Patologia Generale II 13/04/2015 prof.

Ragona

Oggi parliamo della malattia pi diffusa al mondo, lAnemia. 1/5

della popolazione mondiale ne affetto.
Definizione di anemia: ridotta quantit di emoglobina nel sangue (<
13 g/100 ml nelluomo; < 12 g/100 ml nella donna).
Parleremo oggi, non tanto della malattia in s, ma dellapproccio
diagnostico, perch una condizione che si presenta sotto aspetti
diversi, ha conseguenze diverse, ha livelli di gravit diversi e
soprattutto ha stimoli fisiopatologici diversi.
Tutti questi aspetti si presentano con un punto di partenza saldo e
fisso che la poca quantit di emoglobina nel sangue, perch c
poco ossigeno.
Che cosa succede quando c poco ossigeno?
Arriva poco ossigeno ai tessuti.
C un tessuto in particolare che ha il compito di monitorare questi
cambiamenti, il rene.
Nel rene presente una proteina, il cui acronimo HIF, che ha il
compito di sondare la presenza di ossigeno. Questa proteina ha una
particolarit, ha un turnover velocissimo, cio viene distrutta subito
dopo la sua sintesi tramite il sistema di ubiquitinazione.
Questo avviene tramite una prolil-idrossilasi che a livello della
prolina di HIF aggiunge un gruppo ossidrile e la marca.
Questo normale processo avviene in presenza di ossigeno, quindi se
scendono i livelli di questultimo, lubiquitinazione non avviene e
quindi HIF non viene degradata. A questo punto HIF, insieme al
complesso della polimerasi 2, va a fungere da fattore di trascrizione
per il gene dell eritropoietina. L EPO quindi immediatamente
resa disponibile in circolo.
Come HIF, anche lEPO ha unemivita breve, oscilla dalle 6 alle 9 ore
e in questo lasso di tempo deve andare ad attivare il midollo per la
produzione di nuovi globuli rossi che andranno in circolo e
porteranno lossigeno ai tessuti.
Non sempre la stimolazione di HIF risulta da una genuina condizione
anemica, infatti esistono altre condizioni che possono determinare
la stimolazione e la degradazione di HIF e quindi influenzare la
sintesi dellEPO. Un esempio lIpossemia, definita come aumento
dellaffinit dellemoglobina per lossigeno, ovviamente si parla di
emoglobina mutante.
Non sempre lanemia legata ad un difetto di portata dellossigeno
ai tessuti dovuto alla ridotta presenza di emoglobina; anche
patologie a carico del cuore, dei polmoni e dei vasi alterano
linfusione di ossigeno ai tessuti.
Abbiamo gi detto che lEPO ha un turnover molto veloce e vediamo
che quando i livelli di Hb scendono al di sotto della norma abbiamo
un incremento logaritmico della quantit di EPO, si alza di 10-100-
1000-10000 volte il livello normale (questo ovviamente capita
quando lHb scende di molto).
Questa relazione appunto logaritmica e questo la dice lunga
sullefficienza del sistema nel tenere sotto controllo le alterazioni
dei livelli di emoglobina: appena al di sotto della soglia dei 12 g/dl
comincia la stimolazione della sintesi dellEPO.
Leritropoietina non sempre agisce come deve, ad esempio, con
let diminuisce lefficienza della sua azione, quindi servirebbe un
incremento della sintesi, ma comunque let non lo permette.
Anche in una patologia renale cronica si ha lalterazione della sintesi
di EPO.
In condizioni normali, lEPO, nellarco di 1-2 settimane, in grado di
far aumentare fino a 5 volte la produzione dei globuli rossi,
ovviamente a patto che nel midollo siano presenti quelli che sono i
fattori limite principali, ovvero vitamina B6, B12, acido folico e ferro.
Difetti in ognuno di queste componenti chiave portano ad anemia,
individuabile tramite ematocrito.

Parliamo ora del bilancio del ferro, un argomento abbastanza

complicato, ma necessario capire come funziona.
Quando parliamo del bilancio del ferro bisogna considerare tre
aspetti che regolano la diffusione, la disponibilit e lutilizzo del
ferro: assorbimento, accumulo e distribuzione. Ciascuno di questi
processi governato da un set di molecole che si prende carico
della regolazione del bilancio del ferro.
Quando parliamo di ferro, parliamo di bilancio e non di metabolismo
perch il ferro uno di quei rari elementi che non perdiamo, se non
in condizioni patologiche o parafisiologiche.
Le condizioni patologiche con cui perdiamo il ferro sono ad esempio
le emorragie, mentre quelle parafisiologiche sono un copioso flusso
mestruale oppure lo sfaldamento delle cellule del duodeno
(funzione di assorbimento) che, non essendo eterne, nel momento
in cui muoiono perdiamo una certa quantit di ferro che non di
grande entit, ma importante per la regolazione del bilancio del
ferro.
Il ferro ce lo giochiamo tra cellula duodenale, epatocita, sistema
reticolo-endoteliale (midollo. Sistema in cui viene utilizzato pi ferro
in quanto necessario per la sintesi dell Hb), e poi il sangue che,
dopo il fegato, la sorgente di ferro pi importante. Il ferro, nel
sangue, viene trasportato tramite Transferrina.
Il ferro arriva nel duodeno come ione ferrico (Fe3+), ma viene
convertito in ione ferroso (Fe2+) da una reduttasi presente sulla
superficie delle cellule duodenali.
Sulle cellule duodenali c anche unaltra proteina associata
allenzima reduttasi ed la DMT-1 (sta per Divalent Metal
Transporter) che fa entrare il Fe2+ nella cellula duodenale.
La cellula duodenale un importantissimo regolatore del deposito
di ferro, infatti dalla quantit di ferro contenuta in essa si stabilisce
la quantit di ferro che circola nel sangue, quella che va a finire nel
midollo e quella che finisce nei depositi stabili.
Lassorbimento di ferro a livello delle cellule del duodeno viene
regolato finemente gi dallo sviluppo e quello che succede da l
condiziona la fame di ferro (lintero bilancio di ferro) nella vita
adulta.
Sulla porzione basale della cellula duodenale ci sono due recettori
per la transferrina, TFR1 e TFR2, questultimo particolarmente
interessante in quanto oltre ad avere la funzione di recettore, funge
anche da sensore della quantit di ferro nel sangue, cio riesce a
percepire e a monitorare la quantit di ferro veicolata dalla
transferrina e in pi stimola la produzione dellormone Epcidina.
LEpcidina si lega alla Ferroportina che la vera porta di uscita del
ferro dalla cellula duodenale per limmissione nel sangue.
C unaltra proteina che collabora con la ferroportina per la
fuoriuscita del ferro dalla cellula ed lEfestina che serve a
riossidare il ferro in quanto la transferrina in grado di veicolare il
ferro solo in forma ossidata.
Durante lo sviluppo, quando la cellula duodenale non ancora
grande (cio non ancora matura e non si trova sulla mucosa, ma
nella fossa di Lieberkun) immagazzina ferro in rapporto alla quantit
di ferro che sta nel sangue percepita da TFR2. Quindi se i livelli di
transferrina sono bassi (come succede durante lo sviluppo), nella
cellula duodenale avremo bassi livelli di ferritina e quindi bassi livelli
di ferro immagazzinato.
Quando poi la cellula giunge a maturazione e arriva in superficie
(sulla mucosa) pronta a svolgere la sua funzione e potr trovarsi
in due condizioni differenti, con un basso o con un alto livello di
ferro legato alla ferritina.
A questo punto succede il contrario, se il livello di ferro basso, la
ferritina ne immagazziner di pi, altrimenti, se pi alto ne
prender di meno.
Cos nascono i depositi di ferro nella cellula duodenale.
Il ferro accumulato servir a determinare variazioni dei livelli di
saturazione della transferrina nel sangue. Questi livelli di
saturazione verranno captati dal TFR2, che non si trova solo sulle
cellule duodenali, ma anche sugli epatociti e sulle cellule del midollo
e serve a favorire limmagazzinamento soprattutto a livello del
fegato dove abbiamo la maggior riserva di ferro.
Come gi detto, il TFR2 oltre a fungere da recettore per la
transferrina e da sensore della quantit di ferro nel sangue,
promuove la sintesi dell Epcidina.
La Epcidina un ormone, un piccolo peptide sintetizzato dagli
epatociti che ha la funzione di inibire la ferroportina.
Il TFR2 che si trova sulle cellule del duodeno serve ad aprire e
chiudere la porta per il ferro che deve circolare nel sangue, mentre
il TFR2 che si trova sugli epatociti serve a far uscire il ferro dal
deposito parziale del fegato per andare a rifornire il sangue e il
midollo in caso di un abbassamento del livello (o a far entrare il
ferro nel deposito quando i livelli sono alti). Questo operato dalla
epcidina, infatti quando la transferrina comunica al nucleo i suoi
livelli di saturazione, per la liberazione o laccumulo di ferro nei
depositi, lo fa tramite la sintesi di epcidina.
La Epcidina agisce in modo autocrino sugli stessi recettori della
transferrina che stanno sugli epatociti; agisce su tutte le altre
cellule del sistema reticolo-endoteliale (monociti, macrofagi, cellule
della milza, del midollo); e agisce in modo endocrino sulle cellule
duodenali, dove si lega alla ferroportina e ne inibisce lattivit.
Quindi lepcidina viene secreta dallepatocita in condizioni di
elevata saturazione della transferrina e va ad inibire la ferroportina
per bloccare unulteriore saturazione.
Ricordiamo che la transferrina non mai satura al 100%, ma
parzialmente satura altrimenti non avremmo la plasticit del
sangue che trasporta pi ferro quando serve e di meno quando non
serve.
Quindi nel sangue ci deve essere sempre una condizione molto
dinamica del ferro in base al contenuto di ferro nei depositi stabili e
nei depositi mobili, cio duodeno e midollo, e questo reso
possibile dal fatto che di transferrina ce n una quantit per cui 1/3
delle molecole non lega ferro, 1/3 delle molecole lega ferro con
laltro sito di legame (perch la transferrina ha due siti di legame
per il ferro), e 1/3 legato con tutti e due i siti di legame al ferro.
Facendo una somma, viene fuori che la transferrina satura al 30%.
Questo gioco della transferrina ci aiuta a capire che tipo di anemia
abbiamo davanti: difetto di assorbimento, difetto di deposito, difetto
di utilizzo, ecc. Tutto questo rispecchiato nella maniera con cui la
transferrina risponde a questi diversi stimoli.
Ecco qui ad esempio quello che succede in tre situazioni diverse.
Questa la transferrina. In realt nelle analisi non definita come
transferrina, ma come TIBC (Total Iron Binding Capacity) ovvero la
capacit totale della transferrina di legare il ferro.
Nella prima colonna possiamo vedere che i livelli sono 300 g /100
ml, ma solo 100 g sono associati alla transferrina, questo ci d la
Sideremia, ovvero la quantit di ferro legata alla transferrina.
(saturazione 30%).
Quindi dalla quantit di transferrina totale e dalla quantit di ferro
totale, riusciamo a capire quanto satura la transferrina.
Se manca il ferro, il primo che risente di questo deficit il sangue,
quindi troveremo meno ferro nel sangue perch ne entra poco e
perch quello che viene liberato viene portato al midollo in quanto
non deve mai soffrire.
In queste condizioni pu addirittura aumentare il livello di
transferrina nel sangue e quindi ci ritroveremo con una bassa
saturazione di questultima perch c poco ferro e molta proteina.
Viceversa, nella condizione in cui abbiamo maggiori livelli di ferro
(Emocromatosi o Emosiderosi) si avr un accumulo di questo, sia
nei depositi che soprattutto nel sangue, questo perch non vi pi
il controllo della Epcidina. In questo caso la saturazione della
transferrina sale fino al 100%.
Allora, dove si accumula il ferro gi lo abbiamo detto e il suo
accumulo sappiamo che dato dalla ferritina. Se la capacit di
deposito del ferro nella ferritina viene superata, si formano, nel
sangue, complessi di ferro con fosfati ed idrossidi. Questa si chiama
Emosiderina ed fisiologicamente disponibile.
Alcune forme di anemia sono caratterizzate da emosiderosi. Se
andiamo ad analizzare il midollo e troviamo ad esempio unanemia
dovuta ad un difetto di produzione di eritrociti (e quindi ad un
difetto nella formazione di globuli rossi a partire da una cellula
staminale) vediamo che leritroblasto (precursore del globulo rosso)
ha un accumulo di emosiderina e quindi qui lemosiderosi ha un
tratto patologico.
Detto ci, ci sono tre valori che vengono analizzati nel sangue:
Ferriemia: ferro nel sangue 50-150 g/ dl
TIBC: transferrina 300/360 g/ dl
% di transferrina satura: il rapporto tra i primi due valori
25-50%
Ovviamente dobbiamo valutare anche la transferrina in relazione
alla ferritina. Questultima non si trova sono nei depositi, una parte
la ritroviamo anche nel sangue. La parte di ferritina che si trova nel
sangue rivela la quantit di ferro nei depositi, quindi bassi livelli di
ferritina nel sangue indicano bassi livelli di ferro depositato, e
viceversa, alti livelli di ferritina nel sangue indicano alti livelli di
ferro nei depositi.
Lanalisi di queste due proteine (ferritina e transferrina)
importante per definire il tipo di anemia e sono inversamente
proporzionali, quindi se si abbassano i livelli di una, si alzano i livelli
dellaltra e viceversa.
Normalmente i livelli di ferritina sierica sono intorno ai 100 g/ l e
corrispondono a circa 1g di ferro depositato.
La quantit totale di ferro che abbiamo nellorganismo circa 4g.

La ferritina, ma non la transferrina, sensibile allo stato

infiammatorio, infatti i suoi livelli aumentano durante
un'infiammazione acuta e per questo costituisce un marker
infiammatorio.

Diagnosi dellanemia
Per acquisire maggiori informazioni sullo stato anemico: contiamo i
globuli rossi; valutiamo la concentrazione di Hb; vediamo il volume
totale dei globuli rossi e quindi andiamo a fare un ematocrito.
Un valore importantissimo in questo caso la conta dei reticolociti
periferici.
Si studiano perci gli indici ematici: MCV, MCH, MCHC, RDW.
# L'MCV importante perch in relazione alla quantit di Hb
nella cellula e soprattutto allo stato maturativo di essa.
Una cellula che nasce da un midollo inefficiente una cellula che ha
dimensioni ridotte; un midollo inefficiente un midollo che non in
grado di generare eritrociti funzionali.
A questo tipo di midollo contrapponiamo un altro tipo di midollo
anemico, il midollo ipoplastico. Quest'ultimo tipo di midollo genera
poche cellule e queste, in genere, sono pi grandi del normale.
Come abbiamo visto quindi, conoscere l'MCV ci aiuta a capire che
tipo di difetto c' nel midollo.
# Oltre all'MCV studiamo MCH ovvero la quantit di Hb presente in
ogni singolo eritrocita.
# l'MCHC rapporta la quantit di Hb al volume della cellula. Questo
infatti l'indice che si prende pi in considerazione.

importantissimo anche l'esame morfologico, con cui possiamo

determinare il grado di Anicocitosi (che la modificazione della
grandezza della cellula), di Polchilocitosi (variazione della forma
della cellula), oltre ovviamente al contenuto di Hb che lo possiamo
osservare dal colore dell'eritrocita.
Quindi vediamo quanto grande l'eritrocita, quanto pallido e che
forma ha.
Poi c' la Policromasia che invece definisce, attraverso un esame
visivo (a occhio) il grado di maturazione del reticolocita prima di
diventare globulo rosso. Praticamente in base alla colorazione di
granuli presenti nella cellula vediamo a che punto della
maturazione l'eritrocita che stato rilasciato dal midollo.
C' un altro tipo di midollo, che quello iperattivo, che si trova in
una condizione di iperproduzione di cellule in un finestra temporale
ristretta. Questo midollo produrr pi reticolociti, quindi pi cellule
immature.

Tra tutti gli indici che abbiamo visto c' n' uno che guida la
diagnosi dell'anemia, ovvero l'RPI (indice di produzione del
reticolocita).
Questo indice parte dalla conta dei reticolociti rilasciati dal midollo e
arriva ad essere indice di produzione degli stessi mediante due
diverse modificazioni.
In condizioni normali l'RPI circa l'1% (oscilla tra 0,5% e 2%) ovvero
si ha un reticolocita ogni 100 globuli rossi nel sangue periferico, ma
siccome siamo in presenza di anemia, la quantit di globuli rossi
varia e quindi varia anche quella dei reticolociti. Perci la prima
modifica da fare rapportare il numero dei reticolociti al numero di
globuli rossi effettivamente prodotto dal midollo.

Vediamo ora la seconda modifica.

 Questa
immagine
tratta da un
manuale di
medicina
interna
(Harrison) e ci
spiega come si
arriva alla
valutazione
"corretta"
(notare il gioco
di parole,
corretta sta sia
per "giusta"
che per
"modificata")
della conta
reticolocitaria.
Al fine di usare
la conta dei reticolociti e assumerla come indicatore dell'effettiva
produzione dei globuli rossi, il numero dei reticolociti deve essere
prima corretto sulla base del livello di anemia e del numero dei
reticolociti circolanti e soprattutto sulla base dell'emivita degli
eritrociti usciti dal midollo.
Teniamo conto che le cellule eritroidi ci mettono 4-5 giorni per
maturare. Normalmente quindi, in un individuo normale, l'eritrocita
immaturo compare un giorno prima della maturazione. Perci a
livello normale di ematocrito, il reticolocita compare in circolo un
giorno prima, tuttavia, in presenza di anemia (parliamo di gradi
diversi di anemia) gli eritrociti vengono rilasciati prematuramente
perch si cerca di buttare in circolo pi globuli rossi possibili, di
conseguenza aumenta il numero di quelli mandati in circolo
prematuramente. La maggior parte dei pazienti che si presenta alla
nostra osservazione ha un ematocrito compreso tra il 25% e il 15%
e questi livelli denunciano un anticipato rilascio dei reticolociti da
parte del midollo e poich questi hanno
due giorni di vita, contano il doppio di quelli che ne hanno solo uno.
Quindi la seconda modifica che dobbiamo apportare in base
allemivita dei reticolociti.
Nellimmagine vediamo un esempio. Abbiamo detto che bisogna
fare due modifiche allindice di produzione reticolocitaria.
Una persona che ha la conta dei reticolociti del 9% e ha un
ematocrito del 23%; si fa il rapporto tra lematocrito reale
(23%) e lematocrito virtuale (45%); questo rapporto lo si
moltiplica, per correggerlo, per la conta reticolocitaria (9%). Il
risultato un abbassamento dellindice dal 9% al 4,5%.
Questa era la prima modifica, ora vediamo la seconda che tiene
conto dei giorni di anticipo delluscita dei reticolociti dal midollo.
Il rapporto di prima lo dividiamo per 2 (ovvero il tempo di
maturazione dei reticolociti) e il tutto lo moltiplichiamo per
lRPI iniziale (9%).
Il risultato lindice di produzione reticolocitario apportato delle due
modifiche necessarie. 2,25.

DOMANDA: cosa bisogna fare per capire da quanto tempo sono stati
rilasciati i reticolociti?
RISPOSTA: ci si affida alla valutazione dellematocrito perch si
visto che quando questo scende al di sollo del livello normale (45%)
c un rilascio anticipato di nuovi eritrociti.

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE

Questa lattuale classificazione delle anemie partendo proprio

dalla valutazione dell RPI.
 NB: sul Pontieri
trovate la
vecchia
classificazione,
pi scolastica,
mentre questa
funzionale.

Lanemia viene
ricondotta ad
una valutazione
della CBC (cells
blood count),
quindi
dellematocrito e
di base,
dellindice di
produzione
reticolocitaria.
Come possiamo
vedere nellimmagine, le anemie vengono divise in due gruppi:
quelle dovute ad un RPI<2,5 e quelle dovute ad un RPI2,5.
Il gruppo con RPI<2,5 si suddivide a sua volta in base alla
morfologia della cellula, quindi abbiamo le anemie
ipoploriferative, dovute quindi ad un difetto di produzione e le
anemie micro-macrocitiche dovute a difetti di maturazione del
globulo rosso. In questultimo tipo di anemia, i globuli rossi non
usciranno mai dal midollo perch in esso verranno degradati.
Nelle anemie ipoploriferative invece, il midollo produce degli
eritrociti buoni, ma in quantit insufficiente.
Il gruppo con RPI2,5 testimonia due situazioni:
RPI>2,5 lanemia dovuta e emolisi, quindi dal midollo
esce il numero giusto di globuli
rossi, ma vengono distrutti quando sono in circolo.
RPI=2,5 lanemia dovuta a emorragia.

Le anemie ipoploriferative costituiscono il 75% delle anemie. Le

cause principali di questa percentuale sono la sideropenia e lo stato
infiammatorio ( il 90% di questo 75% dovuto a queste due
condizioni).
Laplasia molto rara.
Unaltra causa pu essere la ridotta produzione di EPO, dovuta
soprattutto allo stato infiammatorio perch le citochine IL-1 e IL-6
riducono la produzione di EPO; anche lipotiroidismo riduce la
produzione di EPO perch abbassa il metabolismo.

FINE