EVALUACION Y REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION cd hae @) eae VO RLY ateDISFAGIA EVALUACION Y REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION e Didier BLEECKX e Con la colaboracién cientifica de Guy Postiaux (Clinique Reine Fabiola, Charleroi; Université René Descartes, Paris V y Ecole des Cadres en Kinésithérapie de Bois-Larris) Prdlogo del Profesor Hervé Reychler BIBLIOTECA @ McGRAW-HILL + INTERAMERICANA’\ °°.) MADRID + BUENOS AIRES + CARACAS + GUATEMALA + LISBOA MEKICE os Sea) eens Pana SAN JUAN SANTRFS DEBGGOTA » SANTIABD.~ 04S panto SA TRANa S SSINGAPUR ST Louis ONTOPrincipales abreviaturas Ee EDIC: FED, FE: ELTGOL EMG: EOC: ESE FEES: MIF: MNA: PE NIDEAP: Rae SDRA: VEPPC: apertura bucal articulacién temporomandibular. actividades de la vida diaria del inglés biphasic positive ainway pressure (presién positiva bifisica en la via respi- ratoria). del inglés continuous positive airway pressure (presién positiva continua en la via respiratoria), del inglés dysphagia outcome and severity scale escala de prondstico y gravedad de la disfagia). ejercicio con débito (gasto) inspiratorio controlado. esofago-estomago-duadeno, esfinter inferior del es6fago. eespiracién lenta total con giotis abierta en deccbito infralateral. clectromiogratia. enfermedad pulmonar obsteuctiva cronica. esfinter superior del eséfago. del inglés fbroscopic endoscopic evaluation of swallowing (evaluacién fibroendos- ‘eépica de la deglucién) medida de la independencia funcional del inglés mini nutritional assessment (minivaloracién nutricional) malnutsicion proteico-energética, del inglés newborn developmental care and assessment program \pragrama asisten- cial y evaluador del desarrollo neonatal) reflujo gastroesotagico. sindrome de dificultad respitatoria det adult ventilacion espontanea con presién positiva continua, XIXContenido Prdlogo, Prdlogo la edicién expanolo Agradecimientos Prefacio Principales abreviaruras Parte | LA DEGLUCION NORMAL Y PATOLOGICA Copitulo 1 Fisiologia de lo alimenrocion Copitulo 2 ‘Mando neurolbgico de la deghucién Capitulo 3 Los trastornos de fa deglucion Parte Il EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION Capirulo 4 Lo explorocién clinica Copirulo 5 Los eximenes complementarios Parte Ill ; TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO DEL PACIENTE DISFAGICO Copinulod 1 equipo interdisciplinario. Copitulo 7 ‘Moco de funcionamiento del equipo lnverdsciplinario Parte IV. LA REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION EN EL ADULTO Gopitulo 8 Insmucciones bésicas para Ia alimenracién Copitulo 9 Lo teeducocién propiomente dicha x xa xvIl 15 on a 58 or nPARTE V LA REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION EN EL NINO Copinu 10 Insmtucciones basicas para fo alimentacion Copinulo 11 La reeducacién propiamenre dicha Glosario Biblogratio Gredires Indice anatiico Tablo de marenias Cuadernos de anatomic (Al final de libro) 109 107 15 119 127 129 193PARTE | La deglucion normal y patoldgicaFisiologia de la alimentacién 11, Lo foe of, 12. Loose forges. El paso de los alimentos de la boca al estémago se desarolla das acciones cronokigicasen- | 19) le'fase exaléglea’ en tres fases sucesivas cadenadas: 4.4. Lo climerroodn dein y deloduto ‘La preparacién del bolo ‘arena, 1.1. La fase oral alimenticio. 1.5. 8 sentido det guso, 4.4.1. Introduccién de los alimentos en la esfera oral Laaceion que consiste en coger los alimentos y levarlos a la boca es un gesto adaptado, preciso, regular y automatico ‘que precede a las tres fases representadas en la Figura 1.1 La posicién del cuerpo, igual que la integridad fisica y psi- ‘quica, condicionan este acto coordinado. Esta eiapa permite ner jingu Sensibilidad de os dos teciosanteires de a lengua Vil= FACIAL * facial supenor ascii dea mimica * acl interior + wentre posta dl dgtstrcn, esata de, bucinador, plasma wribera Sensibidad gustav ce os dos ecos anteriores de ia lengua X= GLOSOFARINGED ‘Velo del paladar, faringe, parte posterior de la lengua. Estilofaringea + constrictores de a fringe. nse Sensi guava ot teci osteo dea ergua X= NEUMOGASTRICO + et irigeo superior Esenclamemte senstvo para a laingey a engl. Miso ciate, $ nari ecutete cosa oa ie Motor para os ots msl oe aioe. "nal 0 une a ecurenio ‘Molar para los maseulos arog so 11 ESPIMAL stectroieo, una tate medutar Estmocildomastoaeo + trapcio snerior i= HiPOGLOSO MAYOR saree motor paralos miscuos de latengua, + genihageo + rohiideo,el Vil facial) © el IX (glosofaringeo) el X wvago), * una parte del X1 (espinal) + €1 XI (hipoglose mayon) Sus principales inervaciones sensitivas y motoras se des criben en el Cuadro 2.1 En el tronco encetilico, los centros implicados en la de- jlucién se sitdan en ta parte media, en el rombencétalo. Hay Ln centro por hemibulbo. Los nticleos de los nervios craneales relacionados se dis- trubuyen en dos grupos bien diferenciados: * el ndicleo del tractosolitario (region dorsal):esta zona es responsable de la iniciacién y de la organizacién de la secuencia motora de la deglucién. Recibe diversas ale- rencias, sobre todo de los centros superiores; * el ndicleo ambiguo region ventral), cuyos nleos trans- miten las ordenes motoras del tracto solitario, inerva las fibras motoras de los nervios IX, X y X H tronco encefilico organiza los actos reflejos de la de- slucién. Figura 2.4 Esquema de 1a vias nerviosas motoras. Este esquema representa el rayecto das vias nervosas motors uliza~ {do poral mando cortical deta deplucién. Se tata del fascicula corticobul- ba, también llamado corticogericulado, que acompafa al asciculo pira- ‘ial. Su origen se sitiaen el opérculoroléndico, al pe de fa trontal ascendenta, Pasa por la rola de a cdpsula interna, representada en forma de media luna, para dings al ronco encetalico, alos nceos de Jos diferentes nervios craneaes (de Walgora J, Peslemter L.) 1. Corteza cerebral 2, Fascieulo coneogeniculado derecho, 3. Cépsula interna, Figure 2.2 Vista posterior del tronco cencefalico. Los micieos de ls nervios craneales que tienen importancia para la de- Glucién se dstibuyen en grupos en el tronco encetlic: ‘A. £1 neo del tract solavo en la regidn dorsal es responsable de (a Drganizacign dela secuencia de depluciny desu inciacién. Est bajo contol de ios centros superiors a través del fasciculo cortcog ula. 8B. El cleo ambiguo, stuado en la egidn ventral agrupa las nicleos de Js nervos X, Xy Xly transmit as Grdenes motoras detract soita- tio I conocimiento de todas estas estructuras evoluciona con fos ava es en neuroisologia, por lo que es susceptible de pertecionamian- to (65), 2.2. El control cortical El centro implicado en la deglucion estaria situado al pie de {a frontal ascendente en el opérculo rolindico. Habra una discreta somatotopia en la corteza motoray premotora [51 La representacién de los masculos de la deglucion seria bilateral y asimétrica con un lado dominante para la deglu- ci6n que no esti necesariamente en relacion con la domi- rnancia del individuo (85. De este espacio parte el fasciculo corticogeniculado que acompafa a las fibras del fasciculo piramidal, pasando por la rodilla de la capsuta interna para ditigtse alos nuicleos de los nervios craneales en el tronco encelalico. Cada uno de los fasciculos corticogeniculados inerva los ndcleos de los nervios craneales de los dos lados del tronco encefslico. Esta doble representacién es esencial, puesto que permite tuna compensacién por el fasciculo opuesto en caso de le- sion (nocién de plasticidad cerebral). EI control cortical permite las actividades voluntarias: ddeglutir, contiolar la respiracion, realizar una apnea o toser.Mando newroloa) Figura 2.9 contol cortical. Este esquema recoge algunas nociones consideradas en la Figura 2.1. Remarce la presencia de dos faciculos corticogeniculados. Cada uno de als ineva los ndcleos de los nervias craneales de los dos lads det tronco enceflico Esto significa que cuando se produce una lesion unl tural, puede haber una compensacion gracias al fasciculo opuesto. Esta nocién es fundamental ara programar la reeducacién (de Waligora J Poveruter L) Figura 2.4 Corte frontal, ascendente. Fst representacién dels misculos del cuerpo, a nivel de tas éeas cort- ‘ales destinadas a a matricidad, es objeto de controversia desde ace ya ros aos, debido a fos nuevos datos aportados por ia Investigacion euotisioldnica. Otros abordajes como las de C. Peet, que se basan tls trabajos de Merzenich y Kaas, or ejemplo, insisten en ia nocion de smite» representatividad de as unciones del indviduo. Sin embargo, ay que reconocer la importancia que se arbula 3 los miscues de la ‘ara en este hominculo de Penfield con relacién a otras repiones del ‘uerpo humano (de Bouche A., Culeet J). rontal Se destaca igualmente la importancia de las zonas frontales y prefrontales en estos actos (80) EH volumen y la consistencia del alimento ingerido modi can la intervencién de los centros superiores. La influencia de estas estructuras se detiene al otro lado lel tercio superior del es6fago, donde la musculatura estria- dda da paso a los muisculos isos. 2.9. Los nicleos grises centrales ‘Su papel consiste en asegurar el aspecto automitico de la funcion, Esta es la razén por la cual actuan en estrecha cola- boracién con el cerebelo y los otros niveles de mando. 2.4, El sistema cerebeloso El cerebelo tiene como funcién asumir la perfecta sineroni- zacion de las sinergias complejas; por ejemplo: «buccina- dor-masetero-lengua» durante la fase de preparacién del bolo alimenticio. De este modo se asegura la sinergia y una exacta crono- mmetria de la faringe y de la laringe: el ascenso de la laringe, Agua 2.5 Corte sagital del tronco encelaico Yy del corebelo. Este esquema muestra la dsposicién de ios diferentes elementos que ‘onsttuyen el tronco encetlico. Una lesién de estas estructuras implica {generalmente problemas importantes de la deglucion al producise un tao en os ncleos de los nervioscraneales relacionados (de Bouchet A, Culler J.) 1. Bulbo raquideo. 2, Protuberancia anlar 8. Tubéreulos cuadrigéminos,Figura 2.6, Corte sagital de cara y Esta figura permite observar las elarencias motaras do! onco encetlco estinadas a la inervacién de los mAsculos dela estera buco-aringo- esofigica Algunos nervios craneales estan representados con parte de su inervaci6n (de Waligoa J, Prlemuter L) Trigémino = V Giosotaringso = ipogiaso mayor = Xi ago = X Facil = Vil cl cietre de la glotis, el adecuadlo desencadenamiento del roflejo de deglucion... ‘Durante la encefalizacién posnatal, las conexiones de los captadores orales, de sus ndcleos y de sus enlaces internu- una ageusia dl tercio posterior de la lengua, una hipoestesia de la faringe y una abolicidn unilateral det reflejo de deglu ‘el daiio del nervio facial (Vil) => una paralisis de los miisculos orbicular de la boca (babeo), buccinador (es neurolégicos 3:2, Los mostomos de tas funclones superiores. lasis de los alimentos en 9.9, Afecciones los surcos gingivomala- necplésicos res), ausencia de gestos. 9.4, Dect relocionades ‘+ un déficit del nervio tr ‘gémino (V) =» un deficit sensitive de la cara y de la mucosa bucal, una pa- 9.5. Poticuloridodes ralisis de los_musculos masticadores, de algunos rmiisculos suprahioideos 96: Sioromes y avejos y de una parte del velo 97. bos *olsos view del paladar(m.tensordel_ 9.8. Lo fos velo del paladan, 9.1.2. Las lesiones supranucleares La via conticonuclear puede lesionarse en un punto cual: dquiera de su trayecto: opérculo rolindico, capsula interna, ediinculos, protuberancia. La causa puede estar en un AVC, un traumatismo craneal, una aleccion degenerativa (escleross lateral amiotétia, esclerosis en placas). Los re= ilejos tusigeno y de deglucién suelen estar deprimidos du- rante las dos primeras semanas después de un AVC, Los trastornos observadios son los siguientes: * ciertos reflejos arcaicos imordedura, succién) estin des- Inhibidos debido a la falta de control cortical; ‘la movilidad de la lengua esta reducida y a veces abo- Hida) ‘+ em algunos casos, no hay activacién voluntaria de la de- slucién * las informaciones propioceptivas que vienen de la le ‘gua son escasas, lo que puede ser la causa de un even: tual retraso en el desencaclenamiento del reflejo de de- luci6n; ‘+ aparicién de risas y Hantos espasmodicos sin relacién con la situacién vivida por el paciente: * ciertas actividades respiratorias voluntarias se ven afec~ tadas: la tos, la apnea, el flujo espiratorio lento 0 rapi- do... Conviene destacar que la tos reileja se suele con- servar, ya que su activacion depende del tronco encetalico, * alteracién del peristaltismo faringco, causa de estasis alimentaria; + disminucién de la velocidad de deglucién (58) 19co icin rrnicrcccn En los datos unilaterales, os deficit son difusos, debido a una posible compensacion por el hemisterio opuesto. Los pacientes que presentan trastornos distigicos son aquellos uyo hemisferio intacto es el que tiene ef minimo de repre semtacionfaringea (nocién de desiqualdad entre los dos he- misferios deserita en el Capitulo 1). La recuperacién de una mejor deglucién se corresponderia con un. aumento de la representacién en este hemisferio que ha quedado intacto 10, 28, 55, 58, 85, 100, 110]. Mis del 30 % de los pacientes que sufren lesiones neuro- logicas tienen problemas de disfagia (52, 53, 85] ‘Seqtin estos autores, los daios del hemisierio derecho fa vorecerian una distagia faringea, al contrario de lo que ocu- rre.con los dafios del hemisterio izquierdo, que producitian. problemas en la fase oral La cantidad de fasas vias no depende del tamatio del vaso relacionado con la lesion, y si datos importantes tienen Cconsecuencias respiratorias graves, pequetias lesiones pue~ den producir aspiraciones frecuentes [2, 58, 69,71, 75, 1121 Los dans bilaterales (las lesiones llamadas «pseudobul- baress) producen un cuadro de disfagia importante con un ‘empeoramiento de los déficit sefalados anteriormente, Enla mayor parte de los casos, la alimentacion se hace ¢asi impo- sible (6, 761 9.1.9. Las lesiones subcomticales La enfermedad de Parkinson es un buen ejemplo de disfun- i6n evolutiva de las tes fases de la alimentacién (11, 95] + Fase oral: la punta de la lengua impulsa los alimentos, peto éstos se vuelven a enviar hacia delante por un mo= Vimiento inadecuado de la base de la lengua. Ademas, Ia fuerza de apoyo durante la propulsion suele ser insui- Ciente. La lengua puede presentar fasciculaciones que centorpecen su funcién. El babeo es caracteristico de esta afecci6n. La tituracion y la insalivacién pueden ser defi Cientes y el reflejo de deglucion puede estar mal activado, Fase faringea: una hipocinesia velar (la elevacién del velo del paladar es incompleta o demasiado lenta), una cesiasis faringea y una proteccién demasiado tardia de la laringe favorecen las penetracioneso una mala apertura del esfinter superior del es6fago. Estas complicaciones ‘son frecuentes. + Fase esofagica: problemas de perisaltismo y de apertura de los esfinteres. En resumen, Ios sintomas mas importantes del Parkinson, rigidez, acinesia y temblores, se encuentran tanto en la fun Ci6n alimentaria como en las otras funciones y dificultan de ‘manera més o menos importante la toma de alimentos. 9.1.4, Los lesiones cerebelosas Las lesiones corebelosas interfieren considerablemente en tuna alimentacién correcta: + imposibilidad de coger los alimentos del plato; 20 * dificultad para introducir el alimento en la boca por fal- ta de estabilidad de la cabeza y el cuello; * problemas de coordinacién masticatoria * hipertonia de los mtisculos suprahioideos e infrahioi- deos: + retraso del reflejo de deglucién * lentitud en |a elevaci6n de la laringe y en el cierre de la glotis. dismetria dificulta considerablemente la funcién ali mentaria, lo mismo que la hipotonia de fos miisculos cervi- cales 0 los déficit de las sinergias faciobucolinguales (44) 9.1.5. Las lesiones peritéricas Las lesiones periféricas afectan a cualquier nervio craneal que participa en la degluci6n, lo que tiene como consecuencia un, deficit de los misculos relacionados o de los teritorios iner- vados (véase Cuadro de los nervios craneales 2.1.) 9.1.6. Las lesiones degenerativas En las afecciones degenerativas, como la esclerosis lateral amiotrética, la esclerosis en placas u otras, los datos son difusos y dependen de la evolucién de la enfermedad. Las ‘consecuencias funcionales varian en funcion de las com: pensaciones elaboradas por cada paciente. Estas patologias, Ccortesponden pues a varias categorias descritas anterior mente (36). Los trastomos de las funciones superiores comprenden di- versas aiecciones. Los problemas de alimentacién pueden ser importantes en ciertas afecciones, como la desorienta: i6n espaciotemporal, un traumatismo craneal, una demen- cia degenerativa (enfermedad de Alzheimer...) 0 vascular, tuna afecci6n psiquiatrica 93.2.4. Las demencias degenerativas © vasculares Ena enfermedad de Alzheimer, a ls tastornos de la deg Cidn viene a afadirse una negativa a tomar alimento, res pponsable de una degradacion progresiva del estado general de quien la padece. La hiperactividad de estos pacientes su- ppone un coste energético considerable. De ahi la necesidad de un seguimiento por todas las personas involucradas y de tuna intervencién precoz del Servicio de dietética y nutricion para compensar los deficit y evitar las complicaciones. Las Consecuencias de estas lesiones sobre la frecuencia de las degluciones nocturasen este tipo de pacientes se han pod do objetivar y muestran un riesgo aumentado de falsas vias fen estos sujetos en relacién con un grupo control sano. Es pues evidente que se han de adoptar medidas de precaucion €n cuanto a la postura del paciente (93)9.2.2. Las lesiones frontales H importante papel desempefiado por las zonas frontales preirontales en la funcion alimentaria ya se ha sefialado en tun capitulo anterior, al poder provocar cualquier lesién cle estas estructuras un comportamiento alimentatio inadecua- ddo. Una funci6n correcta se encuentra bajo ia dependencia de a atencién del paciente, La persona que ha sufrido un traumatismo craneal rechaza a veces cualquier alimento por via oral 0, por el contrario, ingiere todo lo que est al alcan- ‘ce de su mano si sus ceniros de saciedad estan alterados por la lesin, La acinesia géstrica representa oto problema im- portante en estos pacientes. Esta disfuncién aparece en mas del 50% de los casos y se acompaia de un retraso en el vaciamiento gastrico. La solucién consiste en colocar una sonda dle nutricién bajo el piloro (yeyunostoma) ya que la funcién intestinal sucle estar intacta. La nutricién correcta de la persona con un traumatismo craneal es esencial para su supervivencia y su reeducacién. La traqueostomia y una ventilacion mecanica prolongada son importantes factores de riesgo de una neumopatia, La naturaleza de la lesién, ta duracién del tratamiento o la medicacién influyen en la ca- pacidad de alimentarse [30, 66, 67, 821 La intubaciGn puede tener diversas consecuencias:elema laringeo, espasmo, lesi6n cutanea, parlisis de una cuerda vocal, estenosis...La taqueostomia puede favorecer la apa- ‘icin de una fistula traqueoesotagica debido al roce de la canula, a la irtacién © ala uilizacion de sondas de aspira- cin. A veces se observa una limitacién en el desplazamien- to de la laringe hacia delante y hacia arriba. Todos estos factores suponen un riesgo de aparicién de una neumopatia. Por ello se les debe prestar una especial atencidn. 9.2.3. Las lesiones psiquidtricas Enel cuadro de las afecciones psiquistricas se encuentran dife- rentes ejemplos, que van de la impresién de tener una sbola en la gargantas al temor a comer por miedo a asfixiarse, pasan- do por las quejas «de alimentos que se quedan atascados».. Las quejas del paciente se han de tomar en serio, y si es evidente que algunos trastornos psiquiatricos pueden provo- ‘ar problemas alimentarios, en primer lugar hay que elimi nar cualquier causa orgénica. Un tratamiento tarmacolégi- co (con antidepresivas...) puede contribuir a resolver este tipo de afecciones. La psicoterapia y la relajacién son com plementos interesantes. 9.9. Afecciones neoplésicas de la esfera ORL 3.9.1. Generalidades Tanto el cancer de boca como ef de laringe suponen un destroz0, que va a depender de la extensidn y localizacion de! tumor, pero también de los diversos tratamientos presc tos, Entre éstos se pueden citar los siguientes: * La cirugiassu finalidad es curativa. Se aplica en los esta- dios Oy 1, Su precision es cada vez mayor. El cirujano Cuuono 3.4 Posibles tipos de reconstruezion Ts técnica diferentes permiten reconstuir de manera miso menos cad fos destrozos provorados.por una ciruga indispensable para 1s supervivencia del paciante. En las afecciones més reducidas, es sufcente con ura simple sutura. En otros pacientes la reconstruccion es mucho més pesata y dif. LaTuncidn se ve por ello aterada. La radioterapia. {que suele completar el tratamiento agrava Sus secueas, 1° Sutura primar, ‘Los elementos restantes se suturan Juntos. 2° Colgajo muscular pedl-- Se reseca parcialmente un misculo culada vecina para rallerar el espacio que ha ‘quecado vacio por la cirugia. Dicho ‘masculo mantiené su insercion de oF- (gen con su vascularizacién inca. ‘Se toma un trozo de miseulo de ora parte del organismo pare evar al empiazamiento receptor. 3° Colgajo muscular libre retira el tumor con un margen de seguridad de 1 em, sin tener necesariamente en cuenta lafuncién. En un segundo tiempo, se plantea la reconstruccién més adaptada para tuna alimentacién correcta [49]. El Cuadro 3.1 muestra los posibles tipos de reconstruccién después de la ciru- Bia, Esta técnica se suele asociar a la radioterapia realiza da en el preoperatorio para eircunseribir el tumor 0 en el posoperatorio para limpiar la region afectada. La cirugla se combina también con otros tratamientos va citados. La radioterapia: utiliza radiaciones ionizantes (rayos gamma; RX), El fin perseguido es la destruccién de las Ccélulas danadas por deterioro de su material genético. Esta técnica se utiliza para los tumores localizados. En algunos casos se aplica en el postoperatorio para evitar recidivas. En este caso, hay que esperar unas cuatro se- manas para. comenzar el tratamiento, que provoca una desvascularizacién, la cual a su vez es ta causa de un efecto de cicatrizacién. La accién se produce tanto en superficie como en profundidad segtin la energia indu: cida por los rayos. Este tratamiento disminuye el aporte dle saliva por destruccién de las glandulas. El fendmeno, favorece un pit acido (<4), lo que produce la disolucién dlel esmalte de los dientes. Para evitar este inconvenien- te, después de las iradiaciones se aconseja la aplica- cin de férulas de flor. La radioterapia también altera cel gusto y en algunos pacientes se observan fibrosis musculares. Ello se sigue de una pérdida de apetito que puede ser causa de trastornos alimentarios, e incluso de tuna desnutricién. Las investigaciones actuales buscan dirigir de forma muy precisa el impacto de la irradiacién utiizando una proteina presente en el oxganismo y que se produce en respuesta a la agresion de los antigenos. Fn algunos casos se utilizan implantes radiactivos. La ccurieterapia endoluminal de alta tasa de dosis permite la iradiacién del tumor por una fuerte radiactiva que se desplaza en la luz esofégica. La radioterapia se utiliza sola o en asociacién con la quimioterapia, por ejemplo.Figure 9.4 Vision frontal de Ios tumores de la cavidad oral Los tumores del dea de la boca pueden localizarse en el paladar duro 0 Dando (1), en i fsa amigdalina (2), sobre un par anterior (2) 0 pos- terior del velo del paladar, sobre la propia lengua (4) oan el suelo de i boca (6). Su deseubrimiento puede ser fortuto, con motivo de una visita al dentista 0 cualquier otra exploracion bucal (99, 73 + La quimioterapia:esta técnica se ditigeal tratamiento del cancer con la ayuda de sustancias que bloquean el creci miento y la multiplicacion de las células. Las eélulas sa ras de muttiplicacién rapida (células sanguineas, repro dductoras.) también se ven afectadas. La quimioteraia se prescribe por ciclos para permitir una recuperacion entre éstos la reconstruccion de células sanas. Lavia de entrada de los medicamentos es prineipalmente la intra venosa 0 la oral. Los efectos secundarios més frecuentes son las nduseas los vomitos junto con el cansancio, Tam- bién pueden aparecer trastornos del comportamiento. * La crioterapia:el fio es interesante en el tratamiento de tumores externos, pero también en el de internos. En el primer caso se aplica nitrogeno liquido sobre el tumor la ayuda de un algadén o de un sistema de vapor: zacion. En el segundo, el nitrégeno estd guiado por una sonda dirigida por ultrasonidos para que sea lo mas pre ciso posible. Esta técnica de cuiddados esta en pleno de sarrollo, pero sus efectos a largo plazo apenas se cono- cen, No requiere hospitalizacion, o sila precisa ésta es corta, y sus costes son bastante reducidos. La crioterapia se asocia también a otros tratamientos. * La terapia fotodtinémica:.clentas sustancias quimicas son ‘conocidas como agentes fotosensibles. Su utilizacion ‘con una luz adecuada permite por ello la accién sobre determinados organos. Para una accion localizada se recurre a un laser de frecuencia fia asociado a un agente fotosensible. Esta nueva técnica es también una via de Investigacion interesante en el tratamiento del cancer. En todos estos tratamientos, es importante tener en cuenta el estado general del paciente, su edad y sus sentimientos en relacién con la situacién 3.3.2. En la esfera bucal El acto quinirgico puede recurtir a la ablacién de una parte (glosectomia parcial) o de tla la lengua (glosectonva total), € incluso de una parte del suelo de la boca o del velo del pala- dar Las alteraciones producidas pueden ser de varios tipos: * Disminucién de la apertura bucal por fibrosis de los msculos masticadores. Algunos pacientes no pueden ingerir mas que liquidos con ayuda de una paja debido al deficit de apertura, * Dolor con la mavilizacién de la lengua, falta de materia con incapacidad de alcanzar o desplazat los alimentos. *# Trastornos sensitives por exéresis quinirgica = retraso © ausencia del reflejo de deglucién, no estimlado por la reseccidn de las 2onas que lo desencadenan; el edema puede agravar ain mas este fendmeno, * Tamano insuticiente del velo del paladar (parcialmente eliminadlo o falta de movilidad por parte de éste, lo que ne como consecuencia bien una incompetencia es- teriana posterior, desvidndose las alimentos hacia la faringe, bien un deficit en el cierre de las via respiralo- rias superiores. En tal c350, ! alimento entra en contac to con las coanas. Peristaltismo faringeo ralentizado o ineficaz = estasis va lecular, estasis faringea y falsa via al volver a tomar aire. * Déficit en ef cierre de fa laringe por retraso 0 ausencia del reflejo de deglucién - penetraciones laringeas, Edema linfatico (papada) consecutivo, que dificulta los movimiento laringeos (751. 3.3.3. El cancer de laringe Los deficit dependen igualmente del acto quirdrgico. Las ee seceiones pueden no afectar mas que a una parte de la epi- slotis 0 a una cuerda vocal, 0 al contrario, eliminar varias estrticturas, @ incluso una hemilaringe. Algunos pacientes sulren una traqueotomia con cierre definitivo del vestibulo laringeo para evitar cualquier fuga imposible de controlar. ‘Ante la dificultad de citar todos los ejemplos, se pueden se- falar los deficit mas frecuentemente observados: * Falta de cierre de la laringe con falsas vias. * Insuficiente elevacién de la laringe, de lo que se sigue tuna mala proteccién de las vias respiratorias.‘= Ausencia de cierre de la glotis: la penetracion laringea se translorma en aspiracion debido a que los alimentos pasan el nivel glotico y se dirigen hacia la traquea, con la posibilidad de complicaciones pulmonares (19, 68. '* Dano a la integridad del hueso hioides, lo que erea un problema de elevacidn de la laringe. * Sacrificio de un nervio laringeo superior, lo que provo- ca la ausencia del reflejo tusigeno 163, 82]. * Afectacién de un seno piriforme y riesgo de falsa via ‘* Tejido cicatricial que disminuye el didmetro del esba 0, lo que hace dificil et paso de los alimentos © Una fistula traqueoesofagica (los alimentos pasan a la traquea) * En los casos en que se coloque y segiin el tipo de cénula {riesgo de falsa via), 2 % s ee oriics | Figure 3.9 Aiguo 9.2 ‘Algunos ejemplos de tumor ela laringe Ena laring, ol tumor puede estar localzado en un plegue vocal 0 en la ‘epglls. Puede invadr varias estructuras y nocastar una cirugla mas. ‘complica. Se toman algunos cass a ttulo de ejemplo, Estos demuestran laimportancia de eienas lesiones. Las dficultaes encontradas en a lrn= 2s relieran af estanqudad oe las vas respiratorias. por una part, y a Mmanterimiento de una funcin fonatoria yrespiratria correcta, por ora. 1. Tumor situado sobre un plegue vocal 2. Tumor dela epigts 8. Tumor de cartilago tiroides, 4, Tumor de cartlago crcoides. ‘Los tipos de cénula y sus implicaciones ‘Cuando la va natural no permite ya una funciénrespiratoria adecuada, se utizan diferentes modelos de cénula, ‘A. Laccénua sin balén tiene a ventaa de permit el paso de aie entre a pared dela traquea yl cénula. La funci6n fonatora se hace asi posi- ble. Este tipo de cinui puede sin embargo dejar un paso aos amen- tos, que podrian hacer una falsa via y alcanzar la gots. B, La cinula de bain evita este riesgo, Sin embargo, un balon dema- siado hinchado puede causar lsiones por compresion dela pared laringea posterior. En este segundo caso, la fonacién est asegura- da por la presencia de una ventana en la cénula que deja pasar e are por le gltis. Una cénula suplementaria (2) se coioca en la cinvla de base (1) durante las comidas o on caso deresgo de penelraciénlarin- ea9.4. Déficit relacionados con la edad y con el envejecimiento de las estructuras ro aumento de las disfagias en funcién de la edad, al margen de cualquier patologta (8, 38, 74) Se observa un c ccimiento de las estructuras crea o favorece la dis- * atrofia del hueso alveolar si se han perdido los dientes y se lleva una dentadura postiza muchas veces mal adap. tada: * disminucién de la coordinaci6n en la parte oral de la faringe; ** problemas de salivacién, de consistencia inadlecuada o simplemente insuficie intizacion de los mandos neurol6gicos (estado de alerta mas débil..) Fguo 3.4 Imagen radioldgica de un diverticula de Zenker Este diverticulo aprovecha un punto dil dela pared a nivel del estnter superior dol esbfago para formarse entre las fibras del constrictor interior {el faringe, Se crea una especie de bolsa donde se estancan los amen tos antes de volver al eruito normal, Aparece una sensacién de malestar ‘de imposibiidad de hacer pasar el aimento. El tratamiento es quiirgt 0 y genaralmente de buen prondstic. * pétdida de gusto y desinterés por la comida, lo que fa- vorece el riesgo de mainutricion (571 * disminucidn de la eficacia en la propulsion del bolo ali menticio durante las tres fases; mastieacién i * ostedtitos cervicales que reducen el didmetio faringeo y producen una retencién 0 una penetracion laringea en funcién del tamano del ostedfito; * la posicion més baja de la laringe en el cuello y el estira miento de los miisculos faringeos que de favorecen las falsas vias [74]; * teflujo gatroesotagico y eséfago de Barret; * pérdida de elasticidad de las estructuras que paticipan en Ja alimentacién: por ejemplo, las paredes laterales de los senos piriformes pueden distenderse durante la segunda fase de la deglucién con riesgo de penetracién laringea: * antecedentes respiratorios que favorecen las falsas vias (enfermedad pulmonar obsiructiva eronica = EPOC...} * concepto de pluripatologia: los problemas surgen junto con ottos déficit que los agravan: * mala postura del sujeto; * pérdida del aspecto social y del placer asociados a las comidas (92) © anomalias estructurales: diverticulo de Zenker, anillo de Schatzki, acalasia del esfinter superior del esofago. 3.5. Particularidades de las lesiones pedidtricas Conviene recordar que desde las 32 semanas de gesta i6n, la succién y la deglucién son funciones pero todavia muy descoordinadlas, Se estima pues en 37 semanas el tiem- po de gestaci6n necesario para la maduracién de una fun- ccidn adecuada. Esto explica los episodios de apnea, los mo- Vimientos descoordinados 6 la tetada incorrecta de los ninos prematuros |13, 79,103} Se pueden describir tres tipos de suecién: ‘© Inmadura:de 3 a 5 succiones sucesivas. La respiracién y Ja deglucién no coinciden con estas series de succiones, ‘que se siguen de una pausa de igual duracién. ura: series de 10 a 30 succiones con pequefas pau: sas entre cada serie. Coordinacidn entre la succién, la deglucién y la respiracion de tipo 1-1-1. La respiracién parece ininterrumpida, ‘* Eltipo intermedio se define como una succién transito- tia, desorganizada, debido a que el nifio no puede rest lar los tres pardimetros. Las series de succi6n varian de 6 10 succiones, seguidas de apneas. Succion y apnea tienen la misma duracién. A Io largo del crecimiento el tipo de succién debe estruc turarse para después dar paso a una deglucién de tipo adulto con la aparicién de los dientes 72, 81]Los nostomos de la deglucion a Son muchas las enfermedades que se hallan en el origen de diversos déficit en este proceso de maduracién, y asi, puede haber nifias con varios afios que presentan importan: tes deficit en la alimentacion. Por ejemplo (98, 101] * Succion que persiste en detrimento de la masticacién. « Falsas vias alimentarias. * Reflujo gastroesofagico (por incompetencia esfinteria- na, ropa demasiado apretada..)y sus consecuencias, * Lentitud de la digestion y del vaciamiento gastrico. ‘Falta de desarrollo de las praxis linguales. * Descoordinacién de los diferentes parametros con ap- © Lentitud de la deglucién, ‘* Obstruccién de la parte oral por la saliva, estridor inspi- ratorio, incompetencia del velo del paladar... '* Glosoptosis [26] Los potenciales provocados del tronco encefalico ponen de manifiesto este retraso en la maduracién de las «funcio- nes de la encrucijaday. La alimentacion por soncla nasopas- trica es limitada, Las pruebas alimentarias resultan intere- santes en estos casos para estimular la maduracién de esta funcién, El tono del sesfinter esofaigico» pasa de 5 mm Hg a las 27 semanas a 40 mm Hg a las 40 semanas [21] La longitud del eséfago pasa de 9 cm en el nifio, con una capacidad de unos 6 mt, a 30 cmen la edad adulta, con una ‘capacidad de 180 mL. Estos dos elementos explican la pre sencia mas elevada de reflujo gastroesofagico en el nifio, con consecuencias tan graves como muerte subita, necesi- dad de realizar una gastroplicatura (operacion de Nissen), estridor laringeo, asma, tos erénica... [14,461 Las causas de este retraso en la maduracién se resumen en. el Cuadro 3.2, basado en los trabajos de P. Beelen y N, Du- mont [34]. 3.6. Sintomas y q Debido a los muchos problemas que pueden influir en la capacidad de deglutir, slo vamos a considerar los mas fre- ccuentes (Cus Laevolucin de la motrciad oral debe consierarse en funcién de ia motricidad global de nfo y de sus aptitudes manuales. Estos tes elementos trolucionan al mismo tiempo y la detencién del desarrotio de una de ls funcionesrepercute automdtiamente sobre las otras dos. La edad de tsaparci dels reflejs lamades hacia los meses) eglucion (tres tempos rete) + morder (» hacia los 5 meses) += nauseoso (se posteroriza hacia fs 7 meses) «+ reenazo (hacia Js tes meses) a2 meses, ‘9a 12 meses ‘Aternancia de tlesin-extension nia se simetriza Renta ~ a gatas - sentado. Comienzo de as rtaciones A gatas - sentado de ple con ayuda. ‘Morcha itera ‘Apertura-clre ‘Subsite la prension ‘Comienzo de coordinacién éculo-ma- ual (Oposicon det pulgar Prensiones més precisas Se leva objetos a la boca ‘Automates priaros (boste20, estornudo) Capacidad de succidn fuera de la toma. ~ Aotividadesreljas on provecho de a capa ‘dad de interrumpir suction, degiveén... ‘Cuchara(atraparia con ia boca) 55 meses: mordisques Movirientoslaterales de fa engua Movimientos selectivos dea manibula interior Masticaion: alimentos s6lidos Normalzacién de la deplucén Posteriovizacin del refljo nauseoso Vaso con boqullaCuneo 3.3 Los sintomas de la distagia Este cuadro muestra ls trastornos mas frecuentes asociados a algunas tilogas ‘SiNFTOMA OBJETIVADO POSIBLES CAUSAS. Babeo Deficit del estinter bucal anterior (pardlisis del Vi!) Diicultad para abric a boca ‘Trastorno dla articulacién temporomaxilar (ATM) Hiperona oe los masticadores «Fibrosis posradacin Dispersion en ta boca, ‘ Pardiisis facil y dtct det buccinador ‘Apraxia lingual «= Pardlisis lingual (esién dl XI) ‘Nimento expulsado de la boca ‘+ Thrusting = emule posteroanteror de fa engua Refiuo nasal, nar sucla,estornudos, flujo nasal Presencia de tos (antes, durante o desputs de la deglucion) Dolor 0 molestia.detrés de la lengua en gargania Impresién de bloqueo de los alimentos “+ Mal cere bucal Insuticlenteelevacién del paladar = fugas aimentarias hacia la parte na- sal de a faringe Revela una penetracin laringeao un abseesofarngeo debido a una esta- sis, una descoordinacion del sistema, un estinter Ducal posterior ina ‘evada, una maa protecién de la lainge... * Vaciamiento valecular ic + Dificultad de apertura de esfinter superior del es6tago (ESE) + Trastornos det persttsmo faringeo o esotigico,o de ambos. * Falta de apertura del esinter superior del esofao0 (ESE) ‘Otos sintomas: 10s, vaz mojada,carraspera, disnes durante 0 desputs de as comidas, vémias, deterioro del estado general requritaciones, anos, sindrome de diicltad respiratora del adulto (SORA)... La prolongacién de la duracién de la comida, el hecho de ‘ear cietos alimentos dfcles de ingerir 0 cualquier pérdida de peso anormal son elementos importantes a tener en cuenta. a observacién del pacinte distigico aporta muchos datos clircos. Convene estar atentos, ya que ganeramente las quejas Detmiten localiza Jos problemas. Estos sintomas deben hacer sospechar (a presencia de una dstagia pero no permiten de- ‘mostraria, En el nino se observan también diferentes sintomas. Los ‘mas frecuentes son los siguientes: * apnea, taquipnea, desaturacién, obstruccién, nariz sucia, * cambio de color * tos, estornudos, néuseas (86); * bradicardia; 9.7. Las «falsas vias» Se entiende por penetracién cualquier entrada de alimento al vestibulo laringeo: el alimento utiliza vias normalmente teservadas al paso del aire y protegidas por la epiglotis. La aspiracién se define como el paso de residuos alimentarios bajo el plano de la glotis. En ese momento, tienen abierta la puerta hacia la taquea y los bronquios. Una serie de meca- rismos (Capitulo 1) evitan estos fenmenos, pero pueden es- tar parcial o totalmente deprimidas por las lesiones. La tos permite en algunos casos limitar la cantidad de alimento ‘que penetra en las vias respiratorias superiores. Pero puede ‘estar inhibida. La falsa via se define en funcién de su mo- mento de aparicién en relacion con el reilejo de deglucion, En la practica: + Si surge antes de que se manifieste el rflejo de deg cién, lo mas irecuente es que se deba a una dispersién intrabucal del bolo alimenticio. Estos restos de alimen- tos no son suficientes para desencadenar la deglucién y Jos que llegan a la faringe penetran en la laringe, que no esta protegida. Una parte del alimento pasa a las vias ‘espiratorias abiertas: es la falsa via, En otros casos el reflejo de deglucién esta retrasado 0 ausente Fn otras circunstancias, la falsa via se produce durante la deglucién: el reflejo esta presente y sineronizado, pero a epiglotis bascula demasiado tarde o de forma incompleta de modo que queda un paso, Este cierre in- completo de la laringe es lo que produce et defecto. Desde ese momento, la penetracién puede transformar- se en aspiracién si pasa bajo el plano de la glots Si la falsa via se observa después de que el reflejo se haya producido correctamente, puede tratarse de un petistaltismo faringeo ralentizado (al volver a tomar aire algunas particulas alimentarias siguen ocupando la fa- finge y penetran en la laringe) o de una estasis valecular ue provoca el mismo fenomeno. En ausencia de aper- tura total o parcial del esfinter superior del es6fago, la acumulacién de los alimentos leva a su desbordamien- toen la laringe.momento © MECANISMO CAUSANTE DDE APARICION ‘DEL PROBLEMA anes 12 | Dispersién ntrabucal, pda de con- rte trol del boo alimenticio. de deglucén 028 | Refieio de deglcién retaréado 0 user 0.3 | Insutciencia dl estinterbucal pos- terior yfupas ena fringe ‘uRANTE X Por cir complet o taro de a tefejo ‘inge. degen Después 1° | Peristatisnofaringeoralenzado o in- ret) suerte, de dealucidn rn 02° | stasis vleular con absoeso. 03° | Problema de apertra de estnersu- perior del esa90. Fuo 3.5 © Los tpas de ofatsas vias», :cuadro muestra las causas mis frecuentes de falas vias alimemtarias, asi como su momento de aparicén, en el transcurso dela limentacion, en relacén con ol retela de degiucién. Una buena comprensién de estos macansmos permite pues antciparse a ells mediante medidas de precaucién y ‘Weis apropiados. Estos ejemplos no agotan toda la casufstica y en algunos «as08 €5 el rellujo gastroesofigico el que va a penetrar en la laringe, lo que tiene como consecuencia las lesiones ya Co- nocidas relacionadas con la acidez del liquido pastrico. Ast ues, estas falsas vias pueden producirse por alimentos que Se dirigen al estmago o, al contrario, que proceden de él fsa idea es muy importante y explica el hecho de que pa- Cientes que no han tomado alimento por via oral pero que se han alimentado por via enteral puedan presentar falsas vias ‘con consecuencias muy graves Unicamente por reflujo del ‘contenido gastrico. De ahi el interés de incorporar a la per- sona durante y después de la administracién de alimento imediante sonda nasogistrica u otra [68, 69, 71, 75, 104, | 105, 1121 9.8. Lo tos Lafisiologia de la tos es muy compleja. Se trata de un fend- ‘meno reflejo que responde al estimulo de receptores sensiti- vyos repartidos por las vias respitatorias. Su presencia es mis acusada a nivel proximal (division traqueal) que a nivel dis tal. Estos receptores son sensibles a estimulos mecanicos, ‘quimicos y térmicas. Se distinguen receptores de adaptacion rpida (unidos.a fibras del nervio vago) y receptores unidos a fibras C no mielinizadas. Las informaciones se dirigen hacia el sistema nervioso central, que organiza la respuesta reileja ‘eon el tronco encefilico y el nivel medular. La tos sive, en primer lugar, para proteger las vias respiratorias de elemen- tos extrafos y para evacuar los productos del organismo. Es- tos dos puntos tienen importancia para el paciente distgico ‘que cuenta con una tos eficaz para evitar las aspiraciones. La tos debe también permitr la expulsidn de las secreciones bronquiales fisiolégicas. En caso de lesign del nervio vago, la tos refleja se inhibe o se retrasa. Las falsas vias laringeas se hacen entonces silenciosas. Conviene pues analizar el reflejo tusigeno en los pacientes disfagicos ¢ interpretar esta explora- ‘ion con prudencia: fa ausencia de tos no significa la ausen- cia de falsa via: ésta puede ser silenciosa y pasar desaperci- ‘ida al estaralterado el reflejo tusigeno |2, 29, 47, 82, 104]PARTE II Evaluacion de los trastornos de la deglucionLa exploracién clinica La exploracién clinica constituye la base de todo tratamien- to médico 0 paramédico. La evaluacién de la funcién de deglucidn no constituye una excepcidn a esta regla, Sin me- hospreciar la importancia de los datos aportados por los exa- menes paraclinicos, esta demostradlo que una exploracién clinica detenida a veces puede ahorrar pruebas mas costo- sas y pesadas. Para tealizar este examen en las mejores condiciones, se pide al paciente que se siente con la espalda apoyada en el respaldo de la silla 0 en la cabecera de la cama levantada, y con la cabeza colocada de tal modo que se pueda conseguir a méxima relajacion muscular, 4.4. La exploracién clinica del adulto 4.1.4, Lo exploracién médica La exploracidn médica de la funcién alimentaria tiene im- portancia para muchas especialidades médicas: el otortino- laringdiogo (ORL), el neurdlogo o el gastroenterslogo, pero también para el internista,e! intensivista o el médico de ur- fencias. Fsta exploracién requiere un procedimiento siste- mmtico: * Fecha de la evaluacién, Guoio 4.4 ‘Otservaciones generates 44, Lo expioroden dlnica del duo, 42. Le exploracién lnica det oie + Anamnesis: formulacién de las quejas por el paciente o sus familiares, *# Antecedentes: ~ episodio agudo 0 afeccién degenerativa (jdesde hace cuanto tiempo”); — presencia de diabetes: si no: ~ tipo de alimentacién: consistencia, frecuencia de las comidas, cantidades ingeridas, alimentos que evita el paciente. * Evaluacidn de los mecanismos de control y de regula- cidn: vias aferentes y elerentes, pares craneales, nacleos prises. * Analisis de los reflejos: nauseoso, de deglucién, del velo, del paladar. ** Diagndstico provisional. 4.1.2. La exploraci6n funcional La exploracién funcional tiene importancia para todas las personas que pueden intervenir en la reeducacién: el logo- peda, el ergoterapeuta, el fisioterapeuta, el enfermero, el es- pecialista en dietética, el psicélogo... El terapeuta de deglu- ‘Gi6n es a persona mas indicada para tealizarla (cf. Parte Il).Cunono 4.2 xploracién funcional Este examen ofrece elementos de referencia dtiles para el seguimiento del paciente disfagico. Diflere segiin se trate de tin sujeto adulto 0 de un nino pequeno. Se subdivide en 4 tapas (Cuadros 4.2 a 4.5) La evaluaci6n se refiere a: ‘La comunicacién: se evalia la calidad de la expresi ‘oral, la presencia de una afasia sensitiva 0 motora, para lisis facial, trastornos de movilidad lingual y, en general, todo lo que pueda alterar o invalidar una evaluacién objetiva de las capacidades del sujeto. ‘= El aspecto cognitive condiciona la aptitud para alimen: tarse, La negativa a tomar alimento o la confusién son frecuentes y no pueden confundirse con una funcién deficitaria ‘+ El mantenimiento de la cabeza podra adaptarse en la reeducacién para favorecer un paso correcto de los ali- mentos flexién, rotacién, inclinacion) (cf. Capitu- lo 8.2). Se tiene en cuenta la estabilidad de la + La posicién sentada o semisentada condiciona una ali mentacién corecta y una deglucién més segura (hay ‘que evitar el decibito dorsal o lateral. + La obstruccién bronguial cle origen diverso (falsas vias, bronconeumopatia..) se opone a la nutricion correcta del paciente. Se le deberd levantar antes de empezar cualquier comida * La presencia de otro modo de alimentacién distinto det oral (sonda nasogistrica, gastrosiom/a 0 via central, ‘que cubre las necesidades del paciente, permite insistir en la calidad de la toma alimentaria mis que en su can- tidad. Se trata pues de restaurar una funcidn de calidad, * La parilisis facial favorece la dispersién intrabucal y el, babeo, Aumenta las dificultades del paciente distagico yy se debe tener en cuenta, + La traqueotomia es una medida de seguridad que per- mite evaluar las falsas vias. Sin embargo, el tipo de ca rnula (de bal6n, de fonaci6n) exige una estrecha vigilan: Cia. El paciente s6lo se alimenta si su estado respiratorio lo permite. Por otro lado, la traqueotomia dificult la ascensidn de la laringe y los movimientos dela lengua y aumenta el riesgo de falsas vias [35] + EL edema laringeo es una complicacién frecuente de la esintubacion. Altera la dinamica de la deglucién. Se hae contemplar de forma prioritaria un tratamiento es- pecial con aerosol (véase la Parte IV). La EXPLORACION DE LA FASE ORAL DE LA DEGLUCION ES LA MAS ACCESIDLE A LA EVALUACION + La apertura y el cierre de la boca se ven a menudo alte- rados por un problema existent en la artculacién tem- oromaxilar (ATM), a causa de una fibrosis de los mast Cadores como consecuencia de la radioterapia, debido 2 una parilisis facial © a un reflejo arcaico de morde- dura ‘= El babeo se debe generalmente a una insuficiencia de! essfinter bucal anterior, a un exceso de saliva'o a un mal control de ésta, Algunos medicamentos pueden influir cen el exceso 0 en la falta de saliva. «La integridad, la sensibilidad y la motricidad labiales ondicionan una introduccién correcta del alimento en la boca. La motricidad se evalda mediante muecas 0 s0- nnidos: | = sonrisa, u = boca en forma de beso, + La posicién de la mandibula informa sobre la existencia de un trastorno articular 0 muscular 0 incluso una des- Viacién innata o adquirida (Cuademo 30) ‘Se aprecian los movimientos de la mandibula (didic- cidn, anteropulsién y retropulsién), asi como sus posi- bles repercusiones sobre la articulacion temporomaxilar (ATM). Se estudia la eapacidad de realizar movimientos con la lengua, con la boca abierta y sin mover la mandi- bula (Cuaderno 3b},Cunono 4.9 ‘Anlisis de la fase oral Apertura-ciere Babeo Intogridad labia Sensibilidad labial | Motrcidad labial | Posicion de la mandbula Movimentos det maxar interior: | * diduccién | ‘ amteropusion « retropuisién | ‘ATM (artcutaci6n temporomastar) Posicionamiento denta-dentadura postiza { Forma del paladar | Calidad de tas praxias lingual: | + labial lentay rida Kea. Sensibilidad iingual Sentido del gusto Salva Actividades voluntria relacionadas conta doglucién: ‘= respiracién lenta * respiracion répida apnea ‘= deglucion voluntaria de saliva '*Se examina Ia flexibilidad de los movimientos de la mandibula; se debe observarel posicionamiento dental Y la presencia de dentaclura postiza. Se comprueban la estabilidad y la fjacion de esta cltima, ** Un paladar duro demasiado profundo es responsable de tuna propulsion menos efieaz por la ausencia de un apo- yo lingual suficiente, * Algunas praxias linguales menos elaboradas son la cau sa de que se forme un bolo alimenticio poco homogé- ‘neo que dificulta la deglucién, * La sensibilidad de la lengua diferencia la parte anterior (nervio trigémino) de los dos tercios posteriores (nervios slosofaringeo y vago). Se apreciara pues en estas dos regiones. * La sensibilidad de la mucosa bucal se contempla en las diferentes ramas del trigémino, + El sentido del gusto reconoce 4 sensaciones diferentes: amargo, acido, dulce y salado. Estas sensaciones se estu- dlian para los dos tercios anteriores de la lengua (nervio Vi y para el tercio posterior IX y X) con la ayuda de diferentes sustancias apropiadas: la sacarosa para gusto dulce. la urea para el amargo, el Scido clorhidrico para el ‘Acido y, finalmente, el cloruro sédico para el salado [11] La saliva: exceso de saliva, xerostomia, consistencia anormal... Su calidad y cantidad condicionan un bolo alimenticio fluido y homogéneo, * Acciones voluntarias como la respiracién lenta © répi- da, la apnea o la deglucién de saliva analiza el aspecto cortical del mando neurolégico.HET soc nosoncnot ia Cusco 4.4 sis de La fase taringea Posicin de a Gvula patina (campanila) Movida del velo del paladar Calidad de a vor Hacer Is eseala Presencla de un estertorfaringeo Degluciones miltiptes Eevacién laringea, Coordinacién respracion-deglucion EVALUACION DE LA FASE FARINGEA (Y DE LAS FUNCIONES LARINGEAS ASOCIADAS AELLA) + Posicién de la dvula palatina: [a campanilla puede estar desviada hacia un lado, puede ser de un tamano anor- mal + La movilidad del velo del paladar se aprecia durante un 1aa prolongado o corias secuencias de «a-any. La simetria del movimiento es importante. + Calidad de la voz: permite evaluar el nervio laringeo superior através del misculo cricotiroideo, Gnica iner- vvacién motora de este nervio craneal. * cambiar de tono, hacer la eseala forman parte de la tevaluacién de la voz, + presencia de un estertor faringeo: este estertor revela tuna estasis salival 0 alimentaria, una propulsién inade- ‘cuada, una mandibula en retropulsion que reduce la luz farnwea, una obstruction de las vias respirators supe Flores. * Degluciones miitiples: el paciente no llega a deglutir la saliva de forma suticiente, lo que le obliga a repetir la maniobra. ‘Cunono 4.5 Analisis de fos retejos + Elevacién laringea, que esta unida al reflejo de deglu- i6n (véase Parte I, Capitulo 1.2) EI movimiento es len- to, dificil 0 incompleto (Cuaderna 30), + Coordinacién de la respiracién y la deglucién: apnea mal sincronizada con relaciGn al reflejo de deglucién, nueva toma de aire inadecuada, fase espiratoria incom pleta. ANAUSIS DE LOS REFLEIOS ‘= El reflejo del velo det paladar explora la integridad det nervio glosofaringeo mediante una estimulacién en la base de la campanilla 0 en los arcos del velo del paladar. + Elreflejo nauseoso se pone de manifiesto estimulando la base de la lengua ola pared posterior de la fainge. tfor- ‘ma sobre la integridad de los pares craneales IX, X y XI + Fl reflejo de deglucién no suele reaccionar al estimulo, de los pilares del istmo de las fauces. Para desencacle- narlo parece que se requiere una fase oral de prepara- idn, Su observacién se efectia en una situacion fo mas parecida posible a la realidad. + Se investiga la presencia de reflejos areaicos (mordeci- ‘a, succién, protracci6n lingual.) PARCIAL | RUSENTE Rete cel velo del paladar Reflejo nause0s0 Refljo de dealucion Presencia de refljosarcaicos‘ANAUSIS DE LA FUNCION DE ALIMENTARSE Sila exploracién se revela positiva y sin riesgos, se somete al paciente a una prucha con alimentos. La prueba se efec {ia Con una textura homogénea y fluida con la consistencia de las natillas.o ol fan; a continuacién, con agua o cualquier ‘otto liquido mas reflexdgeno (anadir almibar para realzar el gusto y estimular los reflejos y espesante para que el paso sea mas lento). Se coloca al paciente en posicion sentada o semisentada, con la cabeza flexionada hacia delante; si se considera necesario, se le dan unas instrucciones previas so- bre técnicas de seguridad: deglucién supraglotica u otra (para una informacion mas detallada, véase la Parte IV, Ca pitulo 8.3), El agua gelificada es una textura interesante para la realizacion de esta prueba debido a su adaptabilidad (existe en diversas consistencias con diferentes gustos), To das estas formas se muesiran en un anexo, La observacion se refiere a * La apertura bucal: se mide la amplitud con un compas de corredera y se observa la simetria. Se observa cual- quier desviacion lateral de la mandibula. * Laceficacia del esfinter bucal anterior: su integridad evi ta el babeo y condiciona una degluciin correcta, ‘La lengua: la movilidad, la fue praxis son indisociables. ay la calidad de las ‘La masticacién: esta funcion se analiza desde el punto de vista de la flexibilidad y coordinacion. Cunoro 4.6 ‘dlisis dela funei6n de alimentarse bo exelor * La calidad del bolo alimenticio: su homogeneldad ¢ in- salivacién * El esfinter bucal posterior (cfr. Parte 1, Capitulo 1.1.2): depende del movimiento de descenso del velo del pala- dar y del retroceso de la lengua. La eficacia de este es- {inter permite el mantenimiento de los alimentos en la boca. Su incompetencia favorece las falsas vias antes de la deglucién. * El reflejo de deglucién: vivacidad y fuerza son los facto- tes asociados al reflejo. Se evaluan: ~ la presencia de tos ye! momento en que se desenca dena (antes, durante y después de la deglucién) per- miten deducir el tipo de falsa via (véase Parte 1, Capi- tulo 3.7); ~ la presencia de residuos intrabucales revela una mala funcion lingual o un trastorno del tono de la mejila por insuficiencia de los buccinadlores; ~ la coordinacién respiracién-deglucién condiciona la seguridad de las vias respiratorias; ~ signos anormales como una voz mojada, caraspera, disnea, os, dolor o molest, vimitos, la impresion de sofocacién o de bloqueo de los alimentos (ct Parte I, Capitulo 3.6) se investigan durante y después de |a toma de alimento, Esta exploracién funcional se debe repetir con regularidad, a fin de observar cualquier modificacién en las aptitudes de! paciente disfagico y adaptar el contenido y la textura de las | Signos anormales: | Observaciones + nacesidad de aprender la degiucion supraghética: 9 tr ancomidas. La frecuencia de estas evaluaciones depende de la recuperacién o del deteriora de la tuncién. En algunos ca- 30s, el aspecto funcional es correcto gracias a mecanismos de compensacién elaborados por el sujeto, mientras que la ‘exploracién clinica revela la presencia de anomalias anato- motisiol6gicas, El examen debe ser completo para poder ob- tener del mismo las conclusiones mas adecuadas. Es imp tante destacar que algunos pacientes tienen una recuperacion tardia, que puede producirse hasta tres afos después de la lesién; de ahi la necesidad de estas exploraciones diferidas 14, 16, 23, 27, 28, 341 4.2. La exploracién ica del nifio Este examen difiere considerablemente del que se realiza a la persona adulta debido al modo de alimentacion del lac- tante y del nino pequefio (cf. Parte 1, Capitulo 1.4). EL ino ;pasa de una primera fase de succién-deglucion refleja a una fase oral voluntaria con una masticacién elaborada. 4.2.4. La exploracién médica La exploracién médica y sobre todo la anamnesis se orien tan hacia elementos mas espectlicamente pedistricos: Cuaono 4.7 La exploracién médica del nifio Eva acon OF 105 MASTORNGS CELA DEGLUCION « Estado de salud y edad de los padres, nmero de herma nos y hermanas, posibles abortos espontaneos. ‘© Seguimiento de las incidencias de embarazo, de! naci- miento (anoxia, cesirea, prematuridad, recién nacido) de bajo peso... © Enfermedad genética, trastornos del metabolismo, * Enfermedades neonatales (convulsiones, crisis de epi- lepsia...) (36) ‘+ Medicacion y posologia, intervenciones quirirgicas. * Edad real y cronolbgica: ‘* Maduracion del tronco encetilico. 4.2.2. La exploracién funcional La exploracién funcional se adapta a la edad: ‘La atencién se centra directamente en la desaparicion progresiva de los reflejos arcaicos en beneficio de otras Etiqueta del paciente + estado de salud y edad de los padres + abortos espontaneos + puesto que ocupa ent los hermanos + sequimianto de ombarazo * seguimiento del parto = ateociones de! nifio * edad eal ycronolgica '* maduracién del tronco encetalicoCunoro 4.8 La exploracin funcional del niio Lo exploraei6n elnice E Desaparicion de los relejos arcaicos \Movimiantos: tipo, calidad y tone Modo ventiatono Capacisades alimentarias ‘Modo de nuticion Calidad de las percepciones mecanismos mis elaborados, en funcién de las expe- riencias sensitivomotoras vividas por el niio, Se observa la diferencia en el tiempo en relacién con la normali- dad ‘Se analizan el tipo, la calidad y el tono de los movi- tmientos del lactante, ya que la motricidad global del nino, es decir, la del conjunto del cuerpo, va a condi- Cionar su motticidad manual y como consecuencia su Cuoro 4.9 valuacion de los gestos de ta * Modo ventilatorio: respiracién nasal © bucal, amplia~ ion tordcica, ritmo respiratorio, apneas, saturacién de oxigeno, ‘+ Examen de las capacidades alimentatias, que permite igualmente identiticar a un nifo con problemas (lesion cerebral), * Modo de nutricién: oral (pecho, biberon, jeringuilla, cu- chara), sonda, perfusion, Expresin de fa cara-coloracién ‘ono de las mejilas If ‘Sensibilidad labial Motricidad labial Coneordancia ve fos maiares ‘Paladar duro Lengua * longitud de reno * calidad de los movimientos + snsibilldad Disociacion de los movimientos masxiarlengua Sensibilidad de ta mucosa bucalCunono 4.40 ‘Anis de fa fase faringea y de la funciénlaringee EVALUACION DE LA FASE FARINGEA Y DE LAS ‘FUNCIONES LARINGEAS RELACIONADAS CON ELLA Velo det paladar: = tamaio + moviidad ‘Ovulapalatina (campanila): forma + poset Calida Ge lant Estertortaingeo “ Insuficiencia del mando voluntario « automatico, o de ambos, estudio de la disoctaci6n entre estos dos com- ponentes. * Calidad de las percepciones, indispensables para unas praxis correctas, « Expresion de la cara: el nifio puede expresar tristeza 0 faccién, 0 permanecer con el rostro totalmente inexpresivo. Sigue con la vista vse interesa por su entor 10.0 no le presta ninguna atencidn, * Babeo:etiologla: orbicular de la boca, exceso de saliva, ausencia de deglucion # Tono de las mejillas: resistencia al apoyo, hipotonia. « Sensibilidad y motricidad labial: espasmo de cier flejo de busqueda, reflejos arcaicos. ‘© No concordancia de los maxilares: retrognatia, que re- duce el didmetro faringeo, prognatismo, + Paladar duro: profundidad, hendidura palatina, paladar ojival © La lengua: tamano, longitud del irenilio, glosoptosis. * Calidad de los movimientos de la lengua (sindrome la bioglosofaringeo), ‘* Disociacién entre los movimientos del maxilar y los de la lengua. Cusono 4.44 ‘Los retlejos «Sensibilidad lingual (reacciones a los estimulos tactiles © guslativos) lad de la mucosa bucal antidad, consistencia [21], Se ha recurrido a nociones ya explicitadas en la explora cién del adulto, completindolas con aspectos propios del lactante: ‘= El tamano del velo del paladar: jpermite una funcién correcta? )Su movilidad es satisiactoriag + Uvula pal ‘* La calidad del llanto: timbre, intensidad y duracién son tres caracteristicas interesantes. i tamano y centrado, # La presencia de estertor faringeo 0 de una obstruccién bronguial en las vias altas, + Elreflejo de bisqueda se visualiza durante la tetada o la toma del biberon, + Elreflejo de suecidn se dlesencadena mediante una es rmulacién tactil de la Fengua. * Elreflejo de deglucién se debe probar en una situacion Jo mas parecida posible a la realidad (la simple estimu- lacién ctil no basta para desencadenarlo. Hay que pe- dir al paciente que trague saliva 0 algan alimento) "ANALISIS DE LOS REFLEJOS: Refljo de bisqueds Feflsjo de sueién Fotlsjo de depiucon Reflejo nauseoso Retiejo tusigeno+ EL reflejo nauseoso: se observa su presencia y su poste tiorizacién [en el nifio, el reflejo nauseoso es mucho mas anterion. * El reflejo tusigeno revela generalmente un problema ‘que necesita una mayor reflexién para descubrir su ori- gen (reflujo gastroesofagico, falsa Via.) La edad de aparicién 0 desaparicién de estos reflejos per- rmite evaluar el nivel de evolucién del sistema nervioso cen- tral del nino, EVALUACION DEL MODO DE NUTRICION Si el nino parece que posee las capacidades necesarias, se le realiza la prueba en una situacién lo mas parecida posible a la realidad, EL MODO «SUCCION» dla alimentacién es posible y correcta? * Los labios aprietan el pez6n o la tetina (con los maxila- res ligeramente entreabiertos). + La lengua se ahueca en forma de canal. * La fuerza de aspiracién es suficient. La explotscion cli * Los buccinadores son eficaces, * El nino coordina succidn-deglucién y respiracién (jo s trata de una deglucion inmadura?). * La succi6n es normal 6 necesita un trabajo mis poste ‘ET nino se cansa enseguida. EL MODO «MASTICACIONs + El nino puede morder y a continyacidn aflojar la pre sidn de los masticadores tmovimiento vertical *# La lengua lleva los alimentos a los molares, ‘+ La masticaci6n es de buena calidad (movimiento en va ros planos).. * Se forma y se propulsa un bolo homogéneo. EL REFLEIO DE DEGLUCION Y SUS CONSECUENCIAS * Los labios estén juntos (al contrario que en la suecién’ + Contraccion del suelo de la boca (suprahioidens) coro 4.12 ‘Andis del modo de suecion ‘MODO DE SUCCION. ‘NORMAL PARCIAL /AUSENTE OBSERVACIONES Noulnento de bs labo Atwecarieto de eogua Aspacin ran | Buccinagores: = ‘Sucoldn anterior Cansancio: Respracion simutnes 1 uno 4.19 {a mavveacon Ez ‘MasTICATION Nonna | PARGIAL | AUSEWTE ‘OBSEAVACIONES. ‘Morder y afiojar (cortar los alimentos) Props a os ders | Masteaconeeaz [ma bo homonim | TFuga velar levaci6n aringea Nduseas 0 vémitos Regurgitaciones otiuo gastroesotagico + Eficacia del vaciamiento (estasis bucal o faring) + Fuga nasal. + Elevacidn laringea. + Vomitos. ++ Regurgitaciones, * Reflujo gastrocsofigico (RGE).Los ex4menes complementarios —— 5.4. El examen radiolégico En Jos afos treinta, el término radiocinema se utilizaba para definir los elementos de una secuencia de deglucion salva. uardados en una pelicula; actualmente la grabacién videogy fica permite el analisis detallado de estas imagenes y se util zan mas los términos videorradioscopia o videotluoroscopi La objetivacién dina roscopi: nica de la de lucién por videofluo- presenta un término medio entre la cantidad de radiaciones tolerada y la visién precisa de los mecanismos alimentarios. El paso de seis imagenes por segundo permit tna seleccién a baja velocidad en forma de camara lenta de congelacién de imagen, La duracién de la deglucion en un sujeto sano es del or: den de 1 segundo. La descomposicién de las imagenes per mite analizar de forma precisa lo que el ojo incluso acos. tumbrado no percibe a una velocidad de paso normal. Esta grabacion, llamada por los anglosajones «trdnsito de bario moditicado», difiere considerablemente de los exame- nes habitu lizados en las vias digestivas superiores, 5.1. examen radioibgieo. 5.2. Los owes modes de evakocen. del clisico EED (esofago-es témago-duodeno), conocido como «transito de bario: En el primer caso, se hace hincapié en el andlisis de las tres fases de la deglucién utilizando una cantidad minima de producto de contraste, puesto que se trata de un paciente de riesgo. El fin del EED es poner de manifiesto problemas anatémicos o fisioldgicos a partir de un nivel inferior, el es6- fago, lo que necesita habitualmente una cantidad de papilla de bario mucho més importante. Generalmente, el EED ana liza poco la fase bucal y la encrucijada aerodigestiva, La videofluoroscopia puede efectuarse en tres inciden cas: cara, perfil y res cuartos. Las dos primeras son las que mas ayudan y, por tanto, las mas utilizadas (7, 12, 18, 25, 29, 31, 33, 37] A Sueto de pert, B. Radiogratia correspondiente, {aincidencia de peril se realiza en primer ugar porque pone de manitiesto cualquier flsa va alimentarla. En caso de aspracion 0 de penetracion y segtn la ‘portancia de esta, se puede tomar la decision de delener el examen. Esta proyeccin estuda la tes fases de a deglucn de fra dindmica y precisa, a4raya. B pacionte esta sentado sobre [a mesa de Fayos puesta vertical. Esta posicién permite ‘ealzar ls placas durant as pruebas de al ‘mentacion. El sujeto est frente al cio. €1 ‘mismo se lleva e} amento 2 la boca, pero también se lo puede alcanzar una teers persona, Enl sla de examen esta presente ‘un médion para Hacer frente a cualauier si: tuacin de urgencia, Las cantidades reco mendadas al principio son reduces, 5.4.4. La vista lateral = permite detectar innvediatamente cualquier falsa via e interrumpir el La vista de peril se realiza en primer lugar por examen, Fl sujeto se coloca sobre la mesa de rayos puesta vertical Al paciente que no puede dejar la cama se le coloca entre fa mesa del aparato puesta vertical y el tubo emisor. En este caso el sujeto est sentado en Ia cama o erguido al maximo tedlucir los riesgos de aspiracién El sujeto deglute productos de contraste de densidades di ferentes elegidas en funcion de la sintomatologia observada. En la mayoria de los casos, para comenzar el examen se prefiere un liquido espeso (os valores concretos se detallan ten la Parte IV). En caso de que esta deglucién tenga éxito, se reduce la densidad de la papilla de bario y se buscan posi bles falsas vias del producto. También se puede recurtir ala a finde consi: iministracidn de una papilla de bario espe derar una alimentacién sélida por via oral. Los bizcochos ‘empapados en papilla de baria permiten el estudio de la masticacién. Fsta incidencia de perfil permite analizar las tres fases de la deglucién: La fase oral en su conjunto: apertura bucal, masta: én, formacién del bolo y propulsién, asi como el tier Figuo 5.9 Paciente encama El examen utiiza el mismo protocol. El pe cient est erquio para evita los respos de una fala via laringe, apoyando la espa sosteniendo la cabeza, incluso en fexén 8 fs capaz de soportari. La diiculad esta fn poder analzar la encrucijada aerodiges: | vay fa region subyacente. Muchas veces a | homo de paciente woos elementos inp: ‘en una vision completa de ls estructure win MMUucén del sujeto normal. A. £1 esquoma propuesto muestra la degh Cilerenciados. La presencia de aiment tncilopedia de Medicina. Ediciones Christophe Golomb: pagina 258) ion de un sujeto normal, El bolo aimenticic’ es de color oscuro. Los tres tiempos de la deglucién estén en a rinofaringe es patologica (de Van Tio JG., Zantvoort FA. Van Gool AR. Alias del cuerpo hurmano. Nueva 8. La radiograia representa los tres tempos anteriormente ctados en una vista lateral po de transito oral, es decir, el tiempo que transcutre desde la introduccién de los alimentas en la boca hasta el paso del istmo de las fauces. La fase faringea: andlisis del desencadenamiento del re flujo de deglucion y de asaber: 1." int velo del paladar, 3." peris los pliegues vocales (cue xin de la epiglotis, icacia de sus componentes, la respir 2° ciere del smo faringeo, 4.°clerre de vocales), 5.° egenufle- La incompetencia de estos mecanismos puede provo- ‘car una estasis en los senos faringeos (senos piriformes, vvaléculas),falsas vias nasales o penetraciones en el ves- tibulo laringeo, e incluso a veces aspiraciones subg eas 0 bronquiales, Se observa también la traccién de los misculos su prahioideos, que elevan la laringe por medio del hueso hioides, facilitando asi la apertura del esfinter superior del esétago, * La fase ese ica y su peristaltismna 5.4.2. La vista frontal La secuencia de cara utiliza las mismas densidades de papi- Na de bario e informa de la simetria del flujo en los senos pitiformes, la divisién del bolo y su reagrupacion bajo el nivel de la epiglotis (1). De este modo se puede detectar una estasis en los pliegues glosoepigloticos (2), asi como una fal: ta de aclaramiento a nivel de! esfinter superior del eséfagoFigue 5.5 Posieién del paciente en vista frontal [A Sujeto de cara. B. Radiogratia correspondiente Cuando se ha visto que el examen de pert no tiene peligro se puede continuar de cara para completa a informacion. Se analiza la simetia del pao alos ‘senos pnformes o una posible estasis vlecular sta meldeneia permite a identiticacion de un divertcuo de otras anomalis estructraes. La raciogratia Teproduce una secuencia de tres imagenes, es decir, en el caso que nos ocupa, un segundo de deglucié. En ela se observa la dvsién del bolo a ambos lads de la epiglotisy su reagrupaciOn antes de pasar el estnter superior de esdfego. (ESE), Por ef contrario, los movimientos linguales y las falsas un recorte pa analizar en esta vista flexionada sobre el estemén mientras se bebe. Esta flexion garantiza la seguridad durante la deglucién, Un babeo con- siderable justifica la utilizaciOn de una paja. En pediatria se utiliza un biberén, una tetina 0 una jeringuilla. Finalmente, vias son mas dificiles de 5.4.3. £1 material utilizado Generalmente, para este examen se emplea un simple vaso hay que mencionar la cuchara para la papilla de bario 0 in embargo, puede ser preferible un vaso con cualquier otra alimento solid.5.4.4. Modo de realizacién del examen rodiolégico Una ver instalado, e paciente permanece inmovil para poder plano de las regiones bucal y faringea otientado hacia la encrucijada aerodigestiva y el esfnter su- perior del es6fago. El examen comienza con la papilla de ba- rio, de la que el paciente toma un sorbo que mantiene en la boca. En el momento que se le ordena strague el liquid», Comienza el anlisis de las tes fases de la deglucin. En caso dde que esta consistencia tenga éxito, lo normal es que se vaya rediuciendo la densidad. A final del examen se puede probar on sélidos. La presencia del eespecialista de la degluciéns durante e test permite adaptar la posicion de la cabeza (ota cién, flexién, inclinaci6n) la que sea mejor para el paciente (cj. Capitulo 8.2.) y defini a textura mis apropiada para co- menzar el examen sin grandes riesgos. Desde la primera aspi: racién, la Videotluoroscopia se puede parar o modificar para obtener informacién complementaria, y se puede. realizar una fisiterapia de desobstruccién bronquial. Puede ser de utilidad cronometrar la duracién de las diferentes fases para localizar y medit las anomaliasa este nivel. Conviene sefalar queen determinadas afecciones (pera tismo, deficit de apertura del esfinter superior de eséfago 0 Aifcutad de propulsién) el exame cias liquidas evolucionando hacia consistencias mas solidas obtener un prime ccomenzara con consisen: 5.1.5. Interés de la técnica El interés de esta técnica reside tanto en la evaluacién preci sa y objetiva que se efecttia en situacién de actividad como en [a posibilidad de establecer una comparacién con los teximenes de control sucesivos. Se trata de un examen poco invasivo, ripido y sin riesgos si se realiza bien, Esta técnica permite igualmente adaptar la ‘dades funcionales. Asi, se ha realizado un estudio alimentacién del paciente a dirigido a evaluar la correspondencia entre los productos ulizados en la videofluoroscopia y los a dados al paciente. Todo ello con el fin de garantizar la segu- ridad del paciente disfagico. El Cuadro 5.1, recoge sus prin imentos recomern: Cusono 5.4 Formula de adaptaciOn de ls soluciones de contraste, Este cvadro es el resultado de un estudio drigido a proponer una adecuacion ene determinados productos aimenticos recomencados a paciente dstigco y las toxturas utilzadas en la vieotiuoroscopa Laperfecta correspondenca en lo que se refer aa viscosidad garantiza fa soguridad del pacinte durante su alimentacén. En una primera fase, los productos uilzados para los eximenes vieofluoroscépicas han sido analzados desde el punto de vista de velocidad de progresin. Con Jos alimentos se ha hecho fo mismo. En una segunda fase, ls productos de cantraste se han duido para obtener una concordancia con los aliments y las bebidas. La consecuencia en fa prictica es que una vez fialzado el examen se pueden recomendar las texturas que ‘paciente puede Ingerir sin riesga si se encuentra en las misma. condiciones (posicion del cuerpo y dela cabeza) que curante e test (Nestlé Cinical Nutrition 1999) (24) VELOCIDAD DE PROGRESION Pasta de contaste 35 mmis Liquid de contraste 205 mms inutren 1.5 218 mms Glinutren Soup 200 mavs Giinutren Dessert $7 mms Clioutren Mix: densa 47 mis semiiquido 63 mvs liquide 40 mvs FORMULA DE ADAPTACION DE LAS SOLUCIONES DE CONTRASTE Chinutren Dessert Glinutren Mix denso Clinutren Mix semiiquico Pasta + 80% de agua Pasta + 30% de agua Pasta + 100% de agua Pasta + 300% de agua Clinutren Mix iquido Liquido + 15% de agua Clinton 1 5 Liguido + 0 Clinutren Soup (40") Figua 5.6 El vaso de plastico elsico. El examen se suole realizar con un vaso de pistico desochable, fo que obliga al paciente a realizar una extension de a cabeza con re lacin al esterndn, El riesgo de flsa via esta aumentado (véase Parte IV). aFiguro 5.7 Utilizacién del vaso con un recorte para la nariz. ‘A vec es interesante recurtr aun vaso con estas caracterstioas para poder mantener a cabeza flexionada mientras se efectiael examen, fo que garantiza la seguridad de las vas respiratorias. En efecto a fnaidad del examen es objelvar ls consistencas ideales para evita as falsas vias, Figure 5.8 Vista frntal con rotacion de a cabeza hacia la derecha. El examen de cara puede incur algunas placas en rotacion de cabeza. La rotacin favorece el paso de boo alimenticio preterentemente al seno priforme ‘al lado opuesto ala rotacén, La fotografia (A) muestra la posiein de sujeto, La adiogratia (8) indica el efecto dela maniobra, es deste paso preerente {el tolo alimenticio a seno pintorme i2quiercoFigure 5.9 Vista frontal con inlinaciOn de ta eabeza hacka la derecha, a inclnaeid lateral produce el eecto contrai, a provocar el paso hacia el ado dela ncinacién, La fotografia (A) indica de nuevo la posicinautizary ta ratiograta (8), e efecto producido, es decir, el paso preterente del producta do contaste al lado derecho. Elinterds de estas mi tivo (para favorecsr un pas correcto a pesar de la exstenca de determinadas lagndstico (para poner de manifesto un défi) 0, al contratio, pal lesiones) ipales resultados, Por otra parte, la incidencia oblicua se utiliza a veces para obtener una vision simultanea de las va- léculas, pero resulta poco util (29) 5.2. Los otros modos de evaluacién. Settrata de eximenes de segunda intencién. Se pueden citar los siguientes: 5.2.1. La manometria [29] DEFINICION Este método permite medir las presiones a nivel del tubo digestivo y, sobre todo, de la parte oral hasta el esfinterinfe Fior del es6fago. El examinador pone de manifiesto el peris: taltismo faringeo, el tono del esfinter superior del es6lago (ESE) antes, durante y despues del paso de los alimentos o de fos liquidos, el peristaltismo del esélago, el trabajo del est ter inferior del eséfago y el paso al estémago. La sonda de manometria esta provista de tres sens locados a cinco centimetros de distancia y perfundidos a bajo gasto (0,1 2 0,3 mi/min) a didn, Dicha sonda comprende una serie de marcas de lon: gitud que indican la posicién exacta de los diferentes sen: in de no perturbar la fun: obras puede ser de orden MOD DE REALIZACION Se coloca al paciente en decibite lateral. Se coge la son da, a la que se ha aplicado un poco de gel lubrificante, y se introduce por la nariz. Se pide al paciente que trague de forma sucesiva para hacer progresar la sonda y analizar las diferentes estructuras en situacién de actividad. £1 técnico inyecta agua en la boca con ayuda de una jeringuilla afin de estimular las degluciones. Estas degluciones, la tos u otras situaciones se localizan en el trazado. La comparaci6n de los trazados proporcionados por los sensores permite situar su posicién con precision y controlar el funcionamiento de los elementos constituyentes del aparato digestivo a ese nivel VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL SISTEMA Por las curvas de presién se puede idemtficar un peristal tismo insuficiente, asi como un problema de coordinacion ‘muscular, una hipertonia esfinteriana que disminuye 0 anu: la la luz del aparato digestivo, o incluso una hernia diafrag- iatica, Entre sus inconvenientes podemos citar: la perfusion de los sensores, posible causa de falsas vias (sir ausencia de tos), la necesidad de colaboracién por parte del te, lo incdmodo de la posicidn... La sincronizacién de pacie la manometria y de la videofluoroscopia se m para precisar el diagndstico: por ejemplo: durante la eleva cidn de la laringe, la presidn del esfinter superior del es6fago disminuye a causa de la tracci6n hacia arriba y no en fun- ci6n de la relajaci6n propia del esfinter (15)Page 1k «ty Figure 5.10 Ejomplo de trazado manometric. La figura muestra un efemplo de trazado manométrico realizado con la ayuda de una sonda provsta de tres sensores, Este examen es muy ati para medir las presiones ejecidas sobre el bolo alimenticio por el peristaltismo faringeo 0 esotigico, pero también para demostar la relejacién de los esfinteres

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