CRIOTERAPIA TRATAMIENTO DE LA VERRUGA PLANTAR José Luis Blanco Lépez Manuel Marin Arguedas Profesores Asociados de la Escuela Podologis Universidad de Barcelona INTRODUCCION Las verrugas plantares, junto con las palmares son las dermato- patias que causan mayor ntimero de invalideces temporales laborales. Esto nos llevaa utilizar este método de tratamiento, que por su eficacia, sencillez en su aplicacién, poco dolor y unas complicaciones muy limitadas si se confecciona un buen protoco- o de aplicacién, hace que éste método se convierta en uno de los tratamientos de eleccidn en las verrugas plantares. HisToRIA Y DEFINICION La terapia por frfo recomenzé a practicarse hacia finales del Renacimiento, pero esto no debe hacer olvidar que sus origenes estén en Ja antigiiedad. Debemos a Beaupré- cirujano militar de Napole6n -una de las primeras versiones contemporaneas de esta forma de tratamiento, Durante la retirada del ejército napolesni- co de Rusia se present6 amplia oportunidad de estudiar no s6lo sus efectos deletéreos, sino que también su utilidad terapéutica. ‘Aunque se trate de terapia ampliamente tradicional, resulta impresionante la extensién con que ha entrado en boga en estos liltimos afios. Seguramente han estimulado en este sentido nuevas indicaciones planteadas en la medicina del deporte, ademiés de las nuevas investigaciones neurofisiol6gicas basicas relacionadas con técnicas fisioterapéuticas. Algunas de las ndicaciones terapéuticas dela Crioterapia se han abandonado con raz6n, y sin embargo, es al mismo tiempo interesante ver cudn amplia es la lista de indicaciones vigentes, antiguas y nuevas, reumatolégicas y de otro tipo, como en el caso de tumoraciones benignas verrugosas en el pie y otras afecciones cutdneas. La Crioterapia o terapia del frio no es un concepto fisicomédico exacto, ya que: frfo, se plantea en relaci6n a la fisiologia de los homeotermos (animales de sangre caliente), y expresa una sensacién subjetiva. Mejor cabe designarla como termoterapia por extraccién del calor. En.nuestro caso, como otros autores, recomendamos el término crioterapia (del griego, Krios = frio, hielo, escarcha) para distin- guir la aplicaci6n intensiva dé frio de las aplicaciones hidrotera- picas de frio (chorros, bafios, lavados, envoltorios, etc.) HEMOS DE RECORDAR QUE ESTAS FORMACIONES CUTANEAS SON BENIGNAS 'Y QUE POR TANTO, EL TRATAMIENTO ‘TAMBIEN DEBE SER BENIGNO, NO DEBE REPRESENTAR NINGUN RIESGO, NO DEBE DEJAR CICATRIZ Y LOS EFECTOS COLATE- ALES DEBEN DE SER MINIMOS ENTRE LAS DIFERENTES FORMAS DE ‘TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS. PLANTARES, HAY UN METODO ESTABLECIDO DESDE HACE MUCHO TIEMPO. ‘QUE CONSISTE EN LA CRIOTERAPIA. SUPERFICIAL CON NITROGENO LIQUIDO O DIOXIDO DE CARBONO. 2420 —TREBALLS CIENTIF1CS Se SISTEMA CERRADO _— <— + «+ «+ <+— —_—_ EL FRIO AFECTA LA ESTRUCTURA DE LAS CCELULAS, LA FALTA DE CIRCULACION Y LA FORMA DE CRISTALES DE HIELO LLEVAN A LA MUERTE DE LOS TEJIDOS YA LA ‘CONGELACION 7 Fig. 1. El gas criogenico se expande en un sistema cerrado sin entrar en contacto con los tes. (CRIOTERAPIA En la actualidad es conocido por todos los Podélogos y Dermatdlo- gos, el fenémeno dela autoinvolu- cién esponténea y por autosuges- tin de las verrugas, y de la gran cantidad de posibilidades terapéu- ticas de que disponemos para tra- tarlas. Pero en todo caso, ni lo primero justifica una postura expectante en aquellas lesiones que causen dolor yalteraci6n de la dindmica normal del pie y de la marcha, ni lo segun- do justifica una terapia agresiva, con el afén de la pronta elimina- cién, que comporte uri riesgo para elpaciente, sobre todo consideran- do que en la experiencia actual es 2430 — —_—> \ 4 | infrecuente que cualquier método terapéutico cure las verrugas al primer intento. Hemos de recordar que estas for- miaciones cuténeas son benignas y que por tanto, el tratamiento tam- bién debe ser benigno, no debe representar ningiin riesgo, no debe dejar cicatriz y los efectos colatera~ les deben de ser minimos. Por el contrario hay que ser opti- mistas, ya que siel casolo requiere, enla mayoria de las lesiontes verru- gosas el tratamiento es positivo, Entre las diferentes formas de tratamiento de las verrugas planta- zes, hay un método establecido desde hace mucho tiempo que con- siste en la CRIOTERAPIA superfi- cial con Nitrégeno liquido o Didxi-do de Carbono. EI Nitrogeno Ifquido que se ob- tiene con facilidad, es barato e in- combustible y se ha convertido en el agente terapéutico standar. La piel es bastante resistente al congelamiento a causa de su abun- dante vascularidad y porque et mismo tejido congelado es un buen aislante. Aunque la piel se congela de 0a-2°C hay que enfriar el tejido entre +18 a -30°C para que ocurra destruccién. Aplicando en la piel Nitrégeno Ifquido con un isopo de algodén cuatro veces en sesenta segundos, la temperatura descien- de a -18°C a 2 mm debajo de la superficie cutanea. Rociando di- rectamente el Nitrégeno liquide durante el mismo tiempo, el tejido se enfrfa a -90°C y a los ciento veinte segundos llega a -125°C a2 mm de profundidad y a -70°C a 5 mm. Estas temperaturas sélo se requieren para la criocirugia del cancer de piel. El grado de destruc- i6n es més o menos proporcional aja intensidad del congelamiento. Fl congelamiemo teiterado, des- truye més que un congelamiento linico. Bl dafio més grave ocurre con un congelamiento rapido y deshielo lento Durante los afios setenta se per- feccioné un sistema de CRIOTE- RAPIA cerrado (Fig.1), que ba- saéndose en el principio de Joule-Thompson en el que la répi- daexpansién de gas, bajo presiéna través de una salida estrecha pro- duce una répida bajada de ia tem- peratura. El tratamiento de verrugas por el sistema de CRIOTERAPIA cerrado, es hoy un método establecido, uti- lizado por Médicos y Podélogos en muchos pafses pero fundamental- mente en la regién centro y norte de Europa. Aunque es escasa la bibliograffa sobre su empleo, estu- dios y resultados. Como ya comentamos para tra- tar muchos procesos benignos y neoplasicos se pueden aplicar en la piel diversos grados de frio. Los agentes criégenos son faciles de aplicar, no suelen requerir aneste- sia y producen separacién dermoe- pidérmica encima de la membrana basal, de mado que no dejan cica- triz después de la repisilizacién. Cuando més bajo es el punto de ebullicién del agente, mas grande es su capacidad de congelar. ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS El frfo afecta la estructura de las células. Ya falta de circulaci6n y la forma de cristales de hielo evan a la muerte de los tejidos y a la con- gelacion. Todas las alteraciones y su meca- nismo de produccién ocurren en los tejidos congelados: 1.- Lesién mecénica de las célu- las por la formacién de cristales de hielo dentro y fuera de ellas. 2. Cambios osméticos vincula- dos con la deshidratacién de las células y la mayor concentracién de electrélitos, al disminuir la den- sidad del agua al formarse el cristal de hielo, 3.- Shock térmico, debido a la caida a pico de la temperatura de Jas células vivas hasta valores sub- normales por debajo de 0°C. 4.- Desnaturalizacién del com- plejo lipoproteico dentro de la membrana celular. 5.- Estasis vascular con la consi- guiente destruccién de tejido. El aumento de la viscosidad de la san- gre y la vasoconstriccién produci- das por efecto del frio detienen la circulaci6n en los vasos por forma- cién de codgulos, con a consiguien- tefalta de oxfgeno y nutricién en los tejidos, ademés hay un aumento de LA DEFENSA CONTRA UNA INFECCION VIRICA GENERALIZADA ES MISION SOBRE ‘TODO DE LOS ANTICUERPOS DE LA CLASE. IGM E IGG, QUE NEUTRALIZAN PARTICU- {LAS DE VIRUS DURANTE LA FASE DE VIREMIA, otheTREBALLS CIENT/F1CS Ag EL PAPEL DE LA INMUNIDAD CELULAR ‘SE EXPRESA ENTRE OTRAS COSAS, POR EL HECHO DE QUE UN ENFERMO AGAMMGLOBULINEMICO SE HALLA EN CONDICIONES DE VENCER SIN MAS UNA INFECCION VIRICA EN TANTO QUE UN ENFERMO CON UN SISTEMA INMUNITARIO CELULAR DEFECTUOSO ENFERMA GRAVEMENTE. la permeabilidad capilar con pro- duccién de un edema ricoen protef- nas y degeneracién nerviosa. 6.- Finalmente tiene lugar una reaccién inmunolégica contra las estructuras modificadas con las cé- lulas congeladas. La suma de todos estos efectos produce la destrucci6n de las célu- Jas huésped del virus de las verru- gas (papilomavirus), que junto con el efecto directo de la congelacién en el virus, conduce a la elimina- cidn de la verruga. InmuNtDAD Virus Las infecciones viricas genera- lizadas que cursan con viremia, dejan una inmunidad post-infec- ciosa fundamentada. Este hecho se basa en que los antigenos viri cos como proteinas son buenos antigenos viricos existen a millo- nes y correspondientes con un contacto intensivo con todos los tejidos formadores de anticuerpos provocan una fuerte produccién de anticuerpos. Ademés, los virus causantes de infecciones generali zadas suelen ser antigenos esta- bles, existen tan solo como un tipo unitario. La defensa contra una infeccién virica generalizada es misin sobre todo de los anticuerpos de la clase IgMelgG, que neutralizan particu Jas de virus durante la fase de vire- mia. El mecanismo de accién de la neutralizaciGn es diferente segtin laespecie vitica. Pero un virién que haya penetrado en la célula ya no puede ser neutralizado por los an- ticuerpos. Contrariamente a las infeccio- nes virémicas, las infecciones lo~ calizada no dejan tras de sf una inmunidad post-infecciosa segu- ra. La posibilidad de que el anti- geno entre en contacto con célu- las inmunocompetentes es esca- sa. Las células en las que el virus se multiplica se hallan en su mayor parte fuera del torrente circulatorio, por lo que estas cé- fulas quedan insuficientemente expuestas a los anticuerpos hu- morales. Son IgA que entran aqui en funcién las que son ca- paces de captar los viriones én la superficie de la mucosa. Pero en la defensa contra la in- fecci6n virica entra en funcién no solamente la inmunidad humo- ral, sino también la facilitada por Jas células , la cual adquiere una gran importancia.-Las células T inmunes sensibilizadas son porta- doras principales de esta accién antivirica. Emiten linfoquinas que son glicoproteinas producidas por las propias células con antigenos especificos de. virus en la superfi- ie, som lisadas por células T (célu- las matadoras) antes de que esté terminado el desarrollo virico. El papel de la inmunidad celular se expresa entre otras cosas, por el hecho de que un enfermo agama- globulinémico se halla en condi- ciones de vencer sin més una in- feccién virica en tanto que un enfermo con un sistema inmuni- tario celular defectuoso enferma gravemente. Junto a la inmunidad especiti- ca, la resistencia inespecttica po- see también importante funcio- nes defensivas. Entre sus factores cuentan a Interfer6n, la fiebre, la acidificacién local en la inflama- cién, y la fagocitosis, estos man- tienen en jaque a la infeccién virica en el lugar de multiplica- cidn, mientras que los anticuer- pos impiden sobre todo la difu- si6n de los virus en el organismo. El complemento existente ext (0- 450das partes refuerza los mecanis- mos defensivos, Prorocoxo BASICo DE ACTUACION EN CRIOTERAPIA A) Recepci6n del paciente. B) Anémnesis. C) Diagnéstico de la verruga plan- tar, ributariade tratamiento con CRIOTERAPIA. L- Descartar hipersensibilidad al frfo 0 haber sufrido dafios por congelacién. 2. Paciente mayor de 6 afios. 3.- Ausencia de insuficiencia vas- cular y neuropatfa periférica. 4.- No diabéticos. 5.- No tendencias a queloides. 6.- Verrugas en mosaico: Maxi- mo 2 verrugas madres y 3 satéli- tes. 7.- Verrugas rebeldes al trata- miento actual. 8.- Verrugas recidivantes. C) Informaci6n al paciente del tra- tamiento con CRIOTERAPIA. 8) Proceder al tratamiento. 1.- Paciente preferiblemente tumbado. 2. Desinfecci6n de la zona. (Al- cohol de 96°). 3.- Deslaminacién hiperquera- tosis. 4.- Gota de gel de contacto sobre Ia verruga. 5.- Colocacién de la punta fria de la pistola sobre la verruga. 6.- Dosificacién segiin edad y localizaci6n. Menores de 12 afio: Talon... 2 dosis de35-45seg. Metatarso .. 2 dosis de 30 seg. Dedos .. 2 dosis de 10 seg. Mayores de 12 afios: Talon .. 2 dosis de 45-50sey Metatarso .. 2 dosis de 40-45seg. Dedos.. 2 dosis de 15 seg. 7.- Cubrir la zona tratada con moleskin o fieltro de 1 mm. 8.- Realizar descargas con fiel- tros més gruesos si fuese preciso. F) Consejos al paciente (en la apa- ricién de flictenas-dolor-analgé- sicos, etc). G) Revisi6n: citar para dentro de 15 dias. H) Curva (deslaminar y aplicar nueva dosis si procede). 1. Sino la precisa, citar al mes para revisién. En su domicilio deberd aplicarse una vez al dia povidona iodada. 2. Sise realiza una nueva aplica- cién citar a los 15 dias, Materia NECESARIO. EN EL TRATAMIENTG: CON CRIOTERAPIA Se necesita la pistola congelado- ta BIOKRY,que est accionada con Protéxido de nitrégeno a presién. Ia punta de la pistola es de metal noble que suele ser oro 0 plata. La pistola dispone de un gatillo que es el que acciona la salida del gas. Ademés de una valvula posicién ON/OFF que regula fa salida del mismo, Lapistola va unida a la bombona del Prot6xido de nitrégeno por una tuerca de acoplamiento que. se aprieta con una lave que lleva adjunta la pistola. Otro material que precisaremos en esta técnica es: ‘+ Mango de bisturf n°3. + Hojas de bisturi n°10-15 segdn tamaiio y locatizacién dela verruga. + Guantes de latex y mascarilla. * Gasas estériles’y Alcohol de 96°. * Gel transmisor (puede utilizarse el mismo que el de la técnica Doppler) * Lupa (para verificar la existencia de papilas). + Fieltros de diversos tamaiios para 3458 PARA MAXIMO EFECTO DE TRATAMIENTO LA PRESION DE GAS DEBERA DE SER SUPERIOR A 40 BARES, ‘COSA QUE OBSERVAREMOS EN EL MANOMETRO DE LA BOMBONA DE GAS, LUNA PRESION INFERIOR DARA UN EFECTO DE CONGELACION REDUCIDOTREBALLS ClENTIFICS PUNTA CRIODICA, PUNTA CRIODICA, E10 mm DE 10 mm DIAMETRO. DIAMETRO. -90°C -90°C ZONA RALLADA ZONA RALLADA: 13 rim ZONA VISIBLE DE CONGELACION 16 mm ZONA VISIBLE DE CONGELACION EQUIVALEN APROXIMADAMENTE A. EQUIVALEN APROXIMADAMENTE A 95 mm DE PROFUNDIDAD. '5 mm DE PROFUNDIDAD. Fig. 2: La zona'visible congélada es directamente proporcional a la profundidad de congelacién. ES NECESARIO TENER CUIDADO AL ‘CONGELAR VERRUGAS EN PERSONAS QUE HAN SUFRIDO DAROS POR CONGELACION. ‘© SON INUSITADAMENTE SENSIBLES AL FRIO. ESTOS PUEDEN SER HIPERSENSIBLES ALA CONGELACION, LO CUAL PRODUCIRIA HINCHAZON Y DOLOR. ANTES DE LA CONGELACION, PREGUNTAR AL PACIENTE SI TIENE TALES PROBLEMAS las descargas oportunas. ‘* Méquinas de fotografiar si quere- mos dejar constancia grafica del tratamiento. APLICAGION DEL TRATAMIENTO E] método de-congelacién por el sistema crioterdpico cerrado es muy répido y se realiza en unos minutos por medio de las pistolas congelado- ras actuales. La congelacién tiene lugar a -90°C (Fig. 2). La congelacién de la punta metalica tiene lugar, al accionarse el gatillo de la pistola que deberé tener la valvula en posicién ON. Cuando se suelta el gatillo la punta se calienta inmediatamente a ede Ja temperatura ambiente. Antes del tratamiento por conge- Jaci6n se deben seguir los primeros pasos ya descritos en el Protocolo, para adecuarla zona ala aplicacién de la pistola congeladora. Paramédximo efecto de tratamien- to la presién de gas deberd de ser superior a 40 bares, cosa que obser- varemos en el manémetro de la bombona de gas. Una presi6n infe- rior dard un efecto de congelacién reducido. En primer lugar se delaminaré la zona a tratar, para acto seguido aplicar sobre la misma Alcohol de 96°. Se aplicaré tina gota de gel de contacto sobre la verruga y proce- deremos a la desinfeccién de la punta frfa con una gasa empapa-da en Alcohol de 96°. Comproba- remos que esta abierto el paso de gas de la botella, observando si el manémetro marca més de 40 ba- res y colocaremos al disparo espe- rando la congelacién de la punta que tiene lugar en uno 3 6 4 segundos. A continuacién la co- locaremos sobre la verruga reali- zando una ligera presién (segin la zona) observando el segundero para realizar el tiempo estipulado (ver Protocolo). Una vez terminado el tiempo, soltaremos el gatillo y esperare- mos a que se descongele la punta frfa, operacin que dura otros 3 6 4 segundos y entonces retiramos Ja punta frfa de la verruga, no antes, pues producirfamos mo- lestias al paciente por el efecto ventosa que produce el gel trans- misor entre la punta congelada y Ja verruga Esperamos 2 minutos y repe- timos la operacién, pero esta ver ya no es preciso aplicar més gel. Terminada esta segunda dosis, esperaremos de nuevo unos 2 mi- nutos, limpiaremos el exceso de gel que nos quede y protegere- mos la zona tratada con fieltro 1 mm, 0 si lo creemos oportuno realizar descargas con fieltros més, gruesos. Mepias DE PRECAUCION 1.- Es necesario tener cuidado al congelar verrugas en personas que han sufrido datios por con- gelacién o son inusitadamente sensibles al frfo. estos pueden ser hipersensibles a la congela- cién, lo cual producirfa hincha- z6n y dolor. Antes de la conge- lacién, preguntar al paciente si tiene tales problemas. 2.- Tener cuidado al congelar ve- rrugas en dedos de los pies, ya que la sensibilidad y caracteri ticas de su red vascular pueden verse afectadas por la congela- cién. 3.- Todo y que el tratamiento re- presenta una experiencia posi- tiva y prdcticamente indolora se ha de tener especial precau- ci6n al tratar nifios. Se ha de ‘comenzar con el tiempo de tra- tamiento més corto de 2 x 15 segundos. 4.- El tiempo de congelacién reco- mendado es de 15 a 90 segun- dos. Las verrugas grandes y profundas requieren largos pe- riodos de congelacién (60 a. 90 segundos). La tolerancia indi- vidual del paciente y el juicio del propio Podélogo o profe- sional determinardn la dura- cién de la congelacién en cada tratamiento. Informar al paciente de que no debe de pinchar la ampolla que se forma sobre el tejido congelado ya que puede cau- sarse una infecci6n. La flicte- na se seca al cabo de una o dos semanas. 6.- En lo que respecta al manipula- dor CRIOTERAPIA, mediante las pistolas actuales, hay que tener en cuenta que el gas que fluye por la manguera de retor- no del sistema debe ser fijado a una salida o ventana de forma que el Protéxido de nitrégeno pueda salir libremente del local donde se,emplee. Ast el am- bienté de trabajo no resultard EFECTOS INDESEABLES Por supuesto que un tratamien- to de la verruga plantar con el ede ENTRE LAS DIFERENTES FORMAS DE TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS EN EL PIE Y ESPECIALMENTE PLANTARES, HAY UN ‘METODO ESTABLECIDO DESDE HACE MUCHO TIEMPO. QUE CONSISTE EN LA ‘CRIOTERAPIA SUPERFICIAL CON NITROGE- 'NO LIQUIDO © DIOXIDO DE CARBONOTREBALLS CIENTIFICS ENTRE LAS DIFERENTES FORMAS DE ‘TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS EN EL PIE Y ESPECIALMENTE PLANTARES, HAY UN METODO ESTABLECIDO DESDE HACE MUCHO TIEMPO UE CONSISTE EN LA CCRIOTERAPIA SUPERFICIAL CON NITROGE- NO LIQUIDO © DIOXIDO DE CARBONO. «Arthur Roow - S. S. Wilninson y otros autores TRATADO DE DERMATOLOGIA. IV EDICION Edicion Espanola. Edicién Doyma, S.A. - Barcelona, 1988, 746-2815-9816 © R Aron - Brunetiere GUIA DE DERMATOLOGIA Editorial Masson. Barcelona, 1985. 63-64-65-66 Paul K Buxton ABC DE LA DERMATOLOGIA Editorial Ancasa, S.A. 1988 49-74-15 sistema de Crioterapia cerrado, también tiene sus efectos inde- seables provenientes en su mayo- tia de la mala aplicacién de éste meétodo. Entre los mas conocidos desta- can: + Ampollas hemorrégicas doloro- sas a dosis altas. * Dolor moderado a dosis altas. * No es frecuente pero se puede observar en una verruga tra- tada con Crioterapia la apari- cién del denominado fenéme- no de roseta que consiste en la aparicién de pequefias ve- rrugas nuevas, en forma de collarete, alrededor de la zona tratada. BrBuioGraria Editorial JIMS. Barcelona, 1986. 192-193-194 ConcLusiones Entre las diferentes formas de tra- tamiento de las verrugas en el pie y especialmente plantares, hay un método establecido desde hace mu- cho tiempo que consiste en la Crio- terapia superficial con Nitrégeno li- quido 0 Diéxido de carbono, ahora bien, durante los afios setenta se perfeccioné un sistema de Criotera- pia cerrado, basadoen elentriamien- tomediante gas (Prot6xido de nitr6- geno) de una punta metdlica que aplicaremos sobre la zona a tratar. Elsistema de Crioterapia cerrado es de muy fécil aplicacién, no re- quiere anestesia y no deja cicatriz después de la reepitilizaci6n. + Ameliano da Fonseca - L. Nogueira Prista MANUAL DE DERMATOLOGIA, Anthony N. Domonhoss - Harry L. Amold TRATADO DE DERMATOLOGIA Editorial Salvat Editores S.A. Barcelona, 1985. 586 * Fitzpatrick - eisen - Wolf, etc. DERMATOLOGIA EN MEDICINA GENERAL, 3" EDICION Editorial Médica Panamericana, S.A. 1980. Buenos Aries (Avgentina). 2619