Politiche Sanitarie Comparate

Lezione 6
Stefano Neri

Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10

Universit degli Studi di Milano Bicocca
 Levoluzione storica
del sistema sanitario italiano
1) Dagli anni trenta al 1978: sistema mutualistico
(assicurazioni sociali)
2) L. 833/1978 (la riforma sanitaria): introduzione del
Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
3) D. lgs. 502/92 e D. lgs. 517/93 (riforma-bis)
Regionalizzazione
Aziendalizzazione
Concorrenza amministrata
4) D. lgs. 229/99 (riforma-ter o riforma Bindi)
Consolidamento della regionalizzazione
Cooperazione amministrata
 La riforma sanitaria (l.833/1978)

1) Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Protezione universale e comprensiva dai rischi
legati alla salute

2) Decentramento politico delle competenze,

condivise tra Stato, Regioni e ComuniI
Comuni = gestione delle strutture operative del
sistema sanitario attraverso le Usl (mediante la
nomina dei membri del Comitato di gestione
delle Usl)
 La riforma sanitaria (l. 833/1978)

3) Creazione delle Unit Sanitarie Locali (Usl), che

assorbono le casse mutue
gestiscono direttamente tutte le strutture
pubbliche di produzione (ospedali, ambulatori,
laboratori) pubblici
Le Usl sono sia soggetti finanziatori che produttori
(per lofferta pubblica, integrazione verticale)
(i finanziamenti arrivano dalla Regione che li ottiene
dallo Stato)
4) Remunerazione delle strutture produttive = budget
o, pi spesso, retrospettivo (a pi di lista)
Il Servizio Sanitario Nazionale dal 1978 al 1992 (a)

1) Emerge subito il problema di contenere la

crescita della spesa = politiche restrittive sulla
domanda e dellofferta, che ottengono solo
risultati di breve periodo
2) Confusa ripartizione dei poteri e delle
responsabilit tra Stato, Regioni e Comuni
3) Estrema politicizzazione del sistema
4) Gestione clientelare e particolaristica delle strutture
sanitarie
5) Forte insoddisfazione dei cittadini
 La crisi del 1992-93
Crisi della finanza pubblica
+
Tangentopoli e il crollo del sistema politico

Costituiscono lelemento scatenante che

porta alla riforma sanitaria del 1992-93, che
cerca di rispondere ai problemi emersi nel
Ssn negli anni ottanta
 Le riforme degli anni novanta

1) I decreti legislativi 502/92 e 517/93 introducono

Decentramento politico, inteso come regionalizzazione
Aziendalizzazione
Concorrenza amministrata e nuovi meccanismi di
finanziamento (introduzione delle tariffe a prestazione o ad
episodio di ricovero associate ai Drg)
2) La riforma del 1999 (d.lgs. 229/99 o riforma Bindi) consolida
laziendalizzazione e promuove la cooperazione
amministrata
3) La legge Cost. 3/2001 rafforza la regionalizzazione del
sistema
Per tutti gli anni novanta, inoltre, vengono perseguite politiche
restrittive dellofferta e della domanda per contenere la
crescita della spesa, pi efficaci che nel passato
 Laziendalizzazione (a)
(d.lgs 502/92 e d.lgs. 517/93)

1) Trasformazione delle Unita Sanitarie Locali (Usl) in

Aziende Sanitarie Locali (Asl)

2) Uscita (scorporazione) dalle Asl degli ospedali di rilievo

nazionale e di alta specializzazione, riuniti nelle Aziende
Ospedaliere (Aosp). Asl e Aosp sono enti strumentali
delle Regioni, dotate di personalita giuridica (pubblica)
propria
N.B.: istituzione delle Aosp non obbligatoria

3) Attribuzione alle Asl e alle Aosp di ampia autonomia

organizzativa, contabile, tecnica, gestionale, patrimoniale
 Laziendalizzazione (b)

4) Al posto degli organi collegiali e politicizzati a capo delle

Usl (come il Comitato di Gestione), a capo di ciascuna
Asl e Aosp viene posto il Direttore Generale (coadiuvato
dal Direttore Sanitario e dal Direttore Amministrativo),
nominato dalla Regione
Il Direttore Generale un organo monocratico, responsabile
della gestione di fronte alla Regione, dotata di poteri di
indirizzo politico e di controllo sui risultati conseguiti
 La concorrenza amministrata in Italia
Acquirenti e produttori
D. lgs. 502/92 e 517/93: separazione non
obbligatoria tra acquirenti e produttori

le Aziende Sanitarie Locali (Asl) possono
mantenere al proprio interno le strutture di
produzione (presidi ospedalieri, laboratori e
ambulatori Asl)
Acquirente/committente (soggetto
finanziatore)= Asl o Regione stessa
Pluralit di produttori = presidi ospedalieri o
ambulatori Asl, Aosp), erogatori privati
accreditati
Fonte: adattamento da Mapelli, 1999
 La concorrenza amministrata in Italia
Le regole daccesso al sistema pubblico
Le 3 A
1) Per operare sul mercato privato, tutte le strutture di
produzione devono essere in possesso
dellautorizzazione al funzionamento (requisiti
strutturali, tecnologici, organizzativi).
2) Se vogliono operare per conto del SSN, oltre
allautorizzazione le strutture di produzione
(pubbliche e private) devono conseguire
laccreditamento (requisiti di qualit)
3) Le strutture accreditate, pubbliche e private
sottoscrivono contratti di fornitura (accordi di
servizio) con le Asl (o direttamente con la Regione)
 La concorrenza amministrata in Italia
Libert di scelta e finanziamento dei produttori

I pazienti possono recarsi presso qualsiasi struttura

(pubblica o privata) accreditata (principio della libert di
scelta della struttura di cura)

Le Asl (o le Regioni stesse) finanziano i produttori:

le proprie strutture di produzione, mediante lattribuzione
di budget da rispettare
le Aosp e le strutture private accreditate, secondo tariffe
nazionali e regionali a prestazione (ambulatori) o a
episodio di ricovero (degenze ospedaliere). Queste ultime
sono basate sul sistema dei Drg
 I modelli regionali emergenti in Italia

1. Orientati alla competizione = Lombardia

Concorrenza tra produttori pubblici e privati
Efficienza e qualit delle prestazioni mediante incentivi di
mercato (ampio uso delle tariffe a Drg + libert di scelta)

2. Orientati alla cooperazione/integrazione = Regioni del

Centro-Nord e del Nord-Est
Integrazione dei fornitori privati nel sistema di produzione
pubblico mediante luso dello strumento contrattuale
(Toscana, Emilia-Romagna) o mediante la
programmazione centrale (Veneto, Friuli-V.G.)
Efficienza e appropriatezza mediante programmazione
negoziata o centralizzata
 I modelli regionali emergenti

3. Burocraticoresiduale = Regioni nelle quali prevale una

gestione fondata su criteri burocratici tradizionali
Modello residuale perch c una tendenza ad avvicinarsi
alluno o allaltro modello a seconda delle Regioni e dei
periodi

Tendenza negli anni pi recenti: convergenza (almeno

parziale) dei tre modelli su quello della
cooperazione/integrazione