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Nel nostro corpo possiamo considerare tre principali diaframmi, tutti caratterizzati

dallavere allinterno strutture sia verticali sia orizzontali. Essi sono il tentorio del
cervelletto, il diaframma toracico e quello pelvico.
DIAFRAMMA TORACO-ADDOMINALE
Da cosa innervato il diaframma toracico? Dal nervo frenico che esce dalle radici c3
c4 c5, questo fa intuire che un dolore cervicale pu esser causato da un diaframma
bloccato, e viceversa. Da cosa composto il diaframma? Fibre muscolari, a forma di
cupola, a volta, con la concavit verso il basso, pi largo in senso laterale che
anteroposteriore, il centro frenico tendineo, la parte periferica muscolare con
inserzioni vertebrali, costali e sternali. Il diaframma separa il torace dalladdome. Si
contrae verso il centro e spinge i visceri della cavit addominale verso il basso,
durante linspirazione. I muscoletti che fanno parte delle cupole si chiamano digastrici.
Il diaframma composto anche da fasci muscolari lombari chiamati pilastri (anteriori e
laterali). A destra le inserzioni sui corpi vertebrali sono pi basse e a sinistra sono un
po pi alte, perch secondo voi? Perch c il fegato. Secondo voi come si pu
lavorare su un diaframma? STUDENTE: posso allentare i digastrici, con delle
vibrazioni (compressioni ischemiche) ad esempio, o con degli allungamenti: a livello
delle vertebre lombari vado sui pilastri anteriori e laterali che lavorano in sinergia con i
paravertebrali. Tanto sono contratti i pilastri tanto sono contratti i paravertebrali. Ma
cosa sono i pilastri? A livello lombare qui, in un soggetto che ha un ventre prominente
(sovrappeso), si osservano dei solchi con due paravertebrali molto ma molto tesi;
quando egli si abbassa, i pilastri e i paravertebrali tirano quindi rilasciando i
paravertebrali si agisce indirettamente sul pilastro del diaframma che anteriore. Si
lavora sul diaframma anche mediante la respirazione, come? STUDENTE: Noi in
terapia intensiva per lavorare sul diaframma chiedevamo al paziente di soffiare come
se dovesse appannare il vetro di unautomobile, far gonfiare la pancia durante
linspirazione cio linspirazione forzata (sbatti le cupole verso il basso). Invece un
altro metodo la respirazione paradossa durante la quale svuoto la pancia
nellinspirazione e la gonfio nellespirazione al fine di sfruttare al massimo il lavoro del
diaframma e riuscendo dunque ad allungare la catena posteriore. Un altro modo pi
pratico e semplice consiste nel porre entrambe le mani sopra le ultime coste; durante
l'inspirazione e l'espirazione si assecondano i movimenti delle cupole descrivendo con
i pollici degli "otto" (prendi aria, butta fuori, prendi aria, butta fuori) alternando prima
una cupola e poi l'altra: su una cupola spingi quando il paziene inspira quindi una volta
alzi l'una, una volta l'altra. Tuttavia pu capitare che le cupole non lavorino in sincronia
(non iniziano il movimento nello stesso momento; si devono abbassare
contemporaneamente nonostante una leggermente pi alta dell'altra), come
facciamo ad accorgercene? Osservando, durante l'inspirazione in cui le coste si alzano,
quale mano parte prima in relazione all'espansione della gabbia toracica. Le coste
superiori si muovono a braccio di pompa, quelle inferiori a manici di secchio.
DIAFRAMMA PELVICO
In relazione al pavimento pelvico, quando le cupole si abbassano, i visceri scendono e
dunque anche il pavimento pelvico (i muscoli del perineo) ma non sempre cos!
Capita infatti che la cupola scende ma il pavimento pelvico sale; questo perch i
muscoli del perineo possono essere influenzati da retrazioni del quadrato dei lombi e
del piriforme. Queste retrazioni si manifestano all'esterno con una postura in cui
vediamo un bacino e un busto ruotato e pi alto dal lato della retrazione, quindi, i
muscoli che stanno sotto, da una parte sono rilasciati e dall'altra sono tesi, ovvero si
trovano leggermente pi in alto, di conseguenza quando questo soggetto prende aria
il pavimento pelvico rimane alto e posso intervenire fisioterapicamente per risolvere la
situazione soltanto andando a mettere le mani all'interno del pavimento pelvico.
Come? Poggiando sugli ischi ed entrando dentro con i pollici, rimanendo con la parte
interna del pollice a contatto con l'ischio, che una zona abbastanza delicata, a quel
punto che si fa?Consideriamo che ci sono legamenti che partono dal pube e arrivano
fino al legamento falciforme nel fegato, il quale divide il fegato a met quindi ognuno
di noi collegato dal pube allo sterno. Noi lavoriamo sul tessuto connettivo
allungando; quindi, l dove sale, devo farlo scendere tirando. Ma in che modo? Mi
aggancio sull'ischio inferiormente con una mano: apro il piccolo bacino (vera
pelvi,cavit pelvica)e chiudo il grande (falsa pelvi, organi addominali) durante
l'inspirazione, quindi accompagno il movimento della spinta dei visceri verso il basso;
eseguo la manovra ogniqualvolta il paziente prende aria. Invece come agisco nel
momento in cui il perineo scende troppo e non sale? Risulta difficile fare la manovra
opposta perch non si riesce ad agganciare il grande bacino quindi preferisco attuare
una spinta, non eccessiva, proveniente dalla parte inferiore: durante l'inspirazione
tengo semplicemene la mano ferma impedendo che i visceri scendano e durante
l'espirazione guadagno un pochino nella risalita spingendo, sempre nel rispetto dei
tessuti.
Dimostrazione pratica
Notiamo nel soggetto esaminato (Er Mich) che da una parte il pavimento pelvico
scende e dall'altra un p sale, ci significa che i visceri stanno troppo gi; quando
scende troppo la causa spesso la mancanza di un organo interno come nel caso di
un'isterectomia totale in cui hanno tolto utero, ovaio e quindi l'intestino e tutti gli
organi sovrastanti scendono. Tornando al nostro soggetto sotto esame dopo aver
eseguito la manovra, rifaccio il test e la situazione "scorretta" stata risolta. Quando
siete in presenza di questo problema, non dovete immaginare un perineo che scende
tantissimo per con il dito e la giusta sensibilit si sente e soprattutto bisogna stare
sempre a contatto con l'ischio, quindi quando andate, soprattutto le prime volte,
cercate prima il contatto con gli ischi e poi vi spostate all'interno da entrambi i lati
ricordando che i quadranti (triangoli)sono quattro (due posteriori cio coccige-ischio-
ischio e due anteriori ovvero ischio-ischio-pube divisi da una linea mediana che
congiunge l'ischio destro con il sinistro). Quindi per trovare i quadranti anteriori,
sempre con il paziente prono, mi sposto leggermente pi sotto. Pu capitare che il
quadrante posteriore fa una cosa e l'anteriore un'altra; quest'asincronia capita
specialmente nelle donne; che faccio? Lavoro su un quadrante e sull'altro (l'appoggio
sempre lo stesso, se non scende lo faccio scendere e se scende troppo lo faccio salire).
Il mio compito rimettere in sinergia il diaframma toraco-addominale con il diaframma
pelvico, mi capita di dover attuare queste manovre soprattutto nei pazienti che
soffrono di incontinenza. Se noi riorganizziamo dando all'organismo delle informazioni
ben precise, egli ci risponde! Per ricordare, quando il perineo scende troppo impedisco
di scendere attraverso la leggera spinta e accompagno quando il soggetto espira.
Prima di fare questo per, bisogna riorganizzare l'orientamento del bacino, nel senso
che, se voi avete una pseudodismetria (non anatomica bens funzionale) prima
riorganizzate quella, solo in seguito lavorate sulla riorganizzazione dei due diaframmi
perch se ho una retrazione del quadrato dei lombi e del piriforme a destra la
asimmetria si trasporta anche sul pavimento pelvico. Tuttavia, il bello della situazione
che se voi lavorate sul diaframma pelvico, riorganizzate anche sopra, a livello quindi
delle retrazioni di quadrato dei lombi e piriforme sebbene l'effetto duri davvero poco
perch evidentemente il problema nato da quadrato dei lombi e piriforme e di
conseguenza bacino, diaframma pelvico e diaframma toraco-addominale si sono
adattati.
A questo punto si adatta anche lo stretto toracico superiore (a livello cervicale quindi
prima costa, clavicola, muscolo scaleno, coracoide) perch ricordiamo che il
diaframma innervato dal nervo frenico che parte dalla zona cervicale, alcune fibre
del nervo frenico vanno ad innervare addirittura la capsula che avvolge il fegato.
Esistono dunque importanti interrelazioni tra tessuto muscolare, osteo-articolare e
nervoso. Oggi a tirocinio alcuni di voi hanno potuto vedere una vecchietta con un arto
pi corto che anatomicamente era addirittura l'arto pi lungo. Pu capitare di avere
delle differenze tra quadranti anteriori e posteriori, magari uno non scende e l'altro
sale e il fisioterapista riorganizza spostanto un p piu in alto o un p pi in basso. In
posizione supina, aggancio l'ischio e se il problema nel quadrante anteriore mi
sposto un p pi in avanti, se posteriore un p pi indietro. Stiamo lavorando su un
setto trasversale, dobbiamo aprire e far scendere i muscoli che compongono il setto
trasversale, durante l'inspirazione, non curandoci della rotazione ed applicando pi
forza se necessaria. Applico la forza con le dita sia sui quadranti anteriori che sui
posteriori; io Federici, di solito, lavoro sempre sul quadrante in genere cio sul
pavimento pelvico destro e sinistro, a meno che non ci sia un intervento chirurgico (su
utero, uretra, uretere ; in quel caso bisogna essere molto precisi). Fatto questo per
non finita la storia, perch voi avete lavorato su quadrato dei lombi, coste, trasversi,
ischio, ileo, piriforme (origine: superfice anterolaterale del sacro, inserzione: grande
trocantere, azione: extrarotazione prima dei 60, intrarotatore dopo i 60 in flessione).
MEMBRANA OTTURATORIA E TRIANGOLO DI SCARPA
Per riorganizzare l'organismo, prima di salire, dopo il diaframma toraco addominale, e
dopo il diaframma pelvico, dobbiamo continuare a scendere dato che ci sono strutture
altrettanto importanti come il triangolo femorale o di Scarpa (legamento inguinale,
sartorio, adduttori).

Ma, in alto, rispetto al triangolo di Scarpa, c' la


membrana otturatoria: il paziente deve avere ginocchio flesso, arto inferiore
extraruotato e abdotto per avere la possibilit di scivolare sull'adduttore fino a che non
andate a contattare,con il pollice,il pube (la branca ileo-pubica), dopodich prendete il
vostro pollice e lo spostate verso indietro e in alto (altrimenti sbatterei sull'osso), una
zona che fa molto male se agganciamo troppo a uncino. Manteniamo una pressione
costante sul punto di inserzione dell'otturatore interno ed esterno, quindi i rotatori
d'anca. Sono manovre che si possono eseguire nel trattamento di una protesi d'anca
per poter detendere un p gli adduttori che di solito sono durissimi dato che non sono
controbilanciati dalla tensione di muscoli abduttori controlaterali forti. Spesso si
sottovaluta di rilasciare questa zona. Questi pazienti stanno addotti e extraruotati e
non riescono a camminare.Un fisioterapista con esperienza pu agire in questo modo
per la protesi d'anca fin dai primi giorni di riabilitazione. Se la paziente sofferente
vado diretta sul punto in cui devo aprire i tessuti; ricordiamo che vi passa l'arteria
otturatoria, il nervo otturatorio, la safena. Su un paziente con artroprotesi d'anca,
lavorare sulla membrana otturatoria sicuramente molto drenante, se non si ha
esperienza sempre meglio aspettare qualche giorno in pi dall'intervento.
CAVO POPLITEO
Dobbiamo continuare a ricercare zone da rilasciare che possono influire sulla dinamica
del cammino del paziente, quindi ci spostiamo sul cavo popliteo (a forma di losanga
cio un rombo delimitato superiormente dal semimembranoso e dal bicipite femorale
e inferiormente dal gastrocnemio). Entro dentro e apro, in questa direzione

Il muscolo popliteo, se stimolato, vi d una buona mobilit al


ginocchio; io , Federici, spesso agisco con tecniche di siderazione (prendo il muscolo,
tinc, cio spingo mentre scivolo sul tessuto e poi lascio in maniera improvvisa, un p
come faccio sullo pterigoideo della bocca) e apro in tutte le direzioni; mi soffermo
laddove sento pi resistenza. Se in punto dove ho aperto, sento pi tensione, rimango
l in apertura, stessa cosa faccio sul cavo ascellare (qui abbiamo il sospensore del cavo
ascellare che si inserisce sulla cervicale). A seconda di ci che ci riferisce il paziente
durante la valutazione, pu capitare che per un problema al ginocchio io debba
trattare il cavo ascellare.
MEMBRANA INTEROSSEA TIBIO PERONEALE
Dopo il popliteo mi sposto sulla membrana interossea tibio-peroneale, in cui le fibre ,
anteriori e posteriori, sono incrociate diagonalmente (in basso e in fuori) e le mie dita
vanno perpendicolari all'orientamento delle fibre; ma come faccio ad entrar dentro
preciso sulla membrana senza danneggiare nervi e vasi sanguigni che passano sopra e
sotto?Rispettando la direzione della faccetta articolare tibio-peroneale, entro
posteriormente, a livello del polpaccio (entro dentro e apro leggermente, fa un male
bestia; su una vecchietta con problemi di circolazione non bisogna essere aggressivi).
E' importante rilasciare questa zona ad esempio quando dobbiamo trattare una
distorsione di caviglia, ma devo comunque trattarlo fino allo sterno! Basti pensare ad
una distorsione di caviglia in inversione che comporta la discesa o l'indietreggiamento
della testa del perone con la tensione degli ischio-crurali, i quali, ricordiamo, si
inseriscono sull'ischio del bacino e trasmettono la tensione fino al diaframma. Quindi il
concetto che non bisogna agire solo sulla zona dolente bens affrontando il paziente
a 360; ovvio che la zona dolente o fastidiosa va trattata. Se troviamo dei digastrici
tesi (uno dei trigger points) possiamo utilizzare la vibrazione, appena percettibile ma
comunque la forza pressoria e la velocit sono in proporzione all'elasticit del tessuto
sottostante che cambia da paziente a paziente.
STRETTO TORACICO SUPERIORE
Come arriviamo sopra? Fascia toraco-addominale, pleure, sospensore del domo
pleurico (o cupola, cio il cappuccio che sovrasta l'apice del polmone) che va sulla
cervicale come anche il legamente di Gerdy, sospensore del cavo ascellare, gli scaleni
che anch'essi vanno sulla cervicale e si inseriscono sullo stretto toracico superiore. Da
cosa composto lo stretto toracico superiore? prima costa, sterno, manubrio dello
sterno, prima costa controlaterale, prima vertebra toracica (un applauso a Cimaschi!),
clavicola sulla quale passano fascia media e scom. E come lo valutiamo lo stretto
toracico superiore? Sentire la densit un parametro troppo soggettivo quindi decido
di valutare clavicola insieme a prima e seconda costa, metto le mani intorno il collo
per palparle e vedere se si alzano e si abbassano durante la respirazione. Posso
valutare la mobilit, metto l'indice sulla clavicola,prendo con le altre dita la clavicola
anteriormente e con il pollice posteriormente e chiedo al paziente di inspirare ed
espirare: osservo che questa fa una rotazione posteriore durante l'inspirazione e fa
una rotazione anteriore durante l'espirazione e gi posso vedere se funziona. Pu
capitare che una rimane gi e l'altra rimane indietro, significherebbe che c' qualcosa
che traziona verso il basso la prima, come ad esempio una cupola, visto che la fascia
media e profonda passano l, si inseriscono sulla clavicola e scendono verso la fascia
endotoracica, la pleura e quindi fanno parte di un tessuto profondo. Questa cupola pu
essere un pavimento pelvico sceso che non risale. Non prendo in considerazione il
muscolo pettorale perch troppo superficiale, esso pi frequentemente coinvolto
quando magari abbiamo una spalla che non lavora bene. Ci pu capitare un paziente
che ha clavicola e bacino rialzati dallo stesso lato o un paziente che ha le due
alterazioni a incrocio ma a me interessa soltanto che quel distretto lavori in sinergia,
tanto a destra, quanto a sinistra. Posso inoltre vedere come lavorano le coste. Osservo
il tubercolo posteriore della prima costa e lo tocco con il pollice mentre quello
posteriore lo tocco con il medio o l'indice; chiediamo quindi al paziente di inspirare ed
espirare. E' difficile palpare la prima costa perch stretta ma arriva al di sotto della
clavicola. La seconda costa sta leggermente sotto e eseguo lo stesso test di
valutazione: notiamo che una sale e l'altra rimane gi; bisogna avere un occhio molto
arguto nell'osservazione del paziente perch se noto le piccole cose, le macroscopiche
si vedono di pi. Vediamo che una costa sta bassa... Cosa mi invento per farla salire?
Ci pu essere un blocco della costo-trasversaria, dovuto ad un intervento chirurgico.
Gli scaleni sappiamo che tirano su le coste, se c' trazione verso il basso inutile
perdere tempo a rinforzare gli scaleni quindi prima di tutto potremmo sciogliere ci
che bloccato in basso come ad esempio un pavimento pelvico. Infatti notiamo nel
soggetto esaminato che la costola bassa nello stesso lato in cui lo anche il
pavimento pelvico. Se lo avessimo trattato totalmente sicuramente ci sarebbe andato
a giovare sulla mobilit della costa ma ci che a me interessa di pi : come
l'organismo si sta adattando nello spazio perche una costola che si muove male mi
pu stimolare il ganglio cervicale inferiore (ganglio stellato). Questo simula delle
brachialgie vere e proprie: al paziente si addormenta la mano, formicolano le dita, la
notte non sa dove appoggiare la mano. Viene ipotizzata una periartrite, una tendinite
della cuffia dei rotatori e mille altre diagnosi poi magari facendo una risonanza risulta
un'ernia c5 c6. Quindi io devo rimettere in mobilit quella zona sfruttando le tecniche
di energia muscolare. Quali muscoli si inseriscono sulle coste? Calcoliamo che devo
ritirarla su, ho due possibilit. Il succlavio pu essere importante sulla prima per
durante l'inspirazione la clavicola dovrebbe rimanere ruotata anteriormente quindi la
prima costa dovrebbe salire, quindi non si tratta di un succlavio retratto. Le due
possibilit sono dunque il piccolo pettorale e lo scaleno. Io devo agire su questi non
attraverso la compressione ischemica poich fa un male assurdo, anche perch tra lo
scaleno anteriore e medio c' il plesso brachiale. Devo mettere in tensione questi
muscoli (non li devo rinforzare) al fine di ridare quel minimo di mobilit per ricreare
equilibrio tra stretto toracico superiore e diaframma toraco addominale. Ci manca per
da riorganizzare, nel nostro caso, soltanto lo stretto toracico superiore. Se lo scaleno di
sinistra fosse retratto, la nostra costa starebbe su; potrebbe essere retratto l'altro ma
tu sentiresti piu la parte retratta che non sale bene piuttosto che l'altra che sta
spompata gi. A me fisioterapista inesperto mi conviene di pi pensare che il
problema sulla costa bassa: devo tirare lo scaleno allontanando le inserzioni
nonostante non retratto; quel muscolo che mi aiuter a portar su la costa. Non
posso spingere la costa in su come invece potrei fare con la clavicola perch se essa
sta in avanti io muovo la spalla e quando va indietro la mantengo in posizione (dopo
quattro cinque manovre coordinate alla respirazione si corregge). Ricordiamo che lo
scaleno inclina il tratto cervicale omolateralmente e innalza la seconda costa; per
agire sulla costa , in fase di inspirazione, devo fare il movimento opposto all'azione
dello scaleno e allungare quindi inclino e ruoto dalla parte opposta. Per stimolare la
costa a venire su durante l'inspirazione devo dare una resistenza creando pi trazione
possibile (ricordiamo che la parte pi forte il cranio). Utilizzo dunque una tecnica di
energia muscolare (stretching anticipato da contrazione) sullo scaleno inducendolo
alla contrazione. Faccio spingere pian piano contro la mano inspirando ed
espirando(contrazione). Poi allungo spostandomi all'opposto. Io posso avere come
barriera motrice la seconda costa. Devo percepire che quando guadagno un p
nell'allungamento dello scaleno, la costola non si muove (appena si muove mi fermo,
devo infatti arrivare al punto in cui rimetto in tensione lo scaleno). Ma quanto devo
aumentare? Lo sposto tanto quanto basta per sentire che la costola sottostante si
muove. E' una manovra attuabile su qualunque muscolo perch la contrazione
minima. In una persona in sovrappeso posso farlo rimanere in apnea e spingere
(contrarre) nel periodo compreso tra l'inspirazione e l'espirazione e guadagnare
quando sento la tensione. Si pu attuare anche sui rotatori d'anca. Es: intrarotatore
accorciato. Oppure lo applico su un quadricipite che blocca il ginocchio con paziente
prono: metto la mano sotto la sias, piego il ginocchio, chiedo di estendere e, mentre
rilascia in seguito alla contrazione, guadagno fino a che la sias si muove. Il muscolo in
allungamento guadagna perch attraverso queste manovre attuo un reset dell'arco
riflesso. La contrazione deve essere minima, se avessi voluto una contrazione
massimale, sarei dovuto andare sui muscoli antagonisti perch dovrei lavorare in quel
caso sul principio di innervazione specifica (ti ammazzo l'antagonista in modo tale che
tu rilasci l'agonista). Quindi chiedo al paziente a pancia sotto "fletti il ginocchio" in
contrazione massimo. Noi dobbiamo lavorare con i muscoli e con le fasce dunque dopo
che io ho guadagnato su un muscolo, posso guadagnare su una fascia oppure prima
allungo la fascia e poi lavoro su contrazione/rilasciamento del muscolo. Posso lavorare
con l'energia muscolare anche sul sistema globale fasciale, posso applicarla anche
sulla famosa vertebra ruotata, non serve manipolarla perch l'effetto dura mezza
giornata. Lo scaleno mi serve quindi come veicolo che sta agganciato alla costa e la
tira su. Se devo agire sulla clavicola, questa so che va in avanti con il braccio indietro
quindi la metto in questa posizione e ci lavoro per farla andare anche indietro (in
questo caso ho la possibilit di afferrarla direttamente senza aver bisogno di un
mezzo). Nel caso di una distorsione di caviglia ricordiamo che l'alterazione si proietta
fino in alto ma lo scaleno l'ultima parte che tratto ovviamente. Ottengo risultati pi
duraturi rispetto alla manipolazione come? Lavorando con i muscoli, sebbene ci
impieghi un p di pi. Attuando le manovre dell'energia muscolare io non devo
rilasciare lo scaleno per far salire la costola ( se lo volessi allungare lo farei in
espirazione) ma devo detenderlo in inspirazione che ben diverso e grazie a queste
tecniche sono fine, poco fastidioso ed efficace. Con la contrazione e il rilasciamento si
molto selettivi su quel muscolo e non si rischia di coinvolgerne altri. In conclusione,
l'inspirazione e l'espirazione ti fanno cambiare l'obiettivo da raggiungere. La catena
posteriore in espirazione si allunga perch si rilascia il diaframma e la colonna lombare
si spiana. In inspirazione le cupole si abbassano,i pilastri tirano e di conseguenza
anche i paravertebrali (in questo caso si tratta di una messa in tensione e non di un
allungamento). I pazienti con molta pancia hanno dei paravertebrali lombari molto
sviluppati. Quindi ricapitolando faccio compiere l'azione dell'agonista per guadagnare
sul movimento dell'antagonista. NEL CASO DELLO PSOAS GLI FACCIO COMPIERE
FLESSIONE E ROTAZIONE ESTERNA PER GUADAGNARE IN FLESSIONE E ROTAZIONE
INTERNA. COADIUVARE IL MOVIMENTO CON LA GIUSTA RESPIRAZIONE IMPORTANTE A
LIVELLO COSTALE, MA NEI DISTRETTI PI LONTANI MENO IMPORTANTE. MATTIA:
"PROF HA MAI SENTITO PARLARE DI STRETCHING PNF (FACILITAZIONE
PROPRIOCETTIVA NEUROMUSCOLARE)? PERCH MOLTO SIMILE ALLE SUE TECNICHE:
AD ESEMPIO FAI STRETCHING DEGLI ISCHIOCRURALI DA SEDUTO, POI FAI UNA
CONTRAZIONE ISOMETRICA DEI QUADRICIPITI PER 15-20 SECONDI." IL PROF APPOGGIA
QUESTA TECNICA E DICE CHE IMPORTANTE RISPETTARE DELLE TEMPISTICHE DIVERSE
A SECONDA DEGLI OBIETTIVI ; GUADAGNO RISPETTANDO LA BARRIERA MOTRICE CHE
ME LA PU DARE LA TENSIONE DI UN MUSCOLO O IL SEGMENTO CHE STA A VALLE.
QUESTE TECNICHE CI SALVANO NELLE PERIARTRITI SCAPOLO OMERALI OVVERO LE
LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ED ANCHE SUL QUADRATO DEI LOMBI,
PIRIFORME, OBLIQUO, TENSORE DELLA FASCIA LATA, ROTATORI D'ANCA. SUPPONIAMO
DI AVERE UN PAZIENTE CHE CON LA CAVIGLIA RIESCE A COMPIERE SOLTANTO LA
FLESSIONE PLANTARE, QUINDI NON RIESCE A DORSIFLETTERE. PER SBLOCCARE IL
MOVIMENTO FACCIO SPINGERE IN ESTENSIONE E QUANDO RILASCIA GUADAGNO IN
FLESSIONE. I MUSCOLI CHE PERMETTONO L'ESTENSIONE SONO IL PLANTARE E IL
GASTROCNEMIO. POSSO ANCHE TROVARMI DI FRONTE AD UN DEFICIT DI FORZA DEL
TIBIALE, LA QUALE AZIONE PRINCIPALE LA DORSIFLESSIONE. LA TENSIONE PU
ESSERE DATA DA UN DIAFRAMMA BASSO, DA UNA DISTORSIONE DI CAVIGLIA, DA
ISCHIOCRURALI TESI. SPESSO MI TROVO A LAVORARE SULLA CERVICALE. SULLA PRIMA
E LA SECONDA VERTEBRA SI INSERISCE LA DURA MADRE. IN OSTEOPATIA E IN
CHIROPRATICA SI USA MANIPOLARE QUESTE VERTEBRE; IO LE VERTEBRE CERVICALI
NON LE MANIPOLO MAI COME OSTEOPATA. CI DEVE ESSERE UNA CAUSA EFFETTO
PERCH INNANZITUTTO POSSO LAVORARE SU QUEI MUSCOLI CHe partono dall'occipite
e finiscono sulla prima e sulla seconda vertebra cervicale, in continuit con la dura
madre. Io devo capire per quale motivo l'atlante ruotato, stessa cosa vale per le
vertebre cervicali inferiori. Quando c' tensione sulla tiroide normale che io possa
avere una c4 o una c5 ruotata. Con la manipolazione sulle vertebre cervicali (o
lombari), che sono estremamente mobili, il sollievo transitorio perch, se il mio
problema a livello della tiroide, il fastidio insorge di nuovo. Non dobbiamo
concentrarci sull'effetto (distorsione, colpo di frusta, urto...) bens sul problema
preesistente; spesso vengono dei pazienti con una verticalizzazione del tratto
cervicale a seguito di un colpo di frusta (ma un colpo di frusta non basta per ridurre
una curva fisiologica della cervicale!Pu accadere solo momentaneamente per via di
forti retrazioni muscolari ma una volta che queste si tolgono in teoria la curva
dovrebbe ritornare sana, e invece no! Quindi era cos gi da prima dell'incidente). E
cos' che fa verticalizzare la curva? Gli adattamenti alle alterazioni muscolo-tendineo-
scheletriche, fasciali e degli organi interni che si inseriscono sulle ossa. Una volta
venne un paziente con gli acufemi da due anni e mezzo(ronzio agli orecchi causato da
una stimolazione dall'interno all'esterno) e la causa era riconducibile a delle
manipolazioni effettuate da un terapista. L'arteria vertebrale quando entra nel cranio
si sfiocca in due (vestibolare e acustica) quindi la stimolazione del ganglio cervicale
inferiore (sistema neurovegetativo) pu creare vertigini o acufemi perch l'arteria
viene stretta, non arriva pi il nutrimento necessario e si ha l'acufeme. Come
intervengo sul paziente? Senza manipolazione, lavoro di nuovo sull'equilibrio dello
stretto toracico superiore e del diaframma toraco addominale e lavoro su quelle
strutture che possono influenzarmi la stimolazione del ganglio cervicale inferiore. Mi
ricordo che la prima costa si abbassava a destra, la seconda costa a sinistra, una delle
clavicole in su e l'altra in gi. Posso ottenere lo stesso risultato che ottengono gli
osteopati utilizzando soltanto la fisioterapia. Secondo voi perch mi sono ritrovato
delle coste messe in quel modo? Per manipolare la cervicale stimolo lo scaleno, non
devo pensare al fatto che tiro qualcosa piuttosto che rilasciarne un'altra; ad esempio,
quando prendo un distorsione della caviglia in inversione, vado a stirare il tibiale
anteriore e si va ad accorciare il tibiale posteriore, il quale passa al di sotto dello
scafoide. Quindi possiamo pensare che in una caviglia distorta in inversione il cuboide
e lo scafoide sono tirati in due direzioni opposte cuneizzandosi e creando problemi a
livello dell'avampiede oltre che uno stiramento eccessivo della membrana interossea
che provoca uno strozzamento dei proprio fori con una riduzione di drenaggio. E' vero
che il muscolo da una parte lo stiro, ma io posso avere anche un rilasciamento
dell'altro. Devo agire su un muscolo in modo che esso si comporti in modo tale da
interessarmi: lo scaleno devo rilasciarlo in inspirazione perch mi tira su la costola ma
anche in espirazione per allungarlo. Essere aggressivi non porta frutti, bisogna essere
delicati. Si tratta di un insieme di tecniche simili adattabili da paziente a paziente. Nel
trattare una cicatrice non attuo lo scollamento; lavoro nel solito modo anche con i
punti chiurgici, anche se sono metallici. Tirare una fascia e trattare una cicatrice sono
competenze del fisioterapista, non dell'osteopata.
CERVICALE E PAVIMENTO BUCCALE
Passiamo al prossimo argomento: questa una cervicale verticalizzata, generalmente
il fulcro prima dorsale, c7. Cos' secondo voi che crea l'aumento ? La tensione della
zona anteriore che traziona verso il basso; generalmente il fulcro intorno alla quinta
vertebra cervicale sulla quale si inserisce l'aponeurosi dell'esofago. Devo mettere in
tensione i tessuti compresi tra occipite e diaframma toraco-addominale. Allungo
facendo buttare fuori l'aria al paziente (espirazione forzata) oppure, senza la sua
partecipazione, traziono spingendo l'occipite fino a portare il mento leggermente in
avanti con la minima tensione (so che tutto ci che arriva al diaframma toraco
addominale parte dal tubercolo faringeo). In questo modo, estendendo il collo, tiro su il
tubercolo faringeo. A volte la sensazione di trazione si proietta anche in altri distretti
corporei. Se vediamo l'inserzione della lingua, non staccata da tutto il
compartimento dell'esofago, un tutt'uno; infatti spesso, per lavorare bene sulla
cervicale, si aggancia la lingua alla radice, facendo deglutire il paziente, e si tira
(trazione minima rapportata alla resistenza del tessuto; quando sento il ghigno di
dolore del paziente mi fermo e aspetto che il tessuto ceda). A volte vediamo pazienti
che quando deglutiscono attuano bruschi movimenti del collo; in quel caso chiedo di
deglutire tenendo la lingua in mezzo ai denti; faccio dunque scivolare la fascia di
Henke sulle vertebre cervicali. La lingua diminuisce in larghezza dall'alto verso il basso
e va agganciata per la manovra proprio l dove sentite che si restringe. Spesso pazienti
che deglutiscono in modo sbagliato combinano dei casini allucinanti sulla cervicale
visto che l'atto della deglutizione avviene svariate volte nel corso della giornata. La
lingua si afferra e si muove in tutte le direzioni. Il laringe, quando deglutisco, sale, fa
su e gi scorrendo lungo le vertebre. Se la fascia vertebrale che divide la parte
articolare da quella vertebrale non permette lo scorrimento, ne consegue che il laringe
non scorre e quindi il paziente fa movimenti bruschi con la testa durante la
deglutizione. Capita di vedere pazienti con posture strane e magari ,dando una
schicchera all'occhio, egli torna in una posizione normale; questo perch se magari ho
gli occhiali, mi metto in postura ed ho un focus alterato su un occhio, la mia postura
cambia, anche se il focus non ben centrato. Di conseguenza, se la lente di base
alterata, sar inutile lavorare su quadrato dei lombi e piriforme laddove la causa
un'altra. Anche l'occhio fa parte dell'organismo,dobbiamo avere una visione globale!
Dato che la lingua arriva molto in profondit, io devo lavorare sulla bocca
considerando che anch'essa un setto trasversale da riequilibrare; se la bocca
alterata il disturbo si diffonde anche nei diaframmi inferiori. A volte utilizzo tecniche
osteopatiche piuttosto che fisioterapiche, ad esempio lavorando su uno pterigoideo
riesco a risolvere il problema ad un paziente, lo rimetti in postura corretta. Diciamo
inoltre che molto sottile il limite tra postura corretta e scorretta. Qual la definizione
di postura corretta? Ognuno di noi ha una propria postura. Il prof osserva Francesco,
egli ha una spalla anteposta e una gamba extraruotata, sta nella sua posizione, in
questo caso scorretta. La postura legata anche all'emotivit, basti pensare ad una
persona depressa, che diritto ho io di rimetterla dritta?Potrebbe influire troppo sul suo
stato emotivo. Ovviamente c' un limite, parametro, che uno deve utilizzare. Avete
studiato il poligono di Willis? Quali sono le arterie che vi portano il sangue? Salgono la
vertebrale e la carotide interna. Tra arteria cerebrale posteriore (proviene dalla
vertebrale) e media c' la comunicante. La carotide interna forma invece la cerebrale
anteriore. Il poligono di Willis ve lo chiedo all'esame! (QUI PER HO AVUTO DIFFICOLT
A SBOBINARE QUINDI CONVIENE CHE IL POLIGONO DI WILLIS VE LO RIGUARDIATE SUL
LIBRO DI ANATOMIA). Dovete avere curiosit e non prendere mai per buono quello che
vi si dice. E' importante lo scambio tra professore e studente, l'esame una crescita.