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dallavere allinterno strutture sia verticali sia orizzontali. Essi sono il tentorio del
cervelletto, il diaframma toracico e quello pelvico.
DIAFRAMMA TORACO-ADDOMINALE
Da cosa innervato il diaframma toracico? Dal nervo frenico che esce dalle radici c3
c4 c5, questo fa intuire che un dolore cervicale pu esser causato da un diaframma
bloccato, e viceversa. Da cosa composto il diaframma? Fibre muscolari, a forma di
cupola, a volta, con la concavit verso il basso, pi largo in senso laterale che
anteroposteriore, il centro frenico tendineo, la parte periferica muscolare con
inserzioni vertebrali, costali e sternali. Il diaframma separa il torace dalladdome. Si
contrae verso il centro e spinge i visceri della cavit addominale verso il basso,
durante linspirazione. I muscoletti che fanno parte delle cupole si chiamano digastrici.
Il diaframma composto anche da fasci muscolari lombari chiamati pilastri (anteriori e
laterali). A destra le inserzioni sui corpi vertebrali sono pi basse e a sinistra sono un
po pi alte, perch secondo voi? Perch c il fegato. Secondo voi come si pu
lavorare su un diaframma? STUDENTE: posso allentare i digastrici, con delle
vibrazioni (compressioni ischemiche) ad esempio, o con degli allungamenti: a livello
delle vertebre lombari vado sui pilastri anteriori e laterali che lavorano in sinergia con i
paravertebrali. Tanto sono contratti i pilastri tanto sono contratti i paravertebrali. Ma
cosa sono i pilastri? A livello lombare qui, in un soggetto che ha un ventre prominente
(sovrappeso), si osservano dei solchi con due paravertebrali molto ma molto tesi;
quando egli si abbassa, i pilastri e i paravertebrali tirano quindi rilasciando i
paravertebrali si agisce indirettamente sul pilastro del diaframma che anteriore. Si
lavora sul diaframma anche mediante la respirazione, come? STUDENTE: Noi in
terapia intensiva per lavorare sul diaframma chiedevamo al paziente di soffiare come
se dovesse appannare il vetro di unautomobile, far gonfiare la pancia durante
linspirazione cio linspirazione forzata (sbatti le cupole verso il basso). Invece un
altro metodo la respirazione paradossa durante la quale svuoto la pancia
nellinspirazione e la gonfio nellespirazione al fine di sfruttare al massimo il lavoro del
diaframma e riuscendo dunque ad allungare la catena posteriore. Un altro modo pi
pratico e semplice consiste nel porre entrambe le mani sopra le ultime coste; durante
l'inspirazione e l'espirazione si assecondano i movimenti delle cupole descrivendo con
i pollici degli "otto" (prendi aria, butta fuori, prendi aria, butta fuori) alternando prima
una cupola e poi l'altra: su una cupola spingi quando il paziene inspira quindi una volta
alzi l'una, una volta l'altra. Tuttavia pu capitare che le cupole non lavorino in sincronia
(non iniziano il movimento nello stesso momento; si devono abbassare
contemporaneamente nonostante una leggermente pi alta dell'altra), come
facciamo ad accorgercene? Osservando, durante l'inspirazione in cui le coste si alzano,
quale mano parte prima in relazione all'espansione della gabbia toracica. Le coste
superiori si muovono a braccio di pompa, quelle inferiori a manici di secchio.
DIAFRAMMA PELVICO
In relazione al pavimento pelvico, quando le cupole si abbassano, i visceri scendono e
dunque anche il pavimento pelvico (i muscoli del perineo) ma non sempre cos!
Capita infatti che la cupola scende ma il pavimento pelvico sale; questo perch i
muscoli del perineo possono essere influenzati da retrazioni del quadrato dei lombi e
del piriforme. Queste retrazioni si manifestano all'esterno con una postura in cui
vediamo un bacino e un busto ruotato e pi alto dal lato della retrazione, quindi, i
muscoli che stanno sotto, da una parte sono rilasciati e dall'altra sono tesi, ovvero si
trovano leggermente pi in alto, di conseguenza quando questo soggetto prende aria
il pavimento pelvico rimane alto e posso intervenire fisioterapicamente per risolvere la
situazione soltanto andando a mettere le mani all'interno del pavimento pelvico.
Come? Poggiando sugli ischi ed entrando dentro con i pollici, rimanendo con la parte
interna del pollice a contatto con l'ischio, che una zona abbastanza delicata, a quel
punto che si fa?Consideriamo che ci sono legamenti che partono dal pube e arrivano
fino al legamento falciforme nel fegato, il quale divide il fegato a met quindi ognuno
di noi collegato dal pube allo sterno. Noi lavoriamo sul tessuto connettivo
allungando; quindi, l dove sale, devo farlo scendere tirando. Ma in che modo? Mi
aggancio sull'ischio inferiormente con una mano: apro il piccolo bacino (vera
pelvi,cavit pelvica)e chiudo il grande (falsa pelvi, organi addominali) durante
l'inspirazione, quindi accompagno il movimento della spinta dei visceri verso il basso;
eseguo la manovra ogniqualvolta il paziente prende aria. Invece come agisco nel
momento in cui il perineo scende troppo e non sale? Risulta difficile fare la manovra
opposta perch non si riesce ad agganciare il grande bacino quindi preferisco attuare
una spinta, non eccessiva, proveniente dalla parte inferiore: durante l'inspirazione
tengo semplicemene la mano ferma impedendo che i visceri scendano e durante
l'espirazione guadagno un pochino nella risalita spingendo, sempre nel rispetto dei
tessuti.
Dimostrazione pratica
Notiamo nel soggetto esaminato (Er Mich) che da una parte il pavimento pelvico
scende e dall'altra un p sale, ci significa che i visceri stanno troppo gi; quando
scende troppo la causa spesso la mancanza di un organo interno come nel caso di
un'isterectomia totale in cui hanno tolto utero, ovaio e quindi l'intestino e tutti gli
organi sovrastanti scendono. Tornando al nostro soggetto sotto esame dopo aver
eseguito la manovra, rifaccio il test e la situazione "scorretta" stata risolta. Quando
siete in presenza di questo problema, non dovete immaginare un perineo che scende
tantissimo per con il dito e la giusta sensibilit si sente e soprattutto bisogna stare
sempre a contatto con l'ischio, quindi quando andate, soprattutto le prime volte,
cercate prima il contatto con gli ischi e poi vi spostate all'interno da entrambi i lati
ricordando che i quadranti (triangoli)sono quattro (due posteriori cio coccige-ischio-
ischio e due anteriori ovvero ischio-ischio-pube divisi da una linea mediana che
congiunge l'ischio destro con il sinistro). Quindi per trovare i quadranti anteriori,
sempre con il paziente prono, mi sposto leggermente pi sotto. Pu capitare che il
quadrante posteriore fa una cosa e l'anteriore un'altra; quest'asincronia capita
specialmente nelle donne; che faccio? Lavoro su un quadrante e sull'altro (l'appoggio
sempre lo stesso, se non scende lo faccio scendere e se scende troppo lo faccio salire).
Il mio compito rimettere in sinergia il diaframma toraco-addominale con il diaframma
pelvico, mi capita di dover attuare queste manovre soprattutto nei pazienti che
soffrono di incontinenza. Se noi riorganizziamo dando all'organismo delle informazioni
ben precise, egli ci risponde! Per ricordare, quando il perineo scende troppo impedisco
di scendere attraverso la leggera spinta e accompagno quando il soggetto espira.
Prima di fare questo per, bisogna riorganizzare l'orientamento del bacino, nel senso
che, se voi avete una pseudodismetria (non anatomica bens funzionale) prima
riorganizzate quella, solo in seguito lavorate sulla riorganizzazione dei due diaframmi
perch se ho una retrazione del quadrato dei lombi e del piriforme a destra la
asimmetria si trasporta anche sul pavimento pelvico. Tuttavia, il bello della situazione
che se voi lavorate sul diaframma pelvico, riorganizzate anche sopra, a livello quindi
delle retrazioni di quadrato dei lombi e piriforme sebbene l'effetto duri davvero poco
perch evidentemente il problema nato da quadrato dei lombi e piriforme e di
conseguenza bacino, diaframma pelvico e diaframma toraco-addominale si sono
adattati.
A questo punto si adatta anche lo stretto toracico superiore (a livello cervicale quindi
prima costa, clavicola, muscolo scaleno, coracoide) perch ricordiamo che il
diaframma innervato dal nervo frenico che parte dalla zona cervicale, alcune fibre
del nervo frenico vanno ad innervare addirittura la capsula che avvolge il fegato.
Esistono dunque importanti interrelazioni tra tessuto muscolare, osteo-articolare e
nervoso. Oggi a tirocinio alcuni di voi hanno potuto vedere una vecchietta con un arto
pi corto che anatomicamente era addirittura l'arto pi lungo. Pu capitare di avere
delle differenze tra quadranti anteriori e posteriori, magari uno non scende e l'altro
sale e il fisioterapista riorganizza spostanto un p piu in alto o un p pi in basso. In
posizione supina, aggancio l'ischio e se il problema nel quadrante anteriore mi
sposto un p pi in avanti, se posteriore un p pi indietro. Stiamo lavorando su un
setto trasversale, dobbiamo aprire e far scendere i muscoli che compongono il setto
trasversale, durante l'inspirazione, non curandoci della rotazione ed applicando pi
forza se necessaria. Applico la forza con le dita sia sui quadranti anteriori che sui
posteriori; io Federici, di solito, lavoro sempre sul quadrante in genere cio sul
pavimento pelvico destro e sinistro, a meno che non ci sia un intervento chirurgico (su
utero, uretra, uretere ; in quel caso bisogna essere molto precisi). Fatto questo per
non finita la storia, perch voi avete lavorato su quadrato dei lombi, coste, trasversi,
ischio, ileo, piriforme (origine: superfice anterolaterale del sacro, inserzione: grande
trocantere, azione: extrarotazione prima dei 60, intrarotatore dopo i 60 in flessione).
MEMBRANA OTTURATORIA E TRIANGOLO DI SCARPA
Per riorganizzare l'organismo, prima di salire, dopo il diaframma toraco addominale, e
dopo il diaframma pelvico, dobbiamo continuare a scendere dato che ci sono strutture
altrettanto importanti come il triangolo femorale o di Scarpa (legamento inguinale,
sartorio, adduttori).