EMBOLIA POLMONARE

Embolia polmonare
Definizione: Improvvisa localizzazione di un coagulo di sangue in un'arteria
polmonare con conseguente ostacolo all'apporto di sangue al parenchima polmonare.
unaltra urgenza cardiorespiratoria. La diagnosi di embolia polmonare non una
diagnosi che avviene in modo semplice. Non si pu diagnosticare con una semplice
visita o esame strumentale. La diagnosi di embolia polmonare un puzzle, bisogna
mettere insieme tanti pezzi per arrivare alla figura completa e fare una diagnosi.
Quindi anamnesi, visita, la valutazione dellemodinamica del paziente e ci
vogliono naturalmente degli score (li dobbiamo sapere) che consentono di sapere se
presente un embolia polmonare e in base anche al tipo di paziente arrivare a una
diagnosi di certezza e quindi a una terapia. importante sapere cos lembolia
polmonare, quali sintomi di sospetto d, quali indagini devono essere fatte e prima di
queste, quali score bisogna adottare per arrivare a una diagnosi di embolia
polmonare. Lo score non altro che una tabella in cui sono presenti dei parametri ai
quali si d un punteggio. Es. punteggio 8 elevata probabilit di embolia polmonare,
punteggio 1 bassa probabilit (li trovate su internet e si devono fare). (ora sta
parlando della lezione precedente)
Le cause di embolia polmonare sono molteplici, la pi frequente quella di una
trombosi venosa profonda, (TVP) cio la presenza di un trombo nel sistema vascolare
profondo venoso che pu essere negli altri inferiori, ma pu anche essere presente nei
vasi e nelle componenti venose intraddominali, quindi interventi addominali di
chirurgia demolitiva (interventi sul colon, su anse intestinali oppure demolitivi del
piccolo bacino, come la cistectomia o isterectomia) sono tutti interventi che
avvengono allinterno del piccolo bacino dove abbiamo sistemi vascolari venosi e
plessi venosi molto importanti. Queste quindi sono le principali cause di EP. (vedi
immagine slide) Nella TVP il trombo si forma ad es. in uno dei due arti inferiori, a
livello delle vene tibiale, femorale, pedidie, safene, quindi il sistema vascolare degli
altri inferiori sede di una TVP (che in genere nasce perch gi presente un sistema
di vene varicose). Queste determinano episodi di flebiti, tromboflebiti e quindi di un
trombo. Il trombo (lo vedete schematizzato sulle sue slide), un reperto patologico
costituito da fibrina, globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, adeso alla parete
venosa. Questo trombo si pu per frammentare e i frammenti pi o meno grossi di
questo trombo vanno in circolo e vanno verso lalto, perch il flusso venoso va da
basso verso lalto. Prende in questo caso la via della femorale, delliliaca, della vena
cava inferiore e va a finire nel cuore, nellatrio di destra e poi ventricolo destro e da
qui attraverso larteria polmonare il frammento arriva ai polmoni.
Dove si ferma? Perch ovviamente il frammento ha delle dimensioni X e quando la
dimensione del ramo dellarteria polmonare pi piccolo rispetto allembolo,
lembolo fa da tappo e si ferma. Occlusivo. C un problema a monte e un problema a

valle. A monte perch si crea unipertensione dellarteria polmonare e una dilatazione

del cuore di destra, a valle si ha una riduzione del post-carico, cio della quantit di
sangue che poi dal polmone deve andare alla sezione del cuore di sinistra. Questo
crea una condizione importante che crea una condizione di ipotensione grave e shock.
Sintomi: dolore toracico, dispnea e ipotensione. Quelli secondari sono tosse, ecc.. Il
problema che questa situazione causa di morte in una percentuale non
piccolissima, ma del 10% di tutte le morti che avvengono in ospedale.

(Ora fa vedere unimmagine che presente nelle sue slide)

Oltre alla causa principale sopra descritta (TVP) ci sono altre cause che possono
determinare embolia polmonare. Vi pu essere la presenza di materiale non solo di
tipo ematico (in questo caso, TVP, lostruzione di tipo ematica, cio fatto di globuli
rossi, globuli bianchi, piastrine e fibrine), quindi che il materiale che determina
lostruzione non sia solo di origine ematologica, ma di origine estranea alla normale
composizione del sangue. Es. bolle daria. (chiaramente non quelle del deflussore, per
questione di fisica la nostra pressione venosa chiaramente superiore alla pressione
atmosferica, infatti laria non entra quando ci tagliamo, esce il sangue) Se piccola, a
livello polmonare viene scambiata e non succede nulla, se invece riempiamo una
siringa da 50ml di aria e la iniettiamo, qualcosa pu succedere. Un altro caso possono
essere le bolle daria intese come bolle di gas. Come ad esempio nel caso di un
subacqueo. Il subacqueo scende in profondit respirando in bombola, respirando una
miscela di ossigeno ma anche di azoto, essendo laria costituita da pi gas. Quando si
scende a una certa profondit la pressione atmosferica aumenta. Quando respiriamo
in bombola, lossigeno e lazoto come tutti i gas, per una legge fisica, se aumentiamo
la pressione sul gas esso va in soluzione, cio si scioglie nel sangue. Quando c la
risalita, se questa troppo veloce, il gas che era sciolto nel sangue improvvisamente
passa dallo stato in soluzione allo stato gassoso, quindi con il rischio che ritorni sotto
forma di bolle. Queste circolano per tutto il nostro sistema cardiovascolare, si
possono fermare ovunque al cervello, alla gamba e anche nel sistema vascolare

venoso e quindi nellatrio di destra e poi nel ventricolo di destra e quindi nel sistema
vascolare polmonare. Anche qui la bolla se piccola andr in profondit, se grande si
fermer prima, in base alla dimensione del vaso. Si fermer inevitabilmente dove il
punto dellarteria polmonare pi stretto della bolla stessa. (Quello che accade nel
sangue un po quello che succede quando apriamo una bevanda tipo coca-cola che
presenta, se agitata, tante bollicine, perch si trova sotto pressione).
Poi ci sono altre situazioni. Emboli gassosi questo pu succedere quando nel
politraumatizzato si ha una frattura delle ossa lunghe, con la frattura di queste ossa
importanti cosa succede? Dentro queste ossa presente chiaramente il midollo osseo,
il cui tessuto un tessuto lipidico, grasso. Durante una frattura, parte di questo
tessuto lipidico pu essere aspirato dal sangue, va quindi a contatto con esso e viene
trasportato dal sangue venoso. I lipidi non sono solubili nel sangue quindi rimangono
in sospensione, leventuale goccia lipidica viene veicolata e pu fermarsi ovunque,
anche a livello del sistema vascolare.
Un altro esempio per i tossico-dipendenti. Certe droghe non sono solubili, pure
(come quelle prodotte dalle case farmaceutiche), per essere somministrate per via
venosa, sono delle polveri che vengono mescolate, tagliate con altre sostanze come
calco, marmo, zucchero. Quindi queste sostanze poco solubili, somministrate sempre
e quindi mandate in circolo, rappresentano un materiale estraneo, poco solubile che
pu ostacolare il flusso.
Un altro esempio, molto raro, rarissimo, del liquido amniotico. Durante la fase di
secondamento, con il distacco della placenta, se non si ha la chiusura immediata dei
vasi di parete, cosa che avviene perch lutero si contrae, presente quindi
unemostasi di tipo meccanico (lutero appunto si contrae) e chimico (si attiva tutta la
cascata coagulativa), possibile che piccole quantit di liquido amniotico possano
passare nel circolo vascolare venoso dei vasi uterini. Il liquido amniotico, insolubile
nel sangue, ha un fortissimo potere pro coagulante, cio quando entra a contatto con
esso, forma un coagulo che pu andare in circolo o frammentarsi e dare piccoli
emboli (nel 95% dei casi morte).
Per quanto riguarda il catetere venoso. Esso di per s non determina assolutamente
trombosi venosa, perch si presuppone che il catetere sia posizionato da personale
competente, ma soprattutto (perch il problema successivo) venga gestito e si faccia
una manutenzione del CVC da personale che sia assolutamente competente, perch il
CVC di per s non determina la formazione di un trombo nella sede, semmai pu
determinare unostruzione di se stesso, cio il trombo si forma allinterno del catetere
e non da pi accesso a quel catetere. Quindi importante la buona gestione per
evitarne lostruzione. Se il CVC non stato mai trattato, cio non c mai stata
manutenzione, esso pu creare delle lesioni nella parete del vaso in cui si trova e pu
dare anche una serie di problemi, di processi infiammatori flogistici e quindi a quel
punto creare dei problemi di infezione e anche di trombosi. Considerate che i CVC di
oggi sono fatti da materiali assolutamente compatibili, quindi se questo viene inserito
e mantenuto in condizioni di sterilit non pu di per s caratterizzare un processo
infiammatorio, infettivo.

Per quanto riguarda le cellule neoplastiche, tra le cause secondarie sono indicate il
paziente neoplastico e la donna gravida, che vengono indicati in medicina come due
modelli di alto rischio di embolia polmonare. Perch? In questi soggetti deve essere
effettuata una profilassi primaria e anche secondaria, ma soprattutto primaria, per
prevenire linsorgenza dellembolia polmonare o della trombosi. La donna gravida
un soggetto a rischio di embolia polmonare in particolari condizioni perch ha un
sistema di coagulazione che durante il periodo di gravidanza va a ottimizzarsi verso
la coagulazione, cio la donna dal primo momento in cui diventa gravida e
progressivamente nelle settimane successive, acquisisce una caratteristica di
trombofilia, cio coagula meglio della donna non gravida. La natura mette in atto
questo processo per andare incontro a quello che un evento ad alto rischio
emorragico, il parto. Gi nella fase di espulsione del feto, lacerazione del perineo,
passaggio attraverso il canale del parto; ma anche dopo, il distacco della placenta.
Essa ha una forma discoidale, costituita nella parte interna da tutta una serie di vasi
arteriosi, si stacca e quindi ci deve essere un ottimo sistema di coagulazione. (ora c
tutta una discussione sul perch di questo aumento della coagulazione). per una
questione ormonale. Durante la gestazione la donna viene messa in condizioni di
coagulare di pi e coagulare meglio e ci legato esclusivamente allaumento
costante nel tempo di estrogeni e progesterone. Questo uno dei motivi ed
collegato anche con gli estroprogestinici, ai contraccettivi. Ci sono quindi maggiori
rischi usando la piccola anticoncezionale, infatti quando la donna sceglie di iniziare la
terapia la prima cosa che le viene prescritta quella di prescrivere degli esami quali
lo stato di coagulazione e se per caso portatrice di una delle tante varianti genetiche
che fanno di quella donna una donna con trombofilia genetica, cio ci sono donne che
hanno un patrimonio genetico in cui c un alterazione genica per cui quella donna ha
il sangue che coagula di pi e quindi scoagula di meno. Se quindi si ha unalterazione
genetica (donna o uomo che sia) c questa facilit a fare il coagulo, deficit di
proteina C, deficit di antitrombina, deficit di attivatore tissutale e fibrinogeno, sono
alterazioni che fanno s che questi soggetti geneticamente coagulino di pi, quindi
hanno un maggior rischio di trombosi, un maggior rischio di embolia. Se una donna
che prende estroprogestinici non viene indagata per questo deficit di proteine, il
deficit che lei non conosce, pi lassunzione del progesterone o lestrogeno,
determina una maggiore coagulazione, quindi la donna a rischio. Atteggiamento
trombotico. Ma non tutte le donne gravide hanno un maggior rischio, ci vuole
dellaltro. Uno, lutero gravido, aumenta di volume dal piccolo bacino aumenta la
capienza delladdome e va a comprimere la vena cava inferiore. ( questa frase non
lho capita bene nella registrazione). Essa tributaria delle iliache, delle femorali,
della safena, della pedidia e di tutto il sistema vascolare degli arti inferiori. Quindi se
io comprimo la vena cava, si ha un ritardo dello scarico del sangue da queste vene,
cio il ritorno venoso si riduce e si ha un ristagno di sangue a livello degli arti
inferiori. Si ha una condizione, una delle tre categorie della triade di Virchow, la
stasi. [la triade di Virchow descrive le tre grandi categorie di fattori che si ritiene
contribuiscano alla trombosi: ipercoagulabilit, variazioni emodinamiche (stasi,
turbolenza) e lesioni/disfunzioni endoteliale]. La stasi si porta dietro la condizione di

ipercoagulabilit. Se la donna gi portatrice di vene varicose, aveva avuto degli

episodi di flebite, una condizione di stasi porta a infiammazione, ipercoagulazione,
condizione predisponente alla formazione del trombo nelle vene degli arti inferiori.
Quindi sono due fattori, la stasi dellutero gravido e i processi infiammatori
ipercoagulativi. Altro fattore: limmobilizzazione e laumento di peso. La donna
gravida gi di per s aumentando il volume dellutero, aumenta il suo peso, che di per
s rappresenta un ulteriore fattore di rischio per la stasi venosa. Nellobeso infatti
pi frequente che ci sia una stasi venosa, una condizione di minore ritorno venoso. Se
a questo si aggiunge una riduzione dellattivit fisica, diminuisce ancora di pi il
ritorno venoso. La donna gravida deve quindi camminare, fare piscina e favorire il
sistema di pompa che aiuta il sangue a salire in alto, favorendo cos il ritorno venoso.
Altro paziente a rischio il paziente neoplastico per una serie di motivi. Il primo
legato a un fattore umorale, cio il tumore produce fattori procoagulanti. Due, il
paziente neoplastico pu essere stato oggetto di chirurgia demolitiva, addominale,
addominopelvica: colectomia, isterectomia, prostatectomia, cistectomia, quindi
chirurgie ad alto rischio. Ancora, questi soggetti sono spesso soggetti allettati, quindi
si muovono poco, come la donna gravida. Un altro fattore rappresentato dai
farmaci. Molto farmaci chemioterapici hanno effetti procoagulanti. E infine la
radioterapia e la chemioterapia. (Se quindi ci chiede i due soggetti ad alto rischio di
embolia polmonare sono questi: paziente neoplastico e donna gravida). In questi
soggetti infatti viene consigliata una profilassi caratterizzata da eparina a basso peso
molecolare, che contrasta i processi coagulativi che possono avvenire. Ai pazienti
sottoposti a un intervento, che seguono una terapia a base di aspirina, questa viene
sospesa, ma viene mantenuta o viene immessa la terapia con eparina a basso peso
molecolare. Anche il fumo di sigaretta. Se a questi modelli di cui abbiamo parlato
aggiungiamo il fumo di sigaretta, o anche solo il fumo di sigaretta, si visto che le
varie componenti che costituiscono la sigaretta (1000-1200 sostanze, di cui 800
cancerogene) sono capaci di indurre processi di coagulazione, quindi oltre a
determinare lesioni di tipo aterosclerotico, hanno anche un potere progoagulante.
Quindi se uniamo obesit, dislipidemie e fumo di sigaretta si crea un soggetto ad alto
rischio di fenomeni trombotici. Anche chi viaggia in aereo ha un maggior rischio. Se
c un volo di molte ore consigliato di camminare e muovere gli arti e per i soggetti
sensibili (sescritti sopra) la somministrazione di eparina nei giorni precedenti.
La diagnosi fondamentale di sospetto di embolia polmonare: la TC non un esame
primario, bens secondario. La prima cosa da fare, prima di sottoporre il paziente a
qualunque esame, bisogna fare una stima delle probabilit pretest, cio devo stimare
qual la probabilit che il paziente abbia un embolia polmonare, dopodich verranno
fatte delle scelte. Vengono utilizzati degli score. A ogni punto c un punteggio. Es:
segni e sintomi di embolia polmonare: dolore toracico, dispnea, ipotensione, emofisi,
tachicardia, immobilizzazione precedente, terapia chirurgica, precedente episodio di
embolia polmonare, neoplasia (guardare la tabella). Se abbiamo es. 12 come
punteggio finale, la probabilit molto alta, 4 bassa. Oggi si utilizza quello con due
probabilit: alta probabilit (>4) e non alta probabilit (<4). Questa quella

americana. In quella europea c anche moderata, media. Score di Ginevra

(scaricatelo) che mette insieme fattori predisponenti (et, precedenti trombosi,
malattie chirurgiche), sintomi (dolore toracico, emofisi) e alcuni fattori fisici. Poi c
un terzo score, molto pi complicato, il PISA score (guardare la tabella, ci sono cose
in pi rispetto agli altri score, tipo sesso, ECG).