Anno Accademico

2015 - 2016

Igiene e medicina preventiva

Igiene scolastiva

Alcune definizioni

Silvio Brusaferro
Health Promotion
Prevention
Differenze tra promozione della
salute e prevenzione
 Area della prevenzione
Include le attivit rivolte al mantenimento e
miglioramento della salute
Sono attivit attuate prima del
dellinsorgenza della malattia
Si possono suddividere in attivit di:
PREVENZIONE
PROMOZIONE DELLA SALUTE
 PROMOZIONE DELLA SALUTE
def. OMS
La promozione della salute il processo che consente
alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla
propria salute e di migliorarla.
Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come
estensione di ci che un individuo o un gruppo sia
capace di fare, da un lato di identificare e realizzare le
proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni, dallaltro
di modificare o adattarsi allambiente
La salute come risorsa di vita di ogni giorno non come
obiettivo di vita
Concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e
personali ed anche le capacit fisiche
 Promozione della salute
un processo culturale che permette alla
gente di raggiungere livelli di
consapevolezza tali da poter fare scelte
ponderate e non di subirle
Si tratta di un processo a spirale che pu
essere percorso nel senso del
miglioramento ma anche nel senso
inverso
 PREVENZIONE
Si propone il mantenimento dello stato di
salute
Prevenzione e Profilassi sono termini
equivalenti anche se riferiti storicamente
il primo alle malattie cronico degenerative
Il secondo alle malattie infettive
In funzione del momento della storia naturale
della malattia in cui si opera lintervento la
prevenzione si pu distinguere in
Primaria
Secondaria
Terziaria
 PREVENZIONE PRIMARIA
Consiste nellattuazione di misure, a livello
individuale o di popolazione, atte a diminuire
lincidenza nella popolazione di una qualsiasi
patologia mediante leliminazione o la riduzione
dellesposizione ad agenti etiologici e a fattori di
rischio o comunque a qualsiasi fattore avente un
ruolo nel favorire lesposizione stessa.
Si definisca anche ETIOLOGICA perch
eliminando lesposizione ai fattori favorenti e/o
determinanti la malattia si evita la stessa ma
anche le sue conseguenze (complicanze
recidive, invalidit, morte, ecc.)
PREVENZIONE SECONDARIA
Consiste nella adozione di interventi atti
ad impedire linsorgere della malattia in
soggetti gi esposti ad agenti etiologici o a
fattori d rischio.
Gli interventi si attuano nel periodo di
latenza della malattia e questo condiziona
restringe lambito di intervento ad alcune
patologie
Caratteristiche delle patologie nelle
quali si pu operare la prevenzione
secondaria
Storia naturale della malattia ben conosciuta per
poterne prevedere levoluzione
Periodo di latenza sufficientemente lungo
Disponibilit di un test (di screening) in grado di
differenziare i soggetti sani da quelli
apparentemente sani ma gi malati
Disponibilit di terapia efficaci in grado di guarire
la malattia o di ritardarne significativamente
levoluzione letale
 Test di screening
Non costituiscono di per se la prevenzione secondaria
ma ne sono una parte; occorre infatti
successivamente anche un intervento terapeutico
efficace
Requisiti dei programmi di screening
Rilevanza sociale della patologia
Efficacia del trattamento
Disponibilit di servizi di approfondimento diagnostico
Esistenza di uno stadio pre clinico riconoscibile
Disponibilit di un test attuabile e privo di rischio
Accettazione del test da parte degli utenti
Previa definizione dei parametri di normalit
Favorevole rapporto costi benedfici
Attuazione continuativa del programma
 Test di screening

in realt i soggetti sono

a veri positivi
b falsi positivi
c falsi negativi
d veri negativi
 Sensibilit e specificit

Si riferiscono alla capacit dello strumento a

distinguere le persone che presentano le

caratteristiche in questione da quelle che non

le presentano.
 Test di screening
malato non malato
Test a b a+b
positivo
Test c d c+d
negativo
a+c b+d a+b+
c+d

Sensibilit: a/a+c
Specificit: d/d+b
Valore predittivo positivo: a/a+b
Valore predittivo negativo: d/d+c
 Sensibilit - 1
la capacit di identificare correttamente i soggetti
ammalati.
In termini di probabilit, la sensibilit la probabilit che un
soggetto ammalato risulti positivo al test; si pu anche
dire che essa la proporzione dei soggetti ammalati che
risultano positivi al test.
soggetti ammalati a+c
positivi al test a
sensibilit a/(a+c)

una proporzione che pu assumere soltanto un valore

compreso fra 0 e 1 (esprimibile anche come valore
percentuale da 1 a 100).
 Sensibilit - 2

Un test molto sensibile risulter positivo in un numero

molto alto di casi nei quali la malattia effettivamente
presente.

Un test poco sensibile risulter positivo in un numero

molto basso di casi nei quali la malattia
effettivamente presente.
 Specificit - 1
la capacit di identificare correttamente i soggetti sani.
In termini di probabilit, la specificit la probabilit che un
soggetto sano risulti negativo al test; si pu anche dire
che essa la proporzione dei soggetti sani che risultano
negativi al test.
soggetti sani b+d
negativi al test d
specificit d/(b+d)

una proporzione che pu assumere soltanto un valore

compreso fra 0 e 1 (esprimibile anche come valore
percentuale da 1 a 100).
 Specificit - 2

Un test molto specifico risulter negativo in un numero

molto alto di casi nei quali la malattia effettivamente
non presente.

Un test poco specifico risulter negativo in un numero

molto basso di casi nei quali la malattia effettivamente
non presente.
 Valore predittivo positivo

in realt i soggetti sono

Il VPP indica la probabilit che un soggetto test-positivo sia ammalato.

Si calcola con la proporzione a/(a+b).
 Valore predittivo negativo

in realt i soggetti sono

VPN = d/c+d
Risponde alla seguente domanda: si tratta di un negativo-vero o di un negativo-
falso?
PNP 2014 - 2018
PNP 2014 - 2018
Esempi di screening raccomandati
US Preventive Service Task Force 1 -
DA 0 A 12 ANNI
Altezza e peso
Pressione arteriosa
Disturbi della vista (3-4 anni)
Fenilchetonuria (alla nascita)
Ipetiroidismo congenito (alla nascita)
Emoglobinopatie (alla nascita)
DA 11 A 24 ANNI
Pressione arteriosa
Peso e altezza
PAP test (donne > 20 anni)
Screening per Chlamydia (donne > 20 aa)
Rosolia: vaccinazione o sierologia (donne >12 anni)
Problemi alcol correlati
 Esempi di screening raccomandati
US Preventive Service Task Force 1 -
DA 25 A 64 ANNI
Pressione arteriosa
Altezza e peso
Test colesterolo (uomini 35 665aa. Donne 45-65 aa)
Pap test (donne)
Mammografia ed es. clinico al seno (donne 50 -69 aa)
Test sangue occulto nelle feci e/o sigmoidoscopia (>50aa)
Problemi alcol correlati
Rosolia: vaccinazione o sierologia (donne in et fertile)
OLTRE I 65 ANNI
Pressione arteriosa
Altezza e peso
Pap test (donne se sessualmente attive, interrompere se i
precedenti erano normali)
Mammografia ed es. clinico al seno (donne fino a 69 aa)
Test sangue occulto nelle feci e/o sigmoidoscopia (>50aa)
Problemi alcol correlati
valutazione udito e vista
 INTERVENTI DI COUNSELING
RACCOMANDATI
US Preventive Service Task Force
PREVENZIONE INCIDENTI
Cinture di sicurezza
Casco per bicicletta e moto
Rilevatori di fumo
Depositi sicuri/rimozione armi da fuoco, farmaci, sostanze
tossiche
Protezioni alle scale e finestre (< 12 aa)
Prevenzione cadute (>65 aa)
Controllo temperatura acqua calda (>65 aa)
IGIENE DENTALE
Regolari viste di controllo
Uso giornaliero di spazzolino e pasta dentifricia al fluoro
 INTERVENTI DI COUNSELING
RACCOMANDATI
US Preventive Service Task Force
DIETA ED ESERCIZIO FISICO
Limitare grassi e colesterolo
Mantenere il bilancio calorico
Enfasi su frutta, verdura, cereali (>2aa)
Allattamento al seno (< 2 aa)
Dieta ricca di ferro (<12aa)
Regolare attivit fisica
Apporto adeguato di calcio (donne)
COMPORTAMENTI SESSUALI
Prevenzione delle MST
Uso mezzi di barriera
Gravidanza consapevole
USO DI SOSTANZE
Cessazione del tabacco
Evitare uso di alcolici e sostanze illecite durante la guida
 PREVENZIONE TERZIARIA
Consiste nella accurata messa in atto di tutte le
procedure cliniche, terapeutiche e riabilitative
per impedire linsorgere di invalidit e facilitare il
raggiungimento di un accettabile compenso in
persone gi ammalate
Opera soprattutto nel periodo post clinico e si
identifica in larga misura con la riabilitazione, la
rieducazione, e la prevenzione di ricadute e
recidive.
 Prevenzione
Livello di Bersaglio Obiettivo
prevenzione
Primaria Soggetti sani Riduzione
incidenza
Secondaria Soggetti con Riduzione
danno mortalit
asintomatici
Terziaria Ammalati o Riduzione
convalescenti recidive e
invalidit
 Public Health
Sanit Pubblica
( WHO 1998)

Lo sforzo organizzato della societ per

promuovere la salute per prevenire la
malattia e per incoraggiare
luguaglianza sociale in un contesto
di sviluppo sostenibile
Articolazione logica degli interventi
di Sanit Pubblica
Individuazione dei bisogni e identificazione
della loro natura e rilevanza
Identificazione dei fattori di rischio
Identificazione degli interventi
potenzialmente attuabili
Scelta e sviluppo degli interventi
Implementazione degli interventi
Valuatzione degli effetti degli interventi
La valutazione dei bisogni di salute
(Health Needs Assessment)

revisione sistematica delle istanze di salute

di una popolazione che
porta a concordare priorit ed allocazione
di risorse
per migliorarne la salute e ridurre le
disuguaglianze.
Per dare delle risposte appropriate a quanti
possono trarne la massima utilit.
 EDUCAZIONE SANITARIA
Si prefigge attraverso un intervento sociale di
porre le basi di una modificazione dei
comportamenti degli individui attuando
promozione e prevenzione della salute
legata alla crescita culturale delle persone
che comporta il riconoscimento dei propri
bisogni e lindividuazione di quanto necessario
per soddisfarli.
Oltre allopera per mutare latteggiamento delle
persone nei riguardi della propria condizione di
rischio opportuno trasformare anche
lambiente in cui si vive
 RISCHIO
PERICOLO = la capacit intrinseca di un determinato
(oggetto, sostanza, comportamento, ecc.) di arrecare
danno
RISCHIO = la probabilit che tale danno si estrinsechi
RISCHIO = Probabilit x Danno
SOGGETTO A RISCHIO = lindividuo in cui
linsorgenza di un evento non favorevole pi
probabile (rischio pi alto)
FATTORE DI RISCHIO = tutto ci che risulta associato,
in maniera significativa e costante, con levento
avverso oggetto di studio
 FATTORI CAUSALI
CAUSA NECESSARIA = senza la sua presenza
la malattia non pu verificarsi
CAUSA SUFFICENTE = provoca
inevitabilmente levento
I FATTORI possono essere:
Predisponenti = rendono suscettibili allinsorgenza
dellevento
Attivanti = possono favorire lo sviluppo dellevento
Precipitanti = stretta relazione con levento
precipitandone levoluzione
Potenzianti = a causa di esposizioni ripetute possono
rendere pi grave lvento
 Relazione pericolo rischio -
danno

PERICOLO RISCHIO DANNO

CONCAUSE PERSONE ESPOSTE

MISURE PREVENTIVE MISURE DI PROTEZIONE

John Snow
 John Snow e lepidemiologia
1
Londra
Epidemie di colera 1848-49 e 1853-54
Individu la casa di ogni persona che mor
di colera
A Londra cerano due compagnie che
fornivano acqua alla citt :
La Southwark
La Lambeth
 John Snow e lepidemiologia
2
fornitore n. Morti Popolazion Tasso
Per colera e Mortalit per
1851 colera x 1000
Southwark 844 167 654 persone
5.0

Lambeth 18 19 133
0.9
 EPIDEMIOLOGIA
Il termine epidemiologia deriva
dallunione di 3 parole greche
epi attorno
dmos popolo o societ
logos studio o ragionamento

Lo scopo principale dellepidemiologia lo studio della

comunit da un punto di vista particolare: quello
sanitario.

Lepidemiologia linsieme dei metodi scientifici che si

applicano allo studio delle comunit dal punto di vista
sanitario.
 EPIDEMIOLOGIA
Definizione
Lo studio della distribuzione e dei
determinanti delle situazioni o degli eventi
collegati alla salute in una specifica
popolazione, e lapplicazione di questo studio
al controllo dei problemi di salute

Last 1988
 DEMOGRAFIA
Definizione
Una scienza che studia le popolazioni descrivendone
alcune caratteristiche fondamentali quali la
numerosit, la densit abitativa, la distribuzione in et
e sesso la frequenza di nascite, morti, matrimoni,
divorzi, migrazioni, ecc.
Tale studio soprattutto finalizzato a studiare gli
effetti che questi fattori possono avere sulle
condizioni economiche, sociali e culturali della
popolazione

Lopalco, Tozzi
2004
 STATISTICA
La statistica studia serie di dati provenienti
dallosservazione di popolazioni.
Laccezione di popolazione diversa tra
epidemiologia, statistica e demografia
In statistica per popolazione si intende una
qualunque aggregazione di elementi che
generano dati.
La statistica una scienza esatta basata in
gran parte sullo studio di campioni di
popolazioni (scienza probabilistica)
Lepidemiologia spesso usa il metodo
statistico.
 Epidemiologia
classificazioni

1. Osservazionale (il ricercatore si limita ad

osservare)
1. Descrittiva
2. Analitica
2. Sperimentale (il ricercatore interviene
attivamente)
 Studi epidemiologici
Epidemiologia descrittiva
Esamina la distribuzione dlelevento in termini
di
Persone affette,
Tempo durante il quale insorge
Luogo nel quale si verifica

 Studi epidemiologici
Epidemiologia analitica ( o costruttiva)
Ricerca lesistenza di relazione tra
Evento sanitario studiato e
Uno o pi fattori che si ritiene possano
esserne responsabili
 Studi epidemiologici
Epidemiologia sperimentale
Il ricercatore interviene direttamente
Controllando lesposizione di una popolazione al
fattore studiato
Confrontando gli effetti con un gruppo di
riferimento nle quale il fattore non viene introdotto
 Misure di frequenza pi utilizzate
Rapporto: paragone tra gruppi con
caratteristiche diverse
Proporzione : particolare tipo di rapporto
dove il numeratore incluso nel
denominatore
Tasso: un particolare tipo di proporzione
che esprime anche una valutazione
temporale
 tasso
Stima pi affidabile per valutare il rischio di
malattia
Tiene conto
Popolazione esposta
Intervallo di tempo
Numero di eventi
Tasso = n eventi (nel tempo t) / popolazione
esposta (nel tempo t) x fattore moltiplicativo
(10, 100, 1000, 100.000, ecc.)
 Tassi
Grezzi: si applicano allintera popolazione,
senza riferirsi al alcune caratteristiche degli
individui in essa contenuti
Specifici: si calcola nellambito di una
popolazione divisa in pi sottogruppi
omogenei in relazione ad una singola o pi
caratteristiche come ad esempio et sesso,
razza, fattori di rischio o comorbosit
Standardizzati: il valore ipotetico del tasso
grezzo se la distribuzione per il fattore da
standardizzare (es. et) fosse stata quella
dello standard
 MISURE DELLA POPOLAZIONE
indici della struttura per et
Et media : il numero di anni vissuti in media da
una popolazione. Pu essere anche definita
speranza di vita alla nascita
Indice di vecchiaia:
Popolazione >65 aa/popolazione<15 aa x 100
Indice di dipendenza
pop. >65 + pop. <15aa / pop. 15-65 x 100
Percentuale di anziani
popolazione >65 aa / popolazione totale x 100
 MISURE DELLA POPOLAZIONE
indici della struttura per sesso
Rapporto di mascolinit
n maschi / n femmine x 100
FECONDITA
Tasso di natalit
n nati / popolazione x 1000
( in un dato periodo)
Tasso di fecondit
n nati / donne 15 49 x 1000
(in un dato periodo)
 MISURE DELLA POPOLAZIONE
Tasso grezzo di mortalit
n decessi/ pop x 100.000 (in un dato periodo)
Tassi specifici di mortalit
x causa di morte, x et, x sesso , professione
Tasso di mortalit infantile
deceduti in et 0-1/nati vivi x 1000 ( in un anno)
Tasso di natimortalit
nati morti (dopo 28 settimana)/nati x 1000 ( in un
anno)

Tasso di mortalit perinatale

nati morti (dopo 28 settimana) + morti nella
1 settimana / nati x 1000 ( in un anno)
 Tasso standardizzato di mortalit
Standardizzare significa eliminare la distorsione
dovuta alla differente composizione della
popolazione e lo si fa utilizzando una
popolazione standard in modo da dare uno
stesso peso ai tassi specifici delle popolazioni in
studio.
N.B. il tasso vero quello grezzo; quello
standardizzato serve per confrontare due
popolazioni

Rapporto standardizzato di mortalit (SMR

standardised Mortality Ratio)

osservati/attesi x 100
 Misure di frequenza pi utilizzate
Tasso di morbosit
n ammalati / popolazione x 100 (in un dato
tempo)

Tasso di letalit
n deceduti per malattia Y / ammalati per
malattia Y x 100 (in un dato tempo)
 Prevalenza ed incidenza
PREVALENZA: numero di casi di una
malattia in una popolazione definita in uno
specifico momento nel tempo
INCIDENZA : numero di nuovi casi che si
verifica in una popolazione in un dato arco
di tempo
 STUDI DI PREVALENZA

infezione

|
infezione infezione

|
|

infezione
|
tempo
studio 1 studio 2

- individuano i casi presenti

- variabilit dovuta al momento dellindagine
- richiedono esigue risorse
 STUDI DI INCIDENZA

infezione

|
infezione infezione

|
|

infezione
|
tempo
inizio studio termine studio

- individuano i nuovi casi

- possibile seguire i casi nel tempo
- richiedono ingenti risorse
 Misure di associazione
Le misure di associazione si applicano alla
relazione esistente tra un fenomeno (esito
clinico, malattia, morte) e lesposizione ad
un particolare fattore causale di malattia o
a un trattamento.
Vi sono due tipi principali di misure di
associazione:
- misure assolute
- misure relative.
 Misure di associazione
ASSOLUTE - 1

RISCHIO ASSOLUTO
RISCHIO DIFFERENZIALE

Misurano la differenza tra esposti e non

esposti nella frequenza di comparsa del
fenomeno studiato.
 Misure di associazione
ASSOLUTE - 2

Le misure ASSOLUTE indicano

leffetto assoluto di un intervento:
quanti casi in meno di una
determinata malattia si possono
ottenere eliminando un fattore
eziologico.
 Misure di associazione
RISCHIO ASSOLUTO

Indica la probabilit che un individuo

presenti levento studiato nel corso
di un periodo di tempo specificato.
Il rischio assoluto rappresenta
lINCIDENZA dellevento studiato
nel gruppo studiato.
Il suo valore pu variare da 0 a 1.
 Misure di associazione
RELATIVE

RISCHIO RELATIVO
ODDS RATIO

Misurano il rapporto tra esposti e non

esposti nella frequenza di comparsa del
fenomeno studiato.
 RISCHIO DIFFERENZIALE
Esprime la differenza assoluta di rischio
tra gli esposti e I non esposti
Si misura sottraendo
Il rischio assoluto negli esposti
Al rischio assoluot nei non esposti
Assumendo che le altre cause , esclusa
quella studiata come esposizione, abbiano
lo stesso effetto sugli esposti e sui non
esposti
 Misure di associazione
RELATIVE - 2
Le misure RELATIVE danno una
misura della forza dellassociazione
ma non permettono di valutare
leffetto assoluto di un intervento che
dipende, oltre che dalla forza
dellassociazione, dalla frequenza di
base di quella determinata
malattia/condizione in una
determinata popolazione.
 Modi di esprimere il rischio
RISCHIO ASSOLUTO (RA): proporzione di
soggetti che durante il periodo di osservazione
manifesta levento
RISCHIO RELATIVO (RR): esprime il rapporto
tra il rischio degli esposti e dei non esposti
RISCHIO DIFFERENZIALE: esprime la quota di
malati che eviterebbero la malattia se fosse
rimosso dalla popolazione il fattore di rischio
analizzato. E dato dalla differenza di incidenza
tra esposti e non esposti.
 La tabella 2 x 2
M+ M-

E+ a b Tot E +

E- c d Tot E -

Tot M + Tot M - Totale

generale
 Dimensione del rischio
malato non
malato
esposto a b a+b

non c d c+d
esposto
a+c b+d a+b+c
+d

RR: a/(a+b) / c/(c+d)

 Studi di coorte
disegno di uno studio di coorte

tempo

Direzione dellindagine

malattia

esposte
No malattia
Persone
popolazione Senza
malattia malattia
Non
esposte
No malattia
 La tabella 2 x 2
M+ M-

E+ a b Tot E +

E- c d Tot E -

Tot M + Tot M - Totale

generale
 Misure di associazione
RISCHIO RELATIVO
Si studia in rapporto allesposizione a
fattori di rischio o allesposizione a
un trattamento, e si ottiene negli
studi di coorte.
Incidenza [E]
Incidenza [NE]
Esprime la % di volte in pi o in
meno che la malattia si verifichi in un
gruppo rispetto allaltro.
 RISCHIO RELATIVO
Esempio:

Incidenza tu.polmonare tra fumatori =

188 / 100.000
Incidenza tu.polmonare tra non fumatori =
19 / 100.000

RR = 188/100.000 = 9.9
19/100.000
 Studi caso controllo
disegno di uno studio caso-controllo

tempo

Direzione dellindagine

Si esposizione
Casi
Persone con
malattia
No esposizione
popolazione
Si esposizione
Controlli
Persone senza
No esposizione malattia
 La tabella 2 x 2
studio caso controllo
M+ M
(casi) (controlli)
E+ a b Tot E +

E- c d Tot E -

Tot M + Tot M -
 Misure di associazione
ODDS RATIO

una misura calcolata negli studi

caso-controllo per stimare il rischio
relativo.

ODDS un termine intraducibile in

italiano ed mutuato dal mondo
delle scommesse.
Stima del rischio relativo
ODDS RATIO
Casi Controlli Totale
Rischio malati non malati
Presente a b a+b
Assente c d c+d
Totale a+c b+d

Odds ratio : ad/bc

 Misure di associazione
ODDS RATIO
OR > 1
la probabilit che si verifichi levento
misurato tra gli esposti superiore a
quella dei non esposti.
OR = 1
non vi differenza tra esposti e non
esposti.
OR < 1
il fattore studiato risulta protettivo.