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Vigiar e Medicar: O DSM-5 e os transtornos

ubuescos na infancia

Chapter September 2016

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Sandra Caponi
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 SANDRA CAPONI

VIGIAR E MEDICAR:
O DSM-5 E OS TRANSTORNOS UBUESCOS NA INFNCIA
[pp.29-54]

IN

SANDRA CAPONI
MARA FERNANDA VSQUEZ VALENCIA
MARTA VERDI
(ORGANIZADORAS)

VIGIAR E MEDICAR:
ESTRATGIAS DE MEDICALIZAO DA INFNCIA

EDITORA LIBERARS
SO PAULO
2016

ISBN 978-85-9459-005-3
 VIGIAR E MEDICAR
O DSM-5 E OS TRANSTORNOS
UBUESCOS NA INFNCIA

SANDRA CAPONI

Nos dias que seguiram publicao da quinta edio do Manual de Diag-

nstico e Estatstica de Doenas Mentais conhecido como DSM-5 (APA, 2013),
foram realizadas diversas crticas a essa nova classificao diagnstica. Para
eles o DSM-5 aumentava a sensao, deixada pelas anteriores edies, de ser
um agrupamento de patologias sem consistncia epistemolgica, com uma
tendncia forte a multiplicar diagnsticos psiquitricos10. Essas crticas se mul-
tiplicaram nos ltimos anos desde mbitos diversos tais como, a psicanlise, a
sade coletiva, as cincias sociais e a prpria psiquiatria. Porm, poucos se
detiveram a analisar o lugar peculiar que os Transtornos mentais da infncia
ocupam nesse Manual.
Proponho aqui analisar as transformaes que ocorreram no DSM-5, es-
pecificamente no campo dos transtornos mentais da infncia. Pretendo explici-
tar de que modo esse Manual define e enumera esses diagnsticos psiquitri-
cos e explicitar a estratgia classificatria utilizada para agrupar conjuntos de
comportamentos, considerados como sintomas na extensa lista de Transtornos
inespecficos que compem o DSM-5.
Em relao aos transtornos mentais na infncia, algumas alteraes signi-
ficativas ocorreram ao longo dos 33 anos que separam a edio do DSM-III
(APA,1980) do DSM-5, publicado no dia 18 de maio de 2013. A transformao,
aparentemente banal, que pretendo abordar aqui, no se restringe criao de
novos diagnsticos. Pelo contrrio, pretendo analisar a emergncia de uma
nova estratgia classificatria que parece ter ocupado um lugar privilegiado na
elaborao do DSM-5.

10 Anlises crticas sobre essa classificao foram realizadas por autores como Pignarre(2006),
Elisabeth Roudinesco (2013), Paris e Phillips (2013), Sadler (2010, 2013), Hacking (2013),
Horwitz (2007, 2002, 2013), Conrad (2007), Braunstein (2013), Coliman (2009), Camargo (2006),
Dunker e Neto (2013), e instituies como Pas zero de conduit (2013) ou Stop DSM (2013), dentre
outros.

29
 A estratgia que parece operar como eixo articulador da ltima edio do
Manual, no foi claramente explicitada ou definida pelos organizadores. Do
mesmo modo, no constituiu um alvo de problematizao para os crticos mais
severos da ltima edio do Manual, como Allen Frances (FRANCES, 2013a;
2013b; 2013c. ;2010;2012), Elisabeth Roudinesco (ROUDINESCO,2013) ou
Thomas Insel (INSEL, 2013).
Gostaria de me deter aqui a analisar de que modo, a nova verso do Ma-
nual se vincula com esse dispositivo de saber-poder prprio das sociedades
liberais e neoliberais, denominado por Michel Foucault dispositivo de segu-
rana (FOUCAULT,1978;1997;2004;2005): um dispositivo eminentemente
centrado na lgica da preveno e da antecipao de riscos. Certamente esse
dispositivo no aparece por primeira vez em 2013, porm, ele foi ganhando
fora graas consolidao de uma linha de pesquisa, cada vez mais consoli-
dada no campo da psiquiatria, denominada psiquiatria do desenvolvimento da
infncia e da adolescncia. Para essa psiquiatria, os transtornos so entendidos
como comportamentos disfuncionais que se sucedem e agravam ao longo da
vida de um indivduo, desde sua infncia at a idade adulta (CAPONI, 2014),
exigindo que seja reforada a ateno nos primeiros anos de vida dos indiv-
duos.

OS TRANSTORNOS DA INFNCIA SEGUNDO O DSM

Fazendo um pouco de histria recente, vale a pena lembrar que existe

uma continuidade bastante significativa entre o DSM-III e o DSM-IV
(APA,1994), no que se refere aos transtornos mentais da infncia. Ainda que
existam algumas diferencias, particularmente no que se refere presena de
novos transtornos no DSM-IV, em ambos os casos existe uma mesma categoria
classificatria, um mesmo agrupamento no interior do qual se renem as cha-
madas patologias mentais da infncia, com uma sutil diferena de denomina-
o: em 1980 esse agrupamento denominava-se Transtornos geralmente
evidentes por primeira vez na primeira infncia, infncia ou adolescncia. Em
1994, no DSM-IV-TR, esse mesmo agrupamento se denomina Transtornos
Geralmente diagnosticados por primeira vez na primeira infncia, infncia ou
adolescncia". Esta pequena diferena nos permite entender o curso da poste-
rior transformao que ocorrer em 2013 com o DSM-5.
Esse grupamento de diagnsticos, localizado no Captulo 1 do DSM-III, se
apresenta do seguinte modo:

Os transtornos descritos em este captulo so aqueles que usualmente

aparecem e se evidenciam inicialmente na infncia ou adolescncia. (...)
Quando se trata de diagnosticar uma criana o adolescente o mdico deve
considerar primeiro os diagnsticos includos em esta seo. Caso no se
ache um diagnstico apropriado, transtornos descritos em outras sees
deste Manual devem ser considerado (APA,1980, p. 28)

30
 Catorze anos mais tarde, provavelmente como consequncia da pouca efi-
ccia dos tratamentos e da persistncia dos ditos transtornos na infncia na
idade adulta, ainda que esse capitulo permanece com nome similar, haver
uma transformao no modo como se apresentam os diagnsticos aqui agru-
pados. Assim, no DSM-IV podemos ler:

A apresentao de uma seo separada para doenas que so geralmente

diagnosticados pela primeira vez na primeira infncia, infncia ou
adolescncia apenas para convenincia e no se destina a sugerir que h
uma distino clara entre distrbios da "infncia" e de "adultos".
Acrescentando que: Alm disso, muitos transtornos includos em outras
sees do manual, muitas vezes tm um incio durante a infncia ou
adolescncia. (APA,1994, p. 37).

Vemos que a especificidade desse agrupamento destinado s doenas

mentais na infncia comea apagar-se nos 14 anos que separam ao DSM-III do
DSM-IV-TR. Ento, pela primeira vez, e de modo insistente, o DSM-IV postular
que as patologias da infncia podem ser diagnosticadas em adultos e, contrari-
amente, que os Transtornos considerados de adultos podem ser diagnostica-
dos em crianas.
Assim, esse conjunto ambguo de sintomas presentes ao longo de um n-
mero definido de semanas, a partir do qual se definia uma patologia inicial-
mente pensada para adultos, a partir de 1994, tambm poder ser utilizado
para diagnosticar crianas maiores de dois anos, crianas em idade escolar ou
adolescentes. Sintomas tais como irritabilidade, dificuldade de concentrao,
comer repetidamente alimentos no nutritivos por pelo menos um ms, con-
siderado um sintoma do diagnstico Pica- eating disorder (DSM-III- 307.52), ou
outros como a preocupao excessiva com a aparncia, sintoma do Transtor-
no dismrfico corporal (DSM-IV-300.7), antes reservados para identificar trans-
tornos mentais em adultos, agora permitiro diagnosticar crianas e adoles-
centes.
Mas, a dissoluo das fronteiras entre adultos e crianas se consolidar,
finalmente, com o DSM-5. Ali o controvertido captulo denominado "Transtor-
nos geralmente diagnosticados pela primeira vez na primeira infncia, infncia
ou adolescncia desaparece, e com sua desapario fica legitimada a indistin-
o entre diagnsticos da infncia e aqueles antes reservados para a vida adul-
ta. A partir de esse momento, poder-se- falar sem problemas de TDAH em
adultos ou de Depresso maior na infncia.
Reafirma-se desse modo, a lgica presente nos manuais anteriores, se-
gundo a qual a identificao precoce, cada vez mais precoce, passa a ser consi-
derada uma exigncia para garantir a eficcia teraputica de transtornos men-
tais na primeira infncia, priorizando-se a idade pr-escolar.
Podemos observar, por exemplo, que no item do DSM-5 dedicado a Desen-
volvimento e curso, denominado Curso no DSM-IV, para cada diagnstico defi-
nido aparecem referncias ao incio da patologia na infncia ou adolescncia.

31
Aparecem tambm indicaes referidas importncia de identificar precoce-
mente as doenas para garantir um bom tratamento. Assim, para o Transtor-
no de interao social desinibida (313.89), o item Desenvolvimento e curso
afirma, O transtorno foi descrito a partir do segundo ano de vida at a adoles-
cncia (APA, 2013, p. 270). No Transtorno de estresse ps-traumtico, esse
mesmo item diz: O TEPT pode ocorrer em qualquer idade a partir do primeiro
ano de vida (APA, 2013, p. 276), e o mesmo se repete na maior parte dos di-
agnsticos. Vale lembrar que o Transtorno de interao social desinibida no
existia no DSM-IV-TR, e que o Transtorno de estresse ps-traumtico tinha
seu incio na vida adulta.
Os exemplos se multiplicam tambm no campo das chamadas patologias
sexuais. Vemos aparecer uma nova categoria denominada: Disforia de gnero
em crianas (p. 451). Afirma-se que o incio dos comportamentos transgnero
j pode ter incio na idade pr-escolar, com dois ou quatro anos de vida (APA,
2013, p. 455). Tudo parece indicar que a passagem do item Curso ao Item
Desenvolvimento e curso, no ocorreu por acaso, trata-se de uma tomada de
posio em relao validade concedida pelo DSM-5 a essa ambgua e duvido-
sa linha de pesquisa denominada, justamente, psiquiatria do desenvolvimento
da infncia e da adolescncia.
No DSM-5 o primeiro captulo, antes destinado aos transtornos diagnosti-
cados na infncia, foi substitu do pelos Transtornos do Neurodesenvolvimen-
to. Aparecem ali alguns transtornos que parecem ser considerados comuns na
infncia, eles so: Deficincias intelectuais, Transtornos de comunicao (de
linguagem, de fala, gagueira, etc), Transtornos do espectro autista, Transtorno
de dficit de ateno e hiperatividade, Transtornos de aprendizagem, Trans-
torno de tique (Tourette), dentre outros que podem ser agora diagnosticados
em adultos. Afirma-se que esses Transtornos do neurodesenvolvimento, se
referem a doenas cuja causa uma deficincia neurolgica especfica, ainda
que essas supostas causas neurolgicas permanecem misteriosas e desconhe-
cidas.

O DSM-5 E OS TRANSTORNOS DISRUPTIVOS, DE CONTROLE

DE IMPULSOS E DE CONDUTA.

Outros transtornos que antes faziam parte do agrupamento Diagnostica-

dos na infncia passaram, a fazer parte do captulo Transtornos Disruptivos,
de Controle de Impulsos e de Conduta. E aqui que aparece de modo evidente
a estratgia securitria de deteco e antecipao de riscos (CASTIEL, 2007) j
mencionada. Se os impulsos agressivos antes tolerados, se as condutas indese-
jadas que faziam parte do universo infantil, ingressaram ao campo da psiquia-
tria, isso correu porque esses comportamentos se descreveram como indica-
dores de risco para doenas mentais graves na vida adulta. De fato, o que pos-
sibilita a aceitao social do crescente processo de psiquiatrizao da infncia,
no outra coisa alm da esperana, certamente infundada, de antecipar riscos

32
futuros. Tais riscos so apresentados como verdadeira ameaa social: desde a
esquizofrenia at o homicdio ou o suicdio, passando pelo fracasso laboral ou
sentimental na vida adulta.
Dir-se- que o grupo denominado Transtornos de Conduta e impulso, per-
mite diferenciar os transtornos intelectuais e do desenvolvimento, dos trans-
tornos de comportamento. Porm, ainda que no DSM-5, os transtornos intelec-
tuais e os transtornos de comportamento com incio na infncia, se apresentem
em Captulos diferentes, ambos agrupamentos coexistem quando observamos
a multiplicao de comorbidades relatadas. Se dir, por exemplo, que o Dficit
de Ateno e Hiperatividade- TDAH es frequente comorbido com o Transtorno
de Oposio Desafiante TOD (313.81). De modo que com a desapario dos
chamados Transtornos Geralmente diagnosticados por primeira vez na pri-
meira infncia, infncia ou adolescncia o DSM-5 permitiu criar uma linha de
continuidade entre comportamentos comuns na infncia, mas que a psiquiatria
considera patolgicos, e condutas antissociais ou at criminosas, que segundo
se afirma, podero vir a ocorrer na vida adulta daqueles diagnosticados com
TOD (Transtorno de Oposio Desafiante).
A existncia de fronteiras instveis, difusas e ambguas entre o normal e o
patolgico no campo da sade mental, possibilitou esse processo crescente
pelo qual, condutas prprias da infncia passaram a ser classificadas como
anormais. Consolidou-se assim, esse espao de saber e de interveno que
Michel Foucault (1999) denominou medicina do no patolgico. Pois agora um
conjunto de condutas prprias da infncia ingressaram na lgica psiquitrica
do risco. De acordo a essa lgica, para evitar a ocorrncia de delinquncia,
comportamento psictico e personalidades antissocial ser necessrio diag-
nosticar os pequenos desvios j na idade pr-escolar.
Assim, a obsesso por detectar precocemente os transtornos mentais na
infncia, parece ser o eixo central em torno ao qual se articula o DSM-5. Essa
estratgia que est presente em praticamente todos os transtornos mentais
definidos nesse Manual, habilitaria psiquiatria para identificar e antecipar
riscos, tanto mdicos quanto jurdicos.
Essa centralidade do dispositivo securitrio tem duas faces. Por um lado a
deteco precoce se apresenta, ainda que sem sucesso, como resposta para
evitar a cronificao de patologias que se supem irreversveis na vida adulta.
Por outra parte, e aqui onde encontra sua legitimidade, cumpre uma funo
de proteo social. A tarefa de detectar os Transtornos Disruptivos na primeira
infncia, se apresenta como soluo para antecipar os problemas mais temidos
nas sociedades liberais e neoliberais: a delinquncia, a criminalidade, os homi-
cdios, o suicdio. O DSM-5 situa-se, assim, a meio caminho entre o mdico e o
jurdico.
possvel afirmar que uma das estratgias indispensveis para garantir a
indefinida ampliao de diagnsticos e categorias psiquitricas a obsesso
por identificar pequenas anomalias, sofrimentos cotidianos, pequenos desvios
de conduta como indicadores de uma patologia psiquitrica grave por vir. O
risco, na medida em que aparece como um modo de antecipar um perigo pos-
svel (real ou imaginado) sobre a vida e a sade, constitui a estratgia que
permite garantir a legitimidade e aceitabilidade da multiplicao de diagnsti-

33
cos. Um dos maiores crticos do DSM-5, o chefe do grupo de tarefas do DSM-IV,
Allen Frances afirma:

Os psiquiatras esperam identificar pacientes mais cedo e criar tratamentos

efetivos para reduzir a cronicidade das patologias. Desafortunadamente, os
membros do Grupo de Tarefas usualmente cometem o erro de esquecer que
qualquer esforo por reduzir as taxas de falsos negativos deve
inevitavelmente elevar as taxas de falsos positivos (frequentemente de
modo dramtico e com fatais consequncias). Se alguma vez ser possvel
lograr a esperada vantagem da deteco precoce de casos, deveremos ter
provas diagnsticas especficas e tratamentos seguros. Em contraste as
propostas do DSM V leva particularmente perigosa combinao de
diagnsticos no especficos e inadequados, e a tratamentos no provados e
danosos (FRANCES, 2010, p. 6).

A problemtica do risco a estratgia mais utilizada para legitimar a ex-

panso de doenas mentais. Em esse marco podemos situar a afirmao de
Frances pela qual a Sndrome de risco de psicose (posteriormente chamado
Attenuated Psychosis Syndrome), provocaria uma alarmante taxa de falsos posi-
tivos, entre 70 a 75%, levando a centenas de milhares de adolescentes e jovens
a receber, sem necessidade, a prescrio de antipsicticos atpicos que causam
efeitos colaterais srios tais como: aumento de peso, impotncia sexual e redu-
o da expectativa de vida. De modo que,

A preveno da psicose seria uma tima ideia, se realmente fosse possvel

faz-lo, mas no h nenhuma razo para pensar que podemos. Ir alm de
nossa compreenso provavelmente afetar aqueles que espervamos
ajudar. O Risco de Psicose no deve ser usado como um diagnstico clnico,
pois ser quase sempre errado. A estrada para o inferno est pavimentada
de boas intenes e de ms consequncias no intencionais. Primeiro, n o
causar dano. (FRANCES, 2013c., p. 1)

De nada serve a resposta de que a Sindrome de Risco de Psicose foi, final-

mente, excludo do DSM-5. Pois, alm de ter sido ampliado o nmero de Trans-
tornos considerados como Fator de Risco para patologias graves e irrevers-
veis como a Psicoses, a nova reestruturao do DSM-5 destaca, j na introdu-
o, a importncia da deteco precoce de um amplo conjunto de doenas psi-
quitricas, que inclui a psicose (GREVET, 2007). Assim, no incio do Manual
podemos ler:

Para melhorar a utilidade clnica, o DSM-5 foi organizado a partir de

consideraes sobre o desenvolvimento e o ciclo vital. Inicia-se com
diagnsticos que, acredita-se refletem processos de desenvolvimento que
se manifestam no incio da vida (por exemplo, neurodesenvolvimento,
espectro de esquizofrenia e outros transtornos psicticos), seguido por
diagnsticos que se manifestam na vida adulta. Uma abordagem
semelhante foi seguida dentro de cada captulo. Essa estrutura
organizacional facilita as informaes sobre o ciclo da vida como auxilio na
tomada de deciso diagnstica. (APA, 2013, p. 13).

34
 Como podemos observar, no so somente os primeiros captulos os que
teriam incio na infncia e adolescncia, vemos tambm que cada um dos cap-
tulos que aparecem no Manual, comeam fazendo referncia aos transtornos
que podem vir a ter seu incio na infncia. O Capitulo Transtornos Depresivos,
por exemplo, inicia com Transtorno disruptivo da desregulao de Humor,
que de acordo ao item Desenvolvimento e curso, dever ter incio antes dos 10
anos de idade. E o mesmo ocorre, como veremos, com os chamados Transtor-
nos disruptivos da conduta.

UM DIAGNSTICO UBUESCO: O TRANSTORNO DE OPOSIO DESAFIANTE.

Se observarmos o captulo denominado Transtornos Disruptivos, de Con-

trole de Impulsos e de Conduta, veremos que o DSM-5 agrupa os seguintes
transtornos apresentados em ordem de gravidade crescente: Transtorno de
Oposio Desafiante (313.81 e F91.3); Transtorno explosivo intermitente
(312.34); Transtorno de Conduta; Transtorno de Personalidade antissocial; Pi-
romania e Cleptomania, alm da onipresente categoria: no especificado.
Afirma tambm que, devido sua estreita associao com esse grupo, o Trans-
torno de Personalidade Anti-social (301.7) tem dupla listagem, neste captulo e
no captulo Transtornos de Personalidade. Em relao ao TDAH, antes listado
junto ao Transtorno Opositor e ao Transtorno de Conduta, o DSM-5 dir que
frequentemente comrbido com os transtornos disruptivos. A trajetria que
articula esses transtornos, se apresenta da seguinte forma:

GATHRIGHT e TYLER, 2012

Como podemos observar a desapario do agrupamento "Transtornos Ge-

ralmente diagnosticados pela primeira vez na primeira infncia, infncia ou
adolescncia", est longe de ser uma boa notcia para aqueles que desejamos o

35
fim dos rtulos psiquitricos na infncia. O DSM-5 inaugura, a partir dos postu-
lados defendidos pela psiquiatria do desenvolvimento, um processo pelo qual
todo e qualquer transtorno mental dever ser diagnosticado nos primeiros
anos de vida.
Trata-se de intervir nos Transtornos disruptivos, antes que alguma supos-
ta patologia mental se cronifique, mas tambm antes que se consolide esse
quadro to temido chamado Transtorno de Personalidade Antissocial (301.7).
Esse o rtulo psiquitrico mais utilizado para designar queles que fracas-
sam em ajustar-se a normas sociais relativas a comportamentos legais (APA,
2013, p. 659). Isto , sujeitos que apresentam comportamentos agressivos,
violentos ou criminosos.
nesse campo intermedirio entre o mdico e o jurdico que devemos si-
tuar sucesso de diagnsticos que compem o grupo dos Transtornos Dis-
ruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta.
Psiquiatria e direito se articulam nesse agrupamento de Transtornos,
dando lugar ao que podemos caracterizar como o processo de configurao de
uma infncia perigosa. Em Os Anormais, Foucault analisa os discursos jurdicos
com pretenso de verdade como sendo discursos ubuescos (FOUCAULT,
1999, p. 125). Isto , discursos com pretenso de verdade, que podem parecer
grotescos, que podem fazer rir, mas que de fato tem consequncias trgicas.
Pois a partir desses discursos que se legitimam estratgias de poder que
podem determinar, direta ou indiretamente, decises sobre normalidade e
patologia, sobre teraputicas farmacolgicas, enfim, decises sobre a vida e o
futuro das crianas classificadas nessa categoria.
Um desses discursos Ubuescos, um desses discursos que fazem rir, mas
que so, no entanto, trgicos, o Transtorno de Oposio Desafiante- TOD,
seu cdigo no DSM-5 313.81, e no CID-9 F91.3, e integra o Capitulo dos
Transtornos Disruptivos de Comportamento. O TOD se define por um tipo de
humor raivoso/irritvel, de comportamento questionador/desafiante ou de
ndole vingativa com durao de pelo menos seis meses, evidenciado por pelo
menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes e exibido na inte-
rao com pelo menos um indivduo que no seja o irmo. 11 Para diagnosticar
este Transtorno necessrio que exista pelo menos quatro dentre os oito sin-
tomas que o Manual apresenta divididos em trs grupos:

Humor raivoso/irritvel:
(1) Com frequncia perde a calma.
(2) Com frequncia sensvel ou facilmente incomodado.
(3) Com frequncia raivoso e ressentido.

Comportamento Questionador/ Desafiante

(4) Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianas
e adolescentes, adultos.

11No DSM-IV: Padro recorrente de comportamento desafiante, desobediente e hostil, iniciado na

infncia e adolescncia e de intensidade suficiente para causar prejuzo no funcionamento global
da criana e adolescente. (APA, 1994)

36
 (5) Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras
ou pedidos de figuras de autoridade.
(6) Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.
(7) Frequentemente culpa a outros por seus erros ou mau comportamento.

ndole vingativa:
(8) Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos ltimos seis meses.
(APA, 2013, p. 462)

Alm da fragilidade e ambiguidade desses sintomas ubuescos, o DSM-5

acrescenta uma nota, particularmente significativa, onde explica que para rea-
lizar o diagnstico, os comportamentos no precisam estar exclusivamente
associados ao sofrimento dos indivduos diagnosticados. A nota introduz um
novo elemento. Dir que, para fazer o diagnstico deve considerar-se o sofri-
mento que esses comportamentos produzem para os outros em seu contexto
social imediato (famlia, pares, escola, colegas), e tambm se esses comporta-
mentos produzem algum tipo de impacto negativo no funcionamento social,
educacional ou profissional do indivduo (APA, 2013, p. 463). De modo que o
sofrimento da criana pode deixar de ser a referncia central, passando a ter
relevncia para o diagnstico, os efeitos que provoca essa criana no funcio-
namento da escola ou a famlia. Abre-se assim a porta medicalizao de com-
portamentos comuns na infncia.
O DSM-5 apresenta outras especificaes para o diagnstico TOD. No item
Desenvolvimento e curso podemos ler que os primeiros sintomas surgem na
idade pr-escolar, antes dos 5 anos. Em relao ao item Curso, afirma que ge-
ralmente este transtorno aparece como indicador de risco para um transtorno
mais grave, o Transtorno de conduta (TC), que inclui agresses a pessoas e
animais. Afirma tambm que crianas e adolescentes com TOD, esto sob risco
aumentado para uma srie de problemas de adaptao na idade adulta, inclu-
indo comportamento antissocial, problemas de controle de impulsos, abuso de
substancias, ansiedade e depresso. (APA, 2013, p. 464).
Surge, ento, uma pergunta inevitvel sobre esse diagnstico ambguo as-
sociado a um prognstico dramtico na vida adulta. A pergunta se existe
algum marcador neurobiolgico, alguma alterao cerebral que permita indi-
car que esse conjunto de comportamentos prprios da infncia pode passar a
ser visto como indicador de uma patologia psiquitrica. O DSM-5 dar a res-
posta quando sustenta no Item Fatores de risco que: uma srie de marcadores
neurobiolgicos, como, menor reactividade da frequncia cardaca e da condu-
tncia da pele, reatividade do cortisol basal reduzida, anormalidades no crtex
pr-frontal e na amigdala foram associadas ao TOD. Porem imediatamente
dever afirmar que: no est claro se existem marcadores especficos para o
Transtorno de oposio desafiante (APA, 2013, p. 465).
Se, por um momento, saimos do DSM-5 e analisamos a produo brasileira
dedicada a esta questo podemos tomar como referencia um texto publicado

37
na Revista Brasileira de Psiquiatria em 2004. O artigo Transtorno desafiador
de oposio: uma reviso de correlatos neurobiolgicos e ambientais (Pinhei-
ros e Mattos, 2004) fazem uma reviso da produo dedicada ao TOD. O estudo
prope analisar as evidncias existentes no que se refere aos correlatos neuro-
biolgicos, de funcionamento familiar e escolar, comorbidades, prognstico e
tratamento, diferenciando o TOD do TDHA (Transtorno De Hiperatividade e
Desateno) e TC (transtorno do Comportamento). Referindo-se especifica-
mente aos estudos revisados que se ocuparam de estabelecer marcadores ou
correlatos neurobiolgicos, dir que nenhum apresenta resultados conclusi-
vos.
Analisam-se estudos dedicados a definir a causa do TOD por diferentes vi-
as: por identificao de Hormnios e neurotransmissores, o uso de eletroence-
falografia, estudos para identificar marcadores genticos, dentre outros. Po-
rm, se conclui que nenhum desses estudos conclusivo. Em relao a estudos
cognitivos realizados com crianas com TOD e Controles Normais, dir que
ainda que se evidenciou maior dificuldade de aprendizagem em crianas com
TOD, essa diferena no pode ser considerada significativa. No entanto, ne-
nhum desses fracassos foram considerados pelos pesquisadores como indica-
o de que se trata de um diagnstico mal definido ou de uma patologia inexis-
tente. Afirma-se, pelo contrrio, que tais estudos daro resultados positivos em
algum remoto e imaginrio futuro.
Assim, e dada a inexistncia de fatores genticos, fisiolgicos ou neurobio-
lgicos, isto , perante a impossibilidade de contar com estudos de imagem
cerebral, anlises de sangue ou qualquer tipo de marcador neurobiolgico,
ser necessrio integrar outros elementos. Seria desejvel tentar entender se
essas reaes de raiva ou desafio, no so mais que um simples modo encon-
trado pela criana para expressar seu sofrimento, utilizando estratgias ldicas
para escutar o que ele tem a dizer. No entanto, para definir esse diagnstico
ambguo e pouco consistente que o TOD, o DSM-5 desconsidera explicitamen-
te os relatos das crianas quando afirma: Geralmente os indivduos com esse
transtorno no se consideram raivosos, opositores os desafiadores. Em vez
disso, costumam justificar seus comportamentos como uma resposta a exign-
cias ou circunstancias despropositadas (APA, 2013, p. 463). Acrescenta que
so poucas as contribuies que a criana pode dar para definir o diagnstico,
de modo que, uma vez mais, encontramos a mxima kraepelininana que leva a
silenciar a narrativa dos pacientes.
Nenhuma dessas alternativas considerada quando se trata de definir o
diagnstico de acordo ao DSM-5. O Manual apresenta s uma estratgia que se
limita a contar a frequncia e persistncia de quatro dos sintomas acima assi-
nalados, por um perodo de seis meses. Essa a nica estratgia para fazer a
distino entre um comportamento dentro dos limites normais e um compor-
tamento sintomtico. O DSM-5 acrescenta que outros fatores devem ser
considerados, tais como se a frequncia e a intensidade dos comportamentos
esto fora de uma faixa normativa para o nvel de desenvolvimento, o gnero e

38
a cultura do indivduo (APA, 2013, p. 463). Trata-se de contar a frequncia de
apario dos sintomas, de calcular o desvio que a criana apresenta em relao
mdia ou padro da mesma idade.
Essas informaes quantitativas ambguas complementam-se com a refe-
rncia a outros Fatores de risco e prognstico que o Manual denomina ambi-
entais. Dentre eles aponta: Prticas agressivas, inconsistentes ou negligentes
de criao dos filhos, pois, essa histria parental ocupa um papel importante
nas teorias causais do diagnstico (APA, 2013, p. 463). De modo que para
estabelecer o diagnstico psiquitrico para uma patologia cuja causa biolgica
se dar como suposta, sem ter sido identificada, o DSM recorre a duas estrat-
gias: contar sintomas, e avaliar o histrico parental da criana, isto identificar
fatores ambientais. Esses fatores ambientais so: (GOODMAN e SCOTT, 2012)

x Nvel socioeconmico baixo.

x Histria parental de psicopatologia:
x Criminalidade parental
x Caractersticas de cuidado parental: Hostilidade, pouco carinho,
pouca superviso, regras e disciplina inconsistentes.

Observando esses fatores, parece inevitvel destacar o lugar que ocupam

a pobreza e a criminalidade parental. A psiquiatria abre as portas, assim, para
avaliaes carregadas de um forte e indesejvel determinismo social. Este,
repetindo a lgica das profecias auto realizadas, acabar por diagnosticar com
maior frequncia os transtornos de comportamento em famlias pobres, ou em
crianas com familiares em conflito com a lei.
Esse discurso se repete em diversos artigos acadmicos, assim no artigo j
mencionado (PINHEIROS e MATTOS, 2004), onde, em relao aos Aspectos
Familiares achamos uma explicitao mais detalhada, que reproduz os mesmos
preconceitos de classe e as mesmas marcas de determinismo social. Os autores
afirmam:

Em um estudo comparando pacientes com TDAH com e sem TOD, (Kadesjo et

al) encontraram que ter pais divorciados e me com baixo nvel
socioeconmico era mais comum no grupo comrbido. Outro estudo (Frick
et al) demonstra que as crianas com TOD distinguiram-se dos controles
clnicos por seus pais terem uma maior prevalncia de transtorno de
personalidade antissocial e de transtorno por abuso de substncias
(PINHEIROS e MATTOS, 2004)

Nenhuma novidade at aqui, s a repetio dos clssicos preconceitos de

classe apresentados sob a forma de estudos cientficos. Pois, como determinar
cientificamente a importncia da escolaridade da me, ou do nvel socioeco-
nmico da famlia, se de fato no temos mais que uma definio ambgua, uma
lista de comportamentos que provocam incomodo nos locais de convvio da

39
criana? Desconsiderando que esse pode ser o nico recurso simblico dispo-
nveis para que a criana manifeste sua insatisfao, medo ou sofrimento.
preciso analisar cuidadosamente o papel que ocupa a pobreza nesse dis-
curso. Certamente a pobreza no ocupa aqui um lugar anlogo quele ocupado
pelos fatores ambientais nas doenas transmissveis como clera, lepra ou
tuberculoses. Conhecemos a histria natural dessas doenas e sabemos o im-
pacto que a pobreza pode ter na proliferao das mesmas. Certamente no
desse modelo que fala o DSM-5 quando afirma que pobreza ou criminalidade
parental podem ser fatores causais ambientais de comportamentos desafiado-
res ou opositores. Neste ltimo caso a incorporao do fator pobreza como
causa de uma suposta patologia s pode vir a reforar os estigmas de classe e a
excluso social de crianas cujos comportamentos, como bem soube mostrar
Pierre Bourdieu, no se ajustam aos padres desejados. Pelo simples fato de
que essas crianas no contam com o capital social ou cultural que as institui-
es escolares esperam e desejam encontrar em seus alunos.

O TOD E A TERAPUTICA FARMACOLGICA

Resta analisar a teraputica proposta para o TOD. Para isso devemos lem-
brar que, de acordo ao DSM-5: no possvel identificar nenhum mecanismo
neurobiolgico especfico; no possvel definir causas sociais ou ambientais
determinantes; que o TOD no se refere exclusivamente ao sofrimento da cri-
ana, mas tambm aos problemas que elas causam para a famlia, escola, cole-
gas; que sua identificao ocorre pela estratgia de contar a frequncia e inten-
sidade de apario dos sintomas. Sabemos tambm que no existe nenhum
espao para uma escuta atenta que permita entender as razes que levam
criana a: manifestar descontento; se opor aos mandados externos; perder a
calma; a questionar as figuras de autoridade. Todos esses comportamentos
considerados sintomas do TOD.
Perante tantas incgnitas existe uma nica certeza definida no item De-
senvolvimento e curso: TOD um dos maiores precursores de Psicopatologia
na vida adulta. Indivduos com histria de TOD e TC tm maior probabilidade
de apresentar prejuzo social quando adultos, ter menos qualificao profissi-
onal, menos estabilidade laboral e divrcio (APA, 2013:464). Isto , de acordo
ao DSM-5, existe uma trajetria para os Transtornos Disruptivos que leva at a
Personalidade Antissocial. Essa trajetria se apresenta como sendo uma mar-
cha inexorvel:

40
 Behavior
Disorders

*Progression from Conduct Disorder

to Anti-Social Personality Disorder is
more likely when Symptoms are
Severe and with Childhood Onset

Behavior Disorders. GATHRIGHT e TYLER, 2014

Como j foi dito os Transtornos Disruptivos de Comportamento, no se

explicam por causas neurobiolgicas, nem socioambientais, nem psicolgicas,
mas sim por uma suposta trajetria futura que inclui fracasso laboral e pessoal,
patologias mentais irreversveis, assim com supostos atos de delinquncia ou
criminalidade na vida adulta. E ser em funo desse duvidoso prognstico,
apresentado sob a forma de uma verdade cientificamente estabelecida, que se
defende uma interveno teraputica unificada.
Existem dois tipos de proposta teraputica para os transtornos disruptivos
de comportamento, elas podem ou no estar associadas. Por um lado, prope-
se a interveno comportamental, isto , abordagem familiar denominada ma-
nejo parental associada Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). Por outra
parte, prope-se o tratamento farmacolgico, dando prioridade aos Antipsic-
ticos atpicos, como a Risperidona. Dependendo do padro de comorbidades
sero acrescentas as seguintes medicaes: com ansiedade e depresso, A Ris-
peridona se associar com os ISRS e para comorbidade com TDAH, psicoesti-
mulantes como a Ritalina (RIGAU-RATERA, 2006).
So bem conhecidos os efeitos adversos dos antipsicticos. Como afirma
Pignarre, todo o esforo que a indstria farmacutica dedicou, nos ltimos 50
anos, aos psicofrmacos em geral e aos antipsicoticos em particular, parece
reduzir-se a achar um medicamento com menos efeitos colaterais que o exis-
tente no mercado.
No caso da medicao a ser prescrita para uma criana com TOD, a tera-
putica considerada mais eficaz ser um psicofrmaco controvertido, potente e
com diversos efeitos adversos muito bem conhecidos como a Risperidona
(MOYNIHAN e CASSELS, 2006). Lembremos que os antipsicticos atpicos po-
dem causar aumento de peso e alterar o metabolismo, aumentando o risco de

41
diabetes. Podem causar efeitos secundrios relacionados com a motricidade
como: rigidez, espasmos musculares persistentes, tremores e inquietao. Por
fim que, vale lembrar que o uso prolongado de medicamentos antipsicticos
pode levar a uma condio chamada de discinesia tardia (DT), que impede que
o indivduo possa controlar os movimentos musculares, levando comumente
rigidez na boca. Em certos casos pode dar lugar tambm a uma sndrome cha-
mada Sndrome dos neurolpticos que uma reao adversa grave, associa-
da a alteraes do estado mental, rigidez muscular, hipertermia, alteraes
psicomotoras, sinais de instabilidade autonmica. Efeitos graves de uma tera-
putica preconizada ainda que no exista nenhuma causa neurobiolgica defi-
nida.

PARA CONCLUIR

Em seu livro Saving Normal, Allen Frances afirma que o incremento das
taxas de transtornos mentais na populao ocorre de dois modos: (1) pela
criao de novos diagnsticos que transformam em patolgicos comportamen-
tos comuns na sociedade, que a indstria farmacutica se encarregar de po-
pularizar (em nosso caso perder a clama, ficar com raiva, sentir-se incomoda-
do, resistir aos mandados das autoridades ou adultos); e (2) estabelecendo um
limiar de diagnstico mais baixo para muitas patologias j existentes, como
ocorre quando comportamentos comuns passam a ser vistos como fator de
risco para uma doena mental irreversvel, (FRANCES, 2010; 2013). Em esse
marco devemos inscrivir a alterao aparentemente pouco significativa que se
estabelece entre o DSM-IV e o DSM-5 em relao ao Transtorno de oposio e
Desafio. At 1994, no DSM-IV-TR, o TOD fazia parte dos Transtornos Geral-
mente diagnosticados por primeira vez na primeira infncia, infncia ou ado-
lescncia", conjuntamente com outros muitos Transtornos. No DSM-IV, TOD e
Transtorno de Conduta se excluam, no pudendo existir concomitantemente.
Pelo contrario, no DSM-5, o TOD e TC podem coexistir, e o TOD passa a ter um
lugar privilegiado de marcador de risco para um conjunto de comportamentos
considerados socialmente ameaadores, comportamentos que ocupam um
lugar intermedirio entre o mdico e o jurdico, associados aos Transtornos de
Conduta e de Personalidade antissocial, tais como: violar os direitos dos
outros, provocar danos fsicos, ou danos na propriedade, delinquir, enganar e
provocar graves violaes s normas sociais.
verdade que essa dimeno supostamente performativa do TOD, que
leva a supor que a criana com TOD ser um adulto em conflito com a lei ou
com comprometimento psiquiatrico grave, j estava presente em estudos
sobre psiquiatria do desenvolvimento. Mas essa ambigua suposio foi
integrada de maneira explicita ao DSM-5, no ano 2013, como tentamos mostar
aqui.

42
 Para concluir, gostaria de retomar o estudo antes referenciado (PINHEI-
ROS e MATTOS, 2004). Vemos que, ainda que o artigo apresente uma sucesso
de estudos inconclusivos, conclui com a definio do Tratamento preconizado.
Repete, mais uma vez, a importncia de articular tratamento farmacolgico
com Terapia comportamental e afirma que:

O enfoque teraputico dever variar de acordo com a presena de

comorbidades. Estimulantes e clonidina parecem ser efetivos nos sintomas
de TDO comrbido com TDAH e o metilfenidato capaz de induzir a
remisso de TDO em uma grande proporo de pacientes de TDAH com
TDO comrbido. cido valprico, haloperidol, risperidona e ltio so
provavelmente mais efetivos quando h instabilidade de humor observvel.
(PINHEIROS e MATTOS, 2004)

Vale destacar que no fim do artigo se explicitam os conflitos de interesse,

indicando que o autor principal participa do conselho consultivo de/ porta-
voz de/ ou recebeu financiamento da Pfizer, Janssen-Cilag, Eli Lilly, Wyeth,
Novartis, e GlaxoSmithKline (PINHEIROS e MATTOS, 2004).
Temos assim, mais um exemplo do modo como opera a indstria farma-
cutica no incremento das taxas de transtornos mentais na populao, neste
caso transformando em patolgicos comportamentos comuns na sociedade
como perder a clama, ficar com raiva, sentir-se incomodado, resistir os man-
dados das autoridades ou aos adultos, que o DSM transformou em sintomas
psiquitricos, e que a indstria farmacutica se encarregar de difundir e po-
pularizar pela mediao do auxlio a pesquisadores, financiamentos de pesqui-
sas, divulgao em congressos mdicos, etc.
Do dito at aqui vale ressaltar que a indstria farmacutica ocupa s uma
parte neste complexo tecido da psiquiatrizao da infncia. Pois, para que pos-
sa tornar-se aceitvel e legitimo o recurso a frmacos com efeitos adversos
graves, como ocorre com os antipsicoticos atpicos, foi preciso que inicialmen-
te, as categorias propostas pelo DSM cheguem a conquistar respeitabilidade,
aceitao e reconhecimento como discurso cientifico. Um discurso que, no
entanto, e como tentamos mostrar, est perpassado por uma severa fragilidade
epistemolgica. Sua validao no ocorre como na medicina geral (FOUCAULT,
1987; 2003), por marcadores biolgicos ou neurobiolgicos, mas sim por refe-
rencias vagas a contextos familiares e sociais, ou por referncia a duvidosos
estudos de risco. Estatsticas pouco consistentes que falam de uma suposta
trajetria patolgica, pela qual s crianas com TOD estariam destinadas a ter
uma vida de fracassos, delinquncia ou loucura na vida adulta, caso no seja
aceita a teraputica preconizada.

43
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 Vigiar e medicar. Estratgias de medicalizao da infncia







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