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;Çadigp de lcientifiÇaçào do PacÍente

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llquid€d;3ô p4t; conÍormc'condiçógí óntreÍuale ãoordedás: c{m: e §ulAmódcâ

Assinaiura do Par;ierite lResponsável iNúmêÍü do Üocumêntü ce lüe,rtiÍicêçáo i ÊG )

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Nome do Paciente tódigo de icientiÍicaÇào do Paciente

liquidadase pagas coFforme condições contÍatuais acordadas com a SulAméric' rn/-'

Assirraíura do Paüiente /Respon§ável INumerc oo Jccumentü üe icêi;t;i,câÇão , ]iG )

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Esse fôrmulário destha-se êxclusivamente aos prestadorcs que enviam suas contas por atquivo magnético de conl
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devendo ser preenchido no momento da êcepção ao segurado e posteriormente anexadalr à contâ médicâ emitida pelo sistema
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