidad dependiente de la dosis tico se ve dificultado porque coincide clínicamente
de este fármaco en el grupo de personas mayores. con patología senil como la degeneración macular.
Por su alta toxicidad, el uso de este fármaco se reser- Por ello, el examen ocular se recomienda antes de
va para casos de enfermedad muy grave. iniciar el tratamiento y cada 6 meses.

Sulfasalazina Colchicina

Fue creada en 1938 para el tratamiento de la “po- Fue aislada en 1820, aunque sus efectos analgésicos
liartritis reumática”. Se considera un profármaco; sobre la gota se conocen desde hace dos mil años.
se absorbe rápidamente en el colon y se metaboliza De alta liposolubilidad, no se une a proteínas plas-
en el hígado, donde se realiza acetilación, hidroxi- máticas y se concentra en el hígado, el riñón y el
lación y glucuronoconjugación (consideraciones bazo. Se metaboliza en el hígado y se excreta por la
respecto a acetiladores lentos o rápidos; los ancia- bilis, por las secreciones intestinales y un 20%, sin
nos acetiladores lentos presentan vidas medias de alteraciones, por la orina. Su administración debe
eliminación más lentas que los acetiladores rápi- reducirse en la insuficiencia renal. Las personas
dos). Con una eficacia similar a la población más mayores son más susceptibles de desarrollar efectos

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secundarios gastrointestinales o de supresión en la roides u otros AINE, dosis máximas, tratamiento


médula ósea, por lo que las dosis deben reducirse. prolongado, anticoagulación o coagulopatía y en-
fermedad grave concomitante. Como factores de
riesgo adicionales se considera la presencia de He-
Alopurinol licobacter pylori, el abuso de alcohol y el tabaquis-
mo. El riesgo suele ser dependiente de la dosis,
Metabolizado por las xantinooxidasas, se absorbe aunque se ha graduado también el riesgo según los
rápidamente por el tracto gastrointestinal y prácti- fármacos. Bajo riesgo: ibuprofeno; riesgo interme-
camente no se une a las proteínas plasmáticas. El dio: diclofenato, naproxeno, ketoprofeno, piroxi-
oxipurinol se excreta principalmente a través del ri- cam e indometacina; alto riesgo: azapropazona (no
ñón, por lo que debe reducirse en casos de insufi- comercializado en España). A los COX-2 se les atri-
ciencia renal para minimizar posibles efectos secun- buye un perfil de efectos secundarios gastrointesti-
darios. Es importante destacar las interacciones nales más bajo, aunque existe controversia en los
farmacocinéticas existentes entre la mercaptopuri- datos aportados por diferentes estudios.
na y la azatioprina, por lo que deben reducirse las
dosis de estos fármacos en un 25% cuando se admi- Desde el punto de vista cardiovascular se conside-
nistran conjuntamente con el alopurinol. El alopu- ra (European Committee en Safety of Medicines,
rinol se ha relacionado con la producción de catara- CSM) que el grupo de los COXIB puede causar un
tas al actuar como fotosensibilizador con los rayos aumento en el riesgo de efectos trombóticos com-
ultravioletas en las lentes del cristalino. parado con el placebo. Este riesgo puede aumen-
tarse con la dosis y la duración del tratamiento, y
varía según los factores cardiovasculares del suje-
AINE to. Está contraindicado en pacientes con cardiopa-
tía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arte-
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos riopatía periférica e insuficiencia cardíaca. En los
(AINE) constituyen uno de los grupos terapéuticos pacientes con factores de riesgo cardiovascu-
de mayor significancia en el manejo de los pacien- lar como hipertensión arterial, diabetes mellitus,
tes reumatológicos. Actúan inhibiendo la síntesis dislipemia, obesidad y tabaquismo se valorará in-
de prostaglandinas y leucotrienos y, en distinto dividualmente su utilización, quedando contrain-
grado, la respuesta oxidativa y la liberación de dicada cuando exista un riesgo alto de eventos
otros mediadores inflamatorios por los polimorfo- trombóticos cardio o cerebrovasculares. Para el
nucleares en la inflamación aguda y crónica. grupo de AINE no pertenecientes a los COXIB no
Actualmente se clasifican por su efecto sobre las hay pruebas suficientes derivadas de estudios epi-
enzimas COX-1 y COX-2; los AINE estándar se ca- demiológicos para pensar que los AINE estándar
racterizan por inhibir ambas COX-1 y COX-2. Los protegen de episodios vasculares. Al contrario, ac-
inhibidores selectivos de la COX-2 son el elecoxib, tualmente se considera que todos los AINE au-
el etoricoxib y el parecoxib. mentan el riesgo trombótico cuando se usan a al-
tas dosis y a largo plazo, por lo que se recomienda
El conocimiento de los posibles efectos secundarios la utilización de AINE el menor tiempo posible y a
es importante para una mejor selección de nuestra la menor dosis necesaria.
intervención farmacológica, y los efectos gastroin-
testinales y cardiovasculares son los más remarca- Además de los posibles efectos secundarios gas-
bles. Se estima que las complicaciones gastrointes- trointestinales y cardiovasculares, hemos de tener
tinales graves (perforación, hemorragia digestiva o presente el riesgo de empeoramiento de la función
estenosis pilórica) se presentan, en un año, en 13 renal, particularmente en el anciano, por lo que se
de cada 1.000 personas con artritis reumatoide que requiere un control de la función renal durante el
toman AINE. La posibilidad del sangrado, en las tratamiento, y hay que interrumpir el tratamiento
personas con factores de riesgo y que toman AINE si se produce alteración. Es importante resaltar las
para controlar el dolor se multiplica por cinco. En- interacciones con otros fármacos utilizados en reu-
trelos factores de riesgo se consideran: edad > 65 matología, como el metotrexato (reduce su elimi-
años, antecedentes de enfermedad péptica gastro- nación) y la ciclosporina (aumenta el riesgo de ne-
duodenal, dispepsia por AINE, asociación con este- frotoxicidad).

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SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA ARIÑO BLASCO S

Glucocorticoides con infecciones graves, como sepsis y tuberculosis.


En este sentido, se considera obligado eliminar en
La cortisona y la prednisona experimentan trans- todo paciente que vaya a iniciar tratamiento anti-
formación hepática principalmente, y en el indivi- TNF la presencia de tuberculosis activa o de con-
duo anciano se han observado una serie de altera- tacto reciente con enfermos con tuberculosis, así
ciones farmacocinéticas (mayor concentración como investigar la posibilidad de infección tuber-
sérica a las 4 h después de la dosis, menor aclara- culosa latente26. La combinación de agentes blo-
miento, una ratio de supresión de cortisol menor queadores del TNF y la anakinra está contraindica-
indicando una menor supresión adrenal) que pue- da por aumentar el riesgo de infección. Existen
den suponer un factor que debe considerarse para otros efectos adversos, como discrasias sanguínea,
explicar la mayor incidencia de efectos secundarios riesgo incrementado para linfomas, trastornos des-
observados en las personas mayores. mielinizantes del SNC, insuficiencia cardíaca y sín-
drome lúpico.
La absorción es rápida en el tracto gastrointestinal,
con una unión reversible a las proteínas plasmáti- No hay suficiente experiencia de uso de estos agen-
cas. La administración de altas dosis de glucocorti- tes en el anciano, y se desconocen las característi-
coides en pacientes con hipoalbuminemia condi- cas farmacocinéticas y farmacodinámicas; algunos
ciona mayores efectos secundarios en este grupo de autores han recomendado un control exhaustivo
población. Si el paciente toma medicamentos que (radiología de tórax, derivado proteico purificado,
inducen la actividad hepática, entonces la dosis de hematología, función hepática, análisis de orina)
corticoides puede tener que aumentarse. Los prin- cada 1-2 meses.
cipales efectos adversos (cataratas, glaucoma, oste-
oporosis, fragilidad cutánea, alteraciones de la me- En estudios de revisión recientes, Fleischmann et
moria y alteración de la función inmunitaria) de los al22,23,27 demuestran una eficacia similar entre estos
corticoides están principalmente relacionados con agentes biológicos (infliximab, etanercept y adali-
la dosis y con la duración. A corto plazo, aumento mumab) y su utilización en la artritis reumatoide,
de peso, euforia, retención de líquidos, insomnio; la artritis psoriásica y la espondilitis anquilopoyéti-
las altas dosis a largo plazo se relacionan con psico- ca. El mismo autor describe un perfil de efectos ad-
sis, úlcera péptica, hipertensión, hiperglucemia, versos parecidos a los de la población adulta, por lo
aterosclerosis e hiperlipemias. Por estos motivos, el que sugiere un control menos intensivo. Sin em-
axioma consiste en utilizar la mínima dosis de un bargo, estos mismos trabajos han sido criticados
agente de corta duración durante el menor tiempo por tener una muestra de población anciana poco
posible, controlar estos posibles efectos secunda- representativa por la ausencia de comorbilidad y
rios e instaurar medidas preventivas si son necesa- polifarmacia.
rias.

IMPLICACIONES CLÍNICAS EN LA
AGENTES BIOLÓGICOS PRÁCTICA DIARIA. INTERACCIONES
INMUNOMODULADORES FARMACOLÓGICAS. ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Los agentes biológicos son la nueva clase de fárma-
cos modificadores de enfermedad y están destina- Un reciente informe de la Organización Mundial de
dos a actuar sobre las citocinas consideradas como la Salud comunicaba que, además del beneficio en
factor fundamental en la respuesta inflamatoria. La la salud producido por los nuevos desarrollos sani-
inhibición del factor de necrosis tumoral (TNF), tarios, este progreso ha acarreado también una se-
una citocina proinflamatoria, por el infliximab, el rie de riesgos derivados de las interacciones de tec-
etanercept, el adalimumab y el bloqueo de la inter- nologías.
leucina 1 mediante la anakinra han concentrado re-
cientemente un gran interés por su supuesto prota- Se ha llegado a objetivar que en los hospitales de
gonismo en la patogenia de la artritis reumatoide. agudos de varios países europeos los episodios ad-
Sin embargo, debe considerarse el perfil de seguri- versos sobre la salud de los pacientes ingresados
dad de estos agentes, ya que han sido relacionados alcanzaban hasta el 10% de los ingresados. Estos

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PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

riesgos asistenciales han sido denominados por al- por el envejecimiento, sino por la comorbilidad y la
gunos autores como las enfermedades del progreso polifarmacia37,38.
de la medicina e incluyen desde reacciones adver-
sas medicamentosas a infecciones nosocomiales, La polifarmacia en población frágil –como puede
complicaciones del curso clínico y errores diagnós- ser la institucionalizada– es frecuente, con un pro-
ticos y terapéuticos28-30. medio de hasta 8 fármacos, y puede ser más alta en
las unidades de hospitalización de agudos. Merle et
Bajo el concepto de “riesgos asistenciales” se enu- al39 comunican 6,3 ± 3,1 fármacos al ingreso.
meran los efectos o sucesos adversos (evitables y
no evitables) y los errores. Precisando el término Se han invocado diversos sistemas de clasificación
de efecto adverso medicamentoso, entendemos por de las reacciones adversas medicamentosas. Ac-
tal cualquier efecto nocivo e imprevisto de un fár- tualmente se mantiene la dicotomización entre
maco que ocurre a las dosis habituales para pre- reacciones tipo A dependientes de la dosis (cam-
vención, diagnóstico o tratamiento o para modifi- bios farmacocinéticos, interacciones fármaco-fár-
cación de una función fisiológica. Actualmente se maco, fármaco-comida, fármaco-enfermedad) y las
prefiere utilizar el término “problema relacionado de tipo B, producidas por hipersensibilidad; éstas
con la medicación” (PRM), que además de los efec- son menos frecuentes aunque más graves (reaccio-
tos adversos incluye los episodios indeseados debi- nes alérgicas, citotóxicas, idiosincrásicas, etc.)40,41.
dos a errores de medicación.
Los pacientes ancianos son más proclives a las
En este sentido, los efectos adversos relacionados reacciones tipo A no sólo por sus cambios fisioló-
con los medicamentos pueden contribuir hasta una gicos, sino también porque hay interacciones fár-
quinta parte de todas las muertes hospitalarias de maco-fármaco. Hasta el 46% de los casos del es-
los pacientes ancianos ingresados. En el estudio de tudio PEER (Pharmaceutical Care of the Elderly
Gottlieb31, hasta en la mitad de los casos se prescri- in Europe Research Group) presentaban interac-
bieron fármacos inadecuados o dosis o presenta- ciones potenciales, muchas de ella no previstas,
ciones inadecuadas. Este problema llevó a princi- ya que los sanitarios desconocen la toma de otros
pios de los años noventa a desarrollar listados de medicamentos, y en algún estudio se observa que
fármacos inapropiados en este grupo de población, hasta en el 37% de los casos los médicos descono-
destacando los trabajos de Beers32, de MCleod33 y cen la medicación que están tomando sus pacien-
de Fick34. Fácilmente puede imaginarse el impacto tes42,43.
de este problema35, y se ha calculado que en Esta-
dos Unidos hasta 100.000 muertes anuales son Además de las reacciones fármaco-fármaco, tam-
atribuibles a efectos adversos36. bién tenemos las reacciones fármaco-enfermedad,
estas últimas 2 o 3 veces más frecuentes que las
Esta problemática de los efectos adversos medica- reacciones fármaco-fármaco; en este sentido, ten-
mentosos supone hasta el 21,7% de los ingresos dríamos la administración de antagonistas del cal-
hospitalarios, hasta el 28% de las visitas en los ser- cio en la insuficiencia cardíaca, los bloqueadores
vicios de urgencias, y –lo que es más importante– beta en la diabetes y el ácido acetilsalicílico en pa-
hasta un 70% de estos efectos adversos son poten- cientes con úlcera péptica.
cialmente evitables.
Mallet et al42 proponen un abordaje sencillo de este
Es importante destacar que los AINE van a ser el problema, y resumen 3 grandes categorías: la prime-
grupo farmacológico en nuestro medio con mayor ra sería la de reacciones adversas por interacciones
porcentaje de efectos adversos: el 50% de los pa- farmacológicas conocidas, y la segunda categoría
cientes desarrollarán náusea o dispepsia, el 40% de acogería a los pacientes con polifarmacia y pluripa-
los que consumen AINE presentan úlceras detecta- tología (9 o más fármacos y 5 o más comorbilida-
das endoscópicamente (aunque el 85% de éstas no des). La tercera categoría incluiría el clásico fenóme-
se manifiestan clínicamente). Sabemos además no de la “cascada prescriptora”44,45 (fig. 3) en el que
que el colectivo de mayores de 65 años (el 20% un efecto adverso conlleva la prescripción de otro
consumen AINE) son especialmente susceptibles agente farmacológico que a su vez condicionará otro
no tan sólo por los cambios fisiológicos producidos efecto adverso que incorporará un nuevo fármaco.

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Fármaco 1 Efecto farmacológico adverso


interpretado erróneamente como
patología médica nueva

Fármaco 2
Efecto farmacológico adverso

Figura 3>
Cascada de prescrip- Fármaco 3
ción. De Rochon y Gur-
witz45.

Otro aspecto de enorme importancia en la pres- gística se podían identificar algunos factores en el
cripción farmacológica en geriatría (tabla 1) se re- sujeto (sexo, coping, percepción del estado de salud),
fiere al tema de la adherencia al tratamiento. Se pero no observó diferencias con la edad.
considera un factor determinante en muchas de las
reacciones adversas. Pueden atribuirse a factores Como hemos podido observar en esta revisión, la
intrínsecos de las personas mayores, como déficit prescripción de fármacos en el paciente geriátrico
mnésicos, sensoriales y funcionales diversos que supone un gran reto para los profesionales de la sa-
actuarán como favorecedores de este incumpli- lud. Las características específicas de este grupo de
miento terapéutico. Aunque también existen razo- población –polifarmacia, alta comorbilidad, cam-
nes no justificables. La magnitud del problema es bios farmacocinéticas y farmacodinámicos– y los
importante, y se ha llegado a estimar que una ter- consabidos problemas derivados de una mala pres-
cera parte de las personas mayores ingresadas en cripción hacen necesario prestar una atención muy
una unidad de agudos hospitalaria no cumplían las especial a la indicación y control de los tratamien-
indicaciones terapéuticas señaladas, adjudicando tos farmacológicos. Esta complejidad no puede
hasta un 11% de los casos como causa misma de la abordarse de otra forma que no sea mediante un
hospitalización (abandono de diuréticos y entradas proceso riguroso de valoración integral, trabajo en
en fallo cardíaco, antiarrítmicos y taquicardias,
etc.). Para justificar estas cifras se han sugerido di- Tabla 1>
versos factores, entre ellos el binomio hospital-pri- Principios generales
maria como fuentes de prescripción o la utilización de la prescripción en geriatría
de genéricos que permite a las oficinas de farmacia
Comenzar con la mitad de la mínima dosis recomendada
administrar un preparado equivalente en principio de un medicamento e ir subiendo lentamente hasta
activo a otro, pero con distinto nombre comercial. conseguir el efecto deseado
Recetar el mínimo número de fármacos posibles
En este sentido también la Encuesta Nacional de Sa- y mantener un régimen sencillo
lud sugiere que, por lo general, las personas mayores Revisar periódicamente las medicinas de los pacientes
y evitar cualquier fármaco innecesario o repetido.
suelen consumir los medicamentos aconsejados y Se debe preguntar sobre los medicamentos de venta
recetados por un médico. Esto puede deberse a una sin receta o recetados por otros médicos en la
mayor disciplina en la dispensación de las medici- actualidad o en el pasado
nas, o bien a la gratuidad de las recetas, que le per- Conocer los fármacos que interactúan con frecuencia
con otros medicamentos y evitar administrarlos
miten acceder a una amplia gama de productos. En de forma simultánea
este sentido, De Klerk46, en un estudio de adherencia La valoración clínica exhaustiva es fundamental antes
al tratamiento en pacientes reumatológicos observó de tomar una decisión terapéutica. Antes de recetar
que la variabilidad en la adherencia estaba determi- un fármaco es importante valorar si puede tolerar
interacciones potenciales o efectos adversos
nada por el tiempo del tratamiento y por los medica-
De Lázaro del Nogal41.
mentos usados, y que por métodos de regresión lo-

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