Anestezia in medicina dentara Alexandru Bucur, Nicolae Ganutd, lon Canavea, Roxana Ulici, Alina NichiforANESTEZIA IN MEDICINA DENTARA Anestezicul local utilizat in medicina dentard, sigur si eficient, trebuie sé indepli- neascé urmatoarele calitati: * efect anestezic puternic, care si asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tra- tament stomatologic; + inductie suficient de scurtd; « durata adecvaté @ anesteziei, ce trebuie sd varieze intre 30 si 60 de minute pentru tra~ tamentele stomatologice standard; * toxicitate sistemicd redusé; + sii nu produc& iritatit locale; * raport bun eficientétoxicitate; + incidentd scdzutd a efectelor adverse. Prima tehnicé de anestezie utilizatd in chirurgie, in general sifn chirurgia oro-maxilo- faciald in special, a fost anestezia generald. Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuseste prima anestezie generald cu pro- toxid de azot in anul 1844, pentru o extractie dentaré, iar William Morton, un alt dentist din Boston, practicd in 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extractie dentard. In acest fel. anestezia ca metodé de eliminare a dureriiin timpul interventiei chirur- gicale, a fost descoperité de dentisti. Acest lucru poate constitui un motiv de méndrie pro- fesionald pentru medicina dentard si profesionistii acestei specialitati. Eterul (dietilic) este cunoscut incd din 1540, cand Valerius Cordius 1 sintetizeazé, iar protoxidul de azot este obtinut in 1773 de cétre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnicdé de anestezie descoperitd, sd fie anestezia generalé. Anestezia locald este introdusd in me- dicina chirurgicalé ceva mai tarziu. Cocaina, prima substantd de anestezie localé cunoscuté, a fost preparatd din frun- zele arborelui Eritroxilon Coca de cdtre Mac Lagan tn 1875, iar Nieman reuseste sd o sin- tetizeze in 1859. Din acest moment, se poate vorbi de inceputurile tehnicii de anestezie locala. fn 1884, oftalmotogul Koller este primul care foloseste cocaina ca anestezic local in chirurgia oftalmologicé. In 1884, chirurgul Halsted este primu! care foloseste anestezia local cu cocaind tn cavitatea orald, pentru extractia unui molar de minte. Totusi au fost observate o serie de efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebulau descoperite alte subs- tante anestezice folosite pentru anestezia local, In 1905, Einhorn raporteazé sinteza procainei, primul anestezic local din grupa es- terilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decent. In 1943, Lofgren sintetizeaza lidocaina, primul anestezic local ,modern”, un derivat, amidic (dietilamino-N-dimetil-acetamid@). Lidocaina a fost comercializatd incepdnd cu 1948 sieste inca unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dacé alte substante au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina in 1957, prilocaina fn 1960, bupivacaina ih 1963. In 1969, este sintetizatd articaina de citre chimistul Muschaweck si este aprobaté ca anestezic local in 1975. Articaina este astazi unul din cele mai folosite anestezice lo- cale, in special in medicina dentard si chirurgia oro-maxilo-faciati.Pentru o mai buna intelegere a mecanis- mmelorintime ale anesteziei locale, reamintim ca teva notiuni de fiziologie a transmiterii nervoase’. Procesul de conducere prin fibra nervoasai de pinde in principal de schimbarile potentialului electrical membranei nervoase. Cand nervul este inactiy, exista un potential electric negativ de re- paus de -50 mV pana la - 70 mV in celula (in comparatie cu suprafata exterioara a membranel Peer celulare); aparitia excitafiei determina un potential de actiune distinct transmembranal. Excitatia determina o prima faza relativ lenta de depolarizare in care patentialul electric din celula devine n mod progresiv mai putin ne~ gativ, iar in momentul in care diferenta de potential dintreinteriorul si exteriorul membra- nei celulare ajunge fa un nivel critic, depotariza rea inverseaza potentialul astfel incat nervul este incarcat pozitivin interior in comparatie cu exteriorul membranei celulare care devine ne- gativ. La nivelul maxim al acfiunii, potentialul pozitiv intracelular ajunge la 40 mV. iitbatitiparti Tae Cr iencs conc Figura 1.2. Reprezentarea schematica a fenomenului de depolarizare membranaraANESTEZIA TN MEDICINA DENTARA Figura 1.3. Reprezentarea schematica a fenomenului de repolarizare membranar’. Dupa aceea, un proces de repolarizare' cepe si continua pana cénd potentialul de re- paus intracelular ajunge din nou la -50 ~- -70 mV. Interiorul unui nerv periferic in repaus (citoplasma) este saturat cu foni de potasiu (K’) si sarac in ioni de sodiu (Na’), stare opusd me- diului extracelular. fn repaus raportul ioni de intracelular/ioni de K° extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind raspunzator de incarcarea electrica negativa a interiorului celulei, {n repaus, membrana celulard este rela- tiv impenetrabila la ion, insé la excitare per- meabilitatea celularé creste si apare inifial un aflux de ioni de sodiu in celula, ceea ce deter- mind faza de depolarizare, care dureaza circa 0,3 milisecunde. Cand celula este depolarizata la maxim, se inchid canalele de Na*siionii de K* ies din celula, cu efect de repolarizare a mem- branei celulare. Migcarea fonilor de K° si Na’ I timpul excitatiei este pasiva, deoarece ambi ioni se misca dupa un gradient de concentratie, de la concentratie mare la concentratie mica. Dupa repolarizare, apare un dezechilibru intra- celular in comparatie cu starea de repaus - prea multi foni de Nar intracelular si prea multi joni de K° extracelular. In aceasta situatie, miscarea ionilortrebuie sa fie activa, deoarece are loc im- potriva gradientului de concentratie, Na* este extras de pompa de Na‘, energia necesard fiind derivatd din metabolismul oxidativ al ATP. O alta pompa metabolica reface concentratia de ‘oni de K* de repaus. Procesul de repolarizare dureaza 0,7 milisecunde. Schimbarile punctiforme in potentialul electric al membranei nervuluiinitiazd o reactie {in lant care produce o serie de depolarizari sec- ventiale de-a lungut fibrei nervoase. Aceasta serie de depolarizdri succesive este responsa- bila de propagarea impulsului de-a lungul fibret rnervoase. in fibrele mielinizate aceste schimbari de potential apar in nodurile Ranvier, impulsul nervos circuland de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvier intr-altul. in fibrete nemie- linizate, nu exista noduri Ranvier; in aceste fibre impulsul se misca de la zone depolarizate initial la segmentul de nerv urmator, astfel Meat un segment depolarizat de nery activeaza zona po- larizata invecinata, Blocarea conducerii nervoase determinata de anestezicul local va fio suprimare a transmi- teri influxului nervos, ceea ce determina pier derea reversibilé a sensibilitatii dureroase intr-0 zona limitata. Acest fenomen are loc prin mpie~ dicarea procesului de excitatie~conducere, fara lezarea fibrei nervoase, Procesul intereseazé mai usor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da- torlta suprafetei mai mari de contact), fibrele deloc sau putin mielinizate (teaca de mielin stopand patrunderea anestezicului)sifibrele cu avonii scurtidistanja intre nodurile Ranvier mai mica). De asemenea, sunt interesate preferential fibre cu frecventa de descarcare mare si potential de actiune durabil. Acest fapt explica de ce blocarea transmiteri se face initial pentru fibrele vegetative, durere si temperatura si abia apoi pentru cele proprioceptive, senzatii tactile, presiune siin sfarsit pentru fibrele motoril so: matice. Corespunzator apare mai ntai o senzatie de caldura (prin paralizia fibrelor simpatice va- soconstrictoare), apoi dispar pe rand senzatia termica, dureroasa, proprioceptia, sensibilitatea tactla side presiune, functia motorie, Toate anestezicele locale utilizate in mod curent au o structura format din 3 part: inelul aromatic, lantul intermediar si gruparea amino. Lanful intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legatura amidic’, determina clasificarea anestezicelor locale in esteri si amide.pare tant aromatia Intermetae ‘ie HN O—CH;—CH, EN Proc NGH, ° ll Jt & NH—C—CH,+-N CH, NGH, Lidcins Figura 1.4. Structura chimic&a unui anestezic local Gruparea ester (00-)- legatura esterica este relativ instabild si aceste anestezice sunt rolizate ugor, atat In solutie cat si dupa in- jectare, in plasma, prin pseudacolinesteraze. Aceste substanfe au o durata de viafa relativ scurta gi sunt dificil de sterilizat deoarece nu poate fi utilizata caldura. Fiind descompuse rapid‘n plasm, sunt relativ netoxice, dar si du- rata de actiune in aceste cazuri este mai redusa Gruparea amidica (NHCO-) - legatura amidica este mult mai stabila decat cea esterica, iar substanjele in solutie suporta sterilizarea prin cAldura si schimbarile de pH (care pot fine- cesare la adaugarea de vasoconstrictor). De ase- menea, nu sunt dezactivate in plasma si se metabolizeaza in ficat, astfel incat putin, sau chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare, Anestezicele locale nu influenteazé potentialul de repaus al membranei, dar deter- mina schimbari electrochimice tn membrana nervoasé care previn depolarizarea, blocand ast- fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des- cris se numeste “stabilizarea membranei”. Acest lucru se realizeaza prin blocarea deschideriica- nalelor de sodiu cu menfinerea polarizarii celu- lei, Cele mai multe anestezice locale sunt relativ insolubile in apa gi sunt preparate ca o sare a acidului clorhidric. Tn momentul injectarli, substanta (sarea) disociazé in anioni pozitivi de anestezic local gi ‘oni negativi ai clorului: AHCI = AH+ siCl-, unde Aeste anestezicul local. Forma ionica trebuie si disocieze si ea din nou la pH-ul corpulul: AH. A(baza) +H. Dupa injectarea sariiacidului clor- hidric apare rapid atat forma anionica incarcata pozitiv (ionizata), care este hidrofil cat siforma bazica, neincarcata electric (neionizata), care este lipofil. Proportia intre aceste doua forme, cea incarcata electric si cea neutra (AH+/A) de pinde de pKa-ul anesteziculut, Anestezicele lo- cale au un pkain jur de 7,4 si cu cat pka-ul este mai mate, cu atatcantitatea de forma bazicd(ne- ionizata) este mai mica. ‘Numai forma liposolubila neutra a anes- tezicului local poate penetra epinervul si mem- brana nervului. Membrana este format dint-un strat dublulipidic si din molecule proteice care contin canale de sodiu. Mediu intracelular(axo- plasma) este apos i, dupa traversarea mem- branei nervoase, forma de baz neutra, neincarcata electric, trebuie sa disocieze din now i s8 formeze o combinatie de forma incarcata electric si neutra. Formele incarcate electric Garionii) ale anestezicelor locale capita acces la nivelul canalelor de sodiu si le blocheaza, facand ionii de Nav incapabili sa traverseze axolema (membrana nervoasa). Cu ajutorul acestui me- canism, impulsul nervos nu se mai poate pro- paga. Pe masura ce blocajul se dezvolta, depolarizarea este initial incetinita sin final pre- venita. Acest tip de actiune este comun majo- ritatil anestezicelor locale. Unele Tns8, ca de exemplu benzocaina, nu fonizeaza la pH-ul cor pului si deci exista doar in forma de baza. Pot penetra membrana nervului dar nu ajungin axo- plasma. Se pare c8 actioneaza prin expansiunea membranel nervoase ce va Tnchide mecanic ca ralele de Nat, un mecanism de acfiune similar celui al anestezicelor generale asupra creierulul. Structura chimica determina in mare parte proprietaile anestezicelor locale. Puterea (potenta) depinde de liposolubili- tatea lor. Bupivacaina si etidocaina sunt extrem de liposolubile si deci au o putere anestezica mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum arfilidocaina, mepivacaina, prlocaina, corpro- caina siin sfarsit cele cu putere mica — procaina. Intensitatea efectului depinde de con- centratia anestezicului. Timpul de instalare a anesteztet depinde de liposolubilitatea anestezicului. In pH-ul din nerv, forma de baza (sare) a anestezicului pre- domina. Forma de sare penetreaza bariera con- junctiva pentru a ajunge la nerv, aceasta capacitate iind dependenta de liposolubilitate. Durata actiunit anestezicului depinde de capacitatea substantei de a se lega de proteine. Frac{iunea libera, nelegata de proteine, deter- mind intensitatea gi durata actiunii anestezice. Aceastd fractiune creste cu cat concentratia anestezicului este mai mare, darcreste astel si riscul accidentelor generale. Durata actiunii de- pinde si de concentratia de forme cationice dinANESTEZIA TN MEDICINA DENTARA jurul axonului, iar aceasta concentratie depinde de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului side rata lui de eliminare. Eliminarea este con- secinta difuziunii pasive a anestezicului de-a (ungul gradientului de concentratie de lanivelul nervuluila spatiulextraneural side absorbfia in vasele de singe din nerv si din jurul acestuia. Efectul vasodilatator este aproape universal pen- tru anestezicele locale. Din punct de vedere clinic, anestezicele locale anuleaza progresiv, pe masura instalarii anesteziei, transmiterea durerii, variatiei ter- mice, proprioceptiet sin final a tonusului mus- cular. Substante anestezice utilizate in anestezia locald Structural, substantele anestezice locale sunt fie aminoesteri (derivati aminici tertiari — amincalcooli ~ ai acizilor aromatic), fie amide (combinatiiintre doud amine), tn acest ultim caz existnd 0 grupare aminica (NHp) si la nivelul lantului intermedia. in structura oricarui anestezic local, sunt prezente astfel doua grupari chimice esentiale. Radicalul aromatic (componenta anionic H) si gruparea aminica tertiara (componenta ca- tionica B'). Aceste doua componente, rezultate dupa disocierea intratisulara a substantei anestezice, au roluri diferite gi foarte importante privind actiunea substanfei anestezice. Prin compo- nenta lor cationicd, anestezicele locale sunt de- rivati cuatemari de amoniu si pot bloca transmiterea sinaptica neuronal. Radicalul aromatic confera substanfelor anestezice locale caracterul lipofil, care face po- sibilatraversarea membranei perinervoase axo- nale, pentru acliunea directa asupra celulelor si fibrelor nervoase. Amina tertiara realizeaza mediul alcalin care favorizeaza puterea anestezicé a substantel, O ilustrare practic a acestui fapteste difcultatea de realizare a anesteziei locale in zonele cu infec{ii acute, unde pH-ul este scazut (acid). Pentru anestezie, o cantitate relat cres- cut de anestezic local este injectata in imediata apropiere a manunchiului nervos. Legarea de {esuturile nespecifice (grasime, tesut conjunctiv, fibre musculare) si absorbtia in sange reduc can. titatea de anestezic disponibila de a difuza in {esutul nervos, Odata absorbite‘n fluxul sanguin, anestezicele locale sunt distribuite la fesut general, fiind metabolizate in ficat in compusi care vor fi eliminati in primul rand renal. jn fluxul sanguin, substanta anestezica locala circula sub doua forme: forma legata, transportata de o proteina circulanta (acid aq licoproteina - AGP) si forma libera (nelegata de proteina).Forma liberd nelegata de protein are efect anestezic dar si toxic, daca depaseste anu- mite concentra ‘In circulatie, cey glicoproteina transporta si alte substanfe medicamentoase, cum sunt beta- blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve- rapamil), antiaritmice (chinidina). Astfel, la pacientiicu suferinte cardiace, care se trateazd cu tunele din aceste medicamente, frac{iunea libera (nelegata) de anestezic local va creste tn circulatie gi pot apare accidente generale de supradozare, chiarin limita dozelor uzuale de anestezic, inter- pretate ca accidente de intoleranta, alergice etc Din punctul de vedere al comporitiei chi- mice se descriu’: Esteri: 1. ai acidului paraaminobenzoic: + Procaina (novocaina, neocaina) + Clorprocaina (nescaina) + Propoxicaina 2. ai acidului benzoic; *Cocaina + Tetracaina + Benzocaina + Piperocaina + Hexylcaina + Butacaina * Butamben Amide: + Lidocaina * Mepivacaina * Bupivacaina + Etidocaina *Prilocaina * Ropivacaina + Atticaina * Cincocaina Chinoline: * Centbucridine Substanfele anestezice locale folosite in medicina dentara sunt numeroase. Unele dintre acestea, derivati esterici, cumar fi: * Procaina (Novocaina) * Ametocaina (Tetracaina) * ClorprocainaAnestezic local Tegument/mucoasa BH =—> Br Legare de jesuturi gL \ Blocare nerv (axon) nespecifice Flux sanguin me Alte fesuturi Ficat Metabolizare hepatica Eliminare renal Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.ANESTEZIATN MEDICINA DENTARA + Piperocaina + Benzocaina au fost nlocuite in practica de sub stanfe cu calitafi superioare, avand in prezent numai interes documentar. Altele: = Bupivacaina + Hostacaina + Prilocaina *Unacaina + Primacaina, din grupa amidelor, mat cunose ‘numai o uilitizare ocazionala in medicina den- tara. Astazi, in medicina dentaré moderna, sunt utilizate substante anestezice locale cu calitati superioare. Substante anestezice locale folosite in mod curent in medicina dentara si chirurgia oro-maxilo-faciala Lidocaina (xilina) Lidocaina este din punct de vedere chimic © acetamida de tip 2-(ietilamino}-N-(2,6- dimetitfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu- lara de 270,8 si cu formula generala Cy gHa2N20- HCL (lidocaing clorhidrat). Solutia are un pH de aproximativ 6,5 (5,0-7,0). Lidocaina se comercializeaza sub forma de solutii apoase, izotone, sterile, apirogene, care contin agent anestezic, cu sau fara adrena- lina, si care se administreaza parenteral, prin in- filtratii anestezice (Tab. 1.1). Solutia contine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben (care poate avea efect alergenic). Produsele care nu contin acest conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben- Free). Produsele de tip xilina cu adrenalina confin si metabisulfit de sodiu, conservant sulfit care poate induce reactii severe la persoanele alergice, sau episoade astmatice la pacientii susceptibil. Inciden{a acestor accidente este re- lativ scazuta Efectul anestezic Puterea anestezicd este de doud ori mai mare decat cea a procainei -procaina.a fast con- siderata etalon pentru toate celelalte anestezice locale, in ceea ce priveste potenta anestezica si toxicitatea (notare: procaina = 1); Tn prezent se considera etalon pentru celelalte anestezice li- docaina (notare:lidocaina = 1), dar se mentine $1 raportarea la procaind, Instalarea anesteziei este mai rapida decat la procaina (circa 2-5 mi- nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este variabila, dar relativ redusa (20- 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare fata de procaina. Farmacologie ‘Mecanism de acfiune: Lidocaina stabili- zeaz membrana neuronalé prin inhibarea flu- xurilor ionice responsabile pentru initierea $i conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are fect anestezic local Hemodinamica- Un nivel plasmaticridicat de lidocaina poate induce modificari ale fractiei de ejectie cardiaca, ale rezistentel vasculare pe- riferice gi implicit ale tensiunil arteriale. Asupra centrilor de control cardiovascular din sistemul nervos central, are un efect depresor. Apare astfel 0 usoara hipotensiune la administrarea uunei doze uzuale de lidocaina fara adjuvant va- soconstrictor. Farmacocinetica si metabolism: Clorh- dratul de lidocaina este complet absorbit dupa administrarea parenterala, rata de absorbtie fn fiuxul sanguin fiind dependent in primul rand de prezenta sau absenta agentului vasocon- strictor. Proportia de lidocaina clorhidrat legata plasmatic depinde de concentratia solufiei ad- ministrate; proportia de lidocaina legata este mai sc&zuté th cazul unei solutfi mai concen- trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato- encefalic’, cel mai probabil prin difuziune pasiva. Substanfa este metabolizata rapid ih pro- portie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me- tabolitii si restul de 10% din substanta rnemetabolizata sunt eliminate renal, Perioada de ‘njumatatire este redusé, la aproximativ 1,5-2 ore. Avand in vedere metabolizarea hepatica, majoritatea afectiunilor hepatice influenteaza mai mult sau mai putin farmacocinetica acestei substante ~ perioada de injumatatire se poate dubla sau tripla. Afectiunile renale nu in- fluenjeazé farmacocinetica lidocainei, dar pot duce la acumularea de metabolit. ‘Manifestarile sistemice apar dela niveluri plasmatice de lidocaina nelegata de peste 6,0 ug/ml, Acidoza, precum si substantele cu efect stimulator sau depresor SNC, influenteaza pra- gul de concentratie plasmatica la care apar efecte sistemice—— Tabel 1.1 Produse comerciale pe baza de lidocaina, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate Substante active/iol, carpula Firma | Denumitea | prezentare —- Obsenatil producatoare| produsului Clomidratd® | pgiyvant lidocaind H Sicomed | xiina1% | Flolea 1% = Rar folositetn 20 milf 20 ml | 100 mg/200 mg anestezia locala (10 mg/m stomatologica ing 2% | Fiole a2 mt 2 is Fiole din sic 40 mg (20 mg/mi) incolora Xing 2% cu] File a2 ml % ‘drenalina | Fiole din sticla adrenalina 40 mg (20 mg/ml] 1:200.000 colorata 10 ug iina 4% | Fole a2 ml 1% = Rar folosta Ta 80 mig (40 sng/n anestezia localé stomatologica SMESPE |¥ylestesin-A| Carpule a 2% ‘Adrenalin = 4,7ml_ |34mg@20 mg/m) 1:80.00 7 21,25 ve Septodont | Lignospan |Carpuleat.s| 2% ‘Adrenalina | _ Marcaj verde ml |36mg(20 mg/m)} 1:100.000 18g Tignospan |Carpuleat.8| 2% adrenalina | Marcajalbastru special. ml 136 mg (20 mg/ml} 1:80.000 22,5 08 Tignospan |Carpuleal8| 2% ‘Adrenalina | Marcajrosu forte ml 36 mg (20 mg/ml} 1:50.000 36 U5 Astra Zeneca | Xylocaln 2%] Fiolea 2 ml 7 = a 40 mg (20 mg/m) Difenyy _) Lidocain, | Spray 10% = Pentru anestezie producatori | Xyloczin topica Spray Diferit | Lidocain, | Gel %% = Peniu anestezie producatori }_Xylocain, topica Topicain Gel Posologie si mod de administrare Se recomanda injectarea unei doze mi- Astfel, la adulfil sinatosi: nime de anestezic care s& permita objinerea + doza maximé de lidocaina fara adrenalina este unei anestezii eficiente. In medicina dentara si de 4,5 mg/kg-corp, fara a depasi 300 mg; ‘oro-maxilo-facialé, doza uzuala pentru + doza maxima de lidocaina cu adrenalina este locala este de 20-100 mg lidocaind, de 7 mg/kg-corp, fard a depasl 500 mg. deci 1-5 ml solutfe 2%. Se va avea in vedere sa La copiti peste 3 ani, cu dezvoltare nor- nu se depaseascé doza maxima pentru o mala, doza maxima de lidocaing fara adrenalin sedinta. este de 3-4 mg/kg-corp.