POLMONITI INTERSTIZIALI

Polmonite Interstiziale Comune (Usual Interstitial Pneumonia)

Origine sconosciuta pattern istologico della UIP.E la forma piu frequente e piu grave di
polmonite interstiziale idiopatica. LA sopravvivenza media dal momento della diagnosi
compresa tra i 2,5 e i 3,5 anni .
Aspetto istologico: accumuli di fibroblasti (foci fibroblastici),sovvertimento
architettonico e sostituzione fibrotica. Alternanza di regioni apparentemente normali ,
zone di infiammazione interstiziale, fibrosi e quadri di honeycombing. Zone subpleuriche
Accanto a quadri caratteristici di UIP, possono coesistere quadri istologici con
caratteristiche differenti
Al BAL: spiccata neutrofilia, a cui si associa un incremento di eosinofili, nelle fasi
iniziali alveolite linfocitaria .
Rx : opacita reticolari periferiche piu spesso alle basi polmonari, associate ad aspetti
di honeycombing e diminuizione dei volumi polmonari a carico dei lobi inferiori.
La HRCT mostra: opacita reticolari associate a ectasie da trazione. Laspetto a vetro
smerigliato e aspetto ad alveare.
Le lesioni sono localizzate nellarea periferico-basale.

Criteri ATS-ERS per la diagnosi di IPF in assenza di biopsia polmonare

Criteri maggiori
- Assenza di altre cause note di malattia interstiziale diffusa
Deficit della funzionalita respiratoria di tipo restrittivo con alterazione DLco
- Quadro HRCT compatibile
- Assenza di dati istologici o citologici che supportino altre diagnosi (biopsia
transbronchiale o BAL)
Criteri minori
- Eta superiore a 50 anni
- Esordio insidioso della dispnea
- Durata dei sintomi >3 mesi
- Presenza di velcro rales (rantoli a velcro)

Polmonite interstiziale non specifica

Non posseggono un pattern istologico ben definito e la prognosi di solito favorevole.
Isto: 3 sottogruppi a seconda della prevalenza di aspetti infiammatori, misti o fibrotici.
Lesordio:insidioso, eta media di insorgenza piu precoce
Il BAL : aumento della quota linfocitaria
RX standard : infiltrati polmonari bilaterali con localizzazione meno caratterisitica.
Alla HRCT: zone a vetro smerigliato solitamente bilaterali e a sede sottopleurica.

Polmonite Cronica Organizzata

Pi frequente nei fumatori (Espettorato!!)

Let media di insorgenza intorno ai 55 anni.
Risponde alla terapia corticosteroidea.
Al BAL: un aumento della cellularit totale; incremento relativo e assoluto dei
linfociti, aumento dei neutrofili e degli eosinofili evidente nelle fasi avanzate.
Rx: presenza di aree di consolidazione alveolare uni o bilaterali .
La CT conferma la presenza di tali aree con presenza di broncogramma aereo 1.
Zone con alterazioni a vetro smerigliato.
Istologia: lesioni di tipo organizzativo (fibroblasti proliferanti e cellule
endoteliali, come meccanismo di riparazione a seguito di infiammazione cronica)a
carico dei dotti alveolari e degli alveoli, conservazione dell architettura
polmonare.

Polmonite Interstiziale Acuta

Rapidamente progressiva.
Let dinsorgenza~ 50 anni, non c prevalenza di sesso, non con fumo di
sigaretta.
Non esiste una terapia efficace e il 50% dei pazienti muore spesso pochi mesi
dopo lesordio della malattia.
Il BAL: aumento della cellularit totale, presenza di eritrociti, un elevato numero
di neutrofili e frammenti di membrane ialine.
AllRx : opacit bilaterali che tendono a confluire con il progredire della malattia.
Alla TC: nelle fasi inziali predominano le alterazioni a vetro smerigliato spesso
bilaterali. Stadi successivi: sovvertimento della normale architettura polmonare
con presenza di ectasie da trazione.
Istologia: Nella fase essudativa abbiamo edema, membrane ialine ed
infiammazione interstiziale acuta. La fase successiva mostra fibrosi dei setti
alveolari ed iperplasia dei pneumociti di tipo II; tali alterazioni possono progredire
verso la fase finale del polmone ad alveare.

1broncogramma aereo, che conferma linteressamento infiammatorio del solo spazio alveolare addensato (essudato infiammatorio
che stipa gli alveoli polmonari), lasciando i bronchi integri e aerati al loro interno in quanto privi di secreti infiammatori.
Bronchiolite Respiratoria associata a malattia interstiziale
polmonare

Associazione di lesioni tipiche delle pneumopatie interstiziali e di lesioni

caratteristiche della bronchiolite respiratoria tipica del fumatore.
C stretta associazione con il fumo di sigaretta.
Fumatori intorno ai 40-50anni det (maschi)
I sintomi di solito migliorano con la cessazione del fumo e il decorso clinico e
caratterizzato da una prognosi migliore rispetto alla DIP.
BAL: macrofagi alveolari con caratteristiche inclusioni pigmentate, neutrofilia.
RX: ispessimento delle pareti dei bronchi periferici ed opacit a vetro smerigliato.
La CT: ispessimento delle pareti delle vie aeree periferiche e aspetti a vetro
smerigliato, coesiste un enfisema centrolobulare

Polmonite Interstiziale Desquamativa

Accumulo intralveolare di macrofagi, forma piu grave ed estesa di RB-ILD.
Individui (90 % dei quali sono fumatori) ~ 40-50 anni deta tosse secca e
dispnea. La sopravvivenza 10 anni e del 70%.
Il BA: Lelevato numero di macrofagi con inclusioni pigmentate.
Rx del torace: spesso negativo o con alterazioni non tipiche.
HRCT: aspetto a vetro smerigliato distribuizione tipicamente periferica nei lobi
inferiori, meno evidenti gli aspetti a honeycombing
Isto: presenza intralveolare di un numero elevato di macrofagi pigmentati e
ispessimento dei setti alveolari. Lenfisema centrolobulare e spesso coesistente.

Polmonite Interstiziale Linfocitaria

Proliferazione iperplastica del tessuto linfatico bronchiale .
Rara, piu frequente nelle donne intorno ai 50 anni deta.
1/3 delle forme progredisce verso la fibrosi
BAL: linfocitosi marcata soprattutto a carico delle cellule T.
Rx : accanto a forme dominate dall infiammazione, sono presenti quadri di
fibrosi polmonare ed honeycombing sia allesame standard che all HRTC.
Lesame istologico: infiltrato interstiziale linfoide con linfociti, plasmacellule e
istiociti, con infiltrazione dei setti alveolari, e raramente lesioni granulomatose.
I follicoli linfoidi seguono spesso una distribuzione linfatica.
SARCOIDOSI
Malattia sistemica, ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla formazione di
granulomi non caseificanti negli organi o tessuti affetti.
SARCOIDOSI: Sarcoma multiplo benigno della pelle (Boeck 1899).

epidemiologia
Diffusa in tutto il mondo; qualsiasi et, sesso, razza
Pi spesso:
< 40 anni ( 80% casi ); picco 20-29 aa
Donne leggermente > Uomini. Rara nei fumatori. Etereogenicit di
presentazione clinica e gravit nei diversi gruppi etnici e razziali ( neri forme
pi gravi).
Prevalenza 10-40 : 100.000 (N.America, S.Europa)
64 : 100.000 (Neri e Scandinavi)
Riscontro di malattia in gruppi di persone a stretto contatto e/o esposte al
verosimile fattore causale ( pompieri,famiglie, infermiere). Nessuno studio
realmente conclusivo. Principali indagati come verosimile causa infettiva
rimangono i micobatteri ( studi di biologia molecolare su BAL e tessuti hanno
dato risultati discordanti ).

Eziologia
Ignota.
Teoria pi plausibile:
Esposizione di individui geneticamente suscettibili ad uno specifico fattore
causale infettivo,inorganico,organico). Molti agenti ambientali sono stati di
volta in volta dichiarati responsabili della sarcoidosi e molti di essi rivestono
attualmente un valore soltanto storico. Tra gli agenti infettivi spiccano i
micobatteri, il micoplasma, la borrelia burgdorferi, alcuni virus , tra gli agenti
inorganici, lalluminio, lo zirconio e tra quelli organici il polline di conifere e
largilla.
PREDISPOSIZIONE verosimilmente multigenica.
E possibile inoltre che fattori genetici possano influenzare il pattern
sintomatologico della malattia e la sua prognosi.
ISTOLOGIA
Granulomi non confluenti, non caseificanti, a cellule epitelioidi e giganti. La parte
centrale del granuloma costituita da linfociti CD4+ e cellule epitelioidi di derivazione
macrofagica, alcune delle quali si uniscono a formare le cellule giganti che possono
contenere inclusioni citoplasmatiche come i corpi asteroidi e di Schauman. Nel polmone
si localizzano in genere nellinterstizio peribroncovascolare ricco in vasi linfatici ed in
zona subpleurica.
Possono evolvere in fibrosi e/o ialinizzazione o si pu avere restitutio ad integrum.
Rari casi di sarcoidosi necrotizzante.

Granuloma sarcoideo:
- Linfociti T CD4+ attivati + Macrofagi molto differenziati:
Cell.Epitelioidi con interdigitazioni e proiezioni secretorie
Cell.giganti con corpi asteroidi e di Schaumann
- Rari CD8+, plasmacellule e mastociti.
- FIBROSI E/O IALINIZZAZIONE CENTRIPETA
Presentazione clinica

Pu coinvolgere potenzialmente ogni organo, esordendo perci con sintomatologia

molto variabile. Alcuni pattern di esordio specifici correlati ad area geografica,
razza, mezzi diagnostici.
Europa: dr.Lofgren, riscontri casuali allRX,
razza nera: interessamento viscerale ab initio
Esordio da acuto ad asintomatico. Lesordio acuto pu essere accompagnato da
febbre (di solito non elevata), artralgie, astenia. Lesordio subdolo invece pu
presentarsi con dispnea da sforzo, perdita di peso, tosse secca.
I sintomi sistemici aspecifici di solito sono piu frequenti nella razza nera.
Lassociazione di eritema nodoso, poliartralgie, febbre, adenopatie ilari bilaterali
configura la sindrome di Lofgren, con cui spesso la malattia puo esordire.
Il coinvolgimento riguarda diversi organi, e nello specifico:
Polmoni
nel 90% dei soggetti affetti da sarcoidosi.
Dispnea, tosse secca, senso di fastidio toracico. In circa il 20% dei soggetti
e presente anche iperreattivita delle vie aeree.
Allesame obiettivo si riscontra la presenza di rantoli crepitanti basali.
I tests di funzionalita respiratoria nello Stadio I sono nella norma, negli
stadi piu avanzati mostrano una sindrome di tipo restrittivo
Lemogasanalisi allinizio nella norma, evidenzia nella malattia avanzata
ipossiemia con ipo-normocapnia.
Cute
dei pazienti ha manifestazioni cutanee.
Leritema nodoso e caratteristico dellesordio acuto della malattia ed e
piu frequente nella popolazione europea e portoricana. Le lesioni si
localizzano caratteristicamente nella faccia anteriore delle gambe.
Il Lupus pernio di solito si manifesta nella sarcoidosi cronica ed e piu
comune nelle donne afroamericane.
Occhi
fino all80% in alcune casisitiche
luveite anteriore rappresenta la lesione piu comune e si accompagna a
dolore, deficit del visus, fotofobia
Sistema Nervoso
10% della pazienti.
 La lesione piu frequente e la paralisi del facciale anche se sono state
riscontrate lesioni a carico dellipotalamo e dellipofisi.
Ghiandole salivari, lacrimali e parotide
Lassociazione di febbre , ingrandimento della parotide, uveite, adenopatie
ilari bilaterali e paralisi del facciale identificano la Sindrome di Heefordt.
Reni
La sarcoidosi puo coinvolgere i reni direttamente, con lo sviluppo di una
nefrite granulomatosa interstiziale, e indirettamente con la formazione di
nefrocalcinosi e litiasi renale causate da ipercalcemia e ipercalciuria di
frequente riscontro in questa malattia.

Segni e sintomi
GENERALI:
- Febbre/febbricola
- Perdita di peso
- Astenia
- Anoressia
ORGANO-SPECIFICI.
- Toracici:
Dispnea da sforzo
Peso retrosternale
Tosse poco produttiva
- Extratoracici:
Artralgie
Secchezza oculare, fotofobia,
visione annebbiata
Eruzione cutanea

Sindromi cliniche in corso di Sarcoidosi

SINDROME DI LOFGREN:
Debutto acuto con febbre
Eritema nodoso (pi spesso arti inferiori)
Adenopatia ilomediastinica bilaterale
Poliartrite severa (grosse articolazioni)
Uveite
Risoluzione spontanea in settimane o (80%)
SINDROME DI HEERFORDT:
Febbre
Ingrossamento parotideo dolente
Uveite anteriore
Paralisi Faciale

Diagnosi
Si basa su anamnesi e valutazione dei dati clinico-laboratoristici. Nel caso questi siano
fortemente indicativi di patologia , la biopsia lesame che conferma la diagnosi. Nel
caso di sindrome di Loefregen prima di effettuare una biopsia si segue il paziente in un
waiting watchful.

Indagini consigliate

ASPECIFICHE:
Laboratoristiche: possibile riscontro di linfocitopenia, VES, Iperglobul.,
ACE, ipercalcemia,ipercalciuria, alterazione indici di funzionalit epatica e
renale
EGA
PFR/DLCO
ECG
Visita oftalmologica
PPD (Anergia 30-70%)
RX torace, HRCT; B.A.L. CD4/CD8 ; se CD4/CD8>3.5 :
Sensibilit 53%, Specificit 94%

diagnostica per immagini

RX TORACE:
STADIO 0: Nessuna lesione visibile all Rx
STADIO I: Adenopatia ilare bilaterale; parenchima indenne
STADIO II: Adenopatia ilare bilaterale ed infiltrato parenchimale
interstiziale
STADIO III: Infiltrato parenchimale interstiziale senza
adenopatia
STADIO IV: Fibrosi e distorsione polmonare
 TAC:
Spesso visualizza lesioni non visibili allRx; distingue zone di fibrosi da zone di
alveolite (ground-glass)
Quadri di esordio:
Tipico: Piccoli noduli irregolari (1-5 mm) subpleurici e nellinterstizio
peribroncovascolare
Meno comuni: Alveolar Sarcoid: Grande nodulo ( fusione di pi
granulomi con collasso alveoli interposti), Miliare e Ground glass
Quadri avanzati: Masse conglomerate di noduli (Silicosi-like); Fibrosi diffusa;
Honeycombing; Bolle; Bronchiectasie da trazione

SCINTIGRAFIA CON GALLIO

Aspecifica e costosa, ma una metodica che permette di evidenziare il tipico
aumento di captazione a livello dei linfonodi ilari, paratracheali e a livello delle
ghiandole salivari . Viene spesso utilizzate questa metodica per valutare lattivit
di malattia.

BIOPSIA
Pu essere eseguita in vari siti:
sito pi accessibile (es. cute, linfonodi superficiali)
Transbronchiale 40/90% sensibilit con 4-5 prelievi; dipende da esperienza
delloperatore e distribuzione anatomica della malattia; poco invasiva.
VATS (Chirurgia toracoscopica video-assistita)*
Open Lung*
*entrambe con sensibilit > 90% ma molto invasive
Mediastinoscopia

storia naturale
Le remissioni spontanee avvengono nel 50-70% dei casi; la remissione spontanea
e presente nel 40-90% dei soggetti in Stadio I, scende progressivamente negli
altri stadi di malattia fino alla virtuale assenza di remissione in soggetti allo
Stadio IV.
Nel 20-30% ci sono dei danni funzionali residui
 il decorso cronico o progressivo nel 10-30% dei casi
La gran parte dei pazienti trattati si stabilizza o migliora con lo steroide ma
raramente si riesce a sospendere o a ridurre la dose minima stabilizzante.
Causa diretta di morte 5% casi; per:
1) Insufficienza respiratoria
2) Interessamento miocardio
3) Interessamento S.N.C.

trattamento
La sarcoidosi e una malattia che spontaneamente va incontro a remissioni in una buona
percentuale di casi per cui e molto importante definire i soggetti che devono essere
sottoposti a terapia.
La terapia sistemica corticosteroidea e chiaramente indicata in pazienti con
coinvolgimento cardiaco, neurologico, renale ed oculare non rispondente a
terapia cortisonica topica.
Meno chiara e l indicazione della terapia corticosteroidea in caso di coinvolgimento
polmonare. Lo stadio I va, di solito incontro a remissioni spontanee e la fibrosi
polmonare non risente di terapia corticosteroidea per cui dovrebbero essere trattati i
casi di sarcoidosi che hanno caratteri di progressione soprattutto gli stadi II e III.
Il trattamento dovrebbe essere continuato per almeno 6-9 mesi ed alcuni autori
raccomandano una durata di almeno 1 anno.

Follow up
Nei casi non trattati un follow-up clinico strumentale stretto consigliato per almeno 2
anni (85% remissioni spontanee).
I parametri valutati sono:
- Peggioramento sintomatologia
PFR/DLCO
Test da sforzo
EGA
- RX Torace; meglio la TC